肝内外胆管结石病人的护理课件

肝内外胆管结石病人的护理16、自己选择的路、跪着也要把它走完。17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。19、学习的关键--重复。20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。肝内外胆管结石病人的护理肝内外胆管结石病人的护理16、自己选择的路、跪着也要把它走完。17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。19、学习的关键--重复。20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。肝内外胆管结石病人的护理相关知识回顾化学是一门以实验为基础的科学。化学教学是培养学生创新精神和能力的重要阵地。化学本身的学科特点决定了它在推进创新教育中的得天独厚的优势。改进传统的教学方法，把创新教育巧妙、有机地渗透到化学教学中去，用创新的化学教学培养青少年的创新精神是当务之急。笔者认为可以从以下几个方面去实践。一、努力营造和谐氛围，催生学生创新萌芽好奇心是学生创新活动的诱发剂。化学世界多姿多彩，常常将学生好奇心吸引过来，中学生求知欲望高，渴望独立思考得出结论。学生通过思考产生的新想法若得到教师的鼓励和奖赏，就会催化学生的创新意识；反之，受到责难，学生就会丧失自信心而抑制好奇心，甚至扼杀了他们的思维火花。因此，学生回答问题时，教师要给以鼓励的眼神，学生回答出有创新价值的问题，要给予充分的肯定。学生一时回答不出来，或即使回答错误，教师也不要批评。教师的宽容和充满爱的语言会使学生紧张的心理缓和下来，思维立刻活跃起来，问题可能会迎刃而解。实践证明，师生关系和谐融洽，学生学习过程中心情愉快，创新思维会更活跃。二、改进落后教学模式，培养学生创新思维教学过程不仅是一个掌握知识、发展智能的过程，也是一个完整的人的成长和形成的过程，是学生身心素质各方面内涵不断丰富、水平不断提高的过程。因此，要实现由“主智教学”向“全面教学‘的指导思想的根本转变，实施创新性教学。教师眼里不仅有书，更要有人，要时时处处从尊重学生、爱护学生、以对学生一生负责的态度去关注学生整体素质的提高，选择有利于培养学生的创新思维的教学模式。(1)从注入式教学转变为探索式教学注入式教学注重灌输知识的结论而忽视发现知识的过程。探索式教学强调发现知识的过程。教师发挥主导作用，用创新性教法指导学生积极思考，主动质疑，自主探究，不仅掌握知识的结论，而且懂得如何发现问题、分析问题和解决问题。例如，在化学计算教学中我们用一题多变、一题多问、一题多解、精解巧解的方法，培养学生思维的敏捷性、独创性和广阔性。既引起了兴趣，又培养了探索研究的创新精神。(2)由封闭式教学转变为开放式教学封闭式教学常远离生活，隔绝社会。学生被束缚在课堂中围绕教师、教材，接受现成的结论，寻求唯一正确的答案。开放式教学要求教师注重学生心灵的开放，引导学生广泛关注世界发展与变化，鼓励多方面的兴趣和爱好，摄取广博的知识，吸收广泛的信息，接触多方人士，学会多向思维，集思广益。教学过程中，必须走出课堂，走出实验室和图书馆，走出校园，走向社会，走向大自然，为学生创造潜能的开发提供广阔的天地。(3)从静态教学转变为动态教学教师要精心设计每一堂课，为学生提供自行发现问题、分析问题和解决问题的机会，让学生在做中学，手脑并用、学用结合，有条件的要充分运用多媒体等现代教学手段，创造丰富教学活动，使学生的创新思维在生动活泼的教学环境中得到发展。三、充分运用实验教学，训练学生创新能力在化学教学中，要积极引导学生认真做化学实验，不仅把实验视为巩固知识、验证理论的一种手段，更要把实验作为探索知识奥秘的方式方法在课堂上呈现。(1)培养学生良好的创新品质提高“取、量、热、装、洗”五项实验操作基本技能，是培养学生创新能力的基础。如果我们的学生做实验时杂乱无章，仪器损坏严重，对待实验结果马虎草率，那不能说有创新能力。在这一点上，教师的示范很重要。例如，教师在做演示实验时做到：仪器放置整齐，药品取用后盖上盖子放回原处；实验时心中有数，出现偶然事故时不惊慌失措并及时作出正确的处理；实验完毕后整理好仪器药品和及时洗涤仪器等等，都给学生以“井井有条、从容不迫”的印象，使学生自然而然地受到熏陶以养成良好的探究习惯。同时，教师的演示实验应有充分的准备，一般不允许失败。如果失败，教师应该实事求是地找出原因，总结教训，重新另做，决不敷衍。这样，还能培养学生实事求是的科学态度和不怕失败的顽强精神。(2)把创新教育有机地渗入实验教学教师要在实验教学中抓好学生创新思维和意志的训练。为了教学的需要，可启发学生对实验设计和流程加以改进，训练学生的创新思维。譬如由制氢简易装置的局限引导学生设计出类似启普发生器的装置，又如演示一氧化碳还原氧化铜的实验时，教师主动设疑：“能否象氢气还原氧化铜一样完成此实验?如何解决此实验中带来的空气污染问题?”学生在教师的引导下得出了消除尾气污染的水封法、火封法和袋封法等等；对于学生分组实验可以不必强调得面面俱到，有意识地让学生在实验中遭遇“挫折”，然后引导学生反复认真分析原因，寻求解决问题的方法。(3)积极开辟第二课堂，广泛开展实践活动课外活动小组可使学生带着自己感兴趣的问题设计实验。例如初中阶段我们主要安排了以下主要内容：烛火的研究；制取蒸馏水；空气中氧气成分的测定；一氧化锰的催化作用；制作简易净水器；充灌氢气球；自制柠檬汽水；自制消毒酒精；醋跟鸡蛋壳的试验；家庭烧制少量生石灰；羊毛和化纤的鉴别；研究锅垢的形成以及除去方法；自制酸碱指示剂；用熟石灰与草木灰自制皮蛋；配制土农药波尔多液；测定土壤的PH值；指导家长合理使用化肥……学生收获了成功的喜悦，求知欲望得到了满足。实践证明，第二课堂的开辟有助于培养学生的创新能力。新课程的实施对初中体育教学的改革提出更高的要求，在体育教学中，经过多年的实践，初中体育课的新课标理念也发生了很大变化。在新课改下，要转变体育课程的地位以及学生对体育课的看法，提高学生的体育学习兴趣，以学生为主体，坚持“健康第一”的理念。关注学生的地区差异性和个体差异性，调动其积极性，全面提高学生的身体素质和文化素养。一、坚持“健康第一”的指导思想，促进学生健康发展初中学生正处于青春期，骨骼生长迅速，身体发育快。上好体育课对于学生的健康成长有着重要意义，健康第一是人生的黄金法则，健康是一切的基础，身体素质是健康的重要标志。学校应全面落实《国家学生体质健康标准》，认真做好学生健康检查、体质健康监测、体质健康标准测试等工作。每年都要对学生进行一次健康体质测试，对不及格的学生还要落实，进行再训练，学校每年还要存档，建立专门的课题研究小组，研究学生的体质发展情况，对所出现的问题和不足加以改进，真正落实体育与健康课对学生健康成长的促进作用，同时也能提高学生的终身体育意识。利用学生的需求，全面落实素质教育和“健康第一”的指导思想。二、以学生发展为中心，帮助学生学会体育与健康的学习学生作为教学主体，发挥主体的能动性是提高学生学习积极性的最有效办法。在体育教学中教师要从学生的立场出发，用学生的思维去思考，用学生的眼光去观察，用学生的情感去体验。尊重学生的选择，充分理解、信任、关心每一个学生，为他们提供思考、创造表现及成功的机会。在新课程标准实施的今天，对体育教学不断提出新的理念和要求，同时对教师也提出了更高的要求，在教学中不要过于重视学生的考试成绩，应关注学生在练习中是否努力了，因为学生之间存在很大的差异，有的学生凭着良好的天赋，不费吹灰之力就能取得优异成绩，而有的学生，特别是身体过于肥胖或弱小的学生，再怎么努力也只能望“及格”而“兴叹”。所以对学困生面对“标准”而终结的体育评价机制，要考虑他们是否努力，贵在参与，不要让他们在努力中产生失望，在失望中失去了对体育的兴趣。三、关注地区差异和个体差异，保证每一位学生受益初中体育课的教学资源有限，有的学校体育场地有限，有些体育活动开展不起来，这就要求体育教师利用现有的体育设施进行体育教学，提高教学的有效性。不同的学生有不同的身体素质和兴趣爱好，在教学中我们要多注重过程，少注重结果。从而促进新课程目标的实现。可以为每位学生准备一个成长记录袋，认真、全面地收集学生在学习过程中的数据，其中包括：学生的出勤情况、学习态度、学生选项前后的身体素质、运动技能水平、参与课外体育活动锻炼的情况，以便给学生一个合理的评价，更好地激发学生对体育的兴趣。这样就更加重视了学生的健康成长、体育锻炼意识的养成、运动习惯的培养。从重视学生的主体地位到帮助学生学好体育与健康的学习，更加关注学生的个性发展，教会学生学习，让每一个学生都得到最大收益。肝内外胆管结石病人的护理16、自己选择的路、跪着也要把它走完1肝内外胆管结石病人的护理课件2肝内外胆管结石病人的护理课件3肝内外胆管结石病人的护理课件4肝内外胆管结石病人的护理课件5肝内外胆管结石左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（肝总管结石和胆总管结石）左右肝管汇合部以上的结石为肝内胆管结石肝内外胆管结石左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（肝总管6肝内外胆管结石病人的护理课件7。

