腹部损伤病人的护理-课件

第十五章腹部损伤病人的护理1第十五章腹部损伤病人的护理1学习目标

1.掌握腹部损伤的症状、体征和护理措施。2.熟悉腹部损伤的病因、分类和治疗原则。3.了解腹部损伤的护理目标、护理评价。4.熟练掌握腹部损伤病人的护理，能运用腹部损伤病人的护理知识对腹部损伤病人实施整体护理。2学习目标

1.掌握腹部损伤的症状、体征和护理措施。2概述

腹部损伤在平时和战时都比较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%，战时发生率明显增高，占各种损伤的50%。3概述腹部损伤在平时和战时都比较多见，其发病率在平时约占各分类

开放性损伤闭合性损伤:可能仅局限于腹壁，也可兼有内脏损伤穿透伤（多伴内脏损伤）非贯通伤（有入口）贯通伤（有入口有出口）非穿透伤（偶伴内脏损伤）腹壁有无伤口4分类分类1.开放性损伤致伤物：各种锐器，如刀、弹丸或弹片等受损部位：以肝、小肠、胃、结肠、大血管多见2.闭合性损伤致伤因素：钝性暴力，如撞击，坠落、冲击、拳打脚踢或突然减速等受损部位：以脾、小肠、肝、肠系膜受损居多5分类1.开放性损伤5【病因和病理】实质脏器损伤易伤脏器：脾、肝、胰腺空腔脏器损伤易伤脏器：小肠、胃十二指肠、结肠及直肠6【病因和病理】实质脏器损伤6【病因和病理】（一）实质脏器损伤1.脾破裂（占40%，最常见）*损伤特点：脾脏血运丰富，组织结构脆弱，易受钝性打击、剧烈震荡、挤压和术中牵拉发生破裂，病理性脾脏更易发生损伤。*分类：可分为中央破裂、被膜下破裂和真性破裂，前两型脾包膜完整，出血仅限于脾实质内或包膜下，出血量较小，易被漏诊。*临床上绝大多数脾损伤为真性脾破裂，伤口穿过脾包膜达脾实质，导致不易自行停止的腹腔内出血。7【病因和病理】（一）实质脏器损伤7脾破裂

8脾破裂

8【病因和病理】2.肝破裂（占腹部损伤第二位）*损伤特点：肝脏是腹腔内最大的实质性器官，血供丰富，质地柔软、脆弱，在外界致伤因素作用下，易发生损伤。*肝外伤时，不但会损伤肝内血管导致出血，还同时损伤肝内胆管，引起胆汁性腹膜炎。*肝内血肿和包膜下血肿，可继发性向包膜外或肝内穿破，出现活动性大出血，也可向肝内胆管穿破，引起胆道出血。*肝内血肿可继发细菌感染形成脓肿。9【病因和病理】2.肝破裂（占腹部损伤第二位）9肝破裂

10肝破裂

10【病因和病理】3.胰腺损伤（占1%～2%）*损伤特点：胰腺位于上腹部腹膜后脊柱前，损伤是上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，损伤常位于胰的颈、体部，位置深，不易发现。*胰腺损伤后常并发胰瘘或胰液漏。*胰液侵蚀性强，进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎，又影响消化，胰腺损伤死亡率高，部分病例渗液被局限在网膜囊内，形成胰腺假性囊肿。11【病因和病理】3.胰腺损伤（占1%～2%）11【病因和病理】（二）空腔脏器损伤1.胃十二指肠损伤*腹部闭合性损伤时胃很少受累，上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，多伴其他脏器损伤。*十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率低，但因与胰、胆总管、胃、肝等重要脏器和结构相毗邻，诊断和处理困难，故死亡率和并发症发生率相当高。*腹腔内部分的十二指肠损破裂时，胰液、胆汁流入腹腔则引起严重的腹膜炎12【病因和病理】（二）空腔脏器损伤12【病因和病理】2.小肠损伤*成人小肠全长约5～6cm，占据中下腹大部分空间，发生损伤机会多。*闭合性损伤时，钝性致伤因素常导致小肠破裂、小肠系膜血肿，且小肠多部位穿孔多见*小肠破裂后，大量肠内容物进入腹腔，引起急性弥漫性化脓性腹膜炎，一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白素甚至突出的黏膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。13【病因和病理】2.小肠损伤13小肠破裂

14小肠破裂

14【病因和病理】3.结肠及直肠损伤*结肠、直肠损伤发生率较低*由于其内容物含有大量细菌，液体成分少，受伤后早期腹膜炎较轻，后期会出现严重的细菌性腹膜炎，处理不及时会危及生命。*医源性致伤因素占有一定的比例。15【病因和病理】3.结肠及直肠损伤15

