牙及牙槽外科课件

牙及牙槽外科整理课件1牙及牙槽外科整理课件1

第一节牙拔除术

牙拔除术（exodontia）：

最常用、最基本的手术；是治疗口腔颌面部牙源性疾病和某些相关全身疾病的外科措施。整理课件2第一节牙拔除术整理课件2牙拔除术：

组织损伤全身反应系统疾病加重或严重并发症心理影响整理课件3整理课件3要求口腔颌面外科医生：全面掌握本科的基础知识和操作技术；具有丰富的医学基础和临床有关各科的知识；正确掌握牙拔除术的适应证和禁忌证；作好术前术后的处理；预防并发症的发生。整理课件4要求口腔颌面外科医生：整理课件4操作要求：无痛：疼痛控制是手术顺利完成的必要条件无菌：严格执行无菌操作微创：以最小的损伤取得手术的成功整理课件5操作要求：整理课件5充足的知识熟练的技术完美的技巧整理课件6整理课件6

适应证

牙拔除术的适应证是相对的整理课件7适应证牙拔除术的适应证是相对的整理课件71.牙体病：有严重广泛的龋坏，不能修复者。整理课件81.牙体病：有严重广泛的龋坏，不能修复者。整理课件82.根尖周病：根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法保留者。整理课件92.根尖周病：根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方3.牙周病：晚期牙周病，牙周围骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。整理课件10整理课件104.牙外伤：牙因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。整理课件114.牙外伤：牙因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他5.错位牙：影响功能（如妨碍咬合及咀嚼）引致疾病或创伤（如引起食物嵌塞，创伤软组织），妨碍义齿修复，影响美观等的移位牙或错位牙，均应拔除。整理课件125.错位牙：影响功能（如妨碍咬合及咀嚼）引致疾病或创伤（6.多生牙：形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可予拔除。

整理课件136.多生牙：形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多整理课件14整理课件14整理课件15整理课件15整理课件16整理课件16整理课件17整理课件177.阻生牙、埋伏牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不起或引起邻牙龋坏者均应拔除。整理课件18整理课件18整理课件19整理课件19整理课件20整理课件20整理课件21整理课件21整理课件22整理课件22整理课件23整理课件238.滞留乳牙：影响恒牙正常萌出者，应予拔除；但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生时，如牙无松动且有功能时，则不必拔除。整理课件248.滞留乳牙：影响恒牙正常萌出者，应予拔除；整理课件249.治疗需要：正畸治疗、义齿修复、恶性肿瘤进行放射治疗前、囊肿或良性肿瘤波及的牙整理课件259.治疗需要：整理课件25整理课件26整理课件26整理课件27整理课件2710.病灶牙：对可疑为某些疾病如风湿病，肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等）的病灶牙，在有关科医生的要求下可予拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎，上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。整理课件2810.病灶牙：对可疑为某些疾病如风湿病，肾炎，特别是一些11、骨折累及的牙：整理课件2911、骨折累及的牙：整理课件29

术前评估与禁忌症拔牙前评估目的：患牙该不该拔？能不能拔？什么时间拔？如何拔？采取哪些辅助治疗和监测？整理课件30术前评估与禁忌症整理课件30（一）术前检查与评估1详细询问病史，了解有无系统性疾病2对口腔情况作全面细致检查，再检查将要拔出的牙3必要时作X线检查整理课件31（一）术前检查与评估整理课件31（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症

全身系统状况、口腔局部情况、病人精神心理状况、医师水平、设备药物条件等整理课件32（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症整理课件321、心脏病手术前应了解:

属哪一种心脏病，其罹病程度如何，考虑手术时及手术后是否会因心脏病而发生其他并发症；手术前后应作何处理；术中的注意事项及措施；拔牙应在心电、血压等监护下进行并与内科医生合作。整理课件331、心脏病整理课件33下列情况为禁忌心梗<6m不稳定或近期出现心绞痛充血性心衰未控制心律失常未控制的高血压心功能3—4级心肌炎<3m三度房室完全性传导阻滞风心活动期整理课件34下列情况为禁忌整理课件34拔牙时：消除紧张情绪保障无痛操作轻柔快速的手术完善的术后处理心电监护下整理课件35拔牙时：整理课件352、高血压血压如高于（180／100mmHg）时应先进行治疗。消除病员的恐惧、紧张情绪。术前１小时给予适量的镇静剂。术中要保证无痛。局麻药以选用利多卡因为宜。整理课件362、高血压整理课件36

3、血液病

1贫血2白血病3出血性疾病4白细胞减少症5恶性淋巴瘤整理课件373、血液病整理课件374、糖尿病

是一组常见的代谢内分泌病，绝大多数为原发性，有遗传倾向。拔牙时，血糖以控制在8.88mmol/L以下为宜。整理课件384、糖尿病整理课件385、甲关腺机能亢进症

HR

震颤甲状腺肿大眼球突出基础代谢率

HR<100次/分基础代谢率<20%术前、术后抗生素3天

整理课件395、甲关腺机能亢进症整理课件396、肾脏疾病各类急性肾病均应暂缓拔牙。如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133umol/L(1.5ng/dl)，临床无症状，则拔牙无问题。整理课件406、肾脏疾病整理课件407、肝炎急性期禁止(迁肝、肝功能严重损害)肝功能正常出凝血时间正常术前保肝药VitK整理课件417、肝炎整理课件418、妊娠、月经期

