中国重症卒中管理指南(2024版)

中国重症卒中管理指南（2024版）中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组2024年7月发布

综合内科：注：RCT—随机对照试验。证据分类证据等级（分为4级：A级最高，D级最低）A级证据基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的高质量随机对照试验B级证据基于至少1个较高质量的随机对照试验C级证据基于未随机分组但设计良好的对照试验或设计良好的队列研究或病例对照研究D级证据基于无同期对照的系列病例分析或专家意见推荐分类推荐强度（分为4级：Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）Ⅰ类推荐基于A级证据或专家高度一致的共识Ⅱ类推荐基于B级证据和（或）专家共识Ⅲ类推荐基于C级证据和（或）专家共识Ⅳ类推荐基于D级证据和（或）专家共识

推荐强度

证据等级目录CONTENTS重症卒中的概念卒中的重症监护与管理重症卒中的神经专科管理01020301重症卒中的概念重症脑梗死重症脑出血动脉瘤破裂性SAH重症脑梗死“恶性大脑中动脉（MCA）梗死”的概念来描述大面积MCA梗死，强调其恶性病程和不良预后。分为：（1）重症脑梗死；（2）大面积脑梗死；（3）恶性脑水肿；（4）危重症脑梗死。重症脑出血脑出血病死率和致残率高，临床通常将幕上血肿≥30ml（丘脑出血≥10ml）或幕下血肿≥10ml（脑干出血≥5ml）定义为重症脑出血，用于评估急诊手术指征。动脉瘤破裂性SAH动脉瘤破裂性SAH常起病急骤，病死率高，故被纳入危重症管理。临床上常使用Hunt-Hess量表、改良Fisher量表、GCS进行分级和评估手术时机。

重症卒中的概念序号推荐意见推荐等级证据级别1参照上述定义规范各类重症卒中的诊断标准，以利于未来研究的开展和临床应用Ⅰ类C级02卒中的重症监护与管理重症监护重症管理卒中的重症监护与管理----重症监护神经重症监护病房（NCU）卒中单元是组织化管理住院卒中患者的医疗模式，可显著降低卒中患者的病死率和致残率。现行指南推荐尽早将卒中患者收入卒中单元，由神经科医师和护士对患者进行专科监测和评估。重症卒中患者大部分病情危重，需要呼吸支持、血流动力学监测和管理等，故需入住重症监护病房（ICU）。临床上对重症卒中的管理通常是卒中单元与ICU相结合的模式，故NCU应运而生。序号推荐意见推荐等级证据级别1建议结合重症卒中的神经专科特点，运用重症医学技术综合管理，有条件的医院应建立NCU提供重症卒中专业管理Ⅰ类B级卒中的重症监护与管理----重症监护入住NCU的标准临床指征：临床指征是决定患者入住NCU的最主要因素；影像学指标：神经影像学可提示脑血管病情的严重程度；接受特殊治疗后的监护：卒中患者在接受神经专科治疗后可能出现病情变化，需要密切监护，包括急性脑梗死患者血管内介入治疗或去骨瓣减压术，脑出血患者接受颅内血肿清除或抽吸术，动脉瘤性SAH患者接受动脉瘤栓塞术或动脉瘤夹闭术。序号推荐意见推荐等级证据级别1结合患者的生命体征、临床表现和影像学特征对其病情严重程度进行评估，识别符合NCU入住标准的患者，纳入重症卒中管理模式；基层医院经综合评估后，有条件可转诊患者至具备NCU的上级医院Ⅰ类C级卒中的重症监护与管理----重症监护卒中的重症监护与管理----重症监护重症卒中监测序号推荐意见推荐等级证据级别1重症卒中患者应密切监测其生命体征、意识状态和神经功能，对于出现生命体征不稳、意识障碍、神经功能缺损程度加重的患者应积极寻找和处理恶化原因Ⅱ类C级2头颅CT是评估病情恶化原因的重要检查手段，在有条件的情况下酌情完善脑血管造影、头颅MRI、TCD等检查Ⅱ类C级3应对重症卒中患者进行系统的监测和评估，进一步研究多模式神经生理监测系统对病情评估的作用，为临床决策提供依据Ⅰ类C级卒中的重症监护与管理----重症管理卒中的重症监护与管理----重症管理1.