围术期液体治疗课件

围术期液体治疗围术期液体治疗外科手术和危重病人治疗中

液体复苏的目标维持或达到正常血容量和血流动力学稳定,维持水电解质平衡恢复不同液体腔隙间的液体平衡维持一充足的血浆胶体渗透压2外科手术和危重病人治疗中

液体复苏的目标维持或达到正常外科手术和危重病人治疗中

液体复苏的目标增加微循环血流预防凝血系统激活和血液凝集能力增强保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢7.保护肾脏功能3外科手术和危重病人治疗中

液体复苏的目标增加微循环血流体液组成体液男性占体重60%女性占体重50%细胞内液占体重40%细胞外液占体重20%血管内液5%组织间液15%功能性细胞外液18%非功能性细胞外液和第三间隙

4体液组成体液细胞内液:K+Mg++有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质

细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动5细胞内液:K+Mg++有机磷酸根组织间液和血管内液的离子组成相同血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙血浆组织间液晶体渗透压

KPa724723.3胶体渗透压

KPa3.10.53总渗透压

KPa727.1723.86组织间液和血管内液的离子组成相同血浆组织间液晶体渗透压724血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。7血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例血浆与组织间液的渗透平衡取决于：毛细血管壁两侧的：

静水压 胶体渗透压 毛细血管通透性8血浆与组织间液的渗透平衡取决于：V=kf[(Pcap–PISF)–(P–

ISF)]

V:静滤出量kf：毛细血管通透系数Pcap：毛细血管静水压PISF：组织间液静水压

P：血浆胶体渗透压ISF：组织间液胶体渗透压正常时

PISF和ISF数值很小，可省略不计9V=kf[(Pcap–PISF)–因此

V=kf[Pcap–P]

正常时：

毛细血管动脉端Pcap

4.5Kpa

P

3.3Kpa结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液10因此10正常时毛细血管静脉端Pcap

1.3Kpa±

前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流

任何病理改变导致kf、Pcap、P

变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动11正常时11抗利尿激素(ADH)

ADH的水平变化可影响肾排尿中溶质浓度的变化，调节范围在

50mOsm/L~1400mOsm/L之间12抗利尿激素(ADH)12非应激状态病人，每一毫渗克分子溶质从肾排出可带出10ml尿而应激状态的手术病人则每一毫渗克分子溶质的排出仅可带出1.2~1.6ml尿，亦即每排10ml尿约含6~8mOsm溶质。 13非应激状态病人，每一毫渗克分子溶质从肾排手术创伤产生非功能性细胞外液上腹部手术10~15ml/kg•h胸、下腹、下肢5~10ml/kg•h蒸发0.8~1.2ml/kg•h14手术创伤产生非功能性细胞外液上腹部手术又有报告：上腹部、胃、胆囊手术细胞外液可丢失1~2L选择性盆腔肿物根治术可使血容量减少0.5~1.0L组织间液丢失2L左右急性中等量失血时，组织间液以500ml/10min的速度移至血管内。15又有报告：15不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：胃、肠穿孔、腹膜炎：渗出液电解质含量Na+138mEq/LK+4.9mEq/LCl－和4%以上蛋白质肠梗阻：肠液电解质含量特点Na+110~120mEq/LK+Cl－与血浆相似HCO3－含量比血浆高2-3倍16不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：胃、肠穿孔、腹膜炎：

急性胆道感染，急性胰腺炎：大量血管内液也向组织间隙转移，微循环淤滞、腹膜水肿、有效循环血量急剧↓组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变，细胞内钠、水潴留，细胞功能受损，病情更趋恶化。17急性胆道感染，急性胰腺炎：17消化道出血，肝脾破裂出血的病人:代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血容量。治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；另外血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，应予注意。18消化道出血，肝脾破裂出血的病人:18由此可见，手术和创伤可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和酌情补充胶体液。19由此可见，手术和创伤可导致大量功能性细胞外这样一方面可以及时恢复有效血容量，恢复组织灌注和氧供。另外70-80%的晶体液在2小时内均可漏至血管外，使组织间液得到补充。

