全面推广实施临床路径提高医疗效率课件

全面推广实施临床路径

提高医疗效率，保障医疗质量北京大学第三医院周洪柱2012年4月20日全面推广实施临床路径

提高医疗效率，保障医疗质量北京大学1一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望内容提要一、临床路径基本要点内容提要2一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望一、临床路径基本要点3一、临床路径基本要点20世纪80年代，美国为适应医疗保险支付制度的变革，遵循循证医学理念，采用工业领域的“关键路径法（criticalpathsmethod，CPM）”，建立“管理式医疗保健”治疗模式，逐步演变为临床路径(Clinical

Pathway,

CP)。

从80年代末起,临床路径相继传播到日本、英国、新加坡等多个国家和地区；目前，60%以上的美国医院在应用临床路径，使其成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。临床路径管理疾病的起源一、临床路径基本要点20世纪80年代，美国为适应4一、临床路径基本要点临床路径管理在我国的发展1996年美国弗吉尼亚州乔治—梅森大学的吴袁剑云教授开始将临床路径理念引入我国大陆医院，并尝试探索用于医疗质量管理；1998年，北京、天津、青岛等地的大医院先后开展了部分病种临床路径的研究和试验性工作。

2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》、北京市卫生局《关于开展临床路径管理工作的通知》等文件，将临床路径作为我国医药卫生体制改革的重要内容之一，正式启动试点工作。

2012年8月，北京地区开始进行DRGs付费改革试点工作，要求试点医院对试点疾病组内病种建立临床路径。一、临床路径基本要点临床路径管理在我国的发展195一、临床路径基本要点临床路径（ClinicalPathway，CP）疾病的标准化治疗模式、治疗程序，即依据住院的时间流程，结合治疗中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。

核心是以循证医学为依据，将疾病的检查、诊断、治疗、护理、康复等内容按工业流水化模式标准化、规范化、程序化，达到最佳的治疗结果和风险-效益比。吴袁剑平等临床路径实施手册一、临床路径基本要点临床路径（ClinicalPathwa6一、临床路径基本要点循证医学治疗效果成本控制制定临床路径程序化处置流程规范化医疗检查安全高效的医疗护理服务医疗质量管理监控标准化诊疗方案一、临床路径基本要点循证医学治疗效果成本控制制定临床路径程序7一、临床路径基本要点经济效益分析：胆囊切除术不同住院日（临床路径）每日费用一、临床路径基本要点经济效益分析：8回顾性分析：2009年部分病种实际住院日与标准CP对比

计划

实际

符合率

病种患者人数术前天数术后天数住院天数术前天数术后天数住院天数时间项目总符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻窦炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃体炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性肿瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宫平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰间盘突出1114611561285.41%93.29%83.00%自发性气17%94.22%85.68%下肢静脉曲张11621432675.33%83.95%61.31%膝关节前十字韧带断裂853271025888.17%96.73%84.82%膝内侧半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外侧半月板撕裂27822523686.44%93.18%82.22%膝骨关节病2242694101574.75%86.36%65.79%一、临床路径基本要点回顾性分析：2009年部分病种实际住院日与标准CP对比92009年部分病种实际住院日与标准CP对比13种疾病，术前住院时间超过计划的有3种，术后超过计划的有9种，总住院时间超过计划的有10种。13种疾病的项目符合率中位数为93.24％，时间符合率中位数位85.41％，总符合率中位数为74.98％。主要问题：术后住院时间超过计划，一方面是医生担心患者没有痊愈容易出问题；另一方面是周末公休。解决的途径——临床路径编制要求

指南有的，不能缺！

指南没有的，不能出现！信息系统支持（方便医护临床，方便管理部门统计总结）一、临床路径基本要点2009年部分病种实际住院日与标准CP对比13种疾病，术前住10小结：临床路径试点工作开展的意义配合国家医疗卫生体制改革规范医疗服务内容和诊疗行为持续提高医疗工作效率，保障医疗质量和医疗安全一、临床路径基本要点小结：一、临床路径基本要点11一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望一、临床路径基本要点12二、临床路径实施进度及效果评价宗旨：提高医疗效率，保障医疗质量、安全原则：重点实施，积累经验，循序渐进，全面铺开。实施步骤：

1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)

2、初步实施阶段(2010.

4--2010.6)

3、逐步铺开阶段(2010.

7--2011.2)

4、全面铺开阶段(2011.