前后3m禁忌孕中期保胎黄体酮代偿性出血禁忌整理课件428、妊娠、月经期整理课件429、感染急性期感染的部位、波及的范围、病程的发展阶段、细菌的毒力、拔牙创的大小、病人的全身情况、有无并发症发生等整理课件439、感染急性期整理课件4310、恶性肿瘤如牙位于其中或已被波及，单纯拔牙可使肿瘤扩散，创口亦不易愈合，一般应与肿瘤一同做根治性手术。整理课件4410、恶性肿瘤整理课件4411、长期抗凝药物治疗12、长期肾上腺皮质激素治疗13、神经精神疾患整理课件4511、长期抗凝药物治疗整理课件45

三、术前准备（一）、病人的准备与病人进行良好的沟通术前谈话、签字关心、热心、耐心、同情心整理课件46三、术前准备整理课件46（二）手术医师的准备核对姓名、年龄询问有无全身系统疾病及出血史检查牙位，拔那个牙？

为什么拔？拔几个牙？有无局麻药过敏史术前告知书、签字

整理课件47（二）手术医师的准备整理课件47（三）病人体位

上颌牙：地平面45°，上颌与术者肩部平齐

下颌牙：地平面平行，下颌与术者肘关节高度一致（四）手术区处理（五）器械准备整理课件48（三）病人体位整理课件48四、

拔牙器械及用法整理课件49四、拔牙器械及用法整理课件49（一）牙钳牙钳由钳喙、关节及钳柄三部分构成。

整理课件50（一）牙钳整理课件50整理课件51整理课件51整理课件52整理课件52整理课件53整理课件53整理课件54整理课件54

二、牙挺根据用途，牙挺可分为以下各种类型：１．用以挺出整个牙的牙挺。２．用以挺出在龈缘外折断牙根的根挺。３．用以挺出在中部折断牙根的根挺。４．用以挺出在近根尖端1/3处折断牙根的根尖挺。整理课件55二、牙挺整理课件55

根据形状，则可分为：１．直挺２．弯挺，分左右侧。３．横柄挺整理课件56整理课件56整理课件57整理课件57整理课件58整理课件58二、牙挺牙挺的工作原理：杠杆原理

轮轴原理

锲原理整理课件59二、牙挺整理课件59整理课件60整理课件60牙挺的使用：水平插入法垂直插入法注意事项：1不能以邻牙作为支点2不能以颊、舌侧骨板作支点3保护以防滑脱4用力控制、方向准确整理课件61牙挺的使用：整理课件61三、刮匙

刮匙（curette）可用作探查，除去牙碎片、残渣，或用以刮除肉芽肿、囊肿。四、牙龈分离器五、微创拔牙器械整理课件62三、刮匙整理课件62牙拔除术的

基本方法和步骤

整理课件63牙拔除术的

基本方法和步骤

整理课件63一、分离牙龈： 防止牙龈撕裂，要有支点

整理课件64一、分离牙龈：整理课件64二、挺松患牙放置位置：近中颊侧牙槽骨与患牙之间

三种力学交替使用左手保护用力控制整理课件65二、挺松患牙整理课件65整理课件66整理课件66整理课件67整理课件67三、安放牙钳选择器械握持方法：手心向上钳喙与牙体长轴平行

先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部保护幅度频率整理课件68整理课件68四、拔除病牙脱位方式：摇动：扩大牙槽窝，忌暴力

先向唇、颊、后舌、腭

扭转：适用于上颌123，下颌45；

多根牙、扁根牙禁用整理课件69四、拔除病牙整理课件69牵引脱位：最后步骤，向阻力最小的方向脱位

交替使用上述方式

注意对邻牙及对合牙保护整理课件70牵引脱位：最后步骤，向阻力最小的方向脱位

整理课件70整理课件71整理课件71整理课件72整理课件72整理课件73整理课件73整理课件74整理课件74整理课件75整理课件75五拔牙后的检查及拔牙创的处理

牙根是否完整、有无遗漏、牙龈情况、牙槽窝内有无异物、有无骨折、有无过高牙槽间隔等整理课件76五拔牙后的检查及拔牙创的处理整理课件76整理课件77整理课件77整理课件78整理课件78有牙龈撕裂——缝合有出血倾向——放置止血剂放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧

可观察15～30min整理课件79有牙龈撕裂——缝合整理课件79整理课件80整理课件80六、拔牙后注意事项

咬纱布30min

2h后进食，温软为主

24h内禁漱口、刷牙勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸整理课件81六、拔牙后注意事项整理课件8124h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊

1～2d内避免剧烈运动

7d后拆线体质差，创伤大，感染创，抗生素整理课件8224h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊整理课件82整理课件83整理课件83各类牙的拔除方法整理课件84各类牙的拔除方法整理课件84

1、上颌切牙

单根，呈圆锥形唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转整理课件85

1、上颌切牙

单根，呈圆锥形整理课件85整理课件86整理课件86牙根长，较坚固唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转2、上颌尖牙整理课件87牙根长，较坚固2、上颌尖牙整理课件87整理课件88整理课件88上颌第一双尖牙多为二根（近根尖的1/3或1/2）向唇颊侧摇动3、上颌双尖牙整理课件89上颌第一双尖牙多为二根（近根尖的1/3或1/2）3、上颌双尖整理课件90整理课件904、上颌第一、二磨牙

上颌第一磨牙为三根，根分叉较大注意牙根与上颌窦的关系用摇动力量整理课件914、上颌第一、二磨牙

上颌第一磨牙为三根，根分叉较大整理课件牙根多为融合根，多向远中弯曲颊侧骨板较薄先用牙挺挺松避免断根5、上颌第三磨牙整理课件92牙根多为融合根，多向远中弯曲5、上颌第三磨牙整理课件92单、扁根，较短、细唇舌侧骨板均较薄唇颊侧摇动避免损伤邻牙1、下颌切牙整理课件93单、扁根，较短、细1、下颌切牙整理课件93整理课件94整理课件942、下颌尖牙基本同下颌切牙整理课件952、下颌尖牙整理课件95整理课件96整理课件96单根颊侧骨板较薄颊舌侧摇动，可稍加旋转3、下颌双尖牙整理课件97单根3、下颌双尖牙整理课件97整理课件98整理课件98下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大颊舌侧骨板均较厚下颌第一磨牙牙根较细，多为融合下颌第三磨牙变异较大4、下颌磨牙整理课件99下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大4、下颌磨牙整理课件99整理课件100整理课件100牙根拔除术整理课件101牙根拔除术整理课件101