气道管理序号推荐意见推荐等级证据级别1应重视患者的气道管理，维持氧饱和度>94%Ⅰ类C级2出现急性意识障碍、呼吸功能衰竭时，应行气管插管，必要时辅助机械通气Ⅰ类C级3当患者病情稳定后应及时评估拔除气管插管Ⅰ类C级4当患者拔管失败或插管超过14d，应选择时机行气管切开Ⅱ类C级卒中的重症监护与管理----重症管理2.血压管理急性卒中患者启动降压治疗前应分析和纠正可逆诱因。卒中患者血压过高增加脑组织水肿和出血风险，血压过低增加继发性脑缺血风险。重症卒中患者血压控制目标值应考虑卒中类型、伴发疾病和特异性治疗措施。序号推荐意见推荐等级证据级别1重症卒中血压管理尚缺乏充分证据，应密切监测血压，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，遵循现行指南进行个体化管理Ⅱ类C级2无研究证明LHI与其他脑梗死降压治疗不同，溶栓取栓患者应降至<180/100mmHg，应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压>85mmHgⅠ类B级3脑出血患者降压至130~140mmHg是安全的，可能改善预后Ⅱ类B级针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究Ⅱ类C级4目前尚缺乏证据推荐SAH的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160mmHg且保持平均动脉压>90mmHg，严格避免低血压Ⅲ类C级卒中的重症监护与管理----重症管理3.体温管理AHA/ASA推荐在脑梗死患者体温>38℃时，应明确和纠正发热原因，并使用降温药物。低温治疗具有降低颅内压和神经保护的作用。序号推荐意见推荐等级证据级别1发热是卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症卒中患者的体温监测Ⅱ类C级2体温升高时应全面寻找发热原因，在治疗病因的同时可考虑降温治疗，脑梗死患者体温超过38℃,可采用物理降温与药物降温相结合的方式；物理降温应注意监测和预防寒颤，如发生寒颤，应考虑调整物理降温为药物降温。Ⅰ类C级3目前缺乏证据支持低温疗法可改善重症卒中患者的预后，在充分评估和沟通后如需开展低温治疗可参照相关专家共识Ⅱ类C级卒中的重症监护与管理----重症管理4.血糖管理卒中患者早期高血糖与不良预后风险增加相关。对于血糖升高的脑梗死患者进行强化降糖方案较标准降糖方案未改善患者的3个月功能结局。我国指南推荐脑梗死或脑出血患者应加强血糖监测，将血糖控制在7.8~10.0mmol/L，血糖高于10.0mmol/L时可给予胰岛素治疗，血糖低于3.3mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或静脉注射。序号推荐意见推荐等级证据级别1应密切监测患者血糖水平，避免血糖过高或过低Ⅰ类C级2患者血糖高于10mmol/L时可给予胰岛素治疗，控制目标为7.8~10.0mmol/LⅡ类B级卒中的重症监护与管理----重症管理5.血钠管理重症卒中患者因脱水、高血糖、电解质紊乱、药物等可出现低钠血症，也可因神经系统损伤出现抗利尿激素分泌失调综合征、脑性耗盐综合征等。序号推荐意见推荐等级证据级别1应积极寻找和纠正低钠血症原因Ⅰ类C级2卒中患者血钠管控目标为135~145mmol/L，合并颅内压增高者，管控目标为145~155mmol/LⅡ类C级3低钠血症纠正速度不宜过快，应密切监测血钠浓度（每1~6小时监测1次），建议在首个24h内，血钠浓度上升速度不超过10mmol/L，此后每24小时不超过8mmol/L，直到血钠浓度达到管控目标Ⅱ类C级4注意纠正低钠过程的不良反应，监测和积极处理渗透性脱髓鞘性脑病Ⅱ类C级卒中的重症监护与管理----重症管理6.