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文档简介
睡眠及睡眠障碍一、睡眠分期与周期睡眠人的一生中有1/3的时间处于睡眠状态,睡眠是人类生命活动基本的生理需要,是人类的本能之一。睡眠障碍会直接影响到人类的健康。近50年睡眠研究有了突破性进展脑电图(EEG)简单、被动的过程肌电图(EMG)睡眠×
眼电图(EOG)复杂、主动的两种时相交替的过程快速眼动睡眠睡眠非快速眼动睡眠是否有眼球阵发性快速运动及不同的脑电波等特征相区别非快速眼动睡眠亦称慢波睡眠没有快速眼球运动。保持一定程度的肌张力。脑电波随睡眠深度而逐渐变慢此期脑电图(EEG)呈现的脑波变化有几种基本形式:α波(8~13次/s20-50μV)θ波(4~7次/s20-200μV)δ波(1~3次/s)纺锤波K综合波非快速眼动睡眠人体内脏副交感神经活动占优势:心率减慢呼吸次数减少血压降低胃肠蠕动增加脑部温度比觉醒时降低大脑总的血流量比觉醒时减少脑电波周期变化S1S2S3S4快速眼动睡眠脑电波从S1到S4,历时70~100min然后回到S3、S2,再转入快速眼动睡眠。
快速眼动睡眠亦称快波睡眠是更为深沉的睡眠80%的人会做梦脑电波——去同步化的低幅快波类似觉醒时的脑电波眼睛电活动显著增强呈50-60次/min的眼球水平方向的运动肌张力进一步下降,肌肉完全松弛有显著的生理波动代谢率、心率、血压、呼吸均有明显变化一次快速眼动睡眠历时10-30min。快速眼动睡眠某些病症容易发生在快速眼动睡眠期
睡眠呼吸暂停、支气管哮喘、心绞痛一些睡眠障碍只发生在快速眼动睡眠期
快速眼动睡眠行为障碍梦魇(yan)睡眠性勃起疼痛整夜睡眠中各期所占时间:浅睡期:5%~10%中睡期:50%深睡期:20%快速眼动睡眠:20%~25%睡眠质量与快速眼动睡眠和深睡眠关系密切,只有在快速眼动睡眠出现后,人才会有睡过的感觉睡眠周期(以正常成人为例)睡眠和年龄的关系(睡眠时期的模式)快速眼动睡眠占总睡眠时间的比例早产儿60%~80%是快速眼动睡眠足月新生儿50%是快速眼动睡眠2岁时快速眼动睡眠降至30%10岁快速眼动睡眠只有25%青春期以后大致稳定在20%水平直到70岁、80岁很少再有改变睡眠和年龄的关系非快速眼动睡眠时完成四期睡眠的比例儿童时期非快速眼动睡眠时完成四期睡眠的比例很高随年龄的增长非快速眼动睡眠时完成四期睡眠的比例逐步下降60岁以后非快速眼动睡眠中S4基本消失。这种情况与夜间自发性醒来次数增多相关。研究发现:70岁老人比20岁青年人夜间醒来的次数多6.5倍。睡眠及睡眠障碍二、睡眠生理与调节睡眠生理与调节睡眠期间可有一系列生理活动变化快速眼动睡眠期:心率↑外周血压↓肺动脉压↑(轻度)、呼吸不规则胃肠运动↓有阴茎勃起大脑各个部位的血流量比觉醒时明显↑
意味着脑代谢增强睡眠生理与调节非快速眼动睡眠特别是δ波睡眠期间:代谢、心率、血压都降到最低呼吸频率↓通气↓大脑温度和脑血流↓外周血管扩张睡眠生理与调节睡眠期间咳嗽反射发生改变,有害刺激不能引起咳嗽,却可以引起反射性窒息。疲乏或服中枢抑制药的人尤其容易发生这种情况睡眠期间多种下丘脑—垂体激素的分泌同24h觉醒—睡眠周期密切相关。可的松类激素的分泌高峰——睡眠后期最后一次眼动睡眠时生长激素——睡眠的最初2h内分泌,与δ波睡眠有关。催乳素——入睡后60~90min开始分泌。