王振江医考2009讲义-泌尿系统

第一单元尿液检查

一、血尿

（一）概念

血尿是指尿液离心后沉渣在显微镜下检查红细胞>3个／高倍视野。需经显微镜才能确定者称镜下血尿，尿液呈洗肉水样或血色者称肉眼血尿。血尿应先与红色尿（血红蛋白尿、肌红蛋白尿、药物致红色尿等）及假性血尿（如：月经污染尿）相鉴别。

（二）血尿的常见原因

泌尿系统任何部位的出血都可造成血尿，临床可分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿，前者见于各种。肾小球肾炎，后者常见于泌尿系统感染、结核、结石、创伤及肿瘤。

（三）肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别

肾小球源性血尿的特征是：全程血尿、无痛性血尿、尿中无凝血，可见红细胞管型、变形红细胞为主（>70%）以及伴有其他肾小球疾病表现。尿三杯试验可以帮助判断是否为全程血尿。患者在一次排尿过程中，收集初、中、终各段的尿液镜检红细胞。初段血尿提示前尿道病变，终末血尿提示膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变，全程血尿提示膀胱、输尿管及肾脏的疾病。

二、蛋白尿

（一）概念

成人尿蛋白量超过150mg／d称为蛋白尿，超过3.5g／d称为大量蛋白尿。

（二）分类

临床上可分为生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，后者指由器质性疾病引起的蛋白尿。根据发病机制，后者还可分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿及组织性蛋白尿。根据尿蛋白的选择性还可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿，前者见于微小病变肾病和早期糖尿病肾病，后者见于其他各种肾小球疾病。

三、管型尿

（一）概念

管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。在正常人的尿沉渣中可以偶见透明管型，若易见到透明管型（>1个／低倍视野）或见到其他管型，则被称为管型尿。

（二）管型的分类

见表l5-1。表15-1管型的分类第二单元肾小球疾病

第一节概述

一、原发性肾小球疾病的临床与病理分类

1.原发性肾小球疾病的临床分类

（1）急性肾小球肾炎。

（2）急进性肾小球肾炎。

（3）慢性肾小球肾炎。

（4）隐匿性肾小球肾炎。

（5）肾病综合征。

2.原发性肾小球疾病的病理分类

依据世界卫生组（WHO）1995年制订的肾小球疾病病理学分类标准：

（1）轻微病变性肾小球肾炎（图5-4-1）。

（2）局灶性节段性病变。

（3）弥漫性肾小球肾炎：

1）膜性肾病（图5-4-4）。

2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎（图5-4-2）。②毛细血管内增生性肾小球肾炎（图5-3-1）。③系膜毛细血管性肾小球肾炎（图5-4-3）。④新月体性肾小球肾炎（图5-3-2）。

3）硬化性肾小球肾炎。

（4）未分类的肾小球肾炎微小病变隶属于轻微肾小球病变，局灶性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。

尽管肾小球疾病的临床和病理类型之间有一定联系，但肾活检仍是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必要手段，正确的病理诊断又必须与临床密切结合。第二节急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。以下主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。

一、病因和发病机制

本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多见脓疱疮）等链球菌感染后。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原（至今未明），通过循环免疫复合物或原位免疫复合物形成，诱发免疫炎症反应导致肾脏病变。

二、临床表现

多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周起病。本病起病较急，病情轻重不一。预后大多良好，常可在数月内临床自愈。

本病典型者具有以下表现：

1.尿异常几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约40%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（<20%患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。此外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并常有颗粒管型和红细胞管型等。

2.水肿80%以上患者有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

3.高血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水钠潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压、甚至高血压脑病。

4.肾功能异常起病早期可因肾小球滤过率下降、水钠潴留而尿量减少，少数患者甚至少尿。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。

5.免疫学检查异常起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对提示本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。

三、诊断和鉴别诊断

于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。需要鉴别的有：

1.以急性肾炎综合征起病的其他肾小球疾病

（1）其他病原感染后急性肾炎：

许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒感染极期或感染后3～5天，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，肾功能一般正常，临床过程自限。

（2）系膜毛细血管性肾炎：

临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。

（3）系膜增生性肾炎（IgA及非IgA肾病）：

患者血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。

2.急进性肾小球肾炎

除急性肾炎综合征外，常以早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时做肾活检以明确诊断。

3.全身系统性疾病肾脏受累

系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但多伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。

当临床诊断困难时，急性肾炎综合征患者需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。肾活检的临床指征为：

①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；

②病程超过2个月而无好转趋势者；

③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

四、治疗原则

本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒类药物。

1.一般治疗

急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。氮质血症时应限制蛋白质摄入，以优质动物蛋白为主。

2.治疗感染灶以往主张病初注射青霉素10～14天，但其必要性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后应考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。

3.对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑并发症的发生。通常利尿治疗有效。利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。

4.透析治疗少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析以帮助患者度过急性期。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。

1.按照病理学分类新月体性肾小球肾炎属于（）

A.硬化性肾小球肾炎

B.膜性肾病

C.增生性肾炎

D.局灶性节段性病变

E.弥漫性肾小球肾炎

答案：（C）

[解读]依据世界卫生组（WHO）1995年制订的肾小球疾病病理学分类标准：

（1）轻微病变性肾小球肾炎

（2）局灶性节段性病变

（3）弥漫性肾小球肾炎：

1）膜性肾病

2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎。②毛细血管内增生性肾小球肾炎。③系膜毛细血管性肾小球肾炎。④新月体性肾小球肾炎。

3）硬化性肾小球肾炎。

（4）未分类的肾小球肾炎2.确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必要手段是（）

A.肾功能

B.肌酐清除率

C.尿蛋白分析

D.临床症状

E.肾活检

答案：（E）

3.不属于急性肾小球肾炎常见症状的是（）

A.血尿

B.可凹性水肿

C.高血压

D.发烧

E.少尿

答案：（D）

4.提示急性肾小球肾炎患者发病前曾患过猩红热的化验指标是（）

A.血沉

B.抗链“O”

C.血清补体

D.C反应蛋白

E.尿红细胞

答案：（B）

5.除溶血性链球菌以外的其他病毒感染后急性肾炎，化验特点是（）

A.血尿明显

B.蛋白尿明显

C.血沉增快

D.常有伴有补体降低

E.抗链“O”阴性

答案：（E）

[解读]许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒感染极期或感染后3～5天，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，肾功能一般正常，临床过程自限。