牙根拔除包括残根和断根的拔除整理课件102整理课件102断根的诊断：(1)声音(2)平整光亮(3)X线片整理课件103断根的诊断：整理课件103断根的原因：

1钳喙安放不正确2拔牙钳选择不当3牙冠破坏或有充填物4牙脆性增加5牙根变异及牙根周围骨质致密6拔牙时用力不当整理课件104断根的原因：整理课件104

原则：

断根应取出

<3mm无炎症可不取整理课件105原则：整理课件105牙根拔除的方法取根前安慰患者分析牙根情况，数目良好的照明，耐心局部无血合适器械整理课件106牙根拔除的方法整理课件106一、根钳拔除法

断根：在牙颈部以上,高于牙槽窝高位断根

整理课件107一、根钳拔除法整理课件107整理课件108整理课件108牙挺取根法

适用于牙颈部以下，低于牙槽窝断根>根长1/2直、弯挺，从高侧开始断根<根长1/2根尖挺，从高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间整理课件109牙挺取根法整理课件109整理课件110整理课件110分根取根法适用多根牙断根在根分叉以上先分根再分别取出上颌6最常用整理课件111分根取根法整理课件111整理课件112整理课件112整理课件113整理课件113注意点视野清晰上颌4567应避免进入上颌窦下颌67应避免误入到下牙槽N管整理课件114注意点整理课件114三、翻瓣去骨法（一）切口（二）翻瓣（三）去骨（四）拔除牙根（五）缝合牙根拔除术整理课件115三、翻瓣去骨法牙根拔除术整理课件115翻瓣去骨取根法该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多切口设计：“L”或“T”型注意点：切口长度、宽度切透骨膜；不超过前庭沟整理课件116翻瓣去骨取根法整理课件116翻瓣：从二切口相交处开始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出缝合整理课件117翻瓣：从二切口相交处开始整理课件117整理课件118整理课件118整理课件119整理课件119整理课件120整理课件120整理课件121整理课件121进入上颌窦的牙根拔除术其过程与翻瓣去骨取根法相似注意点：1.瓣足够大 2.去骨量相对多 3.取根时用刮匙探查整理课件122进入上颌窦的牙根拔除术整理课件1224.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦 可多次进行5.取根后封闭瘘口6.适当应用抗生素，避免口腔负压动作整理课件1234.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦整理课件123整理课件124整理课件124

四、进入上颌窦内的牙根拔除法

(一)翻瓣去骨法(二)冲洗法整理课件125四、进入上颌窦内的牙根拔除法整理课件125阻生牙拔除术整理课件126阻生牙拔除术整理课件126

一、下颌阻生第三磨牙拔除术

二、上颌阻生第三磨牙拔除术三、上颌阻生尖牙拔除术四、下颌阻生尖牙拔除术整理课件127一、下颌阻生第三磨牙拔除术整理课件127一、下颌阻生第三磨牙拔除术整理课件128整理课件128（一）应用解剖颊侧骨板厚，舌侧骨板薄牙根与下颌管的关系复杂内侧面有舌神经磨牙后区疏松结缔组织较多，易出血颞肌肌腱附着于下颌支前缘的根部整理课件129（一）应用解剖整理课件129下颌角骨质较薄，抵抗外力的强度较弱下颌阻生智齿解剖形态变异大应常规拍摄X线片整理课件130下颌角骨质较薄，抵抗外力的强度较弱整理课件130（二）拔除的适应证１．阻生智牙反复引起冠周炎症者，应予拔除；但如为垂直阻生且有对合牙，病员又适在萌牙年龄，有足够间隙，估计可萌出者，也可考虑作龈瓣切除术，不必拔除。２．阻生智牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏，或引起食物嵌塞，或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸收或第二磨牙侵蚀等，均应拔除。整理课件131（二）拔除的适应证整理课件131（二）拔除的适应证３．因正畸需要时４．可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智牙，应该拔除。此种诱因多为智牙引起咬合紊乱所致。５．因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，也应拔除。整理课件132（二）拔除的适应证整理课件132（二）拔除的禁忌症与拔牙的禁忌症相同。如有下列情况，则可考虑保留：⑴智牙与下颌支前缘之间有足够的间隙，牙可正常萌出，对颌亦有正常智牙，能建立正常颌关系；⑵已正位萌出，有正常对颌牙，牙之表面虽有软组织覆盖，但切除后冠面能全部露出并与对颌牙建立颌关系；整理课件133（二）拔除的禁忌症整理课件133⑶牙位前倾的角度不大，如根尖未完全形成，用牙挺稍将牙挺出即可达牙位并与对颌牙建立颌关系者；⑷第二磨牙不能保留时，如智牙牙根尚未完全形成可作移植牙以代替缺失的第二磨牙；整理课件134⑶牙位前倾的角度不大，如根尖未完全形成，用牙挺稍将牙挺出即可⑸邻牙不能保留而智牙前倾不超过450时，应保留智牙为桥基牙之用；⑹完全埋伏与骨内，与邻牙牙周不相通，又不压迫神经引起疼痛，可暂保留，但应定期检查。整理课件135整理课件135（三）下颌阻生第三磨牙的临床分类１、根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系，可分为三类：