睾丸酮在睡眠期间增多,分泌高峰与快速眼动睡眠有关睡眠生理与调节网状结构是负责清醒转换的中枢大脑皮质活动忧心忡忡失眠网状结构感觉器官的神经冲动嘈杂的声音失眠睡眠生理与调节网状结构是负责清醒转换的中枢中缝核5-HT和非快速眼动睡眠有关(5-羟色胺)网状结构蓝斑NE和快速眼动睡眠有关(去甲肾上腺素)与觉醒状态的维持有关5-HT和NE都是单胺人们对单胺氧化酶在睡眠机制中的作用给予很大关注睡眠障碍睡眠障碍是指睡眠量和睡眠质的异常或在睡眠时发生某些临床症状如睡眠减少或睡眠过多,梦行症等。睡眠障碍在临床极为常见,且往往伴随情感性疾病如焦虑障碍、物质滥用、精神病、急性或慢性压力,或躯体疾病。睡眠障碍主要分四类:失眠睡眠过度醒睡时间排列障碍和睡眠有关的功能障碍睡眠障碍(一)、失眠“失眠”既是一个诊断名词,又是一个临床症状。临床使用比较混乱失眠是指各种原因引起的睡眠时间、睡眠深度及体力恢复的不足从而影响白天的活动。表现为入睡困难、频繁转醒和早醒。四成的中国人受失眠困扰。绝大部分失眠患者对于睡眠障碍的治疗缺乏科学了解。出现失眠问题后选择药物治疗的只有36.4%,其中一半是自行服药,而且大部分人对选择药物治疗心存疑虑。睡眠障碍(一)、失眠症状与诊断:症状入睡时紧张、担忧今晚能否睡着睡眠浅、多梦、易醒起床后常有睡眠感总觉得没睡醒,常有疲乏感白天精神不振、头疼、注意力不集中、易激惹、躯体不适工作或学习效率低、情绪低落、焦虑、恐惧睡眠障碍(一)、失眠症状与诊断:类型短暂性间歇性与慢性失眠短暂性失眠持续几日或几周,慢性失眠持续至少3周以上。原发性失眠无法找到确切病因的失眠。通常从儿童时期开始并延续终身,可能是睡眠神经中枢调节存在障碍。心理生理性失眠较常见的失眠。患此类失眠的人知道夜晚睡眠的好处,而这恰恰是导致失眠的原因。上床较迟或夜间醒来时因为忧虑不能快速入睡或是睡眠不稳导致失眠。另外一些患者把床和不愉快的经历联系在一起,这些不愉快的经历可能是暴力或性虐待等。睡眠状态误解这个类型的失眠患者对失眠有误解,他们虽然有失眠的主诉但实际上具有良好的睡眠。睡眠障碍(一)、失眠诊断有明显的失眠症状入睡困难、睡眠浅、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后疲乏等情绪焦虑、关注睡眠,入睡时担忧失眠或恐惧失眠经常因睡眠质量和数量的不满足而痛苦烦恼白天精神不振,工作、学习效率低以上情况持续1周以上睡眠障碍(一)、失眠心理治疗包括行为治疗和认知治疗,常用的有:放松疗法睡眠限制疗法刺激控制疗法认知疗法睡眠障碍(一)、失眠放松疗法:是应用一些技术方法降低或消除躯体的紧张和焦虑,从而治疗失眠。这些技术方法包括渐进松弛训练自身控制训练和冥想训练这些训练的目的是为了把干扰睡眠的压力、焦虑清除出意识,为舒适的夜间睡眠做准备。睡眠障碍(一)、失眠睡眠限制疗法是让患者经受轻微的睡眠剥夺。让其每晚只睡几个小时,轻微的睡眠剥夺是患者容易入睡。然后每晚增加几分钟的睡眠直到达到治疗目的:有整晚的、安稳的、能恢复精力的睡眠。这个治疗策略是在床上的时间转变成睡眠时间睡眠障碍(一)、失眠刺激控制疗法刺激控制疗法对促进睡眠比较有效。刺激控制疗法的主要目的是把床、睡眠和性生活联系在一起,使卧室中的各种刺激与入睡建立新的联系。具体的方法:不能在床上看电视、读书让患者只在想睡的时候上床如果醒了必须起床直到再次睡觉不管前夜睡得多短,醒的时间不能改变白天不能打盹睡眠障碍(一)、失眠认知疗法用于对睡眠有不正确或不健康想法的患者。比如(forexample)认为8h的睡眠是健康的基础。可以让患者回顾过去的睡眠经历,患者会发现过去也有过很多睡眠时间少于8h的时候,但是他并不因此而有任何失眠的症状。