护理评估16护理评估16【护理评估】（一）健康史：了解受伤史，包括受伤的时间、部位、原因、受伤时的姿势和体位；暴力的性质、强度、方向；伤前有否饮酒、进食；受伤后的神志变化，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，有无排尿；受伤到就诊时的病情变化及采取的救治措施，效果如何等。如果病人有意识障碍或儿童，可向护送人员、监护人或目击者询问有关情况。17【护理评估】（一）健康史：17【护理评估】（二）身体状况：1.实质脏器损伤（1）症状①休克:实质性器官或大血管损伤，以腹腔内出血症状为主，表现为面色苍白、脉搏细速、脉压变小、尿量减少、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般较轻，呈持续性，肝、胰的损伤，具有强烈刺激作用的胆汁、胰液溢入腹腔，腹痛剧烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激为主，腹痛稍轻，早期多表现为隐痛、钝痛或胀痛。18【护理评估】（二）身体状况：18【护理评估】③其他表现：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现之一，肝破裂者，血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，肝、脾损伤可伴有肩背部放射痛。（2）体征：实质器官如肝脾损伤，如无胆汁外溢，腹膜刺激症状较轻。随着病情发展，腹腔感染形成和加剧，逐渐出现发热、腹胀、腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。19【护理评估】③其他表现：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现之【护理评估】2.空腔脏器损伤（1）症状①腹痛（主要症状）：为持续性剧痛，伤后立即发生，一般以受伤处明显。通常胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。②胃肠道症状：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现，发生麻痹性肠梗阻时可吐出棕褐色液体，甚至粪水样内容物，消化道损伤可伴有呕血或便血。20【护理评估】2.空腔脏器损伤20【护理评估】③感染中毒症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗等。随病情发展，可出现面色苍白或发绀、呼吸急促、四肢发凉、脉搏微弱、体温骤升或下降、血压降低或神志不清等休克现象。（2）体征：空腔脏器破裂以腹膜炎为主要表现，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔脏器内容物不同而异。21【护理评估】③感染中毒症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、【护理评估】（三）辅助检查：1.实质脏器损伤（1）实验室检查：大量失血时红细胞、血红蛋白及血细胞比容明显下降；胰腺损伤时可有血、尿淀粉酶值升高（2）影像学检查：①X线检查：肝脾破裂可分别有右、左横隔抬高，严重时肝脾正常外形改变。②B超：对实质性脏器和腹腔积液有很高的诊断价值。22【护理评估】（三）辅助检查：22【护理评估】③CT：对软组织和实质性脏器具有较高分辨力。④选择性血管造影或数字减影：对实质性器官破裂、血管损伤、肝、脾的实质内或包膜下血肿的诊断具有价值。⑤诊断性腹腔穿刺术或灌洗术：若抽出不凝血，提示实质性器官损伤或血管损伤；若抽出的血凝固，提示误穿血管或刺入血肿所致；对穿刺液进行实验室检查如淀粉酶升高，提示胰腺损伤。23【护理评估】③CT：对软组织和实质性脏器具有较高分辨力。23【护理评估】2.空腔脏器损伤（1）实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高；十二指肠损伤时可有血淀粉酶值升高。（2）影像学检查：①X线：腹部立位片对诊断腹腔内或腹膜后积气具有较高价值。胃肠破裂，特别是胃、十二指肠破裂，可表现为膈下新月形阴影，腹膜后积气常见于腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。24【护理评估】2.空腔脏器损伤24【护理评估】②B超：可发现腹腔内的积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔诊断。③诊断性腹腔穿刺术或灌洗术：若抽出胃肠内容或气体（排除穿入肠腔），提示胃肠道损伤；抽出胆汁，提示肝外胆管、胆囊或十二指肠损伤；对穿刺液进行实验室检查，如淀粉酶升高，提示十二指肠损伤。25【护理评估】②B超：可发现腹腔内的积气，有助于空腔脏器破裂或诊断性腹腔穿刺术

病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后局麻下行穿刺有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免误入腹膜后血肿而误诊为腹腔出血避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾缓慢进针，刺穿腹膜后有落空感，即可抽吸，或把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹膜深处进行抽吸26诊断性腹腔穿刺术

病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后局麻下行穿刺2诊断性腹腔灌洗术

*经腹腔穿刺置入的细塑料管经针管，向腹腔内缓慢注入500～1000ml无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹腔内灌洗液流回输液瓶。*取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。27诊断性腹腔灌洗术