营养支持FOOD试验结果提示对于存在吞咽困难的卒中患者，发病7d内给予经鼻饲管肠内营养可能改善预后。OPENS试验结果提示在重症卒中患者中，充分热卡喂养、改良充分热卡喂养和低热卡喂养方案对改善患者的90d预后无明显差异，但低热卡喂养增加患者的90d死亡率。序号推荐意见推荐等级证据级别1重症卒中患者应及早评估营养风险，制订营养支持方案Ⅰ类B级2早期评估患者的吞咽和胃肠功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全等使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内外营养结合或肠外营养支持Ⅰ类B级卒中的重症监护与管理----重症管理7.镇静镇痛治疗疼痛管理原则是在明确和积极处理疼痛原因的前提下配合镇痛治疗，避免因止痛治疗掩盖病情变化。序号推荐意见推荐等级证据级别1重重症卒中患者出现明显疼痛、焦虑或激惹等症状时，可根据病情选择镇静、镇痛药物，应使用最小有效剂量，在病情允许情况下早日撤药Ⅱ类C级卒中的重症监护与管理----重症管理8.防治并发症肺炎：卒中相关性肺炎指非机械通气患者在卒中发病7d内新出现的肺炎。序号推荐意见推荐等级证据级别1重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生Ⅰ类C级2早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎Ⅰ类C级3疑有肺炎的发热患者或诊断肺炎后应尽早开始经验性抗感染治疗，但不推荐预防性使用，应尽快完善病原学检查，针对性地选用抗菌药物Ⅱ类B级卒中的重症监护与管理----重症管理8.防治并发症深静脉血栓(DVT)：我国指南推荐脑梗死患者应尽早活动、抬高下肢，避免下肢输液。但重症卒中患者通常生命体征不稳定，故应结合具体情况在没有禁忌证的情况下适当运动。序号推荐意见推荐等级证据级别1重症卒中患者在病情稳定、无禁忌证的情况下，鼓励早期活动、抬高下肢Ⅰ类C级2对于卧床制动的患者，可使用间断充气加压装置预防DVT，不推荐使用弹力袜。Ⅰ类A级3对于DVT高风险或疑似患者，可行D-二聚体和肢体静脉多普勒超声检查Ⅱ类C级4卧床脑梗死患者不推荐无选择性使用抗凝药物预防DVT，对于已发生DVT或高风险患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林Ⅱ类C级5脑出血和SAH患者应重视预防DVT，权衡获益和风险后个体化治疗Ⅱ类C级卒中的重症监护与管理----重症管理9.护理和康复应早期评估和处理吞咽困难和误吸，意识障碍患者应注意预防肺炎、DVT和压疮的发生，对排尿障碍患者应早期评估和康复以减少泌尿系统感染。序号推荐意见推荐等级证据级别1应加强重症卒中患者的护理和康复，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者预后Ⅰ类B级03重症卒中的神经专科管理危重症卒中的预测和预防神经科特异性治疗严重并发症处理外科治疗重症卒中的神经专科管理-----危重症卒中的预测和预防危重症卒中的预测和预防脑水肿和出血转化是脑梗死急性期常见神经系统并发症及临床恶化的主要原因。严重神经功能缺损和大面积脑梗死是较为公认的恶性脑水肿和出血转化的预测因素。现行指南建议SAH患者维持体液平衡和正常循环血容量，推荐使用尼莫地平治疗血管痉挛，预防迟发性脑缺血、改善预后。序号推荐意见推荐等级证据级别1脑梗死后成功再灌注治疗可降低脑水肿风险Ⅱ类C级2脑出血后血压控制可减少血肿扩大Ⅱ类C级3SAH后使用尼莫地平可改善患者预后Ⅰ类A级重症卒中的神经专科管理-----危重症卒中的预测和预防重症脑梗死的诊治重症卒中的神经专科管理------神经科特异性治疗静脉溶栓：目前缺乏针对重症脑梗死的溶栓试验，临床可参考现有RCT的重症患者亚组数据。