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8病因

胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果胆道感染胆道梗阻胆囊功能异常代谢因素胆汁中胆固醇增高、成核因子等胆管异物，如虫卵或成虫的残体其他遗传因素、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关病因胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果9病理生理胆囊结石

胆囊炎胆管炎梗阻性黄疸胆源性胰腺炎胆囊癌胆管结石

肝胆管梗阻（胆汁性肝硬化、门脉高压）胆管炎胆源性胰腺炎肝胆管癌病理生理胆囊结石胆囊炎10胆囊结石的临床表现腹痛：胆绞痛、放射痛、上腹部隐痛右上腹触及肿大而有触痛的胆囊，右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张黄疸（Mirizzi综合征）米里齐综合征30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石胆囊结石的临床表现11肝外胆管结石临床表现继发性结石原发性结石

临床表现：1、一般平时无症状或仅有上腹不适2、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联证（腹痛、寒战高热、黄疸）肝外胆管结石临床表现继发性结石12肝内胆管结石的临床表现

肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关，左侧比右侧多见可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适急性胆管炎症状：寒战高热和腹痛长期梗阻甚至导致肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭肝内胆管结石的临床表现肝内胆管结石的发13辅助检查B超CT、MRI、MRCP实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例升高。血清胆红素、转氨酶、尿胆红素升高辅助检查B超14处理原则切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选经腹或腹腔镜作胆囊切除术。肝内外胆管结石主要采用手术治疗1、胆总管切开取石术.2、胆肠吻合术.

3、肝切除术：切除病变部分的肝非手术治疗：应用抗生素、解痉、营养支持、护肝及纠正凝血功能异常处理原则切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选经腹或15简要病史患者，女，71岁主诉右上腹胀痛不适半月余，入院诊断为“肝左外叶胆管结石伴感染”患者于8月8日入院，既往有高血压病史，来时生命体征正常，入院后予以完善术前检查等处理。于8月11日在全麻下“肝左外叶切除术”，术中顺利，术后予以吸氧、止血、抗炎、护肝、止痛等对症处理。8月12日、8月13日患者曾出现切口疼痛，血压达到160/100mmHg,予以止痛处理后疼痛缓解。目前患者生命体征平稳，T管在位通畅，其他引流管均已拔除，未发生并发症，于8月27日带T管出院，切口愈合良好简要病史患者，女，71岁16简要病史引流管

胃管（8月12日停）氧气管（8月14日停）颈静脉置管一根（8月17停）腹腔引流管（50-320ml,8月17日停）T管（70-200ml）留置针接镇痛泵（8月13日停）尿管（8月14日停）简要病史引流管17辅助检查术前CT：（1）肝脏左外叶、尾状叶多发胆管结石伴肝内胆管扩张（2）胆囊肿大MRI:（1）肝左叶萎缩，肝左叶肝内胆管明显扩张伴多发性结石（2）肝右叶代偿性改变（3）胆囊及胆总管未见明显颗粒状结石肝功能：未见明显异常Ca199：371.39u/ml(0-37u/ml)辅助检查术前18辅助检查术后肝功能（术后第一天）：总胆红素28.5u（1.7-21u）谷丙转氨酶321.2u（0-40u）谷草转氨酶327.5u（0-37u）乳酸脱氢酶551u（95-250u）碱性磷酸酶182.5u（40-150u）肝功能（术后第十天）：谷丙转氨酶66.8u，谷草转氨酶59.2u碱性磷酸酶1148u术后病理：（1）（左外叶）肝脏内多发性胆管结石伴胆管扩张和结节性肝硬化，局部小胆管呈迷路样改变（2）慢性胆囊炎辅助检查术后19

护理

20术前护理诊断8/8：

P1：知识缺乏

缺乏胆石症的相关知识

I：﹙1﹚评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育﹙2﹚介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现等，让病人了解相关知识，更好地配合治疗和护理﹙3﹚指导病人合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物10/8：

