肺炎护理查房课件

护理查房护理查房病史介绍病情演变诊疗措施护理问题讨论病史介绍病情演变诊疗措施护理问题讨论1病史介绍1病史介绍病史信息吴某某，9床，住院号：090****96，男，59岁，汉族，已婚。父母已故，3哥体健，1姐胃癌病史，均有高血压，确认高血压家族史。平素健康状况一般，50年前左下肢烧伤后“左侧脚趾切除”术后改变，肠疝手术40余年，阑尾炎手术史20余年，腰椎间盘突出5年，有发生车祸致左下肢骨折，现恢复尚可，行走跛行。病史信息入院情况

患者2月18日前无明显诱因下出现右侧胸部痛，咳嗽及深呼吸时明显，开始无畏寒、发热，伴有阵发性咳嗽，痰少，不易咳出，患者自觉症状尚可，未引起注意，22日患者出现畏寒、发热，最高体温39.1度，25日急诊来我院检查。诊断：肺炎。

26日来我院就诊，为进一步诊治，拟“肺炎”收住入院入院情况患者2月18日前无明显诱因下出现右侧胸部痛，入科查体T：38.9℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：126/77mmHg，情绪稳定，神志清，精神软，气管居中，双胸廓对称，右下肺叩诊浊音，右肺听诊呼吸音低，右下肺闻及少量干湿罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿入科查体T：38.9℃，P：77次/分，R：20次/分入科诊断右肺炎伴肺炎旁胸腔积液高血压病高血压性心脏病2型糖尿病低钠血症前列腺增生入科诊断2诊疗措施2诊疗措施1.内科护理常规，I级护理、糖尿病饮食2.予阿莫西林克拉维酸钾1.2BID联合左氧氟沙星0.5QD抗炎3.氨溴索针、厄多司坦胶囊化痰，缬沙坦降压，还原型谷光苷针纠正低氧组织损伤4.进一步检查助诊治，必要时胸水引流医嘱：1.内科护理常规，I级护理、糖尿病饮食医嘱：3病情演变3病情演变2017-02-262017-02-272017-02-282017-03-01患者入科。完善胸部增强CT，暂停阿莫西林克拉维酸钾针，酌情调整治疗。.考虑患者胸腔积液为脓胸，予哌拉西林舒巴坦针6gbid静滴加强抗炎治疗。

患者仍发热，停哌拉西林舒巴坦针,口唇疱疹，医嘱予金霉素软膏外涂，已宣教。

患者早晨体温37.8℃，今停哌拉西林舒巴坦针，改用亚胺培南西司他丁钠针1g静滴。下午体温反跳至38.7℃，予地塞米松3mg加入250ml生理盐水once抗炎治疗。2017-03-02患者早晨体温36.2℃,血培养+药敏、血厌氧培养、找霉菌无特殊。

2017-02-262017-02-272017-02-2现病史

患者神志清，精神稍软，情绪稳定，活动后稍感胸闷气促，诉右侧胸痛，NRS评分3分，稍感乏力纳差，无咳嗽咳痰，诉体温高时感畏寒寒战，无头晕头痛、双下肢无水肿，全身皮肤完整无发红。

患者口周可见散在疱疹，部分已结痂，医嘱予金霉素软膏外涂，已宣教。现病史患者神志清，精神稍软，情绪稳定，活动后稍感胸闷气15.52*10^912.94*10^9白细胞正常值：3.5—9.5*10^915.52*10^912.94*10^9白细胞正常值：中性粒细胞计数正常值：40%—70%中性粒细胞计数正常值：淋巴细胞计数正常值：20%—50%淋巴细胞计数正常值：C反应蛋白正常值：0—10mg\LC反应蛋白正常值：血气分析