6.系膜毛细血管性肾炎常表现为（）

A.肾病综合征

B.恶性高血压

C.补体正常

D.急性肾衰

E.低胆固醇血症

答案：（A）

[解读]系膜毛细血管性肾炎：

临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。

7.急性肾小球肾炎治疗中不包括（）

A.卧床休息

B.注射青霉素

C.激素

D.利尿、降血压

E.透析

答案：（C）第三节急进性肾小球肾炎

辅导要点：

（1）概念（了解）

（2）常见病因（了解，难点，抓住关键点）

（3）诊断与鉴别诊断（熟悉）

（4）治疗（掌握）

一、概念

急进性肾小球肾炎（RPGN）指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，短期内到达尿毒症的一组临床综合征。本病的病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎。该病病情危重、预后差，但如能早期明确诊断并根据各种不同的病因及时采取正确的治疗，可明显改善患者的预后。

二、常见病因及RPGN分型

RPGN分为三种类型，具有不同的肾脏病理改变：

①Ⅰ型又称抗肾小球基底膜（GBM）抗体型，血中存在抗GBM抗体，免疫荧光为IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积，电镜下肾小球内无电子致密物沉积，约占RPGN中20%。

②Ⅱ型又称免疫复合物型，血中存在循环免疫复合物，免疫荧光为IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁，光镜下可见肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，约占RPGN中40%。

③Ⅲ型在免疫荧光上为少或无免疫复合物型，而光镜下常可见肾小球节段性纤维素样坏死，80%患者血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，该型约占RPGN中40%。应注意RPGNI型中约30%可同时ANCA阳性。我国ANCA阳性的RPGN中pANCA多于cANCA，其特异性靶抗原分别为髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3），分别多见于显微镜下多动脉炎和韦格纳肉芽肿这两种血管炎。急诊检测血清中抗GBM抗体和ANCA往往可以在肾活检之前明确诊断，对早期、及时明确诊断及治疗具有重要意义。

三、诊断与鉴别诊断

临床上出现急性肾炎综合征伴急性肾衰竭应怀疑到本病，但本病的确诊需依靠病理诊断，本病的病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎，我国目前采用的新月体性肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。

1.引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病

（1）急性肾小管坏死常有明确的肾缺血、肾毒性药物或肾小管堵塞等诱因，临床上以肾小管损害为主，一般无急性肾炎综合征。

（2）急性过敏性间质性肾炎常有用药史，可有过敏史，多有肾小管和肾间质损害的表现，如与肾功能下降不平行的贫血（贫血相对较重）、肾性糖尿、低血钾和酸中毒。肾活检可明确诊断。

（3）梗阻性肾病常突发或急骤出现无尿，无急性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查和逆行尿路造影可证实梗阻的存在。

2.引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病

（1）继发性肾炎：系统性红斑狼疮肾炎和过敏性紫癜肾炎均可引起新月体性肾炎。

（2）重症毛细血管内增生性肾小球肾炎和重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等临床上可呈急进性肾炎综合征。常需肾活检协助诊断。

四、治疗原则

RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。

1.甲泼尼龙冲击疗法（MP）:甲泼尼龙静脉点滴10～15mg／（kg·次）（一般500～1000mg），每天或隔日1次共3～4次为一个疗程。必要时可再用1～2个疗程。接着应用口服泼尼松1mg／（kg·d）（40～60mg／d）并于数周后逐渐减量。该方法适用于所有三种类型的RPGN，但对Ⅱ、Ⅲ型效果较好。常见的副作用有水钠潴留、高血压、m糖升高、消化道出血和感染等。

2.细胞毒药物:常用药物为环磷酰胺（CTX）2mg／（kg·d）（一般100～150mg／d），总量8g左右。也可应用CTX静脉冲击。该药物对Ⅱ、Ⅲ型效果较为肯定。常见的副作用为肝功能损害、骨髓抑制、消化道症状、性腺抑制、出血性膀胱炎和致癌作用。其他细胞毒药物还有盐酸氮芥、硫唑嘌呤和霉酚酸酯（MMF）等。

3.血浆置换（PE）:强化血浆置换指每天或隔天应用新鲜血浆或5%自蛋白将患者血浆置换出2～4L，是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法。一般患者需置换10次左右方可使抗体转阴。然而在Ⅰ型RPGN患者出现无尿，血肌酐>600μmol／L，肾活检中85%的肾小球有大新月体时则不再建议应用血浆置换，除非患者出现肺出血时用于挽救生命。

对于威胁生命的肺出血，特别是ANCA相关的RPGNⅢ型，血浆置换控制肺出血的作用较为肯定、迅速。血浆置换的主要副作用为感染、出血、溶血及低血钙等。

4.其他:大剂量免疫球蛋白静脉滴注可短期控制免疫炎症反应。常用剂量为0.4g／（kg·d），连续应用3～5天。但因其费用昂贵，目前一般主要用于患者一般情况较差、有明显感染性疾病而不能耐受强化免疫抑制疗法者。

对于慢性肾功能不全、尿毒症的治疗则同一般患者如保护残余肾功能，预防感染、避免应用肾毒性药物，必要时开始血液净化疗法。病情平稳后半年可考虑肾移植。对于Ⅰ型RPGN应在血清抗GBM抗体转阴后半年方可进行肾移植以避免移植后复发。

1.Ⅲ型RPGN患者常有

A.ANA

B.ASO

C.ANCA

D.ENA抗体

E.抗GBM抗体

答案:C

2.Ⅰ型又称抗肾小球基底膜抗体型的RPGN患者常有

A.ANA

B.ASO

C.ANCA

D.ENA抗体

E.抗GBM抗体

答案:E

3.急进性肾小球肾炎治疗的主要措施是

A.严格卧床休息

B.积极利尿和降血压

C.血液净化疗法

D.予以强化免疫抑制治疗

E.肾移植

答案:D

（4-5题共用题干）

A.甲泼尼龙冲击疗法

B.环磷酰胺（CTX）

C.血浆置换

D.大剂量免疫球蛋白

E.硫唑嘌呤

4.适用于所有三种类型的治疗方法是

答案:A

5.Ⅰ型RPGN的首选治疗方法是

答案:C第四节慢性肾小球肾炎

辅导要点：

（1）临床表现（熟练掌握）

（2）诊断与鉴别诊断（熟练掌握）

（3）治疗（熟练掌握）

指以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，起病方式不同，病情迁延，缓慢进展，终将发展为慢性肾衰竭的一组疾病。