3--现在)二、临床路径实施进度及效果评价宗旨：提高医疗效率，保障医疗质131、准备实施阶段(2009.12--2010.3)

建立有效组织保障体系奠定良好基础院长牵头成立多个临床路径管理小组：

临床路径管理领导小组临床路径管理试点专家组临床路径管理试点评价小组临床路径试点工作办公室负责组织制定临床路径管理试点工作方案、实施方案和相关管理工作制度科主任授权的临床路径管理专员负责制：负责本科内的具体实施操作（修订；培训；实施…）1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)建立有效141、准备实施阶段(2009.12--2010.3)组织制订单病种临床路径力求切实合理组织培训，加深理解：

针对路径设计、创建、实施、修订及评价等环节，采用医院统一培训、各试点科室分层培训和Internet培训等方式，组织试点科室主任、临床路径专员、护士长、住院医师等进行培训。1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)组织151、准备实施阶段(2009.12--2010.3)循证调研，分析总结：

临床路径循证医学下发路径诊疗常规病种特点医疗指标复习循证医学证据和指南参考下发临床路径结合平均住院日、费用等医疗指标分析可能出现的变异原因总结我院诊疗常规1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)临床循证医16全科讨论分析数据遴选诊断分组归类制作路径单病种为主线增加入组诊断丰满路径内容培训与质控全体临床大夫专员质控微调路径1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)拟定方案，制作路径：

全科讨论分析数据遴选诊断分组归类制作路径单病种为主线增加入组171、准备实施阶段(2009.12--2010.3)门诊住院第一天住院第二天住院第三天术后8am8am-4pm4pm4pm8am10am4pm8am8am11am患者确定手术登记信息病史体检完善检查签同意书术前准备补液待术主持手术术后查房查房确定出院出院手续随访住院医师通知入院接诊检查完成病历讲解病情完成准备查房补液参加手术术后治疗汇报病情开具手续指导术后随访记录1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)门诊住院第181、准备实施阶段(2009.12--2010.3)形成纸质版临床路径表单，方便医护患：

1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)192、初步实施阶段(2010.4--2010.6)选择9个专业（10个临床科室）的27种病种进行临床路径的试点疾病相对稳定，出现变异较小涉及科室和部门较少保障医疗安全2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)20完成主要护理工作完成主要诊疗工作患者入院初步诊断符合路径进入条件进入路径执行路径开立重要医嘱患者发生变异影响路径执行患者出径按普通患者流程处理路径完成路径结束患者出院2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)路径实施流程图完成主要护理工作完成主要诊疗工作患者入院初步诊断符合路径进入212、初步实施阶段(2010.4--2010.6)

合理分工各司其职逐步推进主任负责宣传

护理

监察

执行医嘱病历书写

医嘱

术前准备

术后管理管理

培训路径专员副高或主治具体负责2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)主任负责宣222、初步实施阶段(2010.4--2010.6)

加强质量监督管理不断提高每日汇报每周例会每月总结、培训季度总结汇报动态监测讨论总结提高2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)每日汇报232、初步实施阶段(2010.4--2010.6)

遵循PDCA循环原则持续改进

临床路径在实际操作中发现问题、讨论问题并逐步改进临床路径设计和操作流程。发生变异记录分析可通过改善路径实施消除改善实施过程不能通过改善路径实施消除新临床路径2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)临床242、初步实施阶段(2010.4--2010.6)

比如简化临床路径执行节点：以逻辑日替代实际工作日入院手术出院检查医嘱诊疗医嘱检查诊疗医嘱检查诊疗2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)检查医嘱诊252、初步实施阶段(2010.4--2010.6)

以逻辑日替代实际工作日2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)263、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(1)理顺试点科室临床路径实施环节，逐步扩大入组疾病启动多学科临床路径

针对急危重症，建立多学科协助完成的临床路径，如心血管内科和急诊科共同实施的不稳定心绞痛介入治疗和急性非ST段抬高心肌梗死介入治疗等路径3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(1)理顺试273、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)创建科室自创路径

根据我院实际情况，在执行卫生部下发路径的同时，创建科室自创路径，扩大路径管理病种数，如普通外科“腹腔镜胆囊切除”，眼科“老年性白内障daycase”。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)创建科室自创283、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(2)信息系统为顺利开展路径试点和质量管理提供有力支撑建立临床路径系统平台，提高工作效率

与电子病历平台相结合，提供路径定义、与诊断/手术编码关联的入径判断等功能，对路径执行进行控制、记录变异/退出情况，方便临床医护操作，进而提高工作效率。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(2)信息系293、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)普通外科“腹股沟疝”电子路径3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)普通外科“腹303、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(2)信息系统为顺利开展路径试点和质量管理提供有力支撑实现临床路径指标监控、保证执行安全对临床路径纳入情况、完成率、变异退出率等执行指标进行实时监测，方便试点办公室和临床科室评价分析，及时发现问题，改进不足，保证临床路径安全实施。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(2)信息系313、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)临床路径目录列表路径纳入情况按病种统计路径纳入情况按科室统计患者变异统计临床路径实施月报表临床路径指标评价表3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)临床路径目录323、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(3)加强临床路径培训宣传，提高医患认知搭建交流平台，提高医务人员自觉性