第Ⅰ类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

整理课件136（三）下颌阻生第三磨牙的临床分类整理课件136

第Ⅱ类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第Ⅲ类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌升支内。整理课件137整理课件137２．根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位三种位置高位：牙的最高部位平行或高于牙弓颌平面。中位：牙的最高部分低于颌平面，但高于第二磨牙的牙颈部。低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生（即牙全部被包埋于骨内）也属于此类。整理课件138２．根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位三种位置整理课件３．根据阻生智牙的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类：（１）垂直阻生（２）水平阻生（３）倒置阻生（４）近中阻生（５）远中阻生（６）颊向阻生（７）舌向阻生整理课件139３．根据阻生智牙的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类：整理课件140整理课件1404、根据在牙列中的位置分为颊侧移位舌侧移位正中位整理课件1414、根据在牙列中的位置分为整理课件141（四）术前检查应按常规询问病史作详细检查。１．口外检查２．口内检查３．X光摄片检查整理课件142（四）术前检查整理课件142

（五）阻生分析1牙冠部阻力包括软组织及骨组织阻力2牙根部阻力3邻牙阻力整理课件143（五）阻生分析整理课件143

（六）拔除方法1麻醉2切开及翻瓣3去骨及劈开4挺出牙并以钳拔除之5处理拔牙创6缝合切口并压迫止血整理课件144（六）拔除方法整理课件144整理课件145整理课件145各类不同阻生牙的拔除1、垂直阻生：除低位外，多数垂直阻生牙可用牙挺挺出。2、近中阻生：高位者，如邻牙及牙根阻力不大，仅用牙挺即可拔除。中位及低位阻生的阻力，需去骨法及劈开法结合。整理课件146各类不同阻生牙的拔除整理课件1463、水平阻生：高位时，主要为根部阻力，有时有邻牙阻力。中位及低位阻生的阻力较大，需去骨法及劈开法结合。整理课件1473、水平阻生：高位时，主要为根部阻力，有时有邻整理课件148整理课件148拔牙创处理：整理课件149拔牙创处理：整理课件149二上颌阻生第三磨牙拔除术

整理课件150整理课件150（一）上颌阻生第三磨牙的分类1、上颌阻生第三磨牙可根据其在骨内的深度分为：低位；中位；高位。2、根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系可分为：垂直阻生；水平阻生；近中阻生；远中阻生；倒置阻生；颊向阻生；舌向阻生。整理课件151（一）上颌阻生第三磨牙的分类整理课件1513、根据阻生牙与牙弓之间的关系可分为：颊侧错位；舌侧错位；正中位。4、根据阻生牙与上颌窦之间的关系可分为：与窦接近(SA)；不与窦接近(NSA)。整理课件152整理课件152整理课件153整理课件153（二）拔除适应证１．牙有龋坏，或与邻牙间食物嵌塞。２．部分萌出，反复发生冠周炎；无对颌牙。３．咬颊或摩擦颊粘膜４．有囊肿形成时。５．在下颌运动时，防碍下颌骨喙突运动。６．妨碍义齿的制作及戴入。７．压迫第二磨牙，引起龋坏或疼痛。整理课件154（二）拔除适应证整理课件154（三）拔除方法

１．切开翻瓣２．去除覆盖骨质用凿可顺利去除覆盖牙冠的骨质。３．挺出阻生牙挺应从近中颊角处插入，直至牙冠最大周径之上。４．处理拔牙创后缝合创口。整理课件155（三）拔除方法整理课件155整理课件156整理课件156整理课件157整理课件157三、阻生尖牙拔除术整理课件158整理课件158（一）阻生原因

除引起牙阻生的一般原因之外，对于尖牙阻生，还可能有下列一些因素。

1发育及盟出过程的影响2解剖因素的影响整理课件159（一）阻生原因整理课件159（二）上颌阻生尖牙的分类第Ⅰ类：阻生尖牙位于腭侧１．水平位２．垂直位３．半垂直位整理课件160（二）上颌阻生尖牙的分类整理课件160第Ⅱ类：阻生尖牙位于唇侧１．水平位２．垂直位３．半垂直位整理课件161整理课件161第Ⅲ类：阻生尖牙位于腭及唇颊侧，如牙冠在腭侧而牙根在唇颊侧。第Ⅳ类：阻生尖牙位于牙槽突，通常为垂直位，在切牙和第一双尖牙之间。第Ⅴ类：无牙颌之阻生尖牙。整理课件162第Ⅲ类：阻生尖牙位于腭及唇颊侧，如牙冠在腭侧而牙根在唇颊侧。（三）拔除方法１．第Ⅰ类阻生尖牙的拔除法２．第Ⅱ类阻生尖牙的拔除法３．第Ⅲ类阻生尖牙的拔除法

4.下颌阻生尖牙多为垂直位，接近唇侧。拔除时，去骨挺出即可。整理课件163（三）拔除方法整理课件163整理课件164整理课件164整理课件165整理课件165整理课件166整理课件166整理课件167整理课件167心血管病患者的牙拔除术一门诊的设置二术前准备三术中术后注意事项整理课件168心血管病患者的牙拔除术整理课件168

拔牙创的愈合整理课件169拔牙创的愈合整理课件169一、拔牙创出血及血块形成二、血块机化三、骨组织的修复四、上皮覆盖拔牙创整理课件170一、拔牙创出血及血块形成整理课件170

牙拔除术的并发症整理课件171牙拔除术的并发症整理课件171一、术中并发症及其防治（一）软组织损伤（二）骨组织损伤（三）口腔上颌窦相通（四）下颌骨骨折（五）颞下颌关节脱位整理课件172一、术中并发症及其防治整理课件172（六）邻牙或对颌牙损伤（七）神经损伤（八）断根或牙移位（九）术中出血整理课件173（六）邻牙或对颌牙损伤整理课件173

