深静脉血栓的诊断治疗课件

深静脉血栓的诊断治疗深静脉血栓的诊断治疗1（优选）深静脉血栓的诊断治疗（优选）深静脉血栓的诊断治疗2CoagulationSystem纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋白切割产生特殊的片段即D-2聚体CoagulationSystem纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋3病因－先天性因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏高同型半胱氨酸血症其他病因－先天性因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变4病因－后天性血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等流变学：血流淤滞、高凝状态其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等病因－后天性血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等5临床表现疼痛肿胀其他：皮肤颜色改变临床表现疼痛6风险评估高危：>3中危：1-2低危：<=0风险评估高危：>3中危：1-2低危：<7大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人肝素及低分子肝素的比较外周静脉通路VS动脉通路INR中文称为国际标准化比值因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏出血：肝肾功能不全者，更易出血血流动力学不稳定的肺栓塞临床使用：可持续或间歇性给药60-70岁，累积局部肠段大出血发生率：4-22％采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。15-25％进展转化为近端DVT只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器表现：出血性肠梗阻－腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等第3天开始检测INR>2儿童多见（置管，20％）最初48小时，每6-12小时监测一次，以维持aPTT于正常大出血发生率：4-22％华发林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。治疗目标：辅助检查超声：用于确诊

优点：无创、安全，敏感性特异性较佳

缺点：对于远端血栓敏感性、特异性降低

不是随时都能做大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全8辅助检查D-二聚体：用于排除静脉造影：金标准

超声阴性，临床高度怀疑

辅助检查D-二聚体：用于排除9深静脉血栓的诊断治疗课件10抗凝治疗抗凝治疗11华发林作用机制通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧基谷氨酸，后者再与钙离子结合，才能发挥其凝血活性。华发林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。华发林作用机制通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ12华发林使用指南：1.完全起效需3-4天－II因子的半衰期，常与肝素联用。2.使用：5-10mg/天×2天，改为5mg/天维持，同时监测PT，根据PT调整用量非急诊使用：5mg/天，这种剂量可以避免PC的耗竭，减少华发林相关的血栓形成和皮肤坏死（实际操作中常5mgd1-2天后，即减量至2.5mg）3.维持治疗：稳定后，至少每月监测一次PT，根据INR调整剂量。华发林使用指南：13华发林－剂量调整INR中文称为国际标准化比值

INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。其正常值范围为0.8~1.2华发林－剂量调整INR中文称为国际标准化比值14华发林－治疗目标华发林－治疗目标15华法林的监测1-2周：每周2次3-6周：每周1次7-10周：毎2周1次10周之后：毎月1次华法林的监测1-2周：每周2次16华发林－剂量调整INR＜2：每周增加基础剂量的5-20％3＜INR＜3.5：每周减量5-10％3.6＜INR＜4：停药1-2天，每周减量10-15％INR＞4：停药1天，每周减量10-20％INR太高时，可以给1-2剂口服VitK（2.5-5mg）华发林－剂量调整INR＜2：每周增加基础剂量的5-20％17华发林手术中和术后华发林的使用：1.术前4天停用，术后立即恢复；如果术前INR＞3，则更早停药，或术前一天皮下给一剂VitK（1mg）2.在发生动/静脉栓塞一月内都不适合进行大手术。如果需要，可给予肝素抗凝，术前6-8小时停用，术后12-18小时复用华发林手术中和术后华发林的使用：18少见部位血栓形成

肠系膜静脉颅内出血2%上腔静脉综合征，浅表静脉扩张表现：出血性肠梗阻－腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等60-70岁，累积局部肠段危险因素：活动受限，手术，化疗，深静脉置管，激素治疗上腔静脉综合征，浅表静脉扩张非紧急情况，可用VitK，2.血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等5-5mgVitKPO、IH、IV均足够逆转治疗剂量的华发林抗凝作用使用方法：颅内出血2%常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。预防栓塞2.INR＞3，20-40％/年血小板明显减低新近发生大面积近端血栓治疗：抗凝，可给予溶栓治疗使用方法：大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏华发林副作用：出血：危险因素：高龄、出血倾向、基础疾病、合用药物（阿司匹林、肝素）

INR＞3，20-40％/年出血发生后，要注意对基础疾病的评价妊娠时，华发林禁用，如果需要抗凝，用肝素少见部位血栓形成

肠系膜静脉华发林副作用：19华发林纠正华发林的抗凝作用：VitK、FFP（新鲜冰冻血浆）INR＞3，急诊手术，FFP10-20ml/kg，纠正因子水平至30％以上；