睡眠障碍(一)、失眠药物治疗对于严重的失眠,药物治疗是必要的。常用的药物有镇静催眠药抗抑郁药抗焦虑药抗组胺药抗精神病药睡眠障碍(一)、失眠镇静催眠药最常用的是苯二氮卓类药物咪哒唑仑、三唑仑短暂性和间歇性失眠艾司唑仑、氟西泮慢性失眠阿普唑仑、三唑仑带焦虑症状的失眠地西泮睡眠障碍(一)、失眠镇静催眠药基本上用来对失眠进行短时间控制。疗程一般不超过2个月。长期持续用药会导致药物耐受性增加,容易产生药物依赖或成瘾。按美国食品药物管理局的规定,苯二氮卓类药物作为催眠使用不宜超过4周。镇静催眠药会抑制大脑呼吸中枢,对于任何有肺部疾病或睡眠呼吸暂停等呼吸障碍的患者具有危险性。夜间需醒来者,如值班医生、带小孩的父母应慎用。机械操作者如驾驶员、车床操作工应用药物后应避免操作。孕妇和有药物滥用史者禁用!睡眠障碍(一)、失眠抗抑郁药抗抑郁药有助于治疗抑郁症时的失眠,不但可以改善情绪还能改善睡眠,尤其对早醒或夜间易醒,伴抑郁情绪的生物学症状(乏力、厌食、性欲缺乏)者有良好效果常用的抗抑郁剂:阿米替林马普替林新一代抗抑郁剂:曲唑酮文拉法辛米塔扎平睡眠障碍(一)、失眠用于抗焦虑的药物主要分四大类:(1)苯二氮卓类。此类药物有安定、氯氮、去甲羟基安定、硝基安定、氟安定等。这类药物都具有抗焦虑作用、镇静作用和大剂量时的催眠作用,亦是一种有效的肌肉松弛剂和抗癫痫药物。其药物主要作用于大脑的网状结构和边缘系统,因而,产生镇静催眠作用。(2)氨甲酸酯类。如甲丙氨酯、卡立普多等。本类药物具有镇静和抗焦虑作用,可用于失眠症,本药主要用于神经官能症的紧张焦虑状态。(3)二苯甲烷类。如定泰乐,本类药物具有镇静、弱安定及肌肉松弛作用,并有抗组织胺作用,因而可用于治疗失眠。一般主要用于轻度的焦虑、紧张情绪激动状态和绝经期的焦虑不安等精神、神经症状。(4)其他类,如芬那露、谷维素。谷维素主要是调整植物神经功能,减少内分泌平衡障碍,改善精神、神经失调症,不仅能改善焦虑状态,对焦虑形成的失眠也有较好的作用。注:芬那露即氯美扎酮片睡眠障碍(一)、失眠抗组胺药如苯海拉明,这类药物用来治疗过敏有镇静作用因此也可用来治疗失眠,但长期疗效不清楚。抗精神病药如氯(lv)丙嗪、氯普噻嗪、氯氮平、奋乃静都有催眠作用,通常在其他药物治疗效果差时使用,但需在医生指导下从小剂量开始睡眠障碍(一)、失眠中医学中有很多有效的治疗失眠的方法、方剂,且无催眠药的不良反应或反跳反应。酸枣仁汤朱砂安神丸天王补心丹交泰丸如果使用得法,可消除失眠之苦,值得重视!辩证施治睡眠障碍(一)、失眠其他治疗除了心理治疗和药物治疗外,还可以通过体育锻炼、音乐治疗、书画训练等方法改善睡眠。不过这些疗法多适用于非器质性失眠,常常作为辅助治疗,以提高疗效。睡眠障碍(二)睡眠过度睡眠过度,是指一个人的睡眠-清醒周期中,在应当清醒的时段不能保持清醒,睡眠异常延长。白天睡眠过多或睡眠发作,睡眠不能用睡眠不足来解释,清醒时达到完全觉醒状态的过渡时间延长。每日出现这种睡眠障碍持续1个月以上或反复睡眠发作引起明显的苦恼或影响工作、家庭生活。排除器质性疾病引起的白天嗜睡和发作性睡病。睡眠过度通常不被重视,很多人包括一些医生不把它看成是一种重要症状。事实上睡眠过度不但是疾病的症状,还会引起心脏病发作或突然死亡如睡眠呼吸暂停综合症。睡眠障碍(二)睡眠过度一、发作性睡病发作性睡病是与快速眼动睡眠异常表现相关的白天过度睡眠的一种综合征产生一段时间不可抗拒的睡眠,发作时无任何征兆,甚至发生在前夜有极好睡眠的情况下。发作持续大约20min.