O：患者对本疾病知识基本了解，能积极配合医疗护理工作术前护理诊断8/8：21术前护理诊断8/8：

P2：焦虑与恐惧

与担心疾病预后有关

I：（1）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心（2）向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗（3）告知病人疾病相关知识（4）鼓励患者积极提出问题并予及时解决10/8：

O：患者焦虑减轻,能面对手术术前护理诊断8/8：22术后护理诊断11/8（术日）P1:低效性呼吸型态

与麻醉、切口疼痛、呼吸运动受限有关

I

：（1）面罩供氧（2）病人应平卧,头偏向一侧,防止呕吐引起窒息,及时吸痰,确保呼吸道通畅（3）密切观察呼吸、面色、血氧饱和度的变化（4）病情平稳后改半卧位，有利于呼吸循环11/8：

O：术后一小时内血氧饱和度偏低（91-94%），后逐渐升高，4小时后稳定在96%术后护理诊断11/8（术日）23术后护理诊断

11/8（术日）

P2：有体液不足的危险

与术中失血、体液丢失、禁食、液体补充不足有关

I：（1）术后对生命体征的监测十分重要,尤其要观察血压的变化,术后24h内床边心电监护,密切观察血压、血氧饱和度及尿量情况,扩充血容量,保持内环境稳定（2）观察切口敷料有无渗血渗液，观察各引流管引流液的颜色及量，及时发现术后大出血的发生（3）加强巡视，保证静脉补液按时按量输入13/8：

O：未发生体液不足的现象，生命体征平稳术后护理诊断

11/8（术日）24术后护理诊断11/8（术日）

P3

：

疼痛

与手术切口有关

I：

(1)遵医嘱予以止痛药，以减轻病人疼痛（2）保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程度（3）血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛（4）耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理（5）提供相对安静的休息环境,治疗护理工作尽量集中进行,以减少刺激14/8：

O：病人主诉疼痛有所缓解术后护理诊断11/8（术日）25术后护理诊断11/8（术日）

P4：清理呼吸道无效

与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关

I：（1）术后指导半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸（2）予以雾化吸入，2次/日，指导深呼吸（3）指导患者翻身拍背等有效排痰方法（4）遵医嘱使用化痰药物

18/8：

O：患者能自行有效咳痰，未发生肺部感染术后护理诊断11/8（术日）26术后护理诊断11/8（术日）

P5：

舒适改变

与放置多根引流管有关

I：（1）妥善固定引流管，向患者及家属解释放置引流管的重要性，保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠（2）注意引流液的色.性状.量,并做好记录（3）注意保护引流管周围的皮肤（4）保持口腔清洁（5）给予心理护理（6）帮助指导床上翻身、活动18/8：

O：病人自诉较舒适，目前T管在位，其他引流管已拔术后护理诊断11/8（术日）27术后护理诊断

13/8（术后第二天）

P6：

营养失调

低于机体需要量与术后禁食时间长及摄入量不足有关

I：

（1）遵医嘱给予静脉营养液治疗（2）定期检测肝肾功能，血常规（3）鼓励进食，指导饮食21/8：

O：化验结果总蛋白64.1g/L血红蛋白122g/L术后护理诊断13/8（术后第二天）28术后护理诊断11/8（术日）

P7：潜在并发症

出血

I：（1）严密观察病情变化，术后48小时专人护理，动态观察生命体征（2）术后血压平稳后取半卧位，术后1-2日卧床休息，不鼓励早期活动，嘱患者勿用力咳嗽、排便等以免增加腹压（3）遵医嘱给予止血药，静脉穿刺拔针时延长按压时间（4）嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管，及时观察引流液的颜色，性质，量，术后当日可从肝周引流管引流出血性液体100-300毫升，若增多应警惕腹腔出血，应及时告知医生17/8：

O：患者无出血现象术后护理诊断11/8（术日）29术后护理诊断13/8（术后第三日）

P8：

潜在并发症

膈下积液及脓肿

I：（1）保持引流通畅，执行各项操作时，严格无菌操作（2）保持切口敷料干燥，及时更换（3）遵医嘱积极给予抗炎药，嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力（4）定时监测体温和血常规的变化，高热者予以物理药物降温，鼓励多饮水（5)若已形成膈下脓肿，穿刺抽脓或置管引流，鼓励病人取半卧位25/8：