正常值

PH值7.476↑7.35-7.45PaCO231.8mmHg↓35-45PaO271.8mmHg↓75-100辅助检查生化+肿瘤全套血清钠134.3mmol/L↓135-145D二聚体0.81μg/L↑0-0.55糖化血红蛋白8.3%↑4-6糖类抗原12547.2μ/ml↑0-37.2血气分析正常值PH值7.476↑7.35-7CT胸部平扫：右肺下叶炎性病变伴右侧胸腔少量积液，左下胸膜增厚。（超声）双侧胸腔积液定位：坐位背侧检测：左侧胸腔见上下径12mm，前后径8mm的液性暗区，暂不定位。右侧胸腔见上下径54mm，前后径36mm的液性暗区，暂不定为。肝胆胰脾B超：肝胆脾胰未见明显异常。(超声)肾、输尿管、膀胱、前列腺：前列腺增大伴钙化灶。(超声)心脏：左室壁对称性增厚；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流。普通心电图：窦性心律；左室高电压。CT胸部平扫：右肺下叶炎性病变伴右侧胸腔少量积液，左下胸膜增4护理4护理护理诊断护理目标护理措施护理诊断护理目标护理措施护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：体温过高与感染有关护理目标：体温降至正常护理措施：（1）根据病情，监测体温（2）患者体温39℃，高热时，按医嘱予消炎痛栓1/3#塞肛降温治疗，嘱其多饮水，一天喝一热水壶，2500ml左右。高热寒战时，给予被褥保暖。协助温水擦浴，继续观察。（3）暂停阿莫西林克拉维酸钾针、哌拉西林舒巴坦针。改用亚胺培南西司他丁钠针1g静滴。3月2日予地塞米松3mg加入250ml生理盐水once抗炎治疗。护理评价：患者体温有所下降，体温降至36.2℃肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：清理呼吸道无效与呼吸道分泌物粘稠有关护理目标：能进行有效咳嗽，痰容易咳出，无窒息发生护理措施：（1）指导患者进行有效的咳嗽，给予扣背护理，促进患者排痰。（2）遵医嘱予氨溴索针、厄多司坦胶囊化痰。（3）鼓励患者多饮水，每日在2500ml左右。（4）加强观察痰液的量、色、性状。护理评价：患者无咳嗽、咳痰肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：气体交换受损与肺部炎症有关护理目标：氧分压正常护理措施：（1）休息：保持室内空气清新，在上午10至下午2时之间开窗通风30分钟，注意保暖。保持室温18-20℃，相对湿度50%-60%。嘱患者半卧床休息，适当活动。（2）注意观察咳嗽咳痰气促等情况，保持呼吸道畅通。护理评价：待查肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：营养失调:低于机体需要量护理目标：白蛋白正常护理措施：（1）鼓励患者少食多餐，多选择优质蛋白如豆制品、蛋类及瘦肉，如一天1-2个打蛋。食用新鲜蔬菜，如青菜、白菜、黄瓜、冬瓜等。（2）戒烟禁酒，忌过冷过热或其他刺激性食物（3）按时提供三餐，并创造良好的进餐环境护理评价：待查肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：口腔黏膜改变与口腔疱疹有关护理目标：口腔疱疹改善护理措施：（1）观察出疱疹情况，进展情况和消退情况。（2）教会患者保持局部皮肤清洁干燥。（3）遵医嘱予金霉素软膏外涂。（4）做好口腔护理，督促患者经常漱口，可用软牙刷或口腔护理棒护理口腔。护理评价：疱疹较前几天有所消退，开始结痂，疼痛消失肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：电解质紊乱与摄入不足有关护理目标：Na+恢复正常护理措施：（1）鼓励患者按时进餐，胃口不好时，可少食多餐。（2）定期检测患者电解质情况，及时汇报医生。（3）观察患者有无低钠症状：乏力、多饮、抽搐等症状。护理评价：待查肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：焦虑反复高热、知识缺乏有关护理目标：消除焦虑护理措施：（1）听取病人的倾诉，对病人表示理解。（2）向病人解释病情，解释反复高热是由于胸腔积液引起，配合治疗会逐渐有所改善。（3）鼓励家属多于病人交流，分散病人注意力。（4）提供患者及家属肺炎的临床表现和相关知识。护理评价：患者情绪稳定，积极配合治疗肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：有跌倒的危险与左脚跛行、头晕有关护理目标：没有发生跌倒护理措施：（1）宣教患者起床走动时，需先坐起30秒，站立30秒，再扶着床沿慢慢走（2）床旁的凳子、水壶等障碍物摆放合理，使过道通畅。（3）地面保持干燥，地面潮湿时嘱患者小心行走或地面干燥后再下床行走。（4）卧床时，嘱患者拉起床栏，预防坠床（5）做好防跌宣教,步行时感眩晕时，靠墙或扶扶手蹲下，呼叫旁人帮助。护理评价：患者没有跌倒发生肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：潜在并发症：感染性休克、低血糖护理目标：没有并发症出现护理措施：（1）密切观察生命体征、神志、尿量的变化（2）遵医嘱予口服降糖治疗。定时检测血糖变化，以免发生低血糖。（3）教会患者自我观察低血糖发生症状和应急措施。如出现心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力等，可以吃几块糖果。（4）遵医嘱给予糖尿病饮食，教导患者合理调配饮食，多食新鲜蔬菜，严格限制蜂蜜、蔗糖、麦芽糖等纯糖。鼓励患者按时按量进餐。护理评价：患者未出现并发症肺炎护理查房课件肺炎护理查房课件5问题讨论5问题讨论添加标题添加标题添加标题左氧氟沙星的副作用出现恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、食欲缺乏、腹痛、腹胀等症状失眠、头晕、头痛等神经系统症状皮疹、搔痒等症状一过性肝功能异常，如血清氨基转移酶增高、血清总胆红素升高等偶见血中尿素氮上升、倦怠、发热、心悸、味觉异常等添加标题添加标题添加标题左氧氟沙星的副作用出现恶心、呕吐、腹添加标题添加标题添加标题如何促进有效扣背方法：两手手指并拢，手背隆起手指关节微屈，呈120度，指腹与大小鱼际着落，利用腕关节用。频率要快130~150次/分钟。一个肺叶拍2-3分钟左右。拍背力量应均匀。避开肩胛骨、脊柱、心前区，有未处理的血气胸、动脉夹层瘤、肋骨和脊椎等胸部骨折不可进行扣背。叩背同时要观察患者的反应，如果病人有耐受，可以适当增加叩背时间添加标题添加标题添加标题如何促进有效扣背方法：两手手指并拢，添加标题添加标题添加标题如何判断低血糖