一、临床表现

呈多样性，主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。

二、诊断和鉴别诊断

本病为临床诊断，需符合以下诊断指标：蛋白尿和（或）血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者；若为单纯性蛋白尿，尿蛋白大于1g／d者；在除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后，即可诊断本病。

应与下列疾病鉴别：

1.继发性肾小球肾炎狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎等。

2.高血压肾损害一般先有多年高血压，然后，出现蛋白尿（一般不是大量蛋白尿）、肾功能不全，血尿不突出，常伴有高血压其他器官损害（眼底、心脏）。

3.其他肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎。

4.Alport综合征

5.慢性肾盂肾炎

三、治疗

1.饮食限盐，肾功能不全者还应控制蛋白摄入量及限磷（见慢性肾功能不全节）。

2.积极控制血压

（1）理想的血压控制目标为130／80mmHg以下（若尿蛋白大于1g／d，应小于125／75mmHg）。

（2）在无禁忌证的情况下，首选具有保护肾脏的药物ACEI或ARB。

3.血小板解聚药物，疗效不肯定。

4.避免劳累、感染、妊娠及应用肾毒性药物。

5.大量蛋白尿且肾功能正常患者的治疗同肾病综合征。第五节肾病综合征

辅导要点：

（1）诊断标准（熟练掌握）

（2）继发性肾病综合征的常见原因及主要特点（熟悉）

（3）糖皮质激素的应用（熟练掌握）

（4）其他治疗（了解）

（5）并发症的防治（熟悉）

肾病综合征可分为原发性、继发性两大类。任何年龄均可发生，男性患者多于女性。系由多种病因、不同发病机制致多种不同病理类型的肾小球病变引起。表1肾病综合征的分类和常见病因

一、诊断标准

1.尿蛋白定量超过3.5g／d。

2.血浆白蛋白低于30g／L。

3.水肿。

4.高脂血症。

其中1、2两项为诊断所必需。

二、继发性肾病综合征的原因及主要特点不同年龄发生继发性肾病综合征的原因不完全相同。

1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点

（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。有典型的皮肤紫癜，关节痛，腹痛，黑便（消化道出血）。多于上述症状出现后四周内发现血尿（镜下或肉眼），血尿可以是持续性或为一过性，伴不同程度的蛋白尿甚至表现为肾病综合征。诊断中应注意询问有无过敏及皮疹病史，注意皮肤改变。肾活检免疫病理检查以IgA沉积为主。

（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。是一种自身免疫性病。有多系统受累的表现。常表现为发热，皮肤损害，关节痛，心血管、呼吸系统、血液系统及肾脏等异常。亦有以肾脏受累为首发或突出表现者。肾脏受累病理变化可轻可重，故临床上亦有多样化表现。轻者只表现为蛋白尿，也可表现为肾病综合征，严重者可有少尿、无尿、肾功能急剧恶化表现为急进性肾炎。免疫学检查的特殊所见如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等阳性及滴度增高，补体C3降低，有诊断意义，肾活检有助于病理分型及制订治疗方案。

（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄，但在年轻人中多见。乙型肝炎患者同时有肾炎表现，肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊。

2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点

（1）糖尿病肾病：临床上糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。最早临床表现是水肿和蛋白尿。从微量的白蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断。

（2）肾淀粉样变：是一种全身性疾病。肾脏受累进展多缓慢，肾活检有肾内淀粉样物质沉积。多年后出现临床表现，主要为持续性蛋白尿，病变严重者尿蛋白可达20g／d，大部分表现为肾病综合征。肾外表现在原发性淀粉样变患者可有舌、消化道及心脏受累等表现。继发性淀粉样变常发生在慢性化脓性感染性疾病、结核、恶性肿瘤等，此时肾脏受累的表现常被原有的疾病所掩盖，直到出现肾病综合征才能发现。

（3）骨髓瘤性肾病：系好发于中老年男性的一种浆细胞恶性增生并合成异常的单株细胞免疫球蛋白的恶性疾病。临床上以骨、造血系统、肾损害为突出表现。患者有骨痛、扁骨X线片常可见溶骨表现，有贫血，血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性，骨髓片中骨髓瘤细胞占有核细胞的l5%以上。因多种因素引起肾脏损害，大部分表现为肾小管功能受损，亦可表现为肾病综合征。这些特征性临床表现有助于鉴别诊断。

三、糖皮质激素的应用

1.糖皮质激素治疗作用机制通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。

2.糖皮质激素的使用原则

（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kg·d），常用量为每日40～60mg清晨顿服。

（2）足量用药时间要够长：视病情及初治或复治者决定足量用药时间，一般为6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。

（3）治疗有效者要缓慢减药：足量用药有效，用药时间够长且病情稳定患者，可每2周减药1次，每次减少原用药量的10%～20%。当减到每日用药量为20mg左右时应更加缓慢减少每日的用药量，每日或隔日减少半片即2.5mg。总之，每日用药量越少，减药量越少，速度越慢。总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。

3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：

（1）激素敏感用药后病情缓解。

（2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。

（3）激素无效。

以上第2及第3情况可以加用或改用其他免疫抑制药物以提高疗效。对于肝功能异常者，应改用等量泼尼松龙。个别患者可能需要静脉用药。

4.糖皮质激素的副作用：长期应用激素的患者易发生感染（一般细菌和结核杆菌）、药物性糖尿、骨质疏松（个别患者有股骨头坏死）、肥胖、高血压等，应密切观察，及早发现，及时处理。

四、免疫抑制剂及其他治疗

1.细胞毒药物：常与糖皮质激素合用以缓解患者对激素的依赖或与激素共同起到治疗作用。一般不单独应用。

环磷酰胺：肝功能无异常者常选用。用量为2mg/（kg·d），每日1～2次或隔日静脉注射200mg。累积用量为6～8g。用药期间注意观察末梢血象（骨髓抑制）及肝功能（中毒性肝损害），特别是在开始用药后的7～10天。此外还可引起脱发（可逆性）、性腺抑制、恶心等胃肠道反应，个别患者可发生出血性膀胱炎。