每月召开例会，总结评估上月工作，反馈问题交流经验；每月借助医院内网和医疗质控简报进行情况分析；每1-2周利用短信平台进行路径执行评估公示；不定期与临床科室进行约谈，推进路径管理。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(3)加强临333、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(3)加强临床路径培训宣传，提高医患认知普及临床路径知识，提高患者满意度按临床路径患者版进行宣教，提高患者参与度；制作临床路径健康教育宣传页、小贴士等材料，指导患者配合；

不定期随访调查，听取患者建议。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(3)加强临344、全面铺开阶段(2011.3--现在)2011年3月9个试点科室27个临床路径其他科室即将实施临床路径试点工作9个试点科室扩大路径病种2011年4月另19个科室进入路径管理2012年3月27个科室376个临床路径

(1)逐步增加临床路径试点专业和病种数量4、全面铺开阶段(2011.3--现在)2011年3月9个试35(2)进一步完善临床路径质量管理完善临床路径试点工作的考核指标，规范临床路径执行操作管理疾病入径率≥80%以上

单病种月入径人次/同期入院人次*100%管理疾病覆盖率≥80%以上

科室月入径人次/同期入院人次*100%管理疾病入径退出率≤10%以下

单病种入径退出人次/同期路径完成人次*100%适时增加入径病例完成率≥90%4、全面铺开阶段(2011.3--现在)(2)进一步完善临床路径质量管理4、全面铺开阶段(2011.36(2)进一步完善临床路径质量管理制定规范管理流程，确保路径的完整、准确、有效，实现持续优化临床路径修订和实施的流程临床路径停用报告制度临床路径名称命名规范……4、全面铺开阶段(2011.3--现在)(2)进一步完善临床路径质量管理4、全面铺开阶段(2011.37

(3)出色完成卫生部要求的临床路径指标临床路径指标卫生部要求*我院执行情况截止2011-12-31截止2012-3-31涉及专业23个（含小儿外科）27个(无小儿外科)27个(无小儿外科)发布\创建路径数321个（小儿外23个）371个376个实施路径数≥10个275个284个

下发路径—170个176个

自创路径—105个108个入组例数—25948例34745例入组率≥50%77.68%80.80%

入组完成率≥70%89.56%90.25%*《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》部分下发路径的疾病为我院门诊治疗，暂未创建根据我院实际情况自主创建新路径，体现创新发展4、全面铺开阶段(2011.3--现在)(3)出色完成卫生部要求的临床路径指标临床路径指标卫生部38

纳入路径例数和完成路径例数逐渐增多4、全面铺开阶段(2011.3--现在)纳入路径例数和完成路径例数逐渐增多4、全面铺开阶段(239

入径率和入径完成率逐渐提高4、全面铺开阶段(2011.3--现在)入径率和入径完成率逐渐提高4、全面铺开阶段(20140

变异率和变异退出率逐渐降低4、全面铺开阶段(2011.3--现在)变异率和变异退出率逐渐降低4、全面铺开阶段(20141一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望一、临床路径基本要点421.以工业流水线思想为指导，提高效率三、临床路径实施效果分析及持续改进按时完成诊疗工作减少不必要的检查和无效住院日规范诊疗流程提高效率缩短平均住院日增加床位周转增加住院人次提高医院效益医院减少消耗节省医疗资源减少医疗费用患者1.以工业流水线思想为指导，提高效率三、临床路径实施效果分析43提高医院管理水平，有效缩短平均住院日术前：流程重组，加强诊疗流程与质量管理，缩短术前住院日(如术前检查调整到门诊)手术：推广新技术、新疗法（如腔镜等微创技术；激光治疗设备等）术后：加快术后恢复，确保安全（如镇痛治疗下的提前康复训练；免拆缝线的使用；术后观察模式调整，如出院后电话随访……三、临床路径实施效果分析及持续改进提高医院管理水平，有效缩短平均住院日三、临床路径实施效果分析44医院流程再造与模式创新

剔除缩短无效环节

康复跟进日间手术麻醉复苏会诊制度平台建设全院联动影像传输化验优化医师组模式临床路径三、临床路径实施效果分析及持续改进医院流程再造与模式创新

剔除缩短无效环45加强重点平台学科建设，促进质量安全急诊科、ICU、手术室、麻醉科、中心供应室、超声诊断科、放射科等质量控制建设调整急诊流程和人力资源构成：严格急诊出诊医师资质，调整急诊室的管理模式加强ICU的建设：急诊科、ICU聘用专家指导调整ICU收治病人标准三、临床路径实施效果分析及持续改进加强重点平台学科建设，促进质量安全急诊科、ICU、手术室、麻46狠抓医院感染的管理与监控网络完善医院感染控制的各项设施改善传染病接诊区域的硬件条件完善传染病的筛查、诊疗、留观流程加强抗生素、毒麻药品合理应用的指导与管理强化全院疑难病例讨论制度的落实