*经腹腔穿刺置入的细塑料管经针管，向腹腔内诊断性腹腔灌洗术*符合以下任何一项者，为阳性检查结果：（1）肉眼见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液。（2）显微镜下，红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L。（3）淀粉酶超过100Somogyi单位。（4）灌洗液涂片发现细菌。28诊断性腹腔灌洗术*符合以下任何一项者，为阳性检查结果：28【护理评估】（四）心理-社会状况了解病人患病后的心理反应，如有无焦虑等表现。询问其对本病的认知程度和心理承受能力，对医院环境的适应情况。家属及亲友的态度、经济承受能力等。29【护理评估】（四）心理-社会状况29【处理原则】1.脾破裂对被膜下脾破裂和中央型脾破裂病例，可在严密观察下行非手术治疗，包括绝对卧床、止血、镇痛、预防继发感染等，并做好随时手术的准备。真性脾破裂，原则上在抗休克的同时行手术治疗，方法包括脾切除术、脾部分切除术或脾修补术。对于轻度的单纯性脾破裂，若出血量不大，出血速度慢，可在严密观察下，行非手术治疗，治疗过程中若发生病情恶化，应即刻施行手术。30【处理原则】1.脾破裂30【处理原则】2.肝破裂根据病人的全身情况、肝损伤的程度、有无腹腔内其他脏器的合并伤及有无休克等情况决定治疗方法。术前和术中应做好抗休克治疗，预防多脏器功能衰竭。如有继续活动性出血，应尽早剖腹手术。31【处理原则】2.肝破裂31【处理原则】3.胰腺损伤*高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗。*各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰瘘是胰外伤手术的常见并发症，不仅要做到引流通畅，且不能过早拔出引流。32【处理原则】3.胰腺损伤32【处理原则】4.胃十二指肠损伤疑胃、十二指肠破裂时应剖腹探查，根据探查结果作出相应处理，并应附加减压手术，如留置胃管、胃造口、空肠造口等，在十二指肠周围放置有效的引流物，术后禁食并给予完全胃肠道外营养（TPN），应用抗生素等治疗。33【处理原则】4.胃十二指肠损伤33【处理原则】5.小肠损伤*明确诊断，立即手术治疗*方法：肠修补术和相应肠段切除小肠端端吻合术。*术后给予抗感染等对症治疗。34【处理原则】5.小肠损伤34【处理原则】6.结肠及直肠损伤*手术是结直肠损伤的唯一治疗手段。*以前多采用分期手术，随着医疗条件的发展，施行一期修补或切除吻合的病历有增多趋势。*对腹膜反折以下的直肠破裂，应对直肠周围间隙进行充分引流，以防感染扩散，并行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。35【处理原则】6.结肠及直肠损伤35常见护理诊断36常见护理诊断36常见护理诊断1.体液不足：与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多有关。2.急性疼痛：与腹部损伤、消化液刺激腹膜及手术有关。3.有感染的危险：与脾切除术后免疫力下降、腹膜炎有关。4.焦虑：与意外创伤的刺激、出血、内脏脱出、担心术后康复及预后有关。5.潜在并发症：损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克。37常见护理诊断1.体液不足：与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体护理措施38护理措施38护理措施一、现场急救：腹部损伤常合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急。首先检查呼吸情况，保持呼吸道通畅；包扎伤口，控制外出血，将伤肢妥善外固定；有休克表现者应尽快建立静脉通路，快速输液。开放性腹部损伤者，妥善处理，伴有肠管脱出者，可用消毒碗覆盖保护，勿予强行回纳。39护理措施一、现场急救：腹部损伤常合并多发性损伤，急救时应分清4040护理措施二、非手术治疗病人的护理1.严密观察病情:每15～30分钟监测脉搏、呼吸、血压1次。观察腹部体征的变化，尤其注意腹膜刺激征的程度和范围，肝浊音界范围，移动性浊音的变化等。有下列情况之一者，考虑有腹内脏器损伤：（1）受伤后短时间内即出现明显的失血性休克表现者。（2）腹部持续性剧痛且进行性加重伴恶心、呕吐者。41护理措施二、非手术治疗病人的护理41护理措施（3）腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显且有加重的趋势者。（4）肝浊音界缩小或消失，有气腹表现者。（5）腹部出现移动性浊音者。（6）有便血、呕血或尿量者。（7）直肠指检盆腔触痛明显、波动感阳性，或指套染血者。42护理措施（3）腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显且有加重的趋势者。护理措施注意事项：（1）尽量减少搬动，以免加重伤情。（2）诊断不明者不予注射止痛剂，以免掩盖伤情。（3）怀疑结肠破裂者严禁灌肠。2.一般护理：（1）病人绝对卧床休息，给予吸氧，床上使用便盆；若病情稳定，可取半卧位。43护理措施注意事项：43护理措施（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。怀疑空腔脏器破裂或腹胀明显者应进行胃肠减压。禁食期间全量补液，必要时输血，积极补充血容量，防止水、电解质及酸碱平衡失调。待肠蠕动功能恢复后，可开始进流食。3.用药护理：遵医嘱应用抗生素防治腹腔感染，注射破伤风抗毒素。必要时，进行肠外营养支持。44护理措施（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。44护理措施4.术前准备：除常规准备外，还应包括交叉配血实验，有实质性脏器损伤时，配血量要充足；留置胃管；补充血容量，血容量严重不足的病人，在严密监测中心静脉压的前提下，可在15分钟内输入液体1000～2000ml。5.心理护理：主动关注病人，提供人性化帮助。