病案管理制度课件

病案室管理制度

病案室规章制度1：病案室在医务科领导下工作。2：工作人员必须坚守工作岗位，不得随意脱岗，做好病案，防止丢失。3：严格遵守病案借阅制度，热情接待外来查访人员，不得利用工作之便随意为他人私拿病案。4：对于按规定外借的病案，及时催还，归档，保管好病案信息资料病案室规章制度5：对疾病编码要认真仔细，遇到模糊的疾病分类，应阅读病程记录或与临床医生联系，保证编码准确，减少误差。6：定期检查上架病案，对插错，漏挡，破损的病案及时纠正和修复。7：严格执行各项规章制度，保守病案的一切秘密，不得随意泄露。8：保持病案架清洁，整齐，做到室内通风，干燥，防止病案霉变，虫蛀，火宅。9：加强业务学习，提高病案管理质量。病历复印流程图病历复印制度

为了切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部2002年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院工作实际，进一步规范和强化我院病历复印的管理工作，特作如下规定：（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）；（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；一、住院病历复印时间：根据我院工作实际及相关规定，原则上我院住院病人复印病历的时间为患者出院72小时后。二、住院病历复印唯一合法地点：病案复印室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印（复印时间：本院正常办公时间）。三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构；

4、公检法部门。五、病历复印的内容：医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）。医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。六：公安、司法、人力资源社会保障以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外出院病历归档制度我院暂实行病历月归档制度。本月5号之内上交上一月出院病历上交病案室，由科室护士长统一送病案室，如延长送出时间，则给予当事人相应处罚（具体由院领导通过院委会研究后决定）。一、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取前一月的出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。3、病案室负责定期催收病历。科主任和护士长接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。二、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本文附件“蒙城二院（东区）归档病历排列顺序2017版”进行排列（附后）。2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。六、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全；2、病历资料符合归档病历质量要求。对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印；否则产生的一切后果由科室承担。七、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档病历借阅制度一、为了加强管理和充分利用病案，特定本制度。二、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。三、病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科科长或业务院长批准，病案室备案方可带出病案室。六、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科科长审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。七、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。八、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字九、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。十、病案库应做好病案借