二、术后并发症及其防治（一）拔牙后出血分原发性出血和继发性出血（二）拔牙术后感染（三）拔牙后疼痛（四）面颊部肿胀反应整理课件174二、术后并发症及其防治整理课件174（五）干槽症（drysocket）1组织病理学表现：主要表现为牙槽窝骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎。2病因:（1）感染学说（2）创伤学说（3）解剖因素学说整理课件175（五）干槽症（drysocket）整理课件175（4）纤维蛋白溶解学说（5）其他因素3临床表现及诊断拔牙后2-3d，剧烈疼痛、呈放射性、止痛药物效果差、拔牙窝空虚、有腐败坏死物、恶臭整理课件176（4）纤维蛋白溶解学说整理课件1764治疗：彻底清创及隔离外界对牙槽骨壁的刺激，并促进肉芽组织生长。5预防:整理课件1774治疗：彻底清创及隔离外界对牙槽骨壁的刺激，并促进肉芽组织

第三节牙槽外科手术整理课件178第三节牙槽外科手术整理课件178

一、牙槽突修整术

整理课件179整理课件179〖方法及步骤〗1、麻醉2、粘骨膜切口3、翻瓣4、去骨修整5、缝合整理课件180〖方法及步骤〗1、麻醉整理课件180整理课件181整理课件181二、骨隆突修复术1、下颌隆凸修整术下颌隆凸好发于尖牙或双尖牙舌侧，分叶或结节状，大者可达第二磨牙区。下颌活动义齿修复时宜将其去除。整理课件182二、骨隆突修复术整理课件182整理课件183整理课件1832、腭隆突修复术整理课件1842、腭隆突修复术整理课件184三、系带矫正术（一）唇系带矫正术（二）舌系带矫正术整理课件185三、系带矫正术整理课件185整理课件186整理课件186整理课件187整理课件187

四、唇颊沟加深术

整理课件188整理课件188整理课件189整理课件189

五、牙槽嵴增高术牙槽嵴增高术是通过植骨或植入其他材料，以使萎缩的低平的牙槽嵴增加高度的手术，目的是增加齿固位，方法有羟基磷灰石植入及骼骨移植两种。整理课件190五、牙槽嵴增高术整理课件190（一）羟基磷灰石陶瓷与牙和骨的主要成分一致，有很高的生物相容性，并有一定成骨引导活性。（二）骨移植术整理课件191（一）羟基磷灰石陶瓷与牙和骨的主要成分一致，有很高的生

六口腔上颌窦瘘修补术一、颊侧滑行瓣修补术二、腭粘骨膜旋转瓣修补术整理课件192六口腔上颌窦瘘修补术整理课件192整理课件193整理课件193整理课件194整理课件194整理课件195整理课件195牙及牙槽外科整理课件196牙及牙槽外科整理课件1

第一节牙拔除术

牙拔除术（exodontia）：

最常用、最基本的手术；是治疗口腔颌面部牙源性疾病和某些相关全身疾病的外科措施。整理课件197第一节牙拔除术整理课件2牙拔除术：

组织损伤全身反应系统疾病加重或严重并发症心理影响整理课件198整理课件3要求口腔颌面外科医生：全面掌握本科的基础知识和操作技术；具有丰富的医学基础和临床有关各科的知识；正确掌握牙拔除术的适应证和禁忌证；作好术前术后的处理；预防并发症的发生。整理课件199要求口腔颌面外科医生：整理课件4操作要求：无痛：疼痛控制是手术顺利完成的必要条件无菌：严格执行无菌操作微创：以最小的损伤取得手术的成功整理课件200操作要求：整理课件5充足的知识熟练的技术完美的技巧整理课件201整理课件6

适应证

牙拔除术的适应证是相对的整理课件202适应证牙拔除术的适应证是相对的整理课件71.牙体病：有严重广泛的龋坏，不能修复者。整理课件2031.牙体病：有严重广泛的龋坏，不能修复者。整理课件82.根尖周病：根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法保留者。整理课件2042.根尖周病：根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方3.牙周病：晚期牙周病，牙周围骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。整理课件205整理课件104.牙外伤：牙因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。整理课件2064.牙外伤：牙因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他5.错位牙：影响功能（如妨碍咬合及咀嚼）引致疾病或创伤（如引起食物嵌塞，创伤软组织），妨碍义齿修复，影响美观等的移位牙或错位牙，均应拔除。整理课件2075.错位牙：影响功能（如妨碍咬合及咀嚼）引致疾病或创伤（6.多生牙：形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可予拔除。

整理课件2086.多生牙：形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多整理课件209整理课件14整理课件210整理课件15整理课件211整理课件16整理课件212整理课件177.阻生牙、埋伏牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不起或引起邻牙龋坏者均应拔除。整理课件213整理课件18整理课件214整理课件19整理课件215整理课件20整理课件216整理课件21整理课件217整理课件22整理课件218整理课件238.滞留乳牙：影响恒牙正常萌出者，应予拔除；但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生时，如牙无松动且有功能时，则不必拔除。整理课件2198.滞留乳牙：影响恒牙正常萌出者，应予拔除；整理课件249.治疗需要：正畸治疗、义齿修复、恶性肿瘤进行放射治疗前、囊肿或良性肿瘤波及的牙整理课件2209.治疗需要：整理课件25整理课件221整理课件26整理课件222整理课件2710.病灶牙：对可疑为某些疾病如风湿病，肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等）的病灶牙，在有关科医生的要求下可予拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎，上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。整理课件22310.病灶牙：对可疑为某些疾病如风湿病，肾炎，特别是一些11、骨折累及的牙：整理课件22411、骨折累及的牙：整理课件29