低血糖最早出现的症状有：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时有头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。继续发展，则出现剧烈头痛、言语模糊不清、答非所问、反应迟钝、眼前发黑、视物不清、心里明白嘴里说不出话来，有时全身肌肉抽动、甚至抽风，最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。如仍得不到及时抢救，最终将导致死亡。添加标题添加标题添加标题如何判断低血糖低血糖最早出现的症状有THANKYOUTHANKYOU常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学][治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD—10分类的系统特点疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审主要用于：国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病

2章肿瘤

5章精神和行为障碍

17章先天畸形、变性和染色体异常

19章损伤、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。

21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病特殊组合章的分类顺序

强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章特殊组合章的分类顺序第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。第二卷指导手册主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）肺炎护理查房课件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。ICD-10专业术语说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎残余类目（剩余类目）：主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)

咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1

胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。ICD-10符号：NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特指：1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。NOS其他方面未特指：出现在第一卷编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词——卷三索引查找编码——一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.

路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征

5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染编码查找的方法6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤查损伤-眼头部枪伤查伤口-头部9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸游走性睾丸6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病疑难编码的查找利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症—子宫N80.0按照完全同义、近义的其他词代替查找。高眼压症中风根据疾病的病因病理或临床表现来变通主导词。短肠综合征：（不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由于广泛小肠切除、小肠短路术造成保留肠管多少，营养物质吸收障碍）吸收不良——综合征——手术后依据分类编码原则，解剖部位找不到时可以放大部位解决编码。蓝趾综合征：肢体微小血管闭塞引起手指或者足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，伴有剧痛等症状的综合征，病因多为粥样硬化性栓子。