2.环孢素A及霉酚酸酯：直接对抗辅助性T细胞。霉酚酸酯抑制淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，可以作为二线免疫抑制药物，对于个别难治性肾病综合征患者可考虑试用，但仍需密切观察其副作用如骨髓抑制及消化道反应等，用药前应慎重权衡利弊。

3.一般及对症治疗：严重水肿患者应卧床休息，限盐饮食（每日盐摄人量1～3g）。蛋白质摄入量每日每千克体重1g优质蛋白，热入量要充分。适当利尿。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂等均有减少尿蛋白的报道，可以起到延缓肾功能恶化的作用，对有高血压的肾病综合征患者亦有治疗效果。

五、并发症的防治

肾病综合征患者的治疗效果和预后与并发症的发生与否有密切联系，故应积极防治。

1.感染

肾病综合征患者体内各种蛋白质从尿中丢失致患者免疫功能降低。糖皮质激素及免疫抑制剂的应用更使患者易发生感染。但预防性抗菌药物的应用对患者无益且可诱发真菌二重感染故不宜应用。应从生活、环境各方面保护患者并密切观察病情及时发现感染，并应用强有力而无肾毒性的抗菌药物治疗。

2.血栓和栓塞并发症

肾病综合征患者发生肾静脉血栓形成及系统性血管血栓及栓塞并发症并非少见。大量利尿和血浆胶体渗透压降低可致血容量不足，有关凝血及纤溶因子的丢失及高脂血症等均为不利因素，当血浆白蛋白低于20g/L时提示有高凝状态，应给予抗凝治疗。

3.急性肾衰竭

极少数肾病综合征患者可出现急性肾衰竭，这可能与有效血容量不足、肾毒性药物的使用及特发性因素等有关。及时正确处理大多数患者可以恢复。除一般支持疗法外必要时可采取血液透析治疗以维持生命并有益于肾脏病变的恢复。

4.脂肪代谢紊乱致心血管并发症

肾病综合征患者除高血压外，脂质代谢紊乱也是促进心血管病变的危险因素。可采用中、西药物期望纠正血脂异常，但在肾病综合征未得到缓解前很难有明显效果。第六节IgA肾病

辅导要点：

（1）概念及诊断依据（了解）

（2）临床表现（掌握）

一、概念及诊断依据

IgA肾病（IgA）是20世纪60年代末由Berger和Hinglais最先描述的以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病，为一免疫病理学诊断名称，病理表现多种多样，临床表现包括从无症状血尿直至急进性肾小球肾炎（RPGN）的多种形式，是肾小球源性血尿最常见的原因。IgA是肾内科常见病之一，在东亚及南亚多发，占原发性肾小球疾病的20%～40%。本病的确诊强调依靠肾活检标本的免疫病理学检查，同时必须除外肝硬化、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等继发性IgA沉积的疾病后才能诊断。

二、临床表现

可以表现出原发性肾小球疾病的各种临床表现。隐匿性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾小球肾炎，10%～20%的患者在10年内发展为慢性肾衰竭。典型患者可有如下临床特点：

1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。

2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。

3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。

4.约40%患者可有一过性血IgA增高。

【习题】

1.若为单纯性蛋白尿，要诊断慢性肾炎，其尿蛋白每天排出量应大于

A.1g

B.1.5g

C.2g

D.2.5g

E.3g

答案：A

2.慢性肾炎的主要临床表现是

A.高血压

B.水肿

C.持续蛋白尿

D.肾功能不全

E.病情迁延

答案：C

（3-6题共用题干）

A.高血压数年后出现肾功能不全

B.糖尿病患者出现蛋白尿

C.长期无症状蛋白尿

D.除蛋白尿外，还有发烧，关节痛

E.反复尿路感染后肾功能不全

3.糖尿病肾病

答案：B

4.高血压肾损害

答案：A

5.狼疮性肾炎

答案：D

6.慢性肾盂肾炎

答案：E

7.慢性肾炎患者若尿蛋白大于1g／d，则血压应控制在

A.140/90mmHg以下

B.135/85mmHg以下

C.130/75mmHg以下

D.125／75mmHg

E.小于125／75mmHg

答案：E

8.慢性肾炎患者存在高血压，首选以下哪类降压药

A.利尿剂

B.b-受体阻滞剂

C.钙离子拮抗剂

D.血管紧张素转换酶抑制剂

E.血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

答案：E

9.与肾病综合征诊断无关的是

A.大量蛋白尿

B.低白蛋白血症

C.水肿

D.低补体血症

E.高脂血症

答案：D

10.大量蛋白尿是指24小时尿蛋白超过

A.2.5g

B.3.5g

C.3.0g

D.4.0g

E.4.5g

答案：B

11.低白蛋白血症是指血浆白蛋白低于

A.10g/L

B.15g/L

C.20g/L

D.25g/L

E.30g/L

答案：E

12.不属于继发性肾病综合征的肾脏疾病是

A.过敏性紫癜肾炎

B.乙肝病毒相关肾炎

C.IgA肾病

D.肾淀粉样变

E.骨髓瘤性肾病

答案：C

13.关于骨髓瘤性肾病的论述，不正确的是

A.尿本周蛋白阳性

B.血清单株球蛋白增高

C.蛋白电泳有M带

D.肾小管功能不受损

E.可表现为肾病综合征

答案：D

14.关于肾淀粉样变的论述，错误的是

A.主要为持续性蛋白尿

B.是一种全身性疾病

C.大部分表现为肾病综合征

D.可继发于慢性化脓性感染性疾病

E.不累及消化道及心脏

答案：E

15.某肾病综合征患者已经接受激素治疗2个月，每日强的松用量为60mg，稍一减量，病情反复，而且出现向心性肥胖，你下一步计划

A.再治疗2个月

B.逐渐将激素减量

C.改用环磷酰胺

D.加用环磷酰胺

E.加用环磷酰胺或者环孢素A

答案：E

16.糖皮质激素的副作用不包括

A.水肿

B.感染

C.药物性糖尿

D.骨质疏松

E.高血压

答案：A

17.治疗肾病综合征时环磷酰胺的累积用量为

A.2～4g

B.4～6g

C.6～8g

D.8～10g

E.10～12g

]