加强重点环节建设三、临床路径实施效果分析及持续改进狠抓医院感染的管理与监控网络加强重点环节建设三、临床路径实施47高新技术应用有助于降低平均住院日

新技术应用微创伤术前等候时间短恢复快感染机会小减少抗生素应用学科竞争力……三、临床路径实施效果分析及持续改进高新技术应用有助于降低平均住院日新技术应用三、临床路径48新技术开展缩短胆囊切除患者的术前、术后和平均住院日新技术开展缩短胆囊切除患者的术前、术后和平均住院日49腹腔镜技术有利于降低胆囊/直肠癌切除患者的次均住院费用腹腔镜技术有利于降低胆囊/直肠癌切除患者的次均住院费用50直肠癌术后并发症直肠癌护理时间腹腔镜技术有利于减少术后并发症并节约护理时间直肠癌术后并发症直肠癌护理时间腹腔镜技术有利于减少术后并发症51出院病人数、手术例次平均住院日、日均手术例次三、临床路径实施效果分析及持续改进出院病人数、手术例次平均住院日、日均手术例次三、临床路径实施522.以循证医学为依据，保障医疗质量安全三、临床路径实施效果分析及持续改进按需进行诊断治疗允许适当变异退出循证医学规范操作住院医师提高业务主治医师方便管理医护配合紧密全面医院放心满意接受规范诊疗照顾个体差异患者2.以循证医学为依据，保障医疗质量安全三、临床路径实施效果分53三、临床路径实施效果分析及持续改进医院感染率同种疾病一周再入院率三、临床路径实施效果分析及持续改进医院感染率同种疾病一周再入542010年北医三院手术患者住院死亡率与其他医院比较三、临床路径实施效果分析及持续改进

2010年北医三院手术患者住院死亡率三、临床路径实施552010年北医三院手术患者重返手术室再次手术率与其他医院比较三、临床路径实施效果分析及持续改进2010年北医三院手术患者重返手术室三、临床路径实施效果分析563.为DRGs付费试点工作顺利开展奠定基础按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系使享受者对医疗机构提供的服务质量有了可比的依据；使提供者提高竞争意识：要使产量和质量最大化；使保方能够按绩效付费：计划、成本、质量、数量。三、临床路径实施效果分析及持续改进3.为DRGs付费试点工作顺利开展奠定基础根据年龄、疾5758三、临床路径实施效果分析及持续改进58三、临床路径实施效果分析及持续改进58探索建立适合我院运行的临床路径管理与DRGs付费模式创新—病种组临床路径是否可行？2011年6月起，由临床路径试点办公室牵头召开专题工作会议，研讨病种组临床路径实施可行性，探讨临床相类似疾病走同一临床路径的质量管理问题。三、临床路径管理保障安全、提高效率疑问：DRGs付费工作是否会因限制费用而影响医

疗质量安全？探索建立适合我院运行的临床路径管理与DRGs付费模式创新—病5960胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石胆囊息肉胆囊结石伴胆囊炎胆囊肌腺症慢性胆囊炎胆石病腹腔镜胆囊切除临床路径HD23腹腔镜下胆手术伴有合并症与伴随病HD25腹腔镜下胆手术不伴有合并症与伴随病发现：多个诊断可以一个路径临床流程次均住院费用平均住院时间三、临床路径实施效果分析及持续改进60胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石胆囊息肉胆囊结石伴胆囊炎胆囊61发现：多个路径可以合并单侧腹股沟斜疝单侧腹股沟疝双侧腹股沟疝单侧腹股沟直疝腹股沟斜疝合并直疝切口疝白线疝脐疝腹股沟疝修补临床路径切口疝修补临床路径白线疝修补临床路径疝修补临床路径GE13腹股沟及腹疝手术

伴有合并症与伴随病GE15腹股沟及腹疝手术

不伴合并症与伴随病临床流程次均住院费用平均住院时间三、临床路径实施效果分析及持续改进61发现：多个路径可以合并单侧腹股沟斜疝单侧腹股沟疝双侧腹股慢性鼻炎真菌性鼻窦炎慢性鼻鼻窦炎鼻骨骨折鼻中隔偏曲粘液囊肿坏死性息肉感染性结构性良性肿物功能性鼻窦内窥镜手术三、临床路径实施效果分析及持续改进慢性鼻炎真菌性鼻窦炎慢性鼻鼻窦炎鼻骨骨折鼻中隔偏曲粘液囊肿坏62探索建立适合我院运行的临床路径管理与DRGs付费模式实践—创建DRG(病种组)临床路径!根据北京市DRGs付费试点疾病分组目录，各科室对2010年医保收治病种进行整合，在单病种临床路径基础上设计研发出照顾多个病种入径的DRG（病种组）临床路径。三、临床路径实施效果分析及持续改进探索建立适合我院运行的临床路径管理与DRGs付费模式实践—创63比如耳鼻喉科将把鼻窦炎、鼻窦瘘等多个治疗相似的疾病归入“慢性鼻-鼻窦炎及其它鼻鼻窦炎症疾病”路径。此外，我院已有多个科室实施病种组临床路径，如：产科、妇科、普外科…三、临床路径实施效果分析及持续改进比如耳鼻喉科将把鼻窦炎、鼻窦瘘等多个治疗相似的疾病归入“64截止2011年12月31日：