O：患者生命体征平稳,未出现感染现象术后护理诊断13/8（术后第三日）30术后护理诊断11/8（术日）

P9：潜在并发症

胆漏胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致

I：（1）若病人出现腹膜炎的表现或腹腔引流管内引流液为黄绿色胆汁样即可能有胆漏发生。应充分引流,最好用负压吸引,以免引起胆汁性腹膜炎，必要时手术（2）保持腹腔引流管通畅引流,使用抗生素（3）静脉营养支持,以改善病人的全身情况,促进瘘管的愈合25/8：

O：未发生胆漏术后护理诊断11/8（术日）31

出院指导

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饮食指导

1、尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽可能地以植物油代替动物油2、限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物

3、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保证热量供应，从而促进肝糖元的形成，保护肝脏

4、多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物，以保持胆囊上皮细胞的健全，平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等，并增加饮水、吃饭的次数和数量，以增加胆汁的分泌与排泄，减轻炎症反应和胆汁淤积

5、避免进食难以消化的食物，戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品，如芥末油等，以免刺激胃肠道，增加胃肠道负担诱发或加重病情

饮食指导33

用药管道指导

1、坚持遵医嘱按时服药2、对带“T”管出院的患者进行“T”管护理指导（穿衣、沐浴、活动、更换引流袋），避免“T”管阻塞、脱出及胆道逆行感染。3周后复查3、如出现腹痛、发热、黄疸等不适须马上来医院就诊，腹痛时勿乱用止痛剂，以免误诊，定期复诊用药管道指导34休息活动