醒来后患者清醒,并可在几小时后再度入睡发病率在人口中占大约千分之一通常在少年期和青年期被发现和诊断,40岁以后起病的很少。终身携带通常没有其他并发症,但易造成交通事故等意外病因不明,具有遗传性睡眠障碍(二)睡眠过度一、发作性睡病四个主要症状:日间睡眠患者有不可抗拒的睡意,无法保持清醒,无征兆地发作,发作可以在任何时间、地点甚至是开车谈话时猝倒突发性的骨骼肌张力丧失,70%的患者有此症状,轻微时膝盖无力、面肌下垂、言语不清严重是突然瘫倒。极度的情绪反应、运动、不足的睡眠可触发。幻觉10%~15%患者有幻觉,与在快速眼动睡眠期醒来有关。睡眠瘫痪30%~50%的患者有周期性睡眠瘫痪。发作时患者不能移动或呼吸持续数秒到数分钟发生在醒来时和入睡时猝倒、幻觉、睡眠瘫痪发生在快速眼动睡眠时同时也可能发生在清醒时睡眠障碍(二)睡眠过度发作性睡病与癫痫、抑郁症相似,常常被忽视。应当从四大症状来诊断。一些临床睡眠测试可以帮助诊断复合睡眠间隔测试发作性睡病患者入睡时间5min.快速眼动睡眠只有2个,正常人入睡时间需10~20min.。多导睡眠脑电图能提供睡眠期间有关的数据,如大脑活动、肌张力水平、眼动、心率、呼吸、血氧水平。脑电图可以监控睡眠每个期的大脑活动。在睡眠初期EEG显示出大量不正常的电波信号说明快速眼动睡眠过早到达。睡眠障碍(二)睡眠过度发作性睡病目前没有特效治疗方法行为治疗:安排每日短睡2~3次每次确保患者入睡并且睡后完全清醒药物治疗:使用精神兴奋药哌甲酯(利他林)、右旋苯丙胺夜间熟睡困难可给予抗焦虑药如氯硝西泮或地西泮也可用抗精神病药物如氯丙嗪抗抑郁药(三环类、SSRI类)能抑制快速眼动睡眠,故可用来治疗与快速眼动睡眠相关的发作性睡病症状,包括猝倒、幻觉、睡眠瘫痪。睡眠障碍(二)睡眠过度二、睡眠呼吸暂停综合征睡眠期间患者呼吸暂停或者呼吸不足的时段持续时间在10~30s.或更长睡眠过程中反复出现入睡-呼吸暂停-憋醒-再入睡。一小时内这种情况可出现20~30次。男性比女性的患病率高1倍,约8%的中年男性、4%中年女性有呼吸睡眠暂停;睡眠呼吸暂停能导致失眠增加其他疾病的危险如心肌梗塞、中风、心力衰竭等睡眠障碍(二)睡眠过度睡眠呼吸暂停阻碍型睡眠呼吸暂停中枢型睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停阻碍型睡眠呼吸暂停在发作时呼吸道受到物理阻碍。舌肌、上颚、悬雍垂均可阻碍呼吸,阻碍通常都发生在咽部。中枢型睡眠呼吸暂停是一种中枢神经系统障碍,大脑不能将控制呼吸的信号发送给呼吸肌,呼吸暂停,体内高CO2和低血氧浓度的状态促使大脑强制性迫使呼吸开始,同时患者醒来。一些损害中枢神经系统的疾病导致呼吸控制失调。睡眠障碍(二)睡眠过度睡眠呼吸暂停综合征的病因肥胖20%~40%的肥胖者有睡眠呼吸暂停耳鼻喉的畸形先天的或后天事故原因造成一些疾病如高血压、肺病、马凡综合征、唐氏综合征药物酒精、催眠药等能造成肌肉松弛的药物持续的睡眠不良有资料介绍睡眠中打鼾的人25%患此症。注:马凡综合征(MarfanSyndrome)是一种先天结缔组织异常的遗传性疾病是发生在染色体15上的基因缺陷所致,累计骨骼心血管和眼等多器官和系统。