主导词：栓塞-动脉--肢---下I74.3通过残余类目解决编码不足疑难编码的查找索引中查找主导词的方法首字笔画查找法首字拼音查找法书眉拼音查找法查找编码会遇到“见”或者“另见”见：必须见，另见：可见可不见例如：扁桃体炎，查扁桃体的—见情况，这表示主导词错误，必须重新选择。另见是后跟着情况：如膜-另见情况，其下有若干个修饰词，如玻璃体膜、腹膜疾病等。索引中查找主导词的方法核对编码在第一卷中进行，主要是看第一卷中章、节、类目、亚目下的包括和不包括的注释或指示行说明。步骤非常重要，可以纠正查找编码时的疏忽错误。卷一中有注释词：包括，不包括，注、和，或，需要时等。注释短语：方括号中的：见第四位数亚目编码下的“需要时使用附加编码”等核对编码疾病编码的操作程序：实际的病案编码工作中，绝不是仅仅针对疾病诊断名称，疾病分类编码实质上是对病人病情的诊断信息进行加工，编码时必须阅读病案，请教医生，了解病人疾病诊断和实际内涵，加工成ICD编码，以利于统计、分析和资料检索。最低限度应当分析：首页、出院摘要、手术报告、任何被切除组织的病理学报告其他分析的部分：微生物检查报告，X线报告，病程记录，既往住院情况等。注意治疗的完整性，如果查到是：NOSNEC.9时，都说明疾病资料不完整，这是由于医师书写诊断的省略，有的是由于某种原因不能收集到，在这种情况下有假定分类，有的情况符合，有的情况不符合，有的则可相反。疾病名称的构成成分：病因+解剖部位+病理+临床表现病因和解剖部位是分类的核心轴心病理轴心分类只针对：肿瘤和肾脏疾病例如：病因对编码的影响：尿道狭窄：创伤性尿道狭窄：N35.0

感染后尿道狭窄：N35.1

操作后尿道狭窄：N99.1

先天性尿道狭窄：Q疾病编码的操作程序：基本编码规则单一编码与多数编码：除了住院病人疾病分类统计报表或单病种管理表采用单一编码外，其他使用情况都采用多编码方法。三级医院至少有5个疾病诊断和三个手术操作名称。二级以下医院编三个疾病诊断和一个手术操作名称。编码级别：有亚目的必须编码至亚目，没有亚目编码编码至类目，但三级医院要求编6位数扩展码。基本编码规则慢性病急性发作：慢性病急性发作一般原则上按急性病编码。慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。某些慢性病急性发作，在治疗上无特异性，要按慢性病编码。慢性肾炎急性发作N03.9（未特指的慢性肾炎）在索引中少数慢性疾病的急性发作有特别说明的，要按说明指示编码：慢性阻塞性肺疾病急性加重：病-肺--阻塞性---伴有----支气管炎-----肺气肿性------伴有急性加重J44.1亚急性疾病的处理原则：索引中能查到“亚急性”这一修饰条目，就采用该条目后的编码。如：亚急性心内膜炎I33.0索引中不能查“亚急性”这一修饰条目，而且也没有特别指出要分类于慢性病类目中，则按急性病编码。如：亚急性腹膜炎K65.0慢性病急性发作：怀疑诊断：病人出院时仍不能做出肯定的疾病诊断时，有两种处理方式：只有一个怀疑诊断时，要假定为实际情况编码。如，可疑肝炎，可按肝炎编码。当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。如：厌食肝炎？精神性？只需编码厌食。晚期效应：（后遗症）疾病本身已经不复存在，但残存的某些影响身体的情况的症状，体征。分为两种：1）、医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。如：非活动性肺结核。2）某些疾病情况在发生一年以后的残留表现：如脑炎后智力低下F79.9G09编码原则：后遗症的类目是用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗或调查问题的起因，编码就不强调那个不复存在的情况。如：脑梗塞后语言困难语言困难R47.0(主要编码)

脑梗塞后遗症I69.3(附加编码)主要编码：来院治疗的疾病（主要编码），附加编码：造成疾病的原因。当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的说明时，“……后遗症”可以作为主要编码。如：多处骨折的后遗症：T94.0主要编码：后遗症。怀疑诊断：病人出院时仍不能做出肯定的疾病诊断时，有两种处理方假定分类：遵循的原则：由于某些原因未进行进一步检查，也没找到疾病的性质，绝大多数病人具有某种特征。由于书写习惯而没有指出疾病的分类性质，但公众一致认可的。如：急性心肌梗死：是透壁性心肌梗死还是心内膜下心肌梗死因此，在分析病历的前提下与临床医生沟通后再使用假定分类，若分类性质明确，以病人实际情况为准。假定分类：遵循的原则：护理查房护理查房病史介绍病情演变诊疗措施护理问题讨论病史介绍病情演变诊疗措施护理问题讨论1病史介绍1病史介绍病史信息吴某某，9床，住院号：090****96，男，59岁，汉族，已婚。父母已故，3哥体健，1姐胃癌病史，均有高血压，确认高血压家族史。平素健康状况一般，50年前左下肢烧伤后“左侧脚趾切除”术后改变，肠疝手术40余年，阑尾炎手术史20余年，腰椎间盘突出5年，有发生车祸致左下肢骨折，现恢复尚可，行走跛行。病史信息入院情况