我国指南和AHA/ASA指南将早期CT显示大面积低密度影列为静脉溶栓的禁忌证。序号推荐意见推荐等级证据级别1目前尚缺乏针对重症脑梗死患者静脉溶栓的RCT，有待进一步研究Ⅰ类C级2对于发病时间在4.5h内的患者，如果其NIHSS评分>25分或影像学结果显示大面积缺血改变，应充分评估患者的风险和获益可能，经谨慎评估后个体化考虑是否给予静脉溶栓Ⅱ类C级重症卒中的神经专科管理------神经科特异性治疗血管内介入治疗：重症或大面积脑梗死多因大动脉闭塞所致，是血管内介入治疗的潜在适应证。试验及相关荟萃分析结果均提示对于发病24h内的前循环大动脉闭塞所致大梗死核心患者，血管内介入治疗可改善患者的功能预后。序号推荐意见推荐等级证据级别1对于发病在24h内的前循环大动脉闭塞所致大梗死核心患者，经合理的临床和影像学筛选，谨慎评估获益和风险后，可个体化选择血管内取栓治疗Ⅰ类A级2对于基底动脉闭塞所致脑梗死，目前尚缺乏直接针对重症患者的血管内治疗临床试验，有待进一步研究Ⅰ类C级重症卒中的神经专科管理------神经科特异性治疗抗血小板治疗：早期大型研究国际卒中试验和中国急性卒中试验结果提示阿司匹林可降低脑梗死患者随访期末的病死率和残疾率，减少疾病复发。抗凝治疗：心源性栓塞常起病急、病情重，抗凝是重要的二级预防措施。序号推荐意见推荐等级证据级别1重症或大面积脑梗死患者若无相关禁忌证，可考虑单药抗血小板治疗，不推荐双联抗血小板治疗，个体化治疗有待研究Ⅱ类A级序号推荐意见推荐等级证据级别1心源性重症或大面积脑梗死患者应结合临床症状、实验室检查和影像学特征评估卒中复发和出血风险，个体化处理；对于出血高风险患者，建议在发病2周后酌情启用抗凝治疗Ⅱ类C级重症卒中的神经专科管理------严重并发症处理1.颅内压增高颅内压监测：LHI患者硬膜下颅内压监测提示的颅内压增高可预测临床恶化和死亡。我国专家共识推荐应用瞳孔、意识、肢体自主运动等临床征象作为LHI脑疝的早期监测指标，不应完全被有创颅内压监测替代。序号推荐意见推荐等级证据级别1目前缺乏充分证据推荐重症卒中患者常规使用颅内压监测，应结合临床症状体征（比如意识状态和瞳孔改变）及影像学征象变化综合评估Ⅱ类C级重症卒中的神经专科管理------严重并发症处理1.颅内压增高：颅内压管理一般治疗：对于颅内压增高患者，应密切监测血压，如出现明显血压波动，应警惕颅内高压加重甚至脑疝。序号推荐意见推荐等级证据级别1应避免和及时处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等Ⅰ类D级重症卒中的神经专科管理------严重并发症处理1.颅内压增高：颅内压管理药物治疗：对于卒中伴颅内压增高的患者，静脉输注甘露醇或高渗盐水可降低颅内压。我国相关指南共识推荐LHI患者降颅压药物首选甘露醇，甘露醇无效时可选用高渗盐水，同时密切监测血钠和血浆渗透压变化；脑出血患者可个体化给予甘露醇和高渗盐水脱水降颅压。我国神经外科重症管理协作组推荐高渗盐水可用于治疗脑梗死、脑出血、SAH所致的颅内高压。重症卒中的神经专科管理------严重并发症处理序号推荐意见推荐等级证据级别1推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一般治疗、药物治疗及手术治疗等Ⅰ类C级2甘露醇和高渗盐水可降低颅内压，纠正脑疝，临床上可根据患者的具体情况选择药物种类、剂量及给药频次Ⅱ类C级3使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用；使用高渗盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，短期快速血钠浓度的上升可导致严重不良反应，