非紧急情况，可用VitK，2.5mg口服可在24-48h使INR从＞5纠正至正常治疗范围

2.5-5mgVitKPO、IH、IV均足够逆转治疗剂量的华发林抗凝作用

华发林纠正华发林的抗凝作用：VitK、FFP（新鲜冰冻血浆）20肝素药理作用肝素：抑制Xa，II因子低分子量肝素：抑制Xa因子肝素药理作用21肝素临床使用：可持续或间歇性给药

使用方法：1、5000Uiv＋1300U/hOR80U/kg＋18U/kg/h2、250U/Kgbid

治疗目标：肝素临床使用：可持续或间歇性给药22肝素剂量调整：根据aPTT

1.最初48小时，每6-12小时监测一次，以维持aPTT于正常

1.5-2.5倍。

2.如果使用间歇给药，应该在下一次给药前1小时查aPTT，维持于正常的1.5倍

3.具体调整办法：肝素剂量调整：根据aPTT23肝素肝素24肝素副作用：

出血：肝肾功能不全者，更易出血

HIT（肝素相关性血小板减少）其他：过敏、皮疹、低醛固酮症、骨质疏松肝素副作用：25肝素纠正肝素作用：

1.硫酸鱼精蛋白

1mg中和100U肝素，输注速度＜5mg/min2.自然清除（半衰期短)

注：

硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物，从而使肝素失去抗凝能力。肝素纠正肝素作用：26低分子肝素低分子肝素27低分子肝素监测：Xa活性低分子肝素监测：Xa活性28出血：肝肾功能不全者，更易出血25万-150万单位iv颅内出血2%INR＜2：每周增加基础剂量的5-20％FIB＜1.大出血发生率：4-22％外周静脉通路VS动脉通路大出血发生率：4-22％常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。第3天开始检测INR>2t-PA（组织型纤溶酶原激活物）：只与纤维块结合，具有纤维蛋白特异性INR＞4：停药1天，每周减量10-20％临床使用：可持续或间歇性给药术前4天停用，术后立即恢复；其他：过敏、皮疹、低醛固酮症、骨质疏松危险因素：活动受限，手术，化疗，深静脉置管，激素治疗肝素及低分子肝素的比较一过性原因：华法林×3月外周静脉通路VS动脉通路妊娠时，华发林禁用，如果需要抗凝，用肝外周静脉通路VS动脉通路5-5mgVitKPO、IH、IV均足够逆转治疗剂量的华发林抗凝作用注：FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与6～8小时内采集的全血相似。剂量调整：根据aPTT因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏新近发生大面积近端血栓使用：5-10mg/天×2天，改为5mg/天维持，同时监测PT，0g/L时易出血，可用给予冷沉淀或FFP补充第3天开始检测INR>2常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。颅内出血2%少见部位血栓形成

肠系膜静脉一过性原因：华法林×3月保守治疗：不能达到以上任何目的，20％死于PEPE的最主要治疗是抗凝治疗来源于细菌，过敏反应，6％200mL的本制品含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.肿瘤：LMWH×3-6M，之后华法林orLMWH绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏处理基本同DVT的处理肝素及低分子肝素的比较出血：肝肾功能不全者，更易出血外周静脉通路VS动脉通路肝29肝素及低分子肝素的比较肝素低分子肝素肝素及低分子肝素的比较肝素低分子肝素30溶栓治疗好处：快速改善症状、恢复血流坏处：出血风险增加：3倍于单纯抗凝

颅内出血2%

肺栓塞风险增加

适应症：年轻+大面积髂股静脉栓塞

大面积肺栓塞

血流动力学不稳定的肺栓塞溶栓治疗好处：快速改善症状、恢复血流31导管介入溶栓指征

新近发生大面积近端血栓

一般情况好

生存时间＞1年

出血风险小溶栓之后：血管成形术/支架抗凝：按常规进行导管介入溶栓指征32手术取栓＜7天若无出血风险，建议导管溶栓取栓后常规抗凝手术取栓＜7天33溶栓剂链激酶：需与纤溶酶原结合才能激活和释放纤溶酶分解纤维蛋白原和纤维蛋白