答案：C

18.血浆白蛋白低于多少g/L时提示有高凝状态，应给予抗凝治疗

A.10

B.15

C.20

D.25

E.30

答案：C

19.无症状的肾小球源性血尿，首先考虑

A.急性肾小球肾炎

B.IgA肾病

C.慢性肾小球肾炎

D.狼疮性肾炎

E.肾盂肾炎

答案：B

20.关于IgA肾病的论述，错误的是

A.以系膜区显著性IgA沉积为特征

B.确诊以肾活检

C.是肾小球源性血尿最常见的原因。

D.必须除外继发性IgA沉积的疾病后才能诊断

E.主要表现为隐匿性肾小球肾炎

答案：E

小结：

IgA肾病（IgA）以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病，为一免疫病理学诊断名称，病理表现多种多样，临床表现包括从无症状血尿直至急进性肾小球肾炎（RPGN）的多种形式，是肾小球源性血尿最常见的原因。可以表现出原发性肾小球疾病的各种临床表现。隐匿性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾小球肾炎，10%～20%的患者在10年内发展为慢性肾衰竭。第三单元泌尿、男性生殖器感染

1.急性肾盂肾炎（1）诊断与鉴别诊断

（2）治疗2.慢性肾盂肾炎（1）诊断标准

（2）治疗3.急性膀胱炎（1）临床表现

（2）治疗4.无症状细菌尿（1）临床表现

（2）治疗5.前列腺炎（1）临床表现

（2）治疗第一节急性肾盂肾炎

一、诊断和鉴别诊断：

诊断依据：（重要）

①典型的临床表现（发热+腰痛+膀胱刺激征），

1.发热：突然发生寒战、高热，体温上升至39℃以上，伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等。热型类似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续1周左右。

2.腰痛：单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛。

3.膀胱刺激症状（感染途径不一样，出现时间不一样）

A.上行感染所致者：起病时即出现尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。

B.血行感染者（与之相反）：先有全身症状，常由高热开始，而膀胱刺激症状随后出现，有时不明显。

②尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，

③尿细菌培养每毫升尿有菌落105以上，

④血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显。

·鉴别诊断：下尿路感染。临床上急性肾盂肾炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及肾，有时不易区别。

·鉴别点：下尿路感染以膀胱刺激症状为主要临床表现，并常有下腹部不适、酸胀，很少有寒战、发热等全身症状。

二、治疗

1.全身治疗卧床休息，输液、多饮水，维持每日尿量达1.5L以上。注意饮食易消化、富含热量和维生素。

2.抗菌药物治疗

①SMZ-TMP：对除绿脓杆菌外的革兰阳性及阴性菌有效。

②喹诺酮类药物：抗菌谱广、作用强、毒性少，除不宜用于儿童及孕妇外，临床已广泛应用。

③青霉素类药物。

④头孢菌素。

⑤去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏病人的革兰阳性球菌感染。亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这两种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。

3.对症治疗

a）碱化尿液：应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。

b）解痉止痛：Ca离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）或盐酸黄酮哌酯（泌尿灵）可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。

第二节慢性肾盂肾炎

一、诊断标准（重要）：

1.诊断慢性肾盂肾炎须有诱因条件，即易感因素的存在，如尿路畸形、尿路梗阻、机体免疫力低下或应用肾上腺皮质激素等；

2.反复发作时间超过半年；

3.并且有以下三条中的一条：

①静脉肾盂造影：有肾盂肾盏狭窄变形者；

②肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等；

③持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。

二、治疗

单纯抗菌治疗无明显的效果，必须同时去除引起反复感染的诱因。

抗菌药物可选用两种有效药物联合使用2—4周，仍有复发者换用其他两种药物继续治疗，如此轮换应用2－4个月，如症状不明显、尿菌阳性，可采用低剂量抗菌疗法，即每晚睡前排尿后服用一种抗菌药物、一次药量，连续半年到一年，可望消除菌尿。

第三节急性膀胱炎

一、临表

1.局部膀胱刺激征：临床表现发病突然，有尿痛、尿频、尿急，严重者数分钟排尿一次，且不分昼夜。排空后仍感到尿未排尽。病人常诉排尿时尿道有烧灼感，甚至不敢排尿。常见终末血尿，有时为全血尿，甚至有血块排出。可有急迫性尿失禁。

2.全身症状：不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或前列腺炎、附睾炎时才有高热。

二、治疗

1.常规治疗：多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减少对尿路的刺激。颠茄、阿托品膀胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱痉挛。

2.抗菌药：复方磺胺甲噁唑、头孢菌素类、喹诺酮类等。

3.预防：绝经期后妇女：雌激素替代疗法以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，可以减少尿路感染的发生。

第四节无症状性细菌尿

一、临表：

无症状细菌尿是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无任何尿路感染症状，其发病率随年龄的增长而增加，超过60岁的妇女，可达10%。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。

二、治疗：注意！不是所有的患者都需要治疗。

1）一般妇女不予治疗；老年人不予治疗。

2）妊娠妇女必须治疗，这对保护母婴均有好处。

3）学龄前儿童要予以治疗。

一般主张用抗菌药物单次大剂量治疗。以后复查中段尿细菌定量培养，如仍为真性菌尿，应作感染部位定位诊断。若为上尿路感染则宜采用小剂量长疗程治法。

第五节前列腺炎（重点）

注意：本部分的临表部分着重从三个方面去把握：症状+直肠指诊+前列腺按摩液检查。

一、急性细菌性前列腺炎

（一）临床表现

1.症状：发病突然，有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛。可发生排尿困难或急性尿潴留。临床上往往伴发急性膀胱炎。