晶：胶=1~3：120这样一方面可以及时恢复有效血容量，恢复组创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加，葡萄糖利用率下降，从而使血糖升高。机体应激反应使内源性儿茶酚胺水平上升，胰岛素分泌减少，葡萄糖利用降低，血糖升高。21创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加，目前一般认为：4小时以内中、小手术，术中可不输葡萄糖或仅输糖25克；超过4小时以上的手术给予葡萄糖50~100克，应缓慢滴注。22目前一般认为：22过度输注平衡盐液可致不易维持有效血容量血管内胶体渗透压下降液体从血管内→组织间隙易致血管外水分过度增加组织器官水肿血液过渡稀释，影响组织氧供23过度输注平衡盐液可致23不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液1000ml细胞内水分666ml总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml

血管内水分83ml24不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液1000ml细胞内水分血管内水分250ml细胞外水分1000ml血管外水分750ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml平衡盐液1000ml25血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水血管内水分625ml细胞外水分2500ml血管外水分1875ml体内总水分1000ml细胞内水分-1500ml3%Nacl1000ml26血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水血管内水分1000ml细胞外水分1000ml血管外水分0ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml5%Albumin1000ml27血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml胶体液胶体液

在美国通常使用羟乙基淀粉白蛋白欧洲则多使用明胶制剂28胶体液胶体液28胶体在体内分布按下列公式JV=K[(PMV

-PT)–δ(COPMV-COPT)]JV

液体跨越毛细血管透过率K超滤系数PMV毛细血管静水压PT间质区静水压COPMV毛细血管内胶体渗透压COPT间质区胶体渗透压δ反射系数(ReflectionCoefficient)防止胶体渗透过半透膜的能力，δ接近1.0时，胶体不能透过毛细血管膜而进入血管外间隙29胶体在体内分布按下列公式JV=K[(PMV-PT

不同组织的δ变化很大肺0.6肌肉0.9脑0.99肾小球1.0肝脏≈030不同组织的δ变化很大30创伤、脓毒血症,δ值会有明显变化如ARDS时，肺δ更趋变小手术创伤区域组织的δ↓形成“CapillaryLeak”31创伤、脓毒血症,δ值会有明显变化31一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶体膨胀压梯度（Oncoticpressuregradients)从间质区重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除。肺组织淋巴引流丰富而骨骼肌等其他组织则没有。这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿。32一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶胶体液和晶体液的选择ValanovichV.复习八篇文献，对应用晶体和胶体液复苏病人的死亡率进行分析：结果：接受晶体液复苏死亡率较胶体液复苏的减少5.7%分成创伤/脓毒血症组择期手术组则前者晶体液组死亡率减少12.3%择期手术组晶体液死亡率增加7.8%33胶体液和晶体液的选择ValanovichV.复习八篇文献严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透性增加，可使给予的胶体液渗透到血管外，失去其扩张血管容量的作用，还可加剧组织间隙水中，并且消除水肿也较输注晶体液慢。34严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于手术创伤区，使用胶体液可有效增加血管内容量，组织灌注良好。35择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于手术目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需要扩展、维持容量时又应减少晶体液的用量，换用胶体液。

一般晶：胶=1~3：136目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需术中补充的液体，最终都须排出体外，在无手术并发症的情况下，通常在第二~五天排出。第三间隙的液体进入血管内，产生自主利尿。