创建DRG临床路径共

207个；先后出版两版《DRG临床路径汇编》三、临床路径实施效果分析及持续改进截止2011年12月31日：三、临床路径实施效果分析及持续65DRGs付费试点工作顺利开展，临床路径为医疗质量保障

2011年10月8日起，我院DRGs付费试点工作正式进入实质性操作阶段。入院临床路径管理DRGs付费出院三、临床路径实施效果分析及持续改进入院临床路径管理DRGs付费出院三、临床路径实施效果分析及持66

科室例数

科室例数

科室例数1.普通外科4519.神经内科7617.口腔科92.运动医学科39710.呼吸内科2418.成形科53.骨科34911.儿科2119.心脏外科54.妇科21812.神经外科2120.风湿免疫科45.耳鼻喉科18413.胸外科1921.肾脏内科36.眼科17814.消化科1522.内分泌内科17.心血管内科12515.老年病内科148.泌尿外科9216.介入血管外科10截止到2012年2月29日，完成DRGs付费的病例共2221例，涉及22个科室：三、临床路径实施效果分析及持续改进科室例数科室例数科室例数1.普通外科45167完成DRGs付费病例的入径率和路径完成率逐步提高：日益凸显临床路径对DRGs试点工作的保障意义三、临床路径实施效果分析及持续改进完成DRGs付费病例的入径率和路径完成率逐步提高：日益凸显临68一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望一、临床路径基本要点6970工作流程模块化门诊术后入院检查出院术前准备随访手术四、临床路径未来工作展望70工作流程模块化门诊术后入院检查出院术前准备随访手术四、临71合并症诊治模块并发症诊治模块四、临床路径未来工作展望71合并症诊治模块并发症诊治模块四、临床路径未来工作展望四、临床路径未来工作展望通过以下工作继续实施临床路径1.进一步完善信息技术支持2.继续扩大路径覆盖范围3.加大执行质量监测和控制通过临床路径管理的实施提高工作效率，保证医疗质量

四、临床路径未来工作展望通过以下工作继续实施临床路径72临床路径是一种兼顾医疗效率管理和质量管理的科学的现代医疗管理手段探索建立符合临床路径实施和DRGs付费制度要求的全面的医院管理体系之路任重道远全面推广实施临床路径提高医疗效率73谢谢！谢谢！74全面推广实施临床路径

提高医疗效率，保障医疗质量北京大学第三医院周洪柱2012年4月20日全面推广实施临床路径

提高医疗效率，保障医疗质量北京大学75一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望内容提要一、临床路径基本要点内容提要76一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望一、临床路径基本要点77一、临床路径基本要点20世纪80年代，美国为适应医疗保险支付制度的变革，遵循循证医学理念，采用工业领域的“关键路径法（criticalpathsmethod，CPM）”，建立“管理式医疗保健”治疗模式，逐步演变为临床路径(Clinical

Pathway,

CP)。

从80年代末起,临床路径相继传播到日本、英国、新加坡等多个国家和地区；目前，60%以上的美国医院在应用临床路径，使其成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。临床路径管理疾病的起源一、临床路径基本要点20世纪80年代，美国为适应78一、临床路径基本要点临床路径管理在我国的发展1996年美国弗吉尼亚州乔治—梅森大学的吴袁剑云教授开始将临床路径理念引入我国大陆医院，并尝试探索用于医疗质量管理；1998年，北京、天津、青岛等地的大医院先后开展了部分病种临床路径的研究和试验性工作。

2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》、北京市卫生局《关于开展临床路径管理工作的通知》等文件，将临床路径作为我国医药卫生体制改革的重要内容之一，正式启动试点工作。

2012年8月，北京地区开始进行DRGs付费改革试点工作，要求试点医院对试点疾病组内病种建立临床路径。一、临床路径基本要点临床路径管理在我国的发展1979一、临床路径基本要点临床路径（ClinicalPathway，CP）疾病的标准化治疗模式、治疗程序，即依据住院的时间流程，结合治疗中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。

核心是以循证医学为依据，将疾病的检查、诊断、治疗、护理、康复等内容按工业流水化模式标准化、规范化、程序化，达到最佳的治疗结果和风险-效益比。吴袁剑平等临床路径实施手册一、临床路径基本要点临床路径（ClinicalPathwa80一、临床路径基本要点循证医学治疗效果成本控制制定临床路径程序化处置流程规范化医疗检查安全高效的医疗护理服务医疗质量管理监控标准化诊疗方案一、临床路径基本要点循证医学治疗效果成本控制制定临床路径程序81一、临床路径基本要点经济效益分析：胆囊切除术不同住院日（临床路径）每日费用一、临床路径基本要点经济效益分析：82回顾性分析：2009年部分病种实际住院日与标准CP对比