2.直肠指检：前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光滑，形成脓肿则有饱满或波动感。

3.前列腺液：无！为什么？感染蔓延可引起精囊炎、附睾炎、菌血症，故禁忌作前列腺按摩或穿刺！

（二）治疗

积极卧床休息，输液，应用抗菌药物及大量饮水，并使用止痛、解痉、退热等药物，以缓解症状。如有急性尿潴留，避免经尿道导尿引流，应用耻骨上套管穿刺造瘘。

二、慢性前列腺炎（重要！）

慢性前列腺炎分为细菌性和非细菌性。

（一）慢性细菌性前列腺炎

大多数慢性前列腺炎病人没有急性炎症过程。其致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、克雷白

菌属、葡萄球菌或链球菌等，也可由淋球菌感染，主要是经尿道逆行感染所致。

1.临床表现

1）症状（5大症状，重要！）

（1）排尿改变及尿道分泌物：尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和

便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“滴白”。合并精囊炎时，可有血精。

（2）疼痛：会阴部、下腹隐痛不适。

（3）性功能减退：可有阳痿、早泄、遗精或射精痛。

（4）精神神经症状：出现头昏、头胀、乏力、疲惫、失眠、情绪低落、疑虑焦急等。

（5）并发症：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。

2）直肠指检：前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺缩小，变硬、不均匀，有小硬结。前列腺按摩获送检。

3）前列腺液检查：前列腺液白细胞>10个／高倍视野，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎。

4）B超：显示前列腺组织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。

2.治疗：

首选红霉素、复方磺胺噁唑、多西环素（强力霉素）等具有较强穿透力的抗菌药物。综合治疗可采用：

（1）热水坐浴及理疗（如离子透入）可减轻局部炎症，促进吸收。

（2）前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物。

（3）忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐，有规律的性生活。

（4）中医治疗应用活血化瘀和清热解毒药物。

（二）慢性非细菌性前列腺炎

大多数慢性前列腺炎属此类，发病可能与性生活无规律、勃起而不射精、性交中断或长途骑车、长时间坐位工作致盆腔及前列腺充血等有关。过量饮酒及辛辣食物常可加重前列腺炎症状。

1.临床表现：

1）症状：类似慢性细菌性前列腺炎，不同是没有反复尿路感染发作。临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长，称为前列腺痛。

2）直肠指检：前列腺稍饱满，质较软，有轻度压痛。

3）前列腺液：白细胞＞10个／高倍视野，但多次细菌涂片及培养都找不到细菌。用特殊的检测方法有时可获得关于衣原体、支原体的佐证。

2.治疗：综合治疗。

1）致病原为衣原体、支原体：米诺环素、多西环素及碱性药物。

2）其他：红霉素、甲硝唑等。

α-受体阻滞剂可以解痉、改善症状。

此外，每日1次热水坐浴；每周1次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好的疗效。第四单元肾结核

本单元考点：

（1）病理

（2）临床表现

（3）诊断

（4）治疗

泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核。

肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。泌尿、男生殖系统结核病往往在肺结核发生或愈合后3～10年或更长时间才出现症状。

一、病理

关键点是：只有病变进入肾盂，才会出现临床症状。

1.病理肾结核：（在肾皮质内）

结核杆菌经血行感染进入肾，在肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。由于该处血循环丰富，修复力较强，如病人免疫状况良好，感染细菌的数量少或毒力较小，这种早期微小结核病变可以全部自行愈合，临床上常不出现症状，称为病理肾结核。（注意：此期肾结核可以在尿中查到结核杆菌，因此，不出现症状不代表尿中无结核菌！）

2.肾髓质结核：（进入肾髓质）

如果病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、血循环差，易发展为肾髓质结核。

3.临床肾结核：（进入肾盂）

病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。绝大多数为单侧病变。

肾结核的早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽组织，中央常为干酪样物质，边缘为纤维组织增生。

记忆口诀：干累多领先！

随着病变发展，病灶浸润逐渐扩大，侵入肾髓质后病变不能自愈，进行性发展，结核结节彼此融合，形成干酪样脓肿，从肾乳头处破入肾盏肾盂形成空洞性溃疡，逐渐扩大蔓延累及全肾。肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾。结核钙化也是肾结核常见的病理改变，可为散在的钙化斑块，也可为弥漫的全肾钙化。

一个重要的概念！“肾自截”——少数病人全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。（注意！病灶内仍存有大量活的结核杆菌，仍可作为病源复发，不能因症状不明显而予以忽视。）

二、临床表现

肾结核常发生于20～40岁的青壮年，男性较女性多见。约90%为单侧性。

早期无明显症状。随着病情的发展，可出现下列典型临床表现。

1.尿频、尿急、尿痛：是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象。

2.血尿：是肾结核的重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。

3.脓尿：是肾结核的常见症状。严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。

4.腰痛和肿块：一般无明显腰痛。仅少数肾结核病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。

5.合并男性生殖系统结核：约有50%～70%合并生殖系统结核。临床上表现最明显的是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。

6.全身症状：常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱，食欲不振和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至突然发生无尿。

三、诊断

①无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，

②伴有终末血尿；

③尿培养无细菌生长。

④抗菌药物治疗无明显疗效；

⑤附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者。

应考虑有肾结核的可能。下列检查有助于诊断。

1.尿液检查

尿沉淀涂片抗酸染色约50%～70%的病例可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。尿结核杆菌培养时间较长（4--8周）但可靠，阳性率可达90%，对肾结核的诊断有决定性意义。

2.影像学诊断

①B超：常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，B超也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。

②X线检查：

（1）泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。

（2）静脉尿路造影（IVU）：可以了解患侧肾功能、病变程度与范围。

早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，

随着病变进展，肾盏失去杯形，不规则扩大或模糊变形。

肾结核广泛破坏肾功能丧失时，病肾表现为“无功能”，不能显示出典型的结核破坏性病变，但也可以确诊肾结核。

（3）逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。

③CT和MRI

CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。

MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。

在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI有助于确定诊断。

3.膀胱镜检查

可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出。

注意：膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

临床上延误肾结核的诊断的两大原因：

①满足于膀胱炎的诊治，长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时，却未进一步追查引起膀胱炎的原因。

②发现男性生殖系统结核，尤其附睾结核，而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在，未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查，有时还应作静脉尿路造影检查。

鉴别诊断：肾结核主要需与其他引起血尿的疾病进行鉴别。最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性。