术前评估与禁忌症拔牙前评估目的：患牙该不该拔？能不能拔？什么时间拔？如何拔？采取哪些辅助治疗和监测？整理课件225术前评估与禁忌症整理课件30（一）术前检查与评估1详细询问病史，了解有无系统性疾病2对口腔情况作全面细致检查，再检查将要拔出的牙3必要时作X线检查整理课件226（一）术前检查与评估整理课件31（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症

全身系统状况、口腔局部情况、病人精神心理状况、医师水平、设备药物条件等整理课件227（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症整理课件321、心脏病手术前应了解:

属哪一种心脏病，其罹病程度如何，考虑手术时及手术后是否会因心脏病而发生其他并发症；手术前后应作何处理；术中的注意事项及措施；拔牙应在心电、血压等监护下进行并与内科医生合作。整理课件2281、心脏病整理课件33下列情况为禁忌心梗<6m不稳定或近期出现心绞痛充血性心衰未控制心律失常未控制的高血压心功能3—4级心肌炎<3m三度房室完全性传导阻滞风心活动期整理课件229下列情况为禁忌整理课件34拔牙时：消除紧张情绪保障无痛操作轻柔快速的手术完善的术后处理心电监护下整理课件230拔牙时：整理课件352、高血压血压如高于（180／100mmHg）时应先进行治疗。消除病员的恐惧、紧张情绪。术前１小时给予适量的镇静剂。术中要保证无痛。局麻药以选用利多卡因为宜。整理课件2312、高血压整理课件36

3、血液病

1贫血2白血病3出血性疾病4白细胞减少症5恶性淋巴瘤整理课件2323、血液病整理课件374、糖尿病

是一组常见的代谢内分泌病，绝大多数为原发性，有遗传倾向。拔牙时，血糖以控制在8.88mmol/L以下为宜。整理课件2334、糖尿病整理课件385、甲关腺机能亢进症

HR

震颤甲状腺肿大眼球突出基础代谢率

HR<100次/分基础代谢率<20%术前、术后抗生素3天

整理课件2345、甲关腺机能亢进症整理课件396、肾脏疾病各类急性肾病均应暂缓拔牙。如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133umol/L(1.5ng/dl)，临床无症状，则拔牙无问题。整理课件2356、肾脏疾病整理课件407、肝炎急性期禁止(迁肝、肝功能严重损害)肝功能正常出凝血时间正常术前保肝药VitK整理课件2367、肝炎整理课件418、妊娠、月经期

前后3m禁忌孕中期保胎黄体酮代偿性出血禁忌整理课件2378、妊娠、月经期整理课件429、感染急性期感染的部位、波及的范围、病程的发展阶段、细菌的毒力、拔牙创的大小、病人的全身情况、有无并发症发生等整理课件2389、感染急性期整理课件4310、恶性肿瘤如牙位于其中或已被波及，单纯拔牙可使肿瘤扩散，创口亦不易愈合，一般应与肿瘤一同做根治性手术。整理课件23910、恶性肿瘤整理课件4411、长期抗凝药物治疗12、长期肾上腺皮质激素治疗13、神经精神疾患整理课件24011、长期抗凝药物治疗整理课件45

三、术前准备（一）、病人的准备与病人进行良好的沟通术前谈话、签字关心、热心、耐心、同情心整理课件241三、术前准备整理课件46（二）手术医师的准备核对姓名、年龄询问有无全身系统疾病及出血史检查牙位，拔那个牙？

为什么拔？拔几个牙？有无局麻药过敏史术前告知书、签字

整理课件242（二）手术医师的准备整理课件47（三）病人体位

上颌牙：地平面45°，上颌与术者肩部平齐

下颌牙：地平面平行，下颌与术者肘关节高度一致（四）手术区处理（五）器械准备整理课件243（三）病人体位整理课件48四、

拔牙器械及用法整理课件244四、拔牙器械及用法整理课件49（一）牙钳牙钳由钳喙、关节及钳柄三部分构成。

整理课件245（一）牙钳整理课件50整理课件246整理课件51整理课件247整理课件52整理课件248整理课件53整理课件249整理课件54

二、牙挺根据用途，牙挺可分为以下各种类型：１．用以挺出整个牙的牙挺。２．用以挺出在龈缘外折断牙根的根挺。３．用以挺出在中部折断牙根的根挺。４．用以挺出在近根尖端1/3处折断牙根的根尖挺。整理课件250二、牙挺整理课件55

根据形状，则可分为：１．直挺２．弯挺，分左右侧。３．横柄挺整理课件251整理课件56整理课件252整理课件57整理课件253整理课件58二、牙挺牙挺的工作原理：杠杆原理

轮轴原理

锲原理整理课件254二、牙挺整理课件59整理课件255整理课件60牙挺的使用：水平插入法垂直插入法注意事项：1不能以邻牙作为支点2不能以颊、舌侧骨板作支点3保护以防滑脱4用力控制、方向准确整理课件256牙挺的使用：整理课件61三、刮匙

刮匙（curette）可用作探查，除去牙碎片、残渣，或用以刮除肉芽肿、囊肿。四、牙龈分离器五、微创拔牙器械整理课件257三、刮匙整理课件62牙拔除术的

基本方法和步骤

整理课件258牙拔除术的

基本方法和步骤

整理课件63一、分离牙龈： 防止牙龈撕裂，要有支点

整理课件259一、分离牙龈：整理课件64二、挺松患牙放置位置：近中颊侧牙槽骨与患牙之间

三种力学交替使用左手保护用力控制整理课件260二、挺松患牙整理课件65整理课件261整理课件66整理课件262整理课件67三、安放牙钳选择器械握持方法：手心向上钳喙与牙体长轴平行