向病人解释相关并发症、治疗和护理知识，缓解焦虑恐惧，稳定情绪，积极配合治疗。45护理措施4.术前准备：除常规准备外，还应包括交叉配血实验，有护理措施（三）手术治疗病人的护理：根据手术种类做好术后病人的护理，包括监测生命体征，观察病情变化、禁食、胃肠减压，口腔护理。遵医嘱静脉补液、应用抗生素和进行营养支持，保持腹腔引流的通畅，积极防治并发症46护理措施（三）手术治疗病人的护理：46护理措施（四）健康指导1.加强安全教育：宣传劳动保护、安全行车、遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。2.普及急救知识：在意外事故现场，能进行简单的急救或自救。3.出院指导:适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医。47护理措施（四）健康指导47课堂小结1.脾破裂约占所有腹部脏器损伤的40%，是最常见的腹部损伤；占腹部损伤第二位的是肝破裂。2.实质性脏器损伤（1）症状：①休克:实质性器官或大血管损伤，以腹腔内出血症状为主，表现为面色苍白、脉搏细速、脉压变小、尿量减少、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般较轻，呈持续性，肝、胰的损伤，具有强烈刺激作用的胆汁、胰液溢入腹腔，腹痛剧烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激为主，腹痛稍轻，早期多表现为隐痛、钝痛或胀痛。48课堂小结1.脾破裂约占所有腹部脏器损伤的40%，是最常见的腹课堂小结③其他表现：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现之一，肝破裂者，血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，肝、脾损伤可伴有肩背部放射痛。（2）体征：实质器官如肝脾损伤，如无胆汁外溢，腹膜刺激症状较轻。随着病情发展，腹腔感染形成和加剧，逐渐出现发热、腹胀、腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。49课堂小结③其他表现：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现之一，课堂小结3.空腔脏器损伤（1）症状①腹痛（主要症状）：为持续性剧痛，伤后立即发生，一般以受伤处明显。通常胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。②胃肠道症状：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现，发生麻痹性肠梗阻时可吐出棕褐色液体，甚至粪水样内容物，消化道损伤可伴有呕血或便血。50课堂小结3.空腔脏器损伤50课堂小结③感染中毒症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗等。随病情发展，可出现面色苍白或发绀、呼吸急促、四肢发凉、脉搏微弱、体温骤升或下降、血压降低或神志不清等休克现象。（2）体征：空腔脏器破裂以腹膜炎为主要表现，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔脏器内容物不同而异。4.非手术治疗病人的病情观察及注意事项。51课堂小结③感染中毒症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗课堂测验1.腹部闭合性损伤时，最常见的实质性脏器损伤为（）A.肝B.脾C.肾D.脾E.膈2.判断腹腔实质性脏器与空腔脏器破裂的最主要依据是（）A.腹痛性质B.腹膜刺激征程度C.腹部损伤程度D.腹腔穿刺液的性质E.影像学检查结果3.对疑有腹腔内脏损伤和生命体征不稳定的病人，观察期间下列哪项措施不妥（）52课堂测验1.腹部闭合性损伤时，最常见的实质性脏器损伤为（课堂测验A.禁食禁水B.观察病情C.用吗啡止痛D.不随意搬动病人E.积极做好手术准备4.下列哪项脏器损伤的临床表现为细菌性腹膜炎（）A.肝B.脾C.胰D.肾E.胃5.男性，48岁，餐后1h，被马踢伤中上腹，突感上腹部剧烈疼痛呈持续性刀割样，短时间内腹痛逐渐扩至全腹，左上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，X线检查示膈下有游离气体。53课堂测验A.禁食禁水B.观察病情C.用吗课堂测验（1）应首先考虑（）A.胃穿孔B.肾破裂C.脾破裂D.结肠穿孔E.肝破裂（2）为进一步明确诊断，宜选以下何种辅助检查（）A.B超B.实验室检查C.腹腔穿刺D.MRI检查E.CT检查（3）该病人目前最主要的护理诊断为（）A.体液不足B.焦虑C.体液过多D.疼痛E.躯体移动障碍54课堂测验（1）应首先考虑（）54课堂测验（4）为尽快减少消化液的刺激，首选的护理措施应为（）A.禁食和胃肠减压B.避免随意搬动病人C.禁灌肠D.慎用止痛剂E.仰卧屈膝位6.男性，20岁，被汽车撞伤左上腹后收住入院。住院期间腹部偶有胀痛，生命体征正常。2天后因用力排便，突然出现腹痛、面色苍白、出冷汗；体温37.5℃，脉搏120次/分钟，血压80/60mmHg，腹部有明显压痛、反跳痛和移动性浊音；腹腔穿刺抽出不凝固血液。55课堂测验（4）为尽快减少消化液的刺激，首选的护理措施应为（课堂测验（1）应考虑为（）A.脾破裂B.肠穿孔C.胰破裂D.肾破裂E.胃穿孔（2）此时该病人最重要的护理诊断是（）A.焦虑B.疼痛C.体液不足D.体温上升E.有感染的危险（3）若对该病人行扩充血容量治疗时，首先应输入（）A.5%葡萄糖溶液B.平衡液溶液C.生理盐水D.10%葡萄糖溶液E.全血56课堂测验（1）应考虑为（）56课堂作业1.闭合性腹部损伤后，出现哪些征象提示有腹腔内脏器损伤的可能？2.对腹部损伤病人，在病情观察期间应注意什么？57课堂作业1.闭合性腹部损伤后，出现哪些征象提示有腹腔内脏器损谢谢！再见！58谢谢！58第十五章腹部损伤病人的护理59第十五章腹部损伤病人的护理1学习目标