α2－抗纤溶酶不能抑制链激酶-纤溶酶原复合物

25万-150万单位iv

来源于细菌，过敏反应，6％尿激酶：需持续输注t-PA（组织型纤溶酶原激活物）：只与纤维块结合，具有纤维蛋白特异性

溶栓剂链激酶：需与纤溶酶原结合才能激活和释放34溶栓剂使用溶栓剂使用35溶栓剂禁忌溶栓剂禁忌36溶栓剂监测：FIBFIB＜1.0g/L时易出血，可用给予冷沉淀或FFP补充注：每袋冷沉淀是由400ml全血制成，体积为25ml±5ml/袋，其中主要含有因子Ⅷ、纤维蛋白原以及血管性血友病因子，凝血因子ⅩⅢ等。注：FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与6～8小时内采集的全血相似。200mL的本制品含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。溶栓剂监测：FIB37治疗治疗38标准治疗起始：

低分子肝素×5天

华法林2.5-5mg/天

第3天开始检测INR>2维持：

华法林维持，INR2-3标准治疗起始：39抗凝治疗疗程：抗凝治疗疗程：40小腿静脉错误的观点：小腿静脉DVT不重要15-25％进展转化为近端DVT治疗目的：预防向近端延伸和转化治疗方案：超声监测（BiW×3W）、短期抗凝(6W)不主张安置静脉滤器小腿静脉错误的观点：小腿静脉DVT不重要41近端深静脉（1）治疗目的：

1.预防栓塞2.预防血栓延伸

3.预防早期和晚期的复发

4.保持静脉通畅

5.预防静脉炎后综合征近端深静脉（1）治疗目的：42近端深静脉（2）治疗策略

1.保守治疗：不能达到以上任何目的，20％死于PE2.静脉滤网：减少近期PE发生

3.肝素：预防栓塞、延伸、复发

4.溶栓治疗：仅用于髂股静脉以及大面积血栓形成近端深静脉（2）治疗策略43儿童多见（置管，20％）华发林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。第3天开始检测INR>2绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏剂量调整：根据aPTT术前4天停用，术后立即恢复；（优选）深静脉血栓的诊断治疗妊娠时，华发林禁用，如果需要抗凝，用肝1mg中和100U肝素，输注速度＜5mg/min纠正华发林的抗凝作用：VitK、FFP（新鲜冰冻血浆）15-25％进展转化为近端DVT第3天开始检测INR>2一过性原因：华法林×3月在北美，每7个住院死亡的肿瘤病人中就有一个VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存预期第3天开始检测INR>2注：硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物，从而使肝素失去抗凝能力。一过性原因：华法林×3月出血：危险因素：高龄、出血倾向、基础疾绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏INR太高时，可以给1-2剂口服VitK（2.缺点：对于远端血栓敏感性、特异性降低通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。肺栓塞（1）处理基本同DVT的处理考虑到有PE时，抗凝治疗立即开始（除非有绝对禁忌）低肝是首选只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器PE的最主要治疗是抗凝治疗儿童多见（置管，20％）肺栓塞（1）处理基本同DVT的处理44肺栓塞（2）抗凝治疗的禁忌：

1.绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏

2.相对禁忌：肺栓塞（2）抗凝治疗的禁忌：45肺栓塞（3）溶栓治疗：

1.明确的指征有争论

2.大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人

3.稳定患者溶栓治疗并不能降低死亡率

4.大出血发生率：4-22％5.外周静脉通路VS动脉通路6.短疗程（2h）VS长疗程（24h）肺栓塞（3）溶栓治疗：46肺栓塞（4）原则上反对介入取栓，除非：

出血风险高

病情危重，等不到溶栓药物起效

肺栓塞（4）原则上反对介入取栓，除非：47肺栓塞（5）抗凝疗程：

一过性原因：华法林×3月

无原因：华法林×3月，之后评价出血风险，低风险则长期抗凝，二次发作，长期抗凝

肿瘤：LMWH×3-6M，之后华法林orLMWH

肺栓塞（5）抗凝疗程：48少见部位血栓形成

锁骨下静脉和腋静脉常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。儿童多见（置管，20％）表现：疼痛，肿胀。上腔静脉综合征，浅表静脉扩张治疗：抗凝，可给予溶栓治疗少见部位血栓形成

锁骨下静脉和腋静脉常见于静脉置管相关、局部49少见部位血栓形成

肠系膜静脉60-70岁，累积局部肠段常有其他部位血栓、炎性肠病、近期腹部手术、肿瘤、门脉高压背景。20％无表现：出血性肠梗阻－腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等治疗：支持治疗＋局部肠段切除＋术后抗凝少见部位血栓形成