对于心、肾代偿功能差的病人，应注意避免发生充血性心力衰竭。37术中补充的液体，最终都须排出体外，在无手术并发胶体液

胶体液是高分子物质的液体（分子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细血管膜而弥散。

常用的胶体液有5%白蛋白鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70明胶制剂如血定安、血脉素等38胶体液胶体液是高分子物质的液体（分子量输注胶体液后，可产生高“膨胀压”（Oncoticpressure），血浆胶体渗透压是维持血浆容量的重要因素，通过提高血浆胶体渗透压，可使血管外组织间隙内水钠向血管内移动，迅速恢复和维持有效循环血量和心排血量，保证器官灌注。39输注胶体液后，可产生高“膨胀压”（O1克HES可扩张16-17ml水1克白蛋白可扩张14-15ml水1克葡聚糖可扩张20-25ml水而明胶制剂和5%白蛋白则没有间质液流入增多的证据401克HES可扩张16-17ml水405%血浆蛋白（SPPS）含85%白蛋白和15%球蛋白补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）治疗低蛋白血症415%血浆蛋白（SPPS）41鲜冻血浆（FFP）含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人42鲜冻血浆（FFP）含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血葡聚糖（右旋糖苷）高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物补充血容量可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低限量1000ml43葡聚糖（右旋糖苷）高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚血定安Gelofusine4%琥珀明胶钠154mmol/L氯125mmol/LpH7.4半衰期4小时，24小时经肾排出62%44血定安Gelofusine4%琥珀明胶44血代Haemaccel500ml含血脉素17.5克钠72.5mmol钾2.55mmol钙3.13mmol氯72.5mmol半衰期4-6小时明胶分子量28000—35000道尔顿峰值容量效力70%维持时间1~2小时45血代Haemaccel500ml含血脉素17.5克4羟乙基淀粉（HES）HES200/0.56%10%HES450/0.7New

HES130/0.46%平均分子量200000D多数成分70000D以上水结合力维持时间12~24小时肾阈约为50000—70000D46羟乙基淀粉（HES）HES200/0.5容量效应HES200/0.56%平台容量效力100%维持4小时有效维持容量4~8小时10%平台容量效力145%维持1小时100%维持3小时有效维持容量4~8小时47容量效应HES200/0.547一般认为，分子量10万~30万D的HES具有防止和堵塞毛细血管漏的作用因此，HES200/0.5可减少休克时血浆和白蛋白的渗漏，对减轻组织水肿和治疗休克均有好处。48一般认为，分子量10万~30万D的HE一组30例普外手术后败血症病例10%HES1450ml/日5%白蛋白1450ml/日持续五天HES组CIDO2VO2均明显增加胃粘膜pH值正常SVR下降白蛋白组CIDO2VO2和SVR变化不明显pHi下降49一组30例普外手术后败血症病例49HES6%33ml/kg.h10%20ml/kg.h凝血功能影响葡聚糖>HES>明胶50HES50血液每分钟氧输送量即有效氧量

氧供DO2=CO×Hb×SaO2×13.8正常状态DO2可达1000ml机体氧耗250~300ml氧摄取率25~30%51血液每分钟氧输送量即有效氧量

容量治疗时，应注意保持Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP<15cmH2OBP波动≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白>25gm/L血浆K+Na+Cl-Ca++Mg++正常防止负荷过度52容量治疗时，应注意保持Hb≥8-10gm%围术期液体治疗围术期液体治疗外科手术和危重病人治疗中

液体复苏的目标维持或达到正常血容量和血流动力学稳定,维持水电解质平衡恢复不同液体腔隙间的液体平衡维持一充足的血浆胶体渗透压54外科手术和危重病人治疗中

液体复苏的目标维持或达到正常外科手术和危重病人治疗中

液体复苏的目标增加微循环血流预防凝血系统激活和血液凝集能力增强保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢7.保护肾脏功能55外科手术和危重病人治疗中

液体复苏的目标增加微循环血流体液组成体液男性占体重60%女性占体重50%细胞内液占体重40%细胞外液占体重20%血管内液5%组织间液15%功能性细胞外液18%非功能性细胞外液和第三间隙

56体液组成体液细胞内液:K+Mg++有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质

细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动57细胞内液:K+Mg++有机磷酸根组织间液和血管内液的离子组成相同血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙血浆组织间液晶体渗透压