先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部保护幅度频率整理课件263整理课件68四、拔除病牙脱位方式：摇动：扩大牙槽窝，忌暴力

先向唇、颊、后舌、腭

扭转：适用于上颌123，下颌45；

多根牙、扁根牙禁用整理课件264四、拔除病牙整理课件69牵引脱位：最后步骤，向阻力最小的方向脱位

交替使用上述方式

注意对邻牙及对合牙保护整理课件265牵引脱位：最后步骤，向阻力最小的方向脱位

整理课件70整理课件266整理课件71整理课件267整理课件72整理课件268整理课件73整理课件269整理课件74整理课件270整理课件75五拔牙后的检查及拔牙创的处理

牙根是否完整、有无遗漏、牙龈情况、牙槽窝内有无异物、有无骨折、有无过高牙槽间隔等整理课件271五拔牙后的检查及拔牙创的处理整理课件76整理课件272整理课件77整理课件273整理课件78有牙龈撕裂——缝合有出血倾向——放置止血剂放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧

可观察15～30min整理课件274有牙龈撕裂——缝合整理课件79整理课件275整理课件80六、拔牙后注意事项

咬纱布30min

2h后进食，温软为主

24h内禁漱口、刷牙勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸整理课件276六、拔牙后注意事项整理课件8124h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊

1～2d内避免剧烈运动

7d后拆线体质差，创伤大，感染创，抗生素整理课件27724h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊整理课件82整理课件278整理课件83各类牙的拔除方法整理课件279各类牙的拔除方法整理课件84

1、上颌切牙

单根，呈圆锥形唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转整理课件280

1、上颌切牙

单根，呈圆锥形整理课件85整理课件281整理课件86牙根长，较坚固唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转2、上颌尖牙整理课件282牙根长，较坚固2、上颌尖牙整理课件87整理课件283整理课件88上颌第一双尖牙多为二根（近根尖的1/3或1/2）向唇颊侧摇动3、上颌双尖牙整理课件284上颌第一双尖牙多为二根（近根尖的1/3或1/2）3、上颌双尖整理课件285整理课件904、上颌第一、二磨牙

上颌第一磨牙为三根，根分叉较大注意牙根与上颌窦的关系用摇动力量整理课件2864、上颌第一、二磨牙

上颌第一磨牙为三根，根分叉较大整理课件牙根多为融合根，多向远中弯曲颊侧骨板较薄先用牙挺挺松避免断根5、上颌第三磨牙整理课件287牙根多为融合根，多向远中弯曲5、上颌第三磨牙整理课件92单、扁根，较短、细唇舌侧骨板均较薄唇颊侧摇动避免损伤邻牙1、下颌切牙整理课件288单、扁根，较短、细1、下颌切牙整理课件93整理课件289整理课件942、下颌尖牙基本同下颌切牙整理课件2902、下颌尖牙整理课件95整理课件291整理课件96单根颊侧骨板较薄颊舌侧摇动，可稍加旋转3、下颌双尖牙整理课件292单根3、下颌双尖牙整理课件97整理课件293整理课件98下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大颊舌侧骨板均较厚下颌第一磨牙牙根较细，多为融合下颌第三磨牙变异较大4、下颌磨牙整理课件294下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大4、下颌磨牙整理课件99整理课件295整理课件100牙根拔除术整理课件296牙根拔除术整理课件101

牙根拔除包括残根和断根的拔除整理课件297整理课件102断根的诊断：(1)声音(2)平整光亮(3)X线片整理课件298断根的诊断：整理课件103断根的原因：

1钳喙安放不正确2拔牙钳选择不当3牙冠破坏或有充填物4牙脆性增加5牙根变异及牙根周围骨质致密6拔牙时用力不当整理课件299断根的原因：整理课件104

原则：

断根应取出

<3mm无炎症可不取整理课件300原则：整理课件105牙根拔除的方法取根前安慰患者分析牙根情况，数目良好的照明，耐心局部无血合适器械整理课件301牙根拔除的方法整理课件106一、根钳拔除法

断根：在牙颈部以上,高于牙槽窝高位断根

整理课件302一、根钳拔除法整理课件107整理课件303整理课件108牙挺取根法

适用于牙颈部以下，低于牙槽窝断根>根长1/2直、弯挺，从高侧开始断根<根长1/2根尖挺，从高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间整理课件304牙挺取根法整理课件109整理课件305整理课件110分根取根法适用多根牙断根在根分叉以上先分根再分别取出上颌6最常用整理课件306分根取根法整理课件111整理课件307整理课件112整理课件308整理课件113注意点视野清晰上颌4567应避免进入上颌窦下颌67应避免误入到下牙槽N管整理课件309注意点整理课件114三、翻瓣去骨法（一）切口（二）翻瓣（三）去骨（四）拔除牙根（五）缝合牙根拔除术整理课件310三、翻瓣去骨法牙根拔除术整理课件115翻瓣去骨取根法该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多切口设计：“L”或“T”型注意点：切口长度、宽度切透骨膜；不超过前庭沟整理课件311翻瓣去骨取根法整理课件116翻瓣：从二切口相交处开始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出缝合整理课件312翻瓣：从二切口相交处开始整理课件117整理课件313整理课件118整理课件314整理课件119整理课件315整理课件120整理课件316整理课件121进入上颌窦的牙根拔除术其过程与翻瓣去骨取根法相似注意点：1.瓣足够大 2.去骨量相对多 3.取根时用刮匙探查整理课件317进入上颌窦的牙根拔除术整理课件1224.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦 可多次进行5.取根后封闭瘘口6.适当应用抗生素，避免口腔负压动作整理课件3184.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦整理课件123整理课件319整理课件124