1.掌握腹部损伤的症状、体征和护理措施。2.熟悉腹部损伤的病因、分类和治疗原则。3.了解腹部损伤的护理目标、护理评价。4.熟练掌握腹部损伤病人的护理，能运用腹部损伤病人的护理知识对腹部损伤病人实施整体护理。60学习目标

1.掌握腹部损伤的症状、体征和护理措施。2概述

腹部损伤在平时和战时都比较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%～1.8%，战时发生率明显增高，占各种损伤的50%。61概述腹部损伤在平时和战时都比较多见，其发病率在平时约占各分类

开放性损伤闭合性损伤:可能仅局限于腹壁，也可兼有内脏损伤穿透伤（多伴内脏损伤）非贯通伤（有入口）贯通伤（有入口有出口）非穿透伤（偶伴内脏损伤）腹壁有无伤口62分类分类1.开放性损伤致伤物：各种锐器，如刀、弹丸或弹片等受损部位：以肝、小肠、胃、结肠、大血管多见2.闭合性损伤致伤因素：钝性暴力，如撞击，坠落、冲击、拳打脚踢或突然减速等受损部位：以脾、小肠、肝、肠系膜受损居多63分类1.开放性损伤5【病因和病理】实质脏器损伤易伤脏器：脾、肝、胰腺空腔脏器损伤易伤脏器：小肠、胃十二指肠、结肠及直肠64【病因和病理】实质脏器损伤6【病因和病理】（一）实质脏器损伤1.脾破裂（占40%，最常见）*损伤特点：脾脏血运丰富，组织结构脆弱，易受钝性打击、剧烈震荡、挤压和术中牵拉发生破裂，病理性脾脏更易发生损伤。*分类：可分为中央破裂、被膜下破裂和真性破裂，前两型脾包膜完整，出血仅限于脾实质内或包膜下，出血量较小，易被漏诊。*临床上绝大多数脾损伤为真性脾破裂，伤口穿过脾包膜达脾实质，导致不易自行停止的腹腔内出血。65【病因和病理】（一）实质脏器损伤7脾破裂

66脾破裂

8【病因和病理】2.肝破裂（占腹部损伤第二位）*损伤特点：肝脏是腹腔内最大的实质性器官，血供丰富，质地柔软、脆弱，在外界致伤因素作用下，易发生损伤。*肝外伤时，不但会损伤肝内血管导致出血，还同时损伤肝内胆管，引起胆汁性腹膜炎。*肝内血肿和包膜下血肿，可继发性向包膜外或肝内穿破，出现活动性大出血，也可向肝内胆管穿破，引起胆道出血。*肝内血肿可继发细菌感染形成脓肿。67【病因和病理】2.肝破裂（占腹部损伤第二位）9肝破裂