计划

实际

符合率

病种患者人数术前天数术后天数住院天数术前天数术后天数住院天数时间项目总符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻窦炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃体炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性肿瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宫平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰间盘突出1114611561285.41%93.29%83.00%自发性气17%94.22%85.68%下肢静脉曲张11621432675.33%83.95%61.31%膝关节前十字韧带断裂853271025888.17%96.73%84.82%膝内侧半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外侧半月板撕裂27822523686.44%93.18%82.22%膝骨关节病2242694101574.75%86.36%65.79%一、临床路径基本要点回顾性分析：2009年部分病种实际住院日与标准CP对比832009年部分病种实际住院日与标准CP对比13种疾病，术前住院时间超过计划的有3种，术后超过计划的有9种，总住院时间超过计划的有10种。13种疾病的项目符合率中位数为93.24％，时间符合率中位数位85.41％，总符合率中位数为74.98％。主要问题：术后住院时间超过计划，一方面是医生担心患者没有痊愈容易出问题；另一方面是周末公休。解决的途径——临床路径编制要求

指南有的，不能缺！

指南没有的，不能出现！信息系统支持（方便医护临床，方便管理部门统计总结）一、临床路径基本要点2009年部分病种实际住院日与标准CP对比13种疾病，术前住84小结：临床路径试点工作开展的意义配合国家医疗卫生体制改革规范医疗服务内容和诊疗行为持续提高医疗工作效率，保障医疗质量和医疗安全一、临床路径基本要点小结：一、临床路径基本要点85一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望一、临床路径基本要点86二、临床路径实施进度及效果评价宗旨：提高医疗效率，保障医疗质量、安全原则：重点实施，积累经验，循序渐进，全面铺开。实施步骤：

1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)

2、初步实施阶段(2010.

4--2010.6)

3、逐步铺开阶段(2010.

7--2011.2)

4、全面铺开阶段(2011.

3--现在)二、临床路径实施进度及效果评价宗旨：提高医疗效率，保障医疗质871、准备实施阶段(2009.12--2010.3)

建立有效组织保障体系奠定良好基础院长牵头成立多个临床路径管理小组：

临床路径管理领导小组临床路径管理试点专家组临床路径管理试点评价小组临床路径试点工作办公室负责组织制定临床路径管理试点工作方案、实施方案和相关管理工作制度科主任授权的临床路径管理专员负责制：负责本科内的具体实施操作（修订；培训；实施…）1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)建立有效881、准备实施阶段(2009.12--2010.3)组织制订单病种临床路径力求切实合理组织培训，加深理解：

针对路径设计、创建、实施、修订及评价等环节，采用医院统一培训、各试点科室分层培训和Internet培训等方式，组织试点科室主任、临床路径专员、护士长、住院医师等进行培训。1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)组织891、准备实施阶段(2009.12--2010.3)循证调研，分析总结：

临床路径循证医学下发路径诊疗常规病种特点医疗指标复习循证医学证据和指南参考下发临床路径结合平均住院日、费用等医疗指标分析可能出现的变异原因总结我院诊疗常规1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)临床循证医90全科讨论分析数据遴选诊断分组归类制作路径单病种为主线增加入组诊断丰满路径内容培训与质控全体临床大夫专员质控微调路径1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)拟定方案，制作路径：

全科讨论分析数据遴选诊断分组归类制作路径单病种为主线增加入组911、准备实施阶段(2009.12--2010.3)门诊住院第一天住院第二天住院第三天术后8am8am-4pm4pm4pm8am10am4pm8am8am11am患者确定手术登记信息病史体检完善检查签同意书术前准备补液待术主持手术术后查房查房确定出院出院手续随访住院医师通知入院接诊检查完成病历讲解病情完成准备查房补液参加手术术后治疗汇报病情开具手续指导术后随访记录1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)门诊住院第921、准备实施阶段(2009.12--2010.3)形成纸质版临床路径表单，方便医护患：

1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)932、初步实施阶段(2010.4--2010.6)选择9个专业（10个临床科室）的27种病种进行临床路径的试点疾病相对稳定，出现变异较小涉及科室和部门较少保障医疗安全2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)94完成主要护理工作完成主要诊疗工作患者入院初步诊断符合路径进入条件进入路径执行路径开立重要医嘱患者发生变异影响路径执行患者出径按普通患者流程处理路径完成路径结束患者出院2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)路径实施流程图完成主要护理工作完成主要诊疗工作患者入院初步诊断符合路径进入952、初步实施阶段(2010.4--2010.6)

合理分工各司其职逐步推进主任负责宣传

护理

监察

执行医嘱病历书写

医嘱

术前准备

术后管理管理

培训路径专员副高或主治具体负责2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)主任负责宣962、初步实施阶段(2010.4--2010.6)