KPa724723.3胶体渗透压

KPa3.10.53总渗透压

KPa727.1723.858组织间液和血管内液的离子组成相同血浆组织间液晶体渗透压724血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。59血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例血浆与组织间液的渗透平衡取决于：毛细血管壁两侧的：

静水压 胶体渗透压 毛细血管通透性60血浆与组织间液的渗透平衡取决于：V=kf[(Pcap–PISF)–(P–

ISF)]

V:静滤出量kf：毛细血管通透系数Pcap：毛细血管静水压PISF：组织间液静水压

P：血浆胶体渗透压ISF：组织间液胶体渗透压正常时

PISF和ISF数值很小，可省略不计61V=kf[(Pcap–PISF)–因此

V=kf[Pcap–P]

正常时：

毛细血管动脉端Pcap

4.5Kpa

P

3.3Kpa结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液62因此10正常时毛细血管静脉端Pcap

1.3Kpa±

前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流

任何病理改变导致kf、Pcap、P

变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动63正常时11抗利尿激素(ADH)

ADH的水平变化可影响肾排尿中溶质浓度的变化，调节范围在

50mOsm/L~1400mOsm/L之间64抗利尿激素(ADH)12非应激状态病人，每一毫渗克分子溶质从肾排出可带出10ml尿而应激状态的手术病人则每一毫渗克分子溶质的排出仅可带出1.2~1.6ml尿，亦即每排10ml尿约含6~8mOsm溶质。 65非应激状态病人，每一毫渗克分子溶质从肾排手术创伤产生非功能性细胞外液上腹部手术10~15ml/kg•h胸、下腹、下肢5~10ml/kg•h蒸发0.8~1.2ml/kg•h66手术创伤产生非功能性细胞外液上腹部手术又有报告：上腹部、胃、胆囊手术细胞外液可丢失1~2L选择性盆腔肿物根治术可使血容量减少0.5~1.0L组织间液丢失2L左右急性中等量失血时，组织间液以500ml/10min的速度移至血管内。67又有报告：15不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：胃、肠穿孔、腹膜炎：渗出液电解质含量Na+138mEq/LK+4.9mEq/LCl－和4%以上蛋白质肠梗阻：肠液电解质含量特点Na+110~120mEq/LK+Cl－与血浆相似HCO3－含量比血浆高2-3倍68不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：胃、肠穿孔、腹膜炎：

急性胆道感染，急性胰腺炎：大量血管内液也向组织间隙转移，微循环淤滞、腹膜水肿、有效循环血量急剧↓组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变，细胞内钠、水潴留，细胞功能受损，病情更趋恶化。69急性胆道感染，急性胰腺炎：17消化道出血，肝脾破裂出血的病人:代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血容量。治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；另外血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，应予注意。70消化道出血，肝脾破裂出血的病人:18由此可见，手术和创伤可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和酌情补充胶体液。71由此可见，手术和创伤可导致大量功能性细胞外这样一方面可以及时恢复有效血容量，恢复组织灌注和氧供。另外70-80%的晶体液在2小时内均可漏至血管外，使组织间液得到补充。

晶：胶=1~3：172这样一方面可以及时恢复有效血容量，恢复组创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加，葡萄糖利用率下降，从而使血糖升高。机体应激反应使内源性儿茶酚胺水平上升，胰岛素分泌减少，葡萄糖利用降低，血糖升高。73创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加，目前一般认为：4小时以内中、小手术，术中可不输葡萄糖或仅输糖25克；超过4小时以上的手术给予葡萄糖50~100克，应缓慢滴注。74目前一般认为：22过度输注平衡盐液可致不易维持有效血容量血管内胶体渗透压下降液体从血管内→组织间隙易致血管外水分过度增加组织器官水肿血液过渡稀释，影响组织氧供75过度输注平衡盐液可致23不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液1000ml细胞内水分666ml总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml

血管内水分83ml76不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液1000ml细胞内水分血管内水分250ml细胞外水分1000ml血管外水分750ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml平衡盐液1000ml77血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水血管内水分625ml细胞外水分2500ml血管外水分1875ml体内总水分1000ml细胞内水分-1500ml3%Nacl1000ml78血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml细胞内水血管内水分1000ml细胞外水分1000ml血管外水分0ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml5%Albumin1000ml79血管内水分细胞外水分血管外水分体内总水分1000ml胶体液胶体液

在美国通常使用羟乙基淀粉白蛋白欧洲则多使用明胶制剂80胶体液胶体液28胶体在体内分布按下列公式JV=K[(PMV

-PT)–δ(COPMV-COPT)]JV

液体跨越毛细血管透过率K超滤系数PMV毛细血管静水压PT间质区静水压COPMV毛细血管内胶体渗透压COPT间质区胶体渗透压δ反射系数(ReflectionCoefficient)防止胶体渗透过半透膜的能力，δ接近1.0时，胶体不能透过毛细血管膜而进入血管外间隙81胶体在体内分布按下列公式JV=K[(PMV-PT

不同组织的δ变化很大肺0.6肌肉0.9脑0.99肾小球1.0肝脏≈082不同组织的δ变化很大30创伤、脓毒血症,δ值会有明显变化如ARDS时，肺δ更趋变小手术创伤区域组织的δ↓形成“CapillaryLeak”83创伤、脓毒血症,δ值会有明显变化31一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶体膨胀压梯度（Oncoticpressuregradients)从间质区重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除。肺组织淋巴引流丰富而骨骼肌等其他组织则没有。这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿。84一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶胶体液和晶体液的选择ValanovichV.复习八篇文献，对应用晶体和胶体液复苏病人的死亡率进行分析：结果：接受晶体液复苏死亡率较胶体液复苏的减少5.7%分成创伤/脓毒血症组择期手术组则前者晶体液组死亡率减少12.3%择期手术组晶体液死亡率增加7.8%85胶体液和晶体液的选择ValanovichV.复习八篇文献严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透性增加，可使给予的胶体液渗透到血管外，失去其扩张血管容量的作用，还可加剧组织间隙水中，并且消除水肿也较输注晶体液慢。86严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于手术创伤区，使用胶体液可有效增加血管内容量，组织灌注良好。87择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于手术目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需要扩展、维持容量时又应减少晶体液的用量，换用胶体液。

一般晶：胶=1~3：188目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需术中补充的液体，最终都须排出体外，在无手术并发症的情况下，通常在第二~五天排出。第三间隙的液体进入血管内，产生自主利尿。

对于心、肾代偿功能差的病人，应注意避免发生充血性心力衰竭。89术中补充的液体，最终都须排出体外，在无手术并发胶体液

胶体液是高分子物质的液体（分子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细血管膜而弥散。

常用的胶体液有5%白蛋白鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70明胶制剂如血定安、血脉素等90胶体液胶体液是高分子物质的液体（分子量输注胶体液后，可产生高“膨胀压”（Oncoticpressure），血浆胶体渗透压是维持血浆容量的重要因素，通过提高血浆胶体渗透压，可使血管外组织间隙内水钠向血管内移动，迅速恢复和维持有效循环血量和心排血量，保证器官灌注。91输注胶体液后，可产生高“膨胀压”（O1克HES可扩张16-17ml水1克白蛋白可扩张14-15ml水1克葡聚糖可扩张20-25ml水而明胶制剂和5%白蛋白则没有间质液流入增多的证据921克HES可扩张16-17ml水405%血浆蛋白（SPPS）含85%白蛋白和15%球蛋白补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）治疗低蛋白血症935%血浆蛋白（SPPS）41鲜冻血浆（FFP）含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人94鲜冻血浆（FFP）含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血葡聚糖（右旋糖苷）高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物补充血容量可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低限量1