小结：几种疾病导致的血尿鉴别血尿特点A.肾结核膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见B.泌尿系肿瘤全程无痛性肉眼血尿C.肾输尿管结石伴有肾绞痛D.膀胱结石排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛E.非特异性膀胱炎要在急性阶段出现，常与膀胱刺激症同时发生

四、治疗

肾结核是全身结核病的一部分，治疗时应注意全身治疗，包括营养、休息、环境、避免劳累等。

1.药物治疗：适用于早期肾结核，如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盏无明显改变，或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状，药物治疗多能治愈。

首选药物有毗嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉索等杀菌药物，其他如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等抑菌药为二线药物。

最好用三种药物联合服用的方法，并且药量要充分，疗程要足够长，早期病例用药6～9个月，有可能治愈。

治疗中应每月检查尿常规和尿找抗酸杆菌，必要时行静脉尿路造影，以观察治疗效果。

连续半年尿中未找见结核杆菌为稳定阴转。

5年不复发即可认为治愈。

2.手术治疗（重要的是弄清楚：何时切除肾、切多少肾？）

凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前，抗结核治疗不应少于2周。

（1）肾切除术：

①肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾。

②双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗一段时间后，择期切除严重的一侧患肾。

③肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾。

（2）保留肾组织的肾结核手术：

①肾部分切除术，适用病灶局限于肾的一极；

②结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。

（3）解除输尿管狭窄的手术：

①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术；

②狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1～2个月拔除。

（4）挛缩膀胱的手术治疗：

在患肾切除及抗结核治疗3～6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。

注意：男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。

第五单元尿路结石

1.概述（1）形成结石的因素

（2）尿路结石成分及性质

（3）病理生理2.上尿路结石（1）临床表现

（2）诊断与鉴别诊断

（3）治疗3.膀胱结石（1）临床表现

（2）诊断

（3）治疗第一节概述

尿石症又被称为尿路结石，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称，为泌尿外科常见病。

一、形成结石的因素（三大因素：流行病学+尿液改变+解剖异常）

（一）流行病学因素

1.性别和年龄：男：女为3：1；在我国，上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男性明显多于女性。尿石症好发于25～40岁之间。

2.种族：有色人种比白人患尿石症的少。

3.职业：高温作业的人和坐着工作的人比手工操作的人多。

4.地理环境：山区、沙漠和热带地域尿石症发病率较高，在我国，南方泌尿外科诊治病人以尿石症为最多，而在北方只占10%～15%。

5.饮食和营养：饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影响尿结石的形成。

6.水分摄入：水的摄入量与损失量失衡有利于尿结石的形成。

7.疾病：有些尿结石的形成与遗传性疾病有关，如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻、髓质海绵肾和下尿路畸形等，也与尿石症形成密切相关。

（二）尿液改变

1.形成尿结石的物质如钙、草酸或尿酸排出增加。

2.尿pH改变影响结石形成。碱性尿易形成磷酸盐沉淀；酸性尿易形成尿酸和胱氨酸结晶。

3.尿量减少，盐类和有机物质的浓度增高。

4.尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖等。

5.尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。

（三）泌尿系解剖结构异常

尿路梗阻可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积。

二、尿结石的成分及特性

草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。

（一）草酸钙结石

质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑椹样，棕褐色，平片易显影。

（二）磷酸钙、磷酸盐结石

表面粗糙，易碎，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。

（三）尿酸结石

质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。

三、病理生理

尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。

1）肾盂输尿管连接处

2）输尿管跨过髂血管处

3）输尿管膀胱壁段

以输尿管下1／3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变，这些改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。

尿结石位于肾盏可不增大，亦可增大后向肾盂延伸。由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积液或积脓，进一步导致肾实质萎缩、瘢痕形成，甚至发展为肾周围感染。由于肾盏结石进入肾盂或输尿管，结石可自然排出，或停留在泌尿道任何部位。

一旦结石堵塞肾盂输尿管连接处或输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。

急性完全性尿路梗阻：在及时解除梗阻后，不影响肾功能；

慢性不完全性尿路梗阻：往往导致肾积水，使肾实质受损、肾功能不全。

结石在肾盏内慢慢变大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角形结石。可继发感染，亦可无任何症状，少数会发生恶性变。

第二节上尿路结石

一、临床表现

主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。

1.疼痛

1）肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。

2）肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或腰部钝痛。

3）输尿管结石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。典型的表现为：疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟还可累及同侧睾丸或阴唇。

A.结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。

B.结石在输尿管膀胱壁段，可伴有膀胱刺激征。

C.结石在输尿管口，可有尿道和阴茎头部放射痛。

2.血尿

通常病人都有肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。

注意：不是所有的结石患者都有血尿！（如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能没有血尿。）

3.恶心、呕吐

输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。

4.膀胱刺激征

结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。

5.并发症表现

A.急性肾盂肾炎或肾积脓：继发症状，有畏寒、发热、寒战等全身症状。

B.肾积水：梗阻所致，可在上腹部扪及增大的肾。

C.尿毒症：双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。

D.小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断：

1.病史和体检

（1）病史：与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛，有助于确立结石的诊断。

（2）体检：主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。

2.实验室检查

尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。当临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。

3.影像学检查

（1）B超：能显示结石的特殊声影，能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现KUB不能显示的小结石和X线透光结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能作排泄性尿路造影，B超可作为诊断方法。此外，可用于指引经皮介入肾造口术或指引经皮肾镜诊断和治疗的路径。

（2）X线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。

①泌尿系平片能发现95%以上的结石。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。

②排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线透光的尿酸结石可能。

③逆行肾盂造影：在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用；平扫CT：能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石，有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。这两种手段很少用于初始诊断阶段。另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。

（3）放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况；确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。

（4）内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。

（二）鉴别诊断

1）右侧肾与输尿管上段结石：与胆囊炎、胆石症、胃和十二指肠溃疡病相鉴别。

2）右侧输尿管中下段结石：与阑尾炎相鉴别。

3）肾及输尿管结石：与肾结核钙化灶、腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石相鉴别。

一般根据病史、疼痛的性质和部位，尿中有无红细胞，以及X线检查结果等不难鉴别。

三、治疗

原则：对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法。

直径＜0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。

（一）病因治疗：甲状旁腺功能亢进（主要是甲状旁腺瘤），切除腺瘤，原有的尿路结石会自行溶解、消失；尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免结石复发。