睡眠障碍(二)睡眠过度睡眠呼吸暂停的症状白天过度疲乏、易打盹、易激惹同睡者可能会发现患者有呼吸异常夜里常去卫生间胃痛口干睡眠时频繁咳嗽,严重时白天频繁咳嗽性欲下降鼾声大、昏睡早晨头疼睡眠障碍(二)睡眠过度睡眠呼吸暂停的诊断不易诊断但通过以下几点可以帮助作出诊断患者通常不记得夜间醒来也不记得呼吸暂停阻碍型比中枢型睡眠呼吸暂停患者更不容易记得呼吸暂停体重偏重、颈围偏大、口腔检查多导睡眠脑电图显示患者频繁醒来,非快速眼动睡眠延长而快速眼动睡眠不够睡眠障碍(二)睡眠过度呼吸睡眠暂停的治疗治疗因人而异,常用的治疗方法:减肥过度肥胖特别是脖子粗者扁桃体切除扁桃体肥大者戒酒饮酒可是睡眠呼吸暂停症状恶化改变睡眠姿势睡眠呼吸暂停以仰卧位时易发使用抗抑郁药丙米嗪、阿米替林对轻中度者有效外科手术严重打鼾及呼吸暂停者其他方法无效时施行上呼吸道扩展术中枢型者应用中枢兴奋剂是唯一的治疗方法睡眠障碍(二)睡眠过度三、Kleine-Levin综合征——周期性嗜睡贪食综合征1925年WilliKleine(克莱恩)描述此综合征1929~1936年MaxLevin(莱文)等人相继描述了同样的综合征10~20岁起病男性多见周期性嗜睡,除短暂醒来进食、大小便外可以终日沉睡1day睡眠可以达到18h.以上连续发病数日到数周,一年可发作3、4次与嗜睡同时出现的是贪食,患者处于极度饥饿状态,在睡眠间隙中大量进食。部分患者还可伴有兴奋、易激惹、言语散漫和幻觉等症状睡眠间隙期患者举止行为与常人无异也可以参加劳动但对睡眠不能回忆睡眠障碍(二)睡眠过度Kleine-Levin综合征病因未明有人认为与癔症相关,有人认为与感染有关属于轻度脑炎有人认为是一种癫痫发作但脑电图检查没有特异性的异常发现。目前认为是大脑边缘系统-下丘脑-脑干网状结构功能受到感染、外伤以及先天缺陷的影响后产生了轻度潜在性病变,致使患者在青春期后由于机体内环境和内分泌系统功能失调而促发本病睡眠障碍(二)睡眠过度Kleine-Levin综合征诊断容易发作性嗜睡贪食周期性发作即可考虑此病发作期出现轻度脑电图异常时需与癫痫、脑炎、脑肿瘤相鉴别发作期还需与自发性低血糖、甲低、发作性睡病、周期性精神病相鉴别睡眠障碍(二)睡眠过度Kleine-Levin综合征多发生在青春期,青春期过后大多数能自然停止预后一般良好。治疗:中枢兴奋剂效果良好。哌甲酯每日10~40mg分2次口服发作停止后逐渐减量、停用。谷维素临床应用也有一定效果个别患者用活血化瘀的中药也能终止周期性发作。睡眠障碍(三)与睡眠相关的功能障碍一、睡行症(sleepwalking)俗称梦游症或夜游症是睡眠中突发性的肢体行为常发生在4~8岁儿童中,约30%的儿童至少有过1次睡行5%的儿童会有多次睡行青春期后通常消失病因不明。可能与遗传有关,80%的有家族史高热和睡眠剥夺、镇静剂和催眠药的使用、干扰深睡期(S3、S4)的睡眠障碍(如阻碍型睡眠呼吸暂停、腿不宁综合征)均可导致或增加睡行症的可能成人经常出现睡行症发作提示有比较严重的问题,发作常与生活事件有关。需排除癫痫性精神运动性发作。睡眠障碍(三)与睡眠相关的功能障碍一、睡行症临床特征睡眠中的行为通常是简单行为坐在床上捡起纸片行走上厕所进食等持续不到10min。常出现在睡眠的最初几个小时醒来后对睡眠中的行为不能回忆睡行时患者面无表情面色苍白,有时会口齿不清地回答问题睡眠障碍(三)与睡眠相关的功能障碍治疗:患者在睡行中有危险行为,则需要治疗药物:地西泮、丙米嗪、或中枢兴奋药、抗癫痫药,任何一种药物都不是普遍有效行为治疗和催眠疗法有时有效有些患者对各种治疗都无效住在安全的睡房内锁上门窗在睡房或邻近睡房的地方开灯患者正睡行时不建议弄醒患者睡眠障碍(三)与睡眠相关的功能障碍二、夜惊6%的儿童、1%的成人有夜惊通常出现在睡眠的前
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