1、注意休息，避免剧烈活动，劳逸结合2、坚持锻炼身体，避免终日静坐少动，可增强胆囊舒缩功能，降低胆固醇及疏通胆道3、调节情绪，心情愉快，起居要有规律，不要着凉休息活动35谢谢聆听谢谢聆听366、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺37肝内外胆管结石病人的护理16、自己选择的路、跪着也要把它走完。17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。19、学习的关键--重复。20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。肝内外胆管结石病人的护理肝内外胆管结石病人的护理16、自己选择的路、跪着也要把它走完。17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。19、学习的关键--重复。20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。肝内外胆管结石病人的护理相关知识回顾化学是一门以实验为基础的科学。化学教学是培养学生创新精神和能力的重要阵地。化学本身的学科特点决定了它在推进创新教育中的得天独厚的优势。改进传统的教学方法，把创新教育巧妙、有机地渗透到化学教学中去，用创新的化学教学培养青少年的创新精神是当务之急。笔者认为可以从以下几个方面去实践。一、努力营造和谐氛围，催生学生创新萌芽好奇心是学生创新活动的诱发剂。化学世界多姿多彩，常常将学生好奇心吸引过来，中学生求知欲望高，渴望独立思考得出结论。学生通过思考产生的新想法若得到教师的鼓励和奖赏，就会催化学生的创新意识；反之，受到责难，学生就会丧失自信心而抑制好奇心，甚至扼杀了他们的思维火花。因此，学生回答问题时，教师要给以鼓励的眼神，学生回答出有创新价值的问题，要给予充分的肯定。学生一时回答不出来，或即使回答错误，教师也不要批评。教师的宽容和充满爱的语言会使学生紧张的心理缓和下来，思维立刻活跃起来，问题可能会迎刃而解。实践证明，师生关系和谐融洽，学生学习过程中心情愉快，创新思维会更活跃。二、改进落后教学模式，培养学生创新思维教学过程不仅是一个掌握知识、发展智能的过程，也是一个完整的人的成长和形成的过程，是学生身心素质各方面内涵不断丰富、水平不断提高的过程。因此，要实现由“主智教学”向“全面教学‘的指导思想的根本转变，实施创新性教学。教师眼里不仅有书，更要有人，要时时处处从尊重学生、爱护学生、以对学生一生负责的态度去关注学生整体素质的提高，选择有利于培养学生的创新思维的教学模式。(1)从注入式教学转变为探索式教学注入式教学注重灌输知识的结论而忽视发现知识的过程。探索式教学强调发现知识的过程。教师发挥主导作用，用创新性教法指导学生积极思考，主动质疑，自主探究，不仅掌握知识的结论，而且懂得如何发现问题、分析问题和解决问题。例如，在化学计算教学中我们用一题多变、一题多问、一题多解、精解巧解的方法，培养学生思维的敏捷性、独创性和广阔性。既引起了兴趣，又培养了探索研究的创新精神。(2)由封闭式教学转变为开放式教学封闭式教学常远离生活，隔绝社会。学生被束缚在课堂中围绕教师、教材，接受现成的结论，寻求唯一正确的答案。开放式教学要求教师注重学生心灵的开放，引导学生广泛关注世界发展与变化，鼓励多方面的兴趣和爱好，摄取广博的知识，吸收广泛的信息，接触多方人士，学会多向思维，集思广益。教学过程中，必须走出课堂，走出实验室和图书馆，走出校园，走向社会，走向大自然，为学生创造潜能的开发提供广阔的天地。(3)从静态教学转变为动态教学教师要精心设计每一堂课，为学生提供自行发现问题、分析问题和解决问题的机会，让学生在做中学，手脑并用、学用结合，有条件的要充分运用多媒体等现代教学手段，创造丰富教学活动，使学生的创新思维在生动活泼的教学环境中得到发展。三、充分运用实验教学，训练学生创新能力在化学教学中，要积极引导学生认真做化学实验，不仅把实验视为巩固知识、验证理论的一种手段，更要把实验作为探索知识奥秘的方式方法在课堂上呈现。(1)培养学生良好的创新品质提高“取、量、热、装、洗”五项实验操作基本技能，是培养学生创新能力的基础。如果我们的学生做实验时杂乱无章，仪器损坏严重，对待实验结果马虎草率，那不能说有创新能力。在这一点上，教师的示范很重要。例如，教师在做演示实验时做到：仪器放置整齐，药品取用后盖上盖子放回原处；实验时心中有数，出现偶然事故时不惊慌失措并及时作出正确的处理；实验完毕后整理好仪器药品和及时洗涤仪器等等，都给学生以“井井有条、从容不迫”的印象，使学生自然而然地受到熏陶以养成良好的探究习惯。同时，教师的演示实验应有充分的准备，一般不允许失败。如果失败，教师应该实事求是地找出原因，总结教训，重新另做，决不敷衍。