68肝破裂

10【病因和病理】3.胰腺损伤（占1%～2%）*损伤特点：胰腺位于上腹部腹膜后脊柱前，损伤是上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，损伤常位于胰的颈、体部，位置深，不易发现。*胰腺损伤后常并发胰瘘或胰液漏。*胰液侵蚀性强，进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎，又影响消化，胰腺损伤死亡率高，部分病例渗液被局限在网膜囊内，形成胰腺假性囊肿。69【病因和病理】3.胰腺损伤（占1%～2%）11【病因和病理】（二）空腔脏器损伤1.胃十二指肠损伤*腹部闭合性损伤时胃很少受累，上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，多伴其他脏器损伤。*十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率低，但因与胰、胆总管、胃、肝等重要脏器和结构相毗邻，诊断和处理困难，故死亡率和并发症发生率相当高。*腹腔内部分的十二指肠损破裂时，胰液、胆汁流入腹腔则引起严重的腹膜炎70【病因和病理】（二）空腔脏器损伤12【病因和病理】2.小肠损伤*成人小肠全长约5～6cm，占据中下腹大部分空间，发生损伤机会多。*闭合性损伤时，钝性致伤因素常导致小肠破裂、小肠系膜血肿，且小肠多部位穿孔多见*小肠破裂后，大量肠内容物进入腹腔，引起急性弥漫性化脓性腹膜炎，一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白素甚至突出的黏膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。71【病因和病理】2.小肠损伤13小肠破裂

72小肠破裂

14【病因和病理】3.结肠及直肠损伤*结肠、直肠损伤发生率较低*由于其内容物含有大量细菌，液体成分少，受伤后早期腹膜炎较轻，后期会出现严重的细菌性腹膜炎，处理不及时会危及生命。*医源性致伤因素占有一定的比例。73【病因和病理】3.结肠及直肠损伤15

护理评估74护理评估16【护理评估】（一）健康史：了解受伤史，包括受伤的时间、部位、原因、受伤时的姿势和体位；暴力的性质、强度、方向；伤前有否饮酒、进食；受伤后的神志变化，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，有无排尿；受伤到就诊时的病情变化及采取的救治措施，效果如何等。如果病人有意识障碍或儿童，可向护送人员、监护人或目击者询问有关情况。75【护理评估】（一）健康史：17【护理评估】（二）身体状况：1.实质脏器损伤（1）症状①休克:实质性器官或大血管损伤，以腹腔内出血症状为主，表现为面色苍白、脉搏细速、脉压变小、尿量减少、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般较轻，呈持续性，肝、胰的损伤，具有强烈刺激作用的胆汁、胰液溢入腹腔，腹痛剧烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激为主，腹痛稍轻，早期多表现为隐痛、钝痛或胀痛。76【护理评估】（二）身体状况：18【护理评估】③其他表现：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现之一，肝破裂者，血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，肝、脾损伤可伴有肩背部放射痛。（2）体征：实质器官如肝脾损伤，如无胆汁外溢，腹膜刺激症状较轻。随着病情发展，腹腔感染形成和加剧，逐渐出现发热、腹胀、腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。77【护理评估】③其他表现：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现之【护理评估】2.空腔脏器损伤（1）症状①腹痛（主要症状）：为持续性剧痛，伤后立即发生，一般以受伤处明显。通常胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。②胃肠道症状：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现，发生麻痹性肠梗阻时可吐出棕褐色液体，甚至粪水样内容物，消化道损伤可伴有呕血或便血。78【护理评估】2.空腔脏器损伤20【护理评估】③感染中毒症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗等。随病情发展，可出现面色苍白或发绀、呼吸急促、四肢发凉、脉搏微弱、体温骤升或下降、血压降低或神志不清等休克现象。（2）体征：空腔脏器破裂以腹膜炎为主要表现，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔脏器内容物不同而异。79【护理评估】③感染中毒症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、【护理评估】（三）辅助检查：1.实质脏器损伤（1）实验室检查：大量失血时红细胞、血红蛋白及血细胞比容明显下降；胰腺损伤时可有血、尿淀粉酶值升高（2）影像学检查：①X线检查：肝脾破裂可分别有右、左横隔抬高，严重时肝脾正常外形改变。②B超：对实质性脏器和腹腔积液有很高的诊断价值。80【护理评估】（三）辅助检查：22【护理评估】③CT：对软组织和实质性脏器具有较高分辨力。④选择性血管造影或数字减影：对实质性器官破裂、血管损伤、肝、脾的实质内或包膜下血肿的诊断具有价值。⑤诊断性腹腔穿刺术或灌洗术：若抽出不凝血，提示实质性器官损伤或血管损伤；若抽出的血凝固，提示误穿血管或刺入血肿所致；对穿刺液进行实验室检查如淀粉酶升高，提示胰腺损伤。81【护理评估】③CT：对软组织和实质性脏器具有较高分辨力。23【护理评估】2.空腔脏器损伤（1）实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高；十二指肠损伤时可有血淀粉酶值升高。（2）影像学检查：①X线：腹部立位片对诊断腹腔内或腹膜后积气具有较高价值。胃肠破裂，特别是胃、十二指肠破裂，可表现为膈下新月形阴影，腹膜后积气常见于腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。82【护理评估】2.空腔脏器损伤24【护理评估】②B超：可发现腹腔内的积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔诊断。③诊断性腹腔穿刺术或灌洗术：若抽出胃肠内容或气体（排除穿入肠腔），提示胃肠道损伤；抽出胆汁，提示肝外胆管、胆囊或十二指肠损伤；对穿刺液进行实验室检查，如淀粉酶升高，提示十二指肠损伤。83【护理评估】②B超：可发现腹腔内的积气，有助于空腔脏器破裂或诊断性腹腔穿刺术