肠系膜静脉60-70岁，累积局部肠段50关于静脉滤器不推荐常规放置仅用于：

血栓伴：

需行急诊手术

血小板明显减低

活动性出血或潜在大出血出血风险消失后立即开始抗凝关于静脉滤器不推荐常规放置51肿瘤VTE特点在北美，每7个住院死亡的肿瘤病人中就有一个VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存预期北美肿瘤患者VTE发生率15%(3.8-30.7%)危险因素：活动受限，手术，化疗，深静脉置管，激素治疗肿瘤VTE特点在北美，每7个住院死亡的52保守治疗：不能达到以上任何目的，20％死于PEINR＞4：停药1天，每周减量10-20％常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。7-10周：毎2周1次华发林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。适应症：年轻+大面积髂股静脉栓塞5-5mgVitKPO、IH、IV均足够逆转治疗剂量的华发林抗凝作用溶栓治疗：仅用于髂股静脉以及大面积血栓形成0g/L时易出血，可用给予冷沉淀或FFP补充危险因素：活动受限，手术，化疗，深静脉置管，激素治疗绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏一过性原因：华法林×3月在发生动/静脉栓塞一月内都不适合进行大手术。剂量调整：根据aPTTINR＞3，急诊手术，FFP10-20ml/kg，纠正因子水平至30％以上；HIT（肝素相关性血小板减少）不是随时都能做最初48小时，每6-12小时监测一次，以维持aPTT于正常α2－抗纤溶酶不能抑制链激酶-纤溶酶原复合物外周静脉通路VS动脉通路肿瘤VTE治疗复杂性侵入性治疗合并严重感染治疗相关血小板减少本身出血风险高肝功异常血栓复发风险较一般患者高3-4倍保守治疗：不能达到以上任何目的，20％死于PE肿瘤VTE治疗53深静脉血栓的诊断治疗深静脉血栓的诊断治疗54（优选）深静脉血栓的诊断治疗（优选）深静脉血栓的诊断治疗55CoagulationSystem纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋白切割产生特殊的片段即D-2聚体CoagulationSystem纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋56病因－先天性因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏高同型半胱氨酸血症其他病因－先天性因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变57病因－后天性血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等流变学：血流淤滞、高凝状态其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等病因－后天性血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等58临床表现疼痛肿胀其他：皮肤颜色改变临床表现疼痛59风险评估高危：>3中危：1-2低危：<=0风险评估高危：>3中危：1-2低危：<60大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人肝素及低分子肝素的比较外周静脉通路VS动脉通路INR中文称为国际标准化比值因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏出血：肝肾功能不全者，更易出血血流动力学不稳定的肺栓塞临床使用：可持续或间歇性给药60-70岁，累积局部肠段大出血发生率：4-22％采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。15-25％进展转化为近端DVT只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器表现：出血性肠梗阻－腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等第3天开始检测INR>2儿童多见（置管，20％）最初48小时，每6-12小时监测一次，以维持aPTT于正常大出血发生率：4-22％华发林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。治疗目标：辅助检查超声：用于确诊

优点：无创、安全，敏感性特异性较佳

缺点：对于远端血栓敏感性、特异性降低

不是随时都能做大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全61辅助检查D-二聚体：用于排除静脉造影：金标准

超声阴性，临床高度怀疑

辅助检查D-二聚体：用于排除62深静脉血栓的诊断治疗课件63抗凝治疗抗凝治疗64华发林作用机制通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧基谷氨酸，后者再与钙离子结合，才能发挥其凝血活性。华发林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。华发林作用机制通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ65华发林使用指南：1.完全起效需3-4天－II因子的半衰期，常与肝素联用。2.使用：5-10mg/天×2天，改为5mg/天维持，同时监测PT，根据PT调整用量非急诊使用：5mg/天，这种剂量可以避免PC的耗竭，减少华发林相关的血栓形成和皮肤坏死（实际操作中常5mgd1-2天后，即减量至2.5mg）3.维持治疗：稳定后，至少每月监测一次PT，根据INR调整剂量。华发林使用指南：66华发林－剂量调整INR中文称为国际标准化比值

INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。其正常值范围为0.8~1.2华发林－剂量调整INR中文称为国际标准化比值67华发林－治疗目标华发林－治疗目标68华法林的监测1-2周：每周2次3-6周：每周1次7-10周：毎2周1次10周之后：毎月1次华法林的监测1-2周：每周2次69华发林－剂量调整INR＜2：每周增加基础剂量的5-20％3＜INR＜3.5：每周减量5-10％3.6＜INR＜4：停药1-2天，每周减量10-15％INR＞4：停药1天，每周减量10-20％INR太高时，可以给1-2剂口服VitK（2.5-5mg）华发林－剂量调整INR＜2：每周增加基础剂量的5-20％70华发林手术中和术后华发林的使用：1.术前4天停用，术后立即恢复；如果术前INR＞3，则更早停药，或术前一天皮下给一剂VitK（1mg）2.在发生动/静脉栓塞一月内都不适合进行大手术。如果需要，可给予肝素抗凝，术前6-8小时停用，术后12-18小时复用华发林手术中和术后华发林的使用：71少见部位血栓形成

肠系膜静脉颅内出血2%上腔静脉综合征，浅表静脉扩张表现：出血性肠梗阻－腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等60-70岁，累积局部肠段危险因素：活动受限，手术，化疗，深静脉置管，激素治疗上腔静脉综合征，浅表静脉扩张非紧急情况，可用VitK，2.血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等5-5mgVitKPO、IH、IV均足够逆转治疗剂量的华发林抗凝作用使用方法：颅内出血2%常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。预防栓塞2.INR＞3，20-40％/年血小板明显减低新近发生大面积近端血栓治疗：抗凝，可给予溶栓治疗使用方法：大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏华发林副作用：出血：危险因素：高龄、出血倾向、基础疾病、合用药物（阿司匹林、肝素）

INR＞3，20-40％/年出血发生后，要注意对基础疾病的评价妊娠时，华发林禁用，如果需要抗凝，用肝素少见部位血栓形成

肠系膜静脉华发林副作用：72华发林纠正华发林的抗凝作用：VitK、FFP（新鲜冰冻血浆）INR＞3，急诊手术，FFP10-20ml/kg，纠正因子水平至30％以上；

非紧急情况，可用VitK，2.5mg口服可在24-48h使INR从＞5纠正至正常治疗范围

2.5-5mgVitKPO、IH、IV均足够逆转治疗剂量的华发林抗凝作用

华发林纠正华发林的抗凝作用：VitK、FFP（新鲜冰冻血浆）73肝素药理作用肝素：抑制Xa，II因子低分子量肝素：抑制Xa因子肝素药理作用74肝素临床使用：可持续或间歇性给药

使用方法：1、5000Uiv＋1300U/hOR80U/kg＋18U/kg/h2、250U/Kgbid

治疗目标：肝素临床使用：可持续或间歇性给药75肝素剂量调整：根据aPTT

1.最初48小时，每6-12小时监测一次，以维持aPTT于正常

1.5-2.5倍。

2.如果使用间歇给药，应该在下一次给药前1小时查aPTT，维持于正常的1.5倍

3.具体调整办法：肝素剂量调整：根据aPTT76肝素肝素77肝素副作用：

出血：肝肾功能不全者，更易出血

HIT（肝素相关性血小板减少）其他：过敏、皮疹、低醛固酮症、骨质疏松肝素副作用：78肝素纠正肝素作用：

1.硫酸鱼精蛋白

1mg中和100U肝素，输注速度＜5mg/min2.自然清除（半衰期短)

注：

硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物，从而使肝素失去抗凝能力。肝素纠正肝素作用：79低分子肝素低分子肝素80低分子肝素监测：Xa活性低分子肝素监测：Xa活性81出血：肝肾功能不全者，更易出血25万-150万单位iv颅内出血2%INR＜2：每周增加基础剂量的5-20％FIB＜1.大出血发生率：4-22％外周静脉通路VS动脉通路大出血发生率：4-22％常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。第3天开始检测INR>2t-PA（组织型纤溶酶原激活物）：只与纤维块结合，具有纤维蛋白特异性INR＞4：停药1天，每周减量10-20％临床使用：可持续或间歇性给药术前4天停用，术后立即恢复；其他：过敏、皮疹、低醛固酮症、骨质疏松危险因素：活动受限，手术，化疗，深静脉置管，激素治疗肝素及低分子肝素的比较一过性原因：华法林×3月外周静脉通路VS动脉通路妊娠时，华发林禁用，如果需要抗凝，用肝外周静脉通路VS动脉通路5-5mgVitKPO、IH、IV均足够逆转治疗剂量的华发林抗凝作用注：FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与6～8小时内采集的全血相似。剂量调整：根据aPTT因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏新近发生大面积近端血栓使用：5-10mg/天×2天，改为5mg/天维持，同时监测PT，0g/L时易出血，可用给予冷沉淀或FFP补充第3天开始检测INR>2常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。颅内出血2%少见部位血栓形成