加强质量监督管理不断提高每日汇报每周例会每月总结、培训季度总结汇报动态监测讨论总结提高2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)每日汇报972、初步实施阶段(2010.4--2010.6)

遵循PDCA循环原则持续改进

临床路径在实际操作中发现问题、讨论问题并逐步改进临床路径设计和操作流程。发生变异记录分析可通过改善路径实施消除改善实施过程不能通过改善路径实施消除新临床路径2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)临床982、初步实施阶段(2010.4--2010.6)

比如简化临床路径执行节点：以逻辑日替代实际工作日入院手术出院检查医嘱诊疗医嘱检查诊疗医嘱检查诊疗2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)检查医嘱诊992、初步实施阶段(2010.4--2010.6)

以逻辑日替代实际工作日2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)1003、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(1)理顺试点科室临床路径实施环节，逐步扩大入组疾病启动多学科临床路径

针对急危重症，建立多学科协助完成的临床路径，如心血管内科和急诊科共同实施的不稳定心绞痛介入治疗和急性非ST段抬高心肌梗死介入治疗等路径3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(1)理顺试1013、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)创建科室自创路径

根据我院实际情况，在执行卫生部下发路径的同时，创建科室自创路径，扩大路径管理病种数，如普通外科“腹腔镜胆囊切除”，眼科“老年性白内障daycase”。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)创建科室自创1023、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(2)信息系统为顺利开展路径试点和质量管理提供有力支撑建立临床路径系统平台，提高工作效率

与电子病历平台相结合，提供路径定义、与诊断/手术编码关联的入径判断等功能，对路径执行进行控制、记录变异/退出情况，方便临床医护操作，进而提高工作效率。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(2)信息系1033、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)普通外科“腹股沟疝”电子路径3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)普通外科“腹1043、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(2)信息系统为顺利开展路径试点和质量管理提供有力支撑实现临床路径指标监控、保证执行安全对临床路径纳入情况、完成率、变异退出率等执行指标进行实时监测，方便试点办公室和临床科室评价分析，及时发现问题，改进不足，保证临床路径安全实施。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(2)信息系1053、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)临床路径目录列表路径纳入情况按病种统计路径纳入情况按科室统计患者变异统计临床路径实施月报表临床路径指标评价表3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)临床路径目录1063、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(3)加强临床路径培训宣传，提高医患认知搭建交流平台，提高医务人员自觉性

每月召开例会，总结评估上月工作，反馈问题交流经验；每月借助医院内网和医疗质控简报进行情况分析；每1-2周利用短信平台进行路径执行评估公示；不定期与临床科室进行约谈，推进路径管理。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(3)加强临1073、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(3)加强临床路径培训宣传，提高医患认知普及临床路径知识，提高患者满意度按临床路径患者版进行宣教，提高患者参与度；制作临床路径健康教育宣传页、小贴士等材料，指导患者配合；

不定期随访调查，听取患者建议。3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)(3)加强临1084、全面铺开阶段(2011.3--现在)2011年3月9个试点科室27个临床路径其他科室即将实施临床路径试点工作9个试点科室扩大路径病种2011年4月另19个科室进入路径管理2012年3月27个科室376个临床路径

(1)逐步增加临床路径试点专业和病种数量4、全面铺开阶段(2011.3--现在)2011年3月9个试109(2)进一步完善临床路径质量管理完善临床路径试点工作的考核指标，规范临床路径执行操作管理疾病入径率≥80%以上

单病种月入径人次/同期入院人次*100%管理疾病覆盖率≥80%以上

科室月入径人次/同期入院人次*100%管理疾病入径退出率≤10%以下

单病种入径退出人次/同期路径完成人次*100%适时增加入径病例完成率≥90%4、全面铺开阶段(2011.3--现在)(2)进一步完善临床路径质量管理4、全面铺开阶段(2011.110(2)进一步完善临床路径质量管理制定规范管理流程，确保路径的完整、准确、有效，实现持续优化临床路径修订和实施的流程临床路径停用报告制度临床路径名称命名规范……4、全面铺开阶段(2011.3--现在)(2)进一步完善临床路径质量管理4、全面铺开阶段(2011.111

(3)出色完成卫生部要求的临床路径指标临床路径指标卫生部要求*我院执行情况截止2011-12-31截止2012-3-31涉及专业23个（含小儿外科）27个(无小儿外科)27个(无小儿外科)发布\创建路径数321个（小儿外23个）371个376个实施路径数≥10个275个284个

下发路径—170个176个

自创路径—105个108个入组例数—25948例34745例入组率≥50%77.68%80.80%

入组完成率≥70%89.56%90.25%*《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》部分下发路径的疾病为我院门诊治疗，暂未创建根据我院实际情况自主创建新路径，体现创新发展4、全面铺开阶段(2011.3--现在)(3)出色完成卫生部要求的临床路径指标临床路径指标卫生部112