患者2月18日前无明显诱因下出现右侧胸部痛，咳嗽及深呼吸时明显，开始无畏寒、发热，伴有阵发性咳嗽，痰少，不易咳出，患者自觉症状尚可，未引起注意，22日患者出现畏寒、发热，最高体温39.1度，25日急诊来我院检查。诊断：肺炎。

26日来我院就诊，为进一步诊治，拟“肺炎”收住入院入院情况患者2月18日前无明显诱因下出现右侧胸部痛，入科查体T：38.9℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：126/77mmHg，情绪稳定，神志清，精神软，气管居中，双胸廓对称，右下肺叩诊浊音，右肺听诊呼吸音低，右下肺闻及少量干湿罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿入科查体T：38.9℃，P：77次/分，R：20次/分入科诊断右肺炎伴肺炎旁胸腔积液高血压病高血压性心脏病2型糖尿病低钠血症前列腺增生入科诊断2诊疗措施2诊疗措施1.内科护理常规，I级护理、糖尿病饮食2.予阿莫西林克拉维酸钾1.2BID联合左氧氟沙星0.5QD抗炎3.氨溴索针、厄多司坦胶囊化痰，缬沙坦降压，还原型谷光苷针纠正低氧组织损伤4.进一步检查助诊治，必要时胸水引流医嘱：1.内科护理常规，I级护理、糖尿病饮食医嘱：3病情演变3病情演变2017-02-262017-02-272017-02-282017-03-01患者入科。完善胸部增强CT，暂停阿莫西林克拉维酸钾针，酌情调整治疗。.考虑患者胸腔积液为脓胸，予哌拉西林舒巴坦针6gbid静滴加强抗炎治疗。

患者仍发热，停哌拉西林舒巴坦针,口唇疱疹，医嘱予金霉素软膏外涂，已宣教。

患者早晨体温37.8℃，今停哌拉西林舒巴坦针，改用亚胺培南西司他丁钠针1g静滴。下午体温反跳至38.7℃，予地塞米松3mg加入250ml生理盐水once抗炎治疗。2017-03-02患者早晨体温36.2℃,血培养+药敏、血厌氧培养、找霉菌无特殊。

2017-02-262017-02-272017-02-2现病史

患者神志清，精神稍软，情绪稳定，活动后稍感胸闷气促，诉右侧胸痛，NRS评分3分，稍感乏力纳差，无咳嗽咳痰，诉体温高时感畏寒寒战，无头晕头痛、双下肢无水肿，全身皮肤完整无发红。

患者口周可见散在疱疹，部分已结痂，医嘱予金霉素软膏外涂，已宣教。现病史患者神志清，精神稍软，情绪稳定，活动后稍感胸闷气15.52*10^912.94*10^9白细胞正常值：3.5—9.5*10^915.52*10^912.94*10^9白细胞正常值：中性粒细胞计数正常值：40%—70%中性粒细胞计数正常值：淋巴细胞计数正常值：20%—50%淋巴细胞计数正常值：C反应蛋白正常值：0—10mg\LC反应蛋白正常值：血气分析