病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后局麻下行穿刺有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免误入腹膜后血肿而误诊为腹腔出血避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾缓慢进针，刺穿腹膜后有落空感，即可抽吸，或把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹膜深处进行抽吸84诊断性腹腔穿刺术

病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后局麻下行穿刺2诊断性腹腔灌洗术

*经腹腔穿刺置入的细塑料管经针管，向腹腔内缓慢注入500～1000ml无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹腔内灌洗液流回输液瓶。*取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。85诊断性腹腔灌洗术

*经腹腔穿刺置入的细塑料管经针管，向腹腔内诊断性腹腔灌洗术*符合以下任何一项者，为阳性检查结果：（1）肉眼见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液。（2）显微镜下，红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L。（3）淀粉酶超过100Somogyi单位。（4）灌洗液涂片发现细菌。86诊断性腹腔灌洗术*符合以下任何一项者，为阳性检查结果：28【护理评估】（四）心理-社会状况了解病人患病后的心理反应，如有无焦虑等表现。询问其对本病的认知程度和心理承受能力，对医院环境的适应情况。家属及亲友的态度、经济承受能力等。87【护理评估】（四）心理-社会状况29【处理原则】1.脾破裂对被膜下脾破裂和中央型脾破裂病例，可在严密观察下行非手术治疗，包括绝对卧床、止血、镇痛、预防继发感染等，并做好随时手术的准备。真性脾破裂，原则上在抗休克的同时行手术治疗，方法包括脾切除术、脾部分切除术或脾修补术。对于轻度的单纯性脾破裂，若出血量不大，出血速度慢，可在严密观察下，行非手术治疗，治疗过程中若发生病情恶化，应即刻施行手术。88【处理原则】1.脾破裂30【处理原则】2.肝破裂根据病人的全身情况、肝损伤的程度、有无腹腔内其他脏器的合并伤及有无休克等情况决定治疗方法。术前和术中应做好抗休克治疗，预防多脏器功能衰竭。如有继续活动性出血，应尽早剖腹手术。89【处理原则】2.肝破裂31【处理原则】3.胰腺损伤*高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗。*各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰瘘是胰外伤手术的常见并发症，不仅要做到引流通畅，且不能过早拔出引流。90【处理原则】3.胰腺损伤32【处理原则】4.胃十二指肠损伤疑胃、十二指肠破裂时应剖腹探查，根据探查结果作出相应处理，并应附加减压手术，如留置胃管、胃造口、空肠造口等，在十二指肠周围放置有效的引流物，术后禁食并给予完全胃肠道外营养（TPN），应用抗生素等治疗。91【处理原则】4.胃十二指肠损伤33【处理原则】5.小肠损伤*明确诊断，立即手术治疗*方法：肠修补术和相应肠段切除小肠端端吻合术。*术后给予抗感染等对症治疗。92【处理原则】5.小肠损伤34【处理原则】6.结肠及直肠损伤*手术是结直肠损伤的唯一治疗手段。*以前多采用分期手术，随着医疗条件的发展，施行一期修补或切除吻合的病历有增多趋势。*对腹膜反折以下的直肠破裂，应对直肠周围间隙进行充分引流，以防感染扩散，并行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。93【处理原则】6.结肠及直肠损伤35常见护理诊断94常见护理诊断36常见护理诊断1.体液不足：与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多有关。2.急性疼痛：与腹部损伤、消化液刺激腹膜及手术有关。3.有感染的危险：与脾切除术后免疫力下降、腹膜炎有关。4.焦虑：与意外创伤的刺激、出血、内脏脱出、担心术后康复及预后有关。5.潜在并发症：损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克。95常见护理诊断1.