四、进入上颌窦内的牙根拔除法

(一)翻瓣去骨法(二)冲洗法整理课件320四、进入上颌窦内的牙根拔除法整理课件125阻生牙拔除术整理课件321阻生牙拔除术整理课件126

一、下颌阻生第三磨牙拔除术

二、上颌阻生第三磨牙拔除术三、上颌阻生尖牙拔除术四、下颌阻生尖牙拔除术整理课件322一、下颌阻生第三磨牙拔除术整理课件127一、下颌阻生第三磨牙拔除术整理课件323整理课件128（一）应用解剖颊侧骨板厚，舌侧骨板薄牙根与下颌管的关系复杂内侧面有舌神经磨牙后区疏松结缔组织较多，易出血颞肌肌腱附着于下颌支前缘的根部整理课件324（一）应用解剖整理课件129下颌角骨质较薄，抵抗外力的强度较弱下颌阻生智齿解剖形态变异大应常规拍摄X线片整理课件325下颌角骨质较薄，抵抗外力的强度较弱整理课件130（二）拔除的适应证１．阻生智牙反复引起冠周炎症者，应予拔除；但如为垂直阻生且有对合牙，病员又适在萌牙年龄，有足够间隙，估计可萌出者，也可考虑作龈瓣切除术，不必拔除。２．阻生智牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏，或引起食物嵌塞，或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸收或第二磨牙侵蚀等，均应拔除。整理课件326（二）拔除的适应证整理课件131（二）拔除的适应证３．因正畸需要时４．可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智牙，应该拔除。此种诱因多为智牙引起咬合紊乱所致。５．因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，也应拔除。整理课件327（二）拔除的适应证整理课件132（二）拔除的禁忌症与拔牙的禁忌症相同。如有下列情况，则可考虑保留：⑴智牙与下颌支前缘之间有足够的间隙，牙可正常萌出，对颌亦有正常智牙，能建立正常颌关系；⑵已正位萌出，有正常对颌牙，牙之表面虽有软组织覆盖，但切除后冠面能全部露出并与对颌牙建立颌关系；整理课件328（二）拔除的禁忌症整理课件133⑶牙位前倾的角度不大，如根尖未完全形成，用牙挺稍将牙挺出即可达牙位并与对颌牙建立颌关系者；⑷第二磨牙不能保留时，如智牙牙根尚未完全形成可作移植牙以代替缺失的第二磨牙；整理课件329⑶牙位前倾的角度不大，如根尖未完全形成，用牙挺稍将牙挺出即可⑸邻牙不能保留而智牙前倾不超过450时，应保留智牙为桥基牙之用；⑹完全埋伏与骨内，与邻牙牙周不相通，又不压迫神经引起疼痛，可暂保留，但应定期检查。整理课件330整理课件135（三）下颌阻生第三磨牙的临床分类１、根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系，可分为三类：

第Ⅰ类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。

整理课件331（三）下颌阻生第三磨牙的临床分类整理课件136

第Ⅱ类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第Ⅲ类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌升支内。整理课件332整理课件137２．根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位三种位置高位：牙的最高部位平行或高于牙弓颌平面。中位：牙的最高部分低于颌平面，但高于第二磨牙的牙颈部。低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生（即牙全部被包埋于骨内）也属于此类。整理课件333２．根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位三种位置整理课件３．根据阻生智牙的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类：（１）垂直阻生（２）水平阻生（３）倒置阻生（４）近中阻生（５）远中阻生（６）颊向阻生（７）舌向阻生整理课件334３．根据阻生智牙的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类：整理课件335整理课件1404、根据在牙列中的位置分为颊侧移位舌侧移位正中位整理课件3364、根据在牙列中的位置分为整理课件141（四）术前检查应按常规询问病史作详细检查。１．口外检查２．口内检查３．X光摄片检查整理课件337（四）术前检查整理课件142

（五）阻生分析1牙冠部阻力包括软组织及骨组织阻力2牙根部阻力3邻牙阻力整理课件338（五）阻生分析整理课件143

（六）拔除方法1麻醉2切开及翻瓣3去骨及劈开4挺出牙并以钳拔除之5处理拔牙创6缝合切口并压迫止血整理课件339（六）拔除方法整理课件144整理课件340整理课件145各类不同阻生牙的拔除1、垂直阻生：除低位外，多数垂直阻生牙可用牙挺挺出。2、近中阻生：高位者，如邻牙及牙根阻力不大，仅用牙挺即可拔除。中位及低位阻生的阻力，需去骨法及劈开法结合。整理课件341各类不同阻生牙的拔除整理课件1463、水平阻生：高位时，主要为根部阻力，有时有邻牙阻力。中位及低位阻生的阻力较大，需去骨法及劈开法结合。整理课件3423、水平阻生：高位时，主要为根部阻力，有时有邻整理课件343整理课件148拔牙创处理：整理课件344拔牙创处理：整理课件149二上颌阻生第三磨牙拔除术

整理课件345整理课件150（一）上颌阻生第三磨牙的分类1、上颌阻生第三磨牙可根据其在骨内的深度分为：低位；中位；高位。2、根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系可分为：垂直阻生；水平阻生；近中阻生；远中阻生；倒置阻生；颊向阻生；舌向阻生。整理课件346（一）上颌阻生第三磨牙的分类整理课件1513、根据阻生牙与牙弓之间的关系可分为：颊侧错位；舌侧错位；正中位。4、根据阻生牙与上颌窦之间的关系可分为：与窦接近(SA)；不与窦接近(NSA)。整理课件347整理课件152整理课件348整理课件153（二）拔除适应证１．牙有龋坏，或与邻牙间食物嵌塞。２．部分萌出，反复发生冠周炎