这样，还能培养学生实事求是的科学态度和不怕失败的顽强精神。(2)把创新教育有机地渗入实验教学教师要在实验教学中抓好学生创新思维和意志的训练。为了教学的需要，可启发学生对实验设计和流程加以改进，训练学生的创新思维。譬如由制氢简易装置的局限引导学生设计出类似启普发生器的装置，又如演示一氧化碳还原氧化铜的实验时，教师主动设疑：“能否象氢气还原氧化铜一样完成此实验?如何解决此实验中带来的空气污染问题?”学生在教师的引导下得出了消除尾气污染的水封法、火封法和袋封法等等；对于学生分组实验可以不必强调得面面俱到，有意识地让学生在实验中遭遇“挫折”，然后引导学生反复认真分析原因，寻求解决问题的方法。(3)积极开辟第二课堂，广泛开展实践活动课外活动小组可使学生带着自己感兴趣的问题设计实验。例如初中阶段我们主要安排了以下主要内容：烛火的研究；制取蒸馏水；空气中氧气成分的测定；一氧化锰的催化作用；制作简易净水器；充灌氢气球；自制柠檬汽水；自制消毒酒精；醋跟鸡蛋壳的试验；家庭烧制少量生石灰；羊毛和化纤的鉴别；研究锅垢的形成以及除去方法；自制酸碱指示剂；用熟石灰与草木灰自制皮蛋；配制土农药波尔多液；测定土壤的PH值；指导家长合理使用化肥……学生收获了成功的喜悦，求知欲望得到了满足。实践证明，第二课堂的开辟有助于培养学生的创新能力。新课程的实施对初中体育教学的改革提出更高的要求，在体育教学中，经过多年的实践，初中体育课的新课标理念也发生了很大变化。在新课改下，要转变体育课程的地位以及学生对体育课的看法，提高学生的体育学习兴趣，以学生为主体，坚持“健康第一”的理念。关注学生的地区差异性和个体差异性，调动其积极性，全面提高学生的身体素质和文化素养。一、坚持“健康第一”的指导思想，促进学生健康发展初中学生正处于青春期，骨骼生长迅速，身体发育快。上好体育课对于学生的健康成长有着重要意义，健康第一是人生的黄金法则，健康是一切的基础，身体素质是健康的重要标志。学校应全面落实《国家学生体质健康标准》，认真做好学生健康检查、体质健康监测、体质健康标准测试等工作。每年都要对学生进行一次健康体质测试，对不及格的学生还要落实，进行再训练，学校每年还要存档，建立专门的课题研究小组，研究学生的体质发展情况，对所出现的问题和不足加以改进，真正落实体育与健康课对学生健康成长的促进作用，同时也能提高学生的终身体育意识。利用学生的需求，全面落实素质教育和“健康第一”的指导思想。二、以学生发展为中心，帮助学生学会体育与健康的学习学生作为教学主体，发挥主体的能动性是提高学生学习积极性的最有效办法。在体育教学中教师要从学生的立场出发，用学生的思维去思考，用学生的眼光去观察，用学生的情感去体验。尊重学生的选择，充分理解、信任、关心每一个学生，为他们提供思考、创造表现及成功的机会。在新课程标准实施的今天，对体育教学不断提出新的理念和要求，同时对教师也提出了更高的要求，在教学中不要过于重视学生的考试成绩，应关注学生在练习中是否努力了，因为学生之间存在很大的差异，有的学生凭着良好的天赋，不费吹灰之力就能取得优异成绩，而有的学生，特别是身体过于肥胖或弱小的学生，再怎么努力也只能望“及格”而“兴叹”。所以对学困生面对“标准”而终结的体育评价机制，要考虑他们是否努力，贵在参与，不要让他们在努力中产生失望，在失望中失去了对体育的兴趣。三、关注地区差异和个体差异，保证每一位学生受益初中体育课的教学资源有限，有的学校体育场地有限，有些体育活动开展不起来，这就要求体育教师利用现有的体育设施进行体育教学，提高教学的有效性。不同的学生有不同的身体素质和兴趣爱好，在教学中我们要多注重过程，少注重结果。从而促进新课程目标的实现。可以为每位学生准备一个成长记录袋，认真、全面地收集学生在学习过程中的数据，其中包括：学生的出勤情况、学习态度、学生选项前后的身体素质、运动技能水平、参与课外体育活动锻炼的情况，以便给学生一个合理的评价，更好地激发学生对体育的兴趣。这样就更加重视了学生的健康成长、体育锻炼意识的养成、运动习惯的培养。从重视学生的主体地位到帮助学生学好体育与健康的学习，更加关注学生的个性发展，教会学生学习，让每一个学生都得到最大收益。肝内外胆管结石病人的护理16、自己选择的路、跪着也要把它走完38肝内外胆管结石病人的护理课件39肝内外胆管结石病人的护理课件40肝内外胆管结石病人的护理课件41肝内外胆管结石病人的护理课件42肝内外胆管结石左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（肝总管结石和胆总管结石）左右肝管汇合部以上的结石为肝内胆管结石肝内外胆管结石左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（肝总管43肝内外胆管结石病人的护理课件44。

