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文档简介
天津港“8.12”危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查报告学习责任人员和单位的处理意见内容事故基本情况、事故直接原因企业、政府、中介存在的问题事故主要教训事故防范措施和建议(一)事故发生的时间与地点时间:2015年8月12日22时51分46秒地点:
天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库起火爆炸:抵运区(“待申报装船出口货物抵运区”的简称)最先起火。23时34分06秒发生第一次爆炸,23时34分37秒发生第二次更剧烈爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点。
8月14日16时40分,现场明火被扑灭。一、事故基本情况22h51/46//起火22h52/接警22h56/到达救援、增援、疏散消防通道堵塞起火物质不明......工作部署制定方案,明确职责深入现场,搜救,监测善后安抚、协调事故调查(二)事故应急救援处置情况1、爆炸前灭火救援处置情况2、爆炸后现场救援处置情况3、救援力量:救援人员1.6万人,装备车辆2000多台。(解放军2207人,339台装备;武警部队2368人,181台装备;公安消防部队1728人,195部消防车;其他警种2307人;危化品处置人员243人;防化、防爆、防疫、灭火、医疗、环保等专家938人)(三)事故调查组组成与责任认定调查组长:杨焕宁参加单位:公安部、安全监督总局、监察部、交通运输部、环境保护部、全国总工会、天津市人民政府、最高人民检察院参加人员:爆炸、消防、刑侦、化工、环保等方面的专家。责任认定:天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故。事故中心区示意图爆炸冲击波波及区示意图(二)事故现场情况
——事故现场按受损程,分为事故中心区和爆炸冲击波波及区。事故中心区为此次事故中受损最严重区域,面积约为54万平方米。
——两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心,150范围内的建筑被摧毁。
——瑞海公司综合楼只剩下钢筋混凝土框架;堆场内被解体、炸飞和掀翻的集装箱形成由南至北的3个巨大堆垛;7641辆商品汽车和30辆消防车全部损坏,4787辆汽车受损。
——爆炸破冲击波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区承重构建钢筋外漏,失去承载能力,不能再使用。中度受损区门、窗变形、破裂。(三)人员伤亡情况和财产损失情况——事故造成165人遇难(救援处置现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人,事故企业、周边企业员工和周边居民55人);——8人失踪(天津港消防人员5人、周边企业员工、天津港消防人员家属3人);——798人受伤住院治疗(伤情重及较重伤员58人、轻伤员740人;——304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损;——按照相关标准和规定统计,已核定直接经济损失68.66亿元人民币;二、事故直接原因(一)最初起火部位认定——危险品库运抵区南侧集装箱区的中部。(二)起火原因分析认定——对运抵区储存的72中危险货物采用理化分析、实验验证、视频对比和现场物证分析认定物质为硝化棉(32.97吨)。(三)认定起火原因——当天气温36度,硝化棉稳定性差,常温下缓慢分解放热,在高温下,加速分解,产生大量热量积聚,集装箱散热条件差,达到自燃温度,发生自燃。(四)爆炸威力:——第一次爆炸的能量约为15吨TNT当量,第二次爆炸能量约为430吨TNT当量;考虑期间发生多次小规模爆炸,确定事故中爆炸总能量约为450吨TNT当量.一吨TNT炸得了像水立方那么大的建筑物.水立方长宽高分别为177m×177m×30m。
(五)直接原因——瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥,在高温(天气)等因素的作用下加速分解放热,积热自燃,引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧,导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。(一)企业基本情况。——法人、总经理、有无亲属担任领导职务等。瑞海公司成立于2012年11月28日,为民营企业.总经理为只峰,实际控制人为于学伟和董社轩,员工72人除董社轩外,该公司人员的亲属中无担任领导职务的公务人员。(二)经营资质许可情况——2013年1月24日,瑞海公司取得天津市交通运输和港口管理局发放的《港口经营许可证》,该证准予瑞海公司“在港区从事仓储业务经营”(危险货物经营除外),有效期至2013年7月24日。——2013年6月4日开始瑞海公司在无许可证、无批复的情况下,从事危险货物仓储业务经营。直至2015年6月23日正式取得港口从事危险仓储业务经营和作业的合法资质。——未批先建、边建边营危险货物堆场;无证违法经营,以不正当手段获取经营危险货物批复。三、事故企业相关情况及主要问题
(三)存在的主要问题——“瑞海公司违法违规经营和储存危险货物,安全管理极其混乱,未履行安全生产主体责任,致使大量安全隐患长期存在。无证违法经营。违规混存、超高堆码危险货物。未按要求进行重大危险源登记备案。安全生产教育培训严重缺失。未按规定制定应急预案并组织演练。违规开展拆箱、搬运、装卸等作业。(现场监管、作业票)1、有关地方政府及部门:天津市交通运输委员会、天津港(集团)有限公司、天津海关系统、安全监管部门等违法违规审批许可、违法违规审查项目、日常监管严重缺失等。2、中介机构:弄虚作假,违法违规进行审查、评价、验收等四、有关地方政府及部门和中介机构存在的问题——公安机关对24名相关企业人员依法立案侦查并釆取刑事强制措施(瑞海公司13人,中介和技术服务机构11人)。——检察机关对25名行政监察对象依法立案侦查并釆取刑事强制措施(正厅级2人,副厅级7人,处级16人;交通运输部门9人,海关系统5人,天津港(集团)有限公司5人,安全监管部门4人,规划部门2人)。——事故调查组另对123名责任人员提出了处理意见。建议对74名责任人员(省部级5人、厅局级22人、县处级22人、科级及以下25人)给予党纪政纪处分(撤职处分21人、降级处分23人、记大过及以下处分30人);对其他48名责任人员,建议由天津市纪委及相关部门予以诫勉谈话或批评教育;1名责任人员在事故调查处理期间病故,建议不再给予其处分。五、对责任人员和责任单位的处理意见
——事故调查组建议对事故企业和有关中介及技术服务机构等5家单位分别给予行政处罚。——事故调查组建议对天津市委、市政府通报批评,并责成天津市委、市政府向党中央、国务院做出深刻检查;建议责成交通运输部向国务院做出深刻检查。——总计处理172人,对事故企业和有关中介及技术服务机构等5家单位分别给予行政处罚。涉嫌刑事犯罪的总计56人(交通运输部水运局副巡视员王金文)。——关键词:未认真履责、工作失职六、事故的主要教训事故企业严重违法违规经营。有关地方政府安全发展意识不强。有关地方和部门违反法定城市规划。有关职能部门有法不依、执法不严,有的人员甚至贪赃枉法。港口管理体制不顺、安全管理不到位。危险化学品安全监管体制不顺、机制不完
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