（二）保守治疗

结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗阻及感染，应先采用保守疗法。

（1）肾绞痛的治疗：注射阿托品、哌替啶，应用吲哚美辛，黄体酮等可缓解肾绞痛。

（2）中西医结合治疗：促进结石排出。

（3）口服结石溶解剂：口服枸橼酸合剂、碳酸氢钠等，以碱化尿液，对尿酸结石的预防和治疗有意义。口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染结石的发生。

（4）体外震波碎石：通过X线或超声对结石进行定位，聚焦后进行震波碎石。除结石以下有尿路梗阻、妊娠、过度肥胖等不能体外震波碎石，上尿路结石均适用。

1）适应证：适用于肾、输尿管上段结石，输尿管下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。

2）禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol／L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不适宜采用此法。

3）碎石效果：与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。

·肾、输尿管上段＜2.5cm的结石，具有正常的肾功能，碎石成功率可达90%左右。

·结石体积过大常需多次碎石，残留结石率高，清除时间长。

·胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎，尤其是输尿管内结石嵌顿。

4）并发症：

·碎石后，多数病人出现暂时性肉眼血尿，一般毋须特殊处理。

·感染性结石病人，由于结石内细菌播散而引起尿路感染、菌血症，导致发热。

·碎石排出过程中，由于结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛。

·若碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”，病人腰痛或不适，有时可合并继发感染。

（三）非开放手术治疗

（1）输尿管套石术：经膀胱镜插入套石篮或环状输尿管插管套取结石。

（2）输尿管肾镜取石或碎石术：可在直视下取出结石，或用超声、液电效应和激光等碎石治疗。

（3）经皮肾镜取石或碎石术：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜，于直视下取石或超声碎石。适用于肾盂结石、肾盏结石，对巨大结石或铸形结石应结合ESUL。

（四）开放手术

（1）手术指征

1）结石直径大于1cm，经非手术治疗无效者；

2）结石直径虽小于1cm，但经保守治疗3个月后，出现梗阻侧肾积水者；

3）合并尿路梗阻者；

4）合并较重的泌尿系感染，且经治疗无效者。

（2）手术方式

1）肾盂切开取石术：适用于大于1cm的结石，或合并梗阻、感染的结石。

2）肾窦肾盂切开取石术。

3）肾实质切开取石术：适用于一些较大结石由肾盂切口不能取出时。

4）肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。

5）肾切除术：适用于一侧肾结石引起严重的肾破坏，经检查证实对侧肾功能尚好时，可切除患肾。

6）输尿管切开取石术：适用于大于1cm经非手术治疗无效的结石。

（五）双侧肾及输尿管结石的处理原则

①双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，待病人情况改善后再处理结石。

②双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。

③一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。

④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，应及时施行手术。

·若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管：通过结石后留置导管引流：不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。所有这些措施目的是引流尿液，改善肾功能。待病情好转后再选择适当的治疗方法。

第三节膀胱结石

（一）临床表现

典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。

小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。

由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。

常有终末血尿。

并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，表现为尿路感染。

（二）诊断

根据典型症状可初步诊断，但需注意引起结石的病因。常用辅助诊断方法为：

①B超检查：能发现强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等。

②X线检查：膀胱区平片能显示绝大多数结石。

③膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。

④直肠指检：较大的结石常可经直肠腹壁双合诊被扪及。

（三）治疗

采用手术治疗。膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流尿液及控制感染。应同时治疗病因。

1.经尿道膀胱镜取石或碎石：适用于结石＜2～3cm者。较大的结石需采用液电、超声、激光或气压弹道碎石。

2.耻骨上膀胱切开取石术：适用于结石过大、过硬或膀胱憩室病变时。第六单元泌尿、男生殖系统肿瘤

1.肾肿瘤（1）病理

（2）临床表现

（3）诊断

（4）治疗2.膀胱肿瘤（1）病理

（2）临床表现

（3）诊断

（4）治疗3.前列腺癌（1）临床表现

（2）诊断

（3）治疗第一部分肾肿瘤第一节肾癌

肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。

一、临床表现

约有30%～50%的肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。

1.血尿、疼痛和肿块（肾癌的三大典型表现）

A.间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂

B.疼痛：常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致；肾绞痛：血块通过输尿管时可发生。

C.查体触及肿块：肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。

出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。

2.副瘤综合征

10%～40%的肾癌病人可出现副瘤综合征。

常见有发热、高血压、血沉增快等。

其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。

同侧阴囊内可发现精索静脉曲张（继发性），平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。

3.转移症状

如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等，临床上部分病人因这些症状就诊。

二、诊断与鉴别诊断

约半数病人无临床症状或体征，体检时由B超或CT偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌。血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能。肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直接的诊断依据。

1.B超：

可以发现临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤。常表现为不均质的中低回声实性肿块，体积小的肾癌有时表现为高回声，需结合CT或肾动脉造影诊断。

2.X线检查

a）泌尿系统平片（KUB）：可见肾外形增大。

b）静脉尿路造影（IVU）：可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。

c）肾动脉造影检查，可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。

3.CT

是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法，对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累。

4.MRI

对肾癌诊断的准确性与CT相仿。在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓优于CT。

三、治疗

根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。

切口可以经11肋间或经腹途径，亦可用腹腔镜行肾癌根治切除术。

切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。

对位于肾上、下极直径小于3cm的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术。

第二节肾盂癌

一、病理

多数为移行细胞乳头状肿瘤。中等分化的乳头状细胞癌最常见。因肾盂壁薄，周围淋巴组织丰富，常有早期淋巴转移。

二、临床表现

早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，（与肾癌最大的不同！为什么？）少数为镜下血尿。

1/3病人有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛。

晚期病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。

三、诊断与鉴别诊断

1.尿细胞学检查，可以发现癌细胞。

2.静脉尿路造影可发现肾盂内充盈缺损，但需与肠气、凝血块与阴性结石等鉴别。

3.逆行肾盂造影可进一步了解肾盂充盈缺损改变。

4.B超、CT、MRI检查对肾盂癌的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要价值。

5.输尿管肾镜有时可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查。

四、治疗

标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。第三节肾母细胞瘤

肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，占小儿恶性实体肿瘤的8%～24%。