。

45病因

胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果胆道感染胆道梗阻胆囊功能异常代谢因素胆汁中胆固醇增高、成核因子等胆管异物，如虫卵或成虫的残体其他遗传因素、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关病因胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果46病理生理胆囊结石

胆囊炎胆管炎梗阻性黄疸胆源性胰腺炎胆囊癌胆管结石

肝胆管梗阻（胆汁性肝硬化、门脉高压）胆管炎胆源性胰腺炎肝胆管癌病理生理胆囊结石胆囊炎47胆囊结石的临床表现腹痛：胆绞痛、放射痛、上腹部隐痛右上腹触及肿大而有触痛的胆囊，右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张黄疸（Mirizzi综合征）米里齐综合征30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石胆囊结石的临床表现48肝外胆管结石临床表现继发性结石原发性结石

临床表现：1、一般平时无症状或仅有上腹不适2、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联证（腹痛、寒战高热、黄疸）肝外胆管结石临床表现继发性结石49肝内胆管结石的临床表现

肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关，左侧比右侧多见可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适急性胆管炎症状：寒战高热和腹痛长期梗阻甚至导致肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭肝内胆管结石的临床表现肝内胆管结石的发50辅助检查B超CT、MRI、MRCP实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例升高。血清胆红素、转氨酶、尿胆红素升高辅助检查B超51处理原则切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选经腹或腹腔镜作胆囊切除术。肝内外胆管结石主要采用手术治疗1、胆总管切开取石术.2、胆肠吻合术.

3、肝切除术：切除病变部分的肝非手术治疗：应用抗生素、解痉、营养支持、护肝及纠正凝血功能异常处理原则切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选经腹或52简要病史患者，女，71岁主诉右上腹胀痛不适半月余，入院诊断为“肝左外叶胆管结石伴感染”患者于8月8日入院，既往有高血压病史，来时生命体征正常，入院后予以完善术前检查等处理。于8月11日在全麻下“肝左外叶切除术”，术中顺利，术后予以吸氧、止血、抗炎、护肝、止痛等对症处理。8月12日、8月13日患者曾出现切口疼痛，血压达到160/100mmHg,予以止痛处理后疼痛缓解。目前患者生命体征平稳，T管在位通畅，其他引流管均已拔除，未发生并发症，于8月27日带T管出院，切口愈合良好简要病史患者，女，71岁53简要病史引流管