体液不足：与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体护理措施96护理措施38护理措施一、现场急救：腹部损伤常合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急。首先检查呼吸情况，保持呼吸道通畅；包扎伤口，控制外出血，将伤肢妥善外固定；有休克表现者应尽快建立静脉通路，快速输液。开放性腹部损伤者，妥善处理，伴有肠管脱出者，可用消毒碗覆盖保护，勿予强行回纳。97护理措施一、现场急救：腹部损伤常合并多发性损伤，急救时应分清9840护理措施二、非手术治疗病人的护理1.严密观察病情:每15～30分钟监测脉搏、呼吸、血压1次。观察腹部体征的变化，尤其注意腹膜刺激征的程度和范围，肝浊音界范围，移动性浊音的变化等。有下列情况之一者，考虑有腹内脏器损伤：（1）受伤后短时间内即出现明显的失血性休克表现者。（2）腹部持续性剧痛且进行性加重伴恶心、呕吐者。99护理措施二、非手术治疗病人的护理41护理措施（3）腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显且有加重的趋势者。（4）肝浊音界缩小或消失，有气腹表现者。（5）腹部出现移动性浊音者。（6）有便血、呕血或尿量者。（7）直肠指检盆腔触痛明显、波动感阳性，或指套染血者。100护理措施（3）腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显且有加重的趋势者。护理措施注意事项：（1）尽量减少搬动，以免加重伤情。（2）诊断不明者不予注射止痛剂，以免掩盖伤情。（3）怀疑结肠破裂者严禁灌肠。2.一般护理：（1）病人绝对卧床休息，给予吸氧，床上使用便盆；若病情稳定，可取半卧位。101护理措施注意事项：43护理措施（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。怀疑空腔脏器破裂或腹胀明显者应进行胃肠减压。禁食期间全量补液，必要时输血，积极补充血容量，防止水、电解质及酸碱平衡失调。待肠蠕动功能恢复后，可开始进流食。3.用药护理：遵医嘱应用抗生素防治腹腔感染，注射破伤风抗毒素。必要时，进行肠外营养支持。102护理措施（2）病人禁食，防止加重腹腔污染。44护理措施4.术前准备：除常规准备外，还应包括交叉配血实验，有实质性脏器损伤时，配血量要充足；留置胃管；补充血容量，血容量严重不足的病人，在严密监测中心静脉压的前提下，可在15分钟内输入液体1000～2000ml。5.心理护理：主动关注病人，提供人性化帮助。向病人解释相关并发症、治疗和护理知识，缓解焦虑恐惧，稳定情绪，积极配合治疗。103护理措施4.术前准备：除常规准备外，还应包括交叉配血实验，有护理措施（三）手术治疗病人的护理：根据手术种类做好术后病人的护理，包括监测生命体征，观察病情变化、禁食、胃肠减压，口腔护理。遵医嘱静脉补液、应用抗生素和进行营养支持，保持腹腔引流的通畅，积极防治并发症104护理措施（三）手术治疗病人的护理：46护理措施（四）健康指导1.加强安全教育：宣传劳动保护、安全行车、遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。2.普及急救知识：在意外事故现场，能进行简单的急救或自救。3.出院指导:适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医。105护理措施（四）健康指导47课堂小结1.脾破裂约占所有腹部脏器损伤的40%，是最常见的腹部损伤；占腹部损伤第二位的是肝破裂。2.实质性脏器损伤（1）症状：①休克:实质性器官或大血管损伤，以腹腔内出血症状为主，表现为面色苍白、脉搏细速、脉压变小、尿量减少、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般较轻，呈持续性，肝、胰的损伤，具有强烈刺激作用的胆汁、胰液溢入腹腔，腹痛剧烈；脾或腹腔血管破裂以血液刺激为主，腹痛稍轻，早期多表现为隐痛、钝痛或胀痛。106课堂小结1.脾破裂约占所有腹部脏器损伤的40%，是最常见的腹课堂小结③其他表现：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期表现之一，肝破裂者，血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，肝、脾损伤可伴有肩背部放射痛。（2）体征：实质器官如肝脾损伤，如无胆汁外溢，腹膜刺激症状较轻。随着病情发展，腹腔感染形成和加剧，逐渐出现发热、腹胀、腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。107课堂小结③其他表现：恶心、呕吐