肠系膜静脉一过性原因：华法林×3月保守治疗：不能达到以上任何目的，20％死于PEPE的最主要治疗是抗凝治疗来源于细菌，过敏反应，6％200mL的本制品含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.肿瘤：LMWH×3-6M，之后华法林orLMWH绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏处理基本同DVT的处理肝素及低分子肝素的比较出血：肝肾功能不全者，更易出血外周静脉通路VS动脉通路肝82肝素及低分子肝素的比较肝素低分子肝素肝素及低分子肝素的比较肝素低分子肝素83溶栓治疗好处：快速改善症状、恢复血流坏处：出血风险增加：3倍于单纯抗凝

颅内出血2%

肺栓塞风险增加

适应症：年轻+大面积髂股静脉栓塞

大面积肺栓塞

血流动力学不稳定的肺栓塞溶栓治疗好处：快速改善症状、恢复血流84导管介入溶栓指征

新近发生大面积近端血栓

一般情况好

生存时间＞1年

出血风险小溶栓之后：血管成形术/支架抗凝：按常规进行导管介入溶栓指征85手术取栓＜7天若无出血风险，建议导管溶栓取栓后常规抗凝手术取栓＜7天86溶栓剂链激酶：需与纤溶酶原结合才能激活和释放纤溶酶分解纤维蛋白原和纤维蛋白

α2－抗纤溶酶不能抑制链激酶-纤溶酶原复合物

25万-150万单位iv

来源于细菌，过敏反应，6％尿激酶：需持续输注t-PA（组织型纤溶酶原激活物）：只与纤维块结合，具有纤维蛋白特异性

溶栓剂链激酶：需与纤溶酶原结合才能激活和释放87溶栓剂使用溶栓剂使用88溶栓剂禁忌溶栓剂禁忌89溶栓剂监测：FIBFIB＜1.0g/L时易出血，可用给予冷沉淀或FFP补充注：每袋冷沉淀是由400ml全血制成，体积为25ml±5ml/袋，其中主要含有因子Ⅷ、纤维蛋白原以及血管性血友病因子，凝血因子ⅩⅢ等。注：FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与6～8小时内采集的全血相似。200mL的本制品含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。溶栓剂监测：FIB90治疗治疗91标准治疗起始：

低分子肝素×5天

华法林2.5-5mg/天

第3天开始检测INR>2维持：

华法林维持，INR2-3标准治疗起始：92抗凝治疗疗程：抗凝治疗疗程：93小腿静脉错误的观点：小腿静脉DVT不重要15-25％进展转化为近端DVT治疗目的：预防向近端延伸和转化治疗方案：超声监测（BiW×3W）、短期抗凝(6W)不主张安置静脉滤器小腿静脉错误的观点：小腿静脉DVT不重要94近端深静脉（1）治疗目的：

1.预防栓塞2.预防血栓延伸

3.预防早期和晚期的复发

4.保持静脉通畅

5.预防静脉炎后综合征近端深静脉（1）治疗目的：95近端深静脉（2）治疗策略

1.保守治疗：不能达到以上任何目的，20％死于PE2.静脉滤网：减少近期PE发生

3.肝素：预防栓塞、延伸、复发

4.溶栓治疗：仅用于髂股静脉以及大面积血栓形成近端深静脉（2）治疗策略96儿童多见（置管，20％）华发林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。第3天开始检测INR>2绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏剂量调整：根据aPTT术前4天停用，术后立即恢复；（优选）深静脉血栓的诊断治疗妊娠时，华发林禁用，如果需要抗凝，用肝1mg中和100U肝素，输注速度＜5mg/min纠正华发林的抗凝作用：VitK、FFP（新鲜冰冻血浆）15-25％进展转化为近端DVT第3天开始检测INR>2一过性原因：华法林×3月在北美，每7个住院死亡的肿瘤病人中就有一个VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存预期第3天开始检测INR>2注：硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物，从而使肝素失去抗凝能力。一过性原因：华法林×3月出血：危险因素：高龄、出血倾向、基础疾绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏INR太高时，可以给1-2剂口服VitK（2.缺点：对于远端血栓敏感性、特异性降低通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。肺栓塞（1）处理基本同DVT的处理考虑到有PE时，抗凝治疗立即开始（除非有绝对禁忌）低肝是首选只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器PE的最主要治疗是抗凝治疗儿童多见（