胃管（8月12日停）氧气管（8月14日停）颈静脉置管一根（8月17停）腹腔引流管（50-320ml,8月17日停）T管（70-200ml）留置针接镇痛泵（8月13日停）尿管（8月14日停）简要病史引流管54辅助检查术前CT：（1）肝脏左外叶、尾状叶多发胆管结石伴肝内胆管扩张（2）胆囊肿大MRI:（1）肝左叶萎缩，肝左叶肝内胆管明显扩张伴多发性结石（2）肝右叶代偿性改变（3）胆囊及胆总管未见明显颗粒状结石肝功能：未见明显异常Ca199：371.39u/ml(0-37u/ml)辅助检查术前55辅助检查术后肝功能（术后第一天）：总胆红素28.5u（1.7-21u）谷丙转氨酶321.2u（0-40u）谷草转氨酶327.5u（0-37u）乳酸脱氢酶551u（95-250u）碱性磷酸酶182.5u（40-150u）肝功能（术后第十天）：谷丙转氨酶66.8u，谷草转氨酶59.2u碱性磷酸酶1148u术后病理：（1）（左外叶）肝脏内多发性胆管结石伴胆管扩张和结节性肝硬化，局部小胆管呈迷路样改变（2）慢性胆囊炎辅助检查术后56

护理

57术前护理诊断8/8：

P1：知识缺乏

缺乏胆石症的相关知识

I：﹙1﹚评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育﹙2﹚介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现等，让病人了解相关知识，更好地配合治疗和护理﹙3﹚指导病人合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物10/8：

O：患者对本疾病知识基本了解，能积极配合医疗护理工作术前护理诊断8/8：58术前护理诊断8/8：

P2：焦虑与恐惧

与担心疾病预后有关

I：（1）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心（2）向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗（3）告知病人疾病相关知识（4）鼓励患者积极提出问题并予及时解决10/8：

O：患者焦虑减轻,能面对手术术前护理诊断8/8：59术后护理诊断11/8（术日）P1:低效性呼吸型态

与麻醉、切口疼痛、呼吸运动受限有关

I

：（1）面罩供氧（2）病人应平卧,头偏向一侧,防止呕吐引起窒息,及时吸痰,确保呼吸道通畅（3）密切观察呼吸、面色、血氧饱和度的变化（4）病情平稳后改半卧位，有利于呼吸循环11/8：

O：术后一小时内血氧饱和度偏低（91-94%），后逐渐升高，4小时后稳定在96%术后护理诊断11/8（术日）60术后护理诊断

11/8（术日）

P2：有体液不足的危险

与术中失血、体液丢失、禁食、液体补充不足有关

I：（1）术后对生命体征的监测十分重要,尤其要观察血压的变化,术后24h内床边心电监护,密切观察血压、血氧饱和度及尿量情况,扩充血容量,保持内环境稳定（2）观察切口敷料有无渗血渗液，观察各引流管引流液的颜色及量，及时发现术后大出血的发生（3）加强巡视，保证静脉补液按时按量输入13/8：

O：未发生体液不足的现象，生命体征平稳术后护理诊断

11/8（术日）61术后护理诊断11/8（术日）

P3

：

疼痛

与手术切口有关

I：

(1)遵医嘱予以止痛药，以减轻病人疼痛（2）保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程度（3）血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛（4）耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理（5）提供相对安静的休息环境,治疗护理工作尽量集中进行,以减少刺激14/8：

O：病人主诉疼痛有所缓解术后护理诊断11/8（术日）62术后护理诊断11/8（术日）

P4：清理呼吸道无效

与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关

I：（1）术后指导半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸（2）予以雾化吸入，2次/日，指导深呼吸（3）指导患者翻身拍背等有效排痰方法（4）遵医嘱使用化痰药物

18/8：

O：患者能自行有效咳痰，未发生肺部感染术后护理诊断11/8（术日）63术后护理诊断11/8（术日）

P5：

舒适改变

与放置多根引流管有关

I：（1）妥善固定引流管，向患者及家属解释放置引流管的重要性，保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠（2）注意引流液的色.性状.量,并做好记录（3）注意保护引流管周围的皮肤（4）保持口腔清洁（5）给予心理护理（6）帮助指导床上翻身、活动18/8：

O：病人自诉较舒适，目前T管在位，其他引流管已拔术后护理诊断11/8（术日）64术后护理诊断

13/8（术后第二天）

P6：

营养失调

低于机体需要量与术后禁食时间长及摄入量不足有关

I：

（1）遵医嘱给予静脉营养液治疗（2）定期检测肝肾功能，血常规（3）鼓