纳入路径例数和完成路径例数逐渐增多4、全面铺开阶段(2011.3--现在)纳入路径例数和完成路径例数逐渐增多4、全面铺开阶段(2113

入径率和入径完成率逐渐提高4、全面铺开阶段(2011.3--现在)入径率和入径完成率逐渐提高4、全面铺开阶段(201114

变异率和变异退出率逐渐降低4、全面铺开阶段(2011.3--现在)变异率和变异退出率逐渐降低4、全面铺开阶段(201115一、临床路径基本要点二、临床路径实施进度三、临床路径实施效果分析及持续改进四、临床路径未来工作展望一、临床路径基本要点1161.以工业流水线思想为指导，提高效率三、临床路径实施效果分析及持续改进按时完成诊疗工作减少不必要的检查和无效住院日规范诊疗流程提高效率缩短平均住院日增加床位周转增加住院人次提高医院效益医院减少消耗节省医疗资源减少医疗费用患者1.以工业流水线思想为指导，提高效率三、临床路径实施效果分析117提高医院管理水平，有效缩短平均住院日术前：流程重组，加强诊疗流程与质量管理，缩短术前住院日(如术前检查调整到门诊)手术：推广新技术、新疗法（如腔镜等微创技术；激光治疗设备等）术后：加快术后恢复，确保安全（如镇痛治疗下的提前康复训练；免拆缝线的使用；术后观察模式调整，如出院后电话随访……三、临床路径实施效果分析及持续改进提高医院管理水平，有效缩短平均住院日三、临床路径实施效果分析118医院流程再造与模式创新

剔除缩短无效环节

康复跟进日间手术麻醉复苏会诊制度平台建设全院联动影像传输化验优化医师组模式临床路径三、临床路径实施效果分析及持续改进医院流程再造与模式创新

剔除缩短无效环119加强重点平台学科建设，促进质量安全急诊科、ICU、手术室、麻醉科、中心供应室、超声诊断科、放射科等质量控制建设调整急诊流程和人力资源构成：严格急诊出诊医师资质，调整急诊室的管理模式加强ICU的建设：急诊科、ICU聘用专家指导调整ICU收治病人标准三、临床路径实施效果分析及持续改进加强重点平台学科建设，促进质量安全急诊科、ICU、手术室、麻120狠抓医院感染的管理与监控网络完善医院感染控制的各项设施改善传染病接诊区域的硬件条件完善传染病的筛查、诊疗、留观流程加强抗生素、毒麻药品合理应用的指导与管理强化全院疑难病例讨论制度的落实

加强重点环节建设三、临床路径实施效果分析及持续改进狠抓医院感染的管理与监控网络加强重点环节建设三、临床路径实施121高新技术应用有助于降低平均住院日

新技术应用微创伤术前等候时间短恢复快感染机会小减少抗生素应用学科竞争力……三、临床路径实施效果分析及持续改进高新技术应用有助于降低平均住院日新技术应用三、临床路径122新技术开展缩短胆囊切除患者的术前、术后和平均住院日新技术开展缩短胆囊切除患者的术前、术后和平均住院日123腹腔镜技术有利于降低胆囊/直肠癌切除患者的次均住院费用腹腔镜技术有利于降低胆囊/直肠癌切除患者的次均住院费用124直肠癌术后并发症直肠癌护理时间腹腔镜技术有利于减少术后并发症并节约护理时间直肠癌术后并发症直肠癌护理时间腹腔镜技术有利于减少术后并发症125出院病人数、手术例次平均住院日、日均手术例次三、临床路径实施效果分析及持续改进出院病人数、手术例次平均住院日、日均手术例次三、临床路径实施1262.以循证医学为依据，保障医疗质量安全三、临床路径实施效果分析及持续改进按需进行诊断治疗允许适当变异退出循证医学规范操作住院医师提高业务主治医师方便管理医护配合紧密全面医院放心满意接受规范诊疗照顾个体差异患者2.以循证医学为依据，保障医疗质量安全三、临床路径实施效果分127三、临床路径实施效果分析及持续改进医院感染率同种疾病一周再入院率三、临床路径实施效果分析及持续改进医院感染率同种疾病一周再入1282010年北医三院手术患者住院死亡率与其他医院比较三、临床路径实施效果分析及持续改进

2010年北医三院手术患者住院死亡率三、临床路径实施1292010年北医三院手术患者重返手术室再次手术率与其他医院比较三、临床路径实施效果分析及持续改进2010年北医三院手术患者重返手术室三、临床路径实施效果分析1303.为DRGs付费试点工作顺利开展奠定基础按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系使享受者对医疗机构提供的服务质量有了可比的依据；使提供者提高竞争意识：要使产量和质量最大化；使保方能够按绩效付费：计划、成本、质量、数量。三、临床路径实施效果分析及持续改进3.为DRGs付费试点工作顺利开展奠定基础根据年龄、疾131132三、临床路径实施效果分析及持续改进58三、临床路径实施效