正常值

PH值7.476↑7.35-7.45PaCO231.8mmHg↓35-45PaO271.8mmHg↓75-100辅助检查生化+肿瘤全套血清钠134.3mmol/L↓135-145D二聚体0.81μg/L↑0-0.55糖化血红蛋白8.3%↑4-6糖类抗原12547.2μ/ml↑0-37.2血气分析正常值PH值7.476↑7.35-7CT胸部平扫：右肺下叶炎性病变伴右侧胸腔少量积液，左下胸膜增厚。（超声）双侧胸腔积液定位：坐位背侧检测：左侧胸腔见上下径12mm，前后径8mm的液性暗区，暂不定位。右侧胸腔见上下径54mm，前后径36mm的液性暗区，暂不定为。肝胆胰脾B超：肝胆脾胰未见明显异常。(超声)肾、输尿管、膀胱、前列腺：前列腺增大伴钙化灶。(超声)心脏：左室壁对称性增厚；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流。普通心电图：窦性心律；左室高电压。CT胸部平扫：右肺下叶炎性病变伴右侧胸腔少量积液，左下胸膜增4护理4护理护理诊断护理目标护理措施护理诊断护理目标护理措施护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：体温过高与感染有关护理目标：体温降至正常护理措施：（1）根据病情，监测体温（2）患者体温39℃，高热时，按医嘱予消炎痛栓1/3#塞肛降温治疗，嘱其多饮水，一天喝一热水壶，2500ml左右。高热寒战时，给予被褥保暖。协助温水擦浴，继续观察。（3）暂停阿莫西林克拉维酸钾针、哌拉西林舒巴坦针。改用亚胺培南西司他丁钠针1g静滴。3月2日予地塞米松3mg加入250ml生理盐水once抗炎治疗。护理评价：患者体温有所下降，体温降至36.2℃肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：清理呼吸道无效与呼吸道分泌物粘稠有关护理目标：能进行有效咳嗽，痰容易咳出，无窒息发生护理措施：（1）指导患者进行有效的咳嗽，给予扣背护理，促进患者排痰。（2）遵医嘱予氨溴索针、厄多司坦胶囊化痰。（3）鼓励患者多饮水，每日在2500ml左右。（4）加强观察痰液的量、色、性状。护理评价：患者无咳嗽、咳痰肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：气体交换受损与肺部炎症有关护理目标：氧分压正常护理措施：（1）休息：保持室内空气清新，在上午10至下午2时之间开窗通风30分钟，注意保暖。保持室温18-20℃，相对湿度50%-60%。嘱患者半卧床休息，适当活动。（2）注意观察咳嗽咳痰气促等情况，保持呼吸道畅通。护理评价：待查肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：营养失调:低于机体需要量护理目标：白蛋白正常护理措施：（1）鼓励患者少食多餐，多选择优质蛋白如豆制品、蛋类及瘦肉，如一天1-2个打蛋。食用新鲜蔬菜，如青菜、白菜、黄瓜、冬瓜等。（2）戒烟禁酒，忌过冷过热或其他刺激性食物（3）按时提供三餐，并创造良好的进餐环境护理评价：待查肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：口腔黏膜改变与口腔疱疹有关护理目标：口腔疱疹改善护理措施：（1）观察出疱疹情况，进展情况和消退情况。（2）教会患者保持局部皮肤清洁干燥。（3）遵医嘱予金霉素软膏外涂。（4）做好口腔护理，督促患者经常漱口，可用软牙刷或口腔护理棒护理口腔。护理评价：疱疹较前几天有所消退，开始结痂，疼痛消失肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：电解质紊乱与摄入不足有关护理目标：Na+恢复正常护理措施：（1）鼓励患者按时进餐，胃口不好时，可少食多餐。（2）定期检测患者电解质情况，及时汇报医生。（3）观察患者有无低钠症状：乏力、多饮、抽搐等症状。护理评价：待查肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关（4）营养失调:低于机体需要量（5）口腔黏膜改变与口腔疱疹有关（6）电解质紊乱（7）焦虑反复高热、知识缺乏有关（8）有跌倒的危险与左脚跛行、高血压有关（9）潜在并发症：感染性休克、低血糖护理诊断（1）体温过高与感染有关护理诊断：焦虑反复高热、知识缺乏有关护理目标：消除焦虑护理措施：（1）听取病人的倾诉，对病人表示理解。（2）向病人解释病情，解释反复高热是由于胸腔积液引起，配合治疗会逐渐有所改善。（3）鼓励家属多于病人交流，分散病人注意力。（4）提供患者及家属肺炎的临床表现和相关知识。护理评价：患者情绪稳定，积极配合治疗肺炎护理查房课件护理诊断（1）体温过高与感染有关（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，粘稠有关（3）气体交换受损与肺部炎症有关