某区一级医院管理评审要点

XXX区一级医院评审

--管理组评审要点

评审要点第一部分医院管理医院管理依法执业医院管理组织机构和管理体制人力资源管理医疗和护理管理财务管理评审要点第二部分病人服务病人服务贯彻《医务人员行为规范》维护病人的合法权益提供连贯医疗服务、建立合理医疗服务流程，为所服务的人群提供“便捷、舒适、温馨”的服务评审实施方式查阅文件资料案例考核实地考查问卷调查

查阅文件资料医院组织机构框架图各职能部门职责、权限医院中长期发展规划、年度工作计划可行性、员工知晓程度质量、安全、服务在计划中的位置重点是近一年年度计划的落实情况

查阅文件资料医疗机构执业许可证重点查阅许可诊疗科目与开展科目是否相符开展新技术、新业务的准入资料职代会记录（民主管理、院务公开、尤其是重大决策）

查阅文件资料财会人员上岗资格证、培训证财会人员岗位纪律教育考核记录上年度财务报表审核文件大额资金使用审批程序

查阅文件资料资产评估出示会计事务所或上级审计部门的资产评估报告（无上述资料）则

随机抽查5—10项固定资产（参照医院准入时大型仪器设备申报表）的使用年限、计量与防护（放射器材）是否合格

查阅文件件资料国有资产产管理（（出租诊诊室床位位为不符符合“依依法执业业”））**如果果出现下下述情况况均须出出示卫生生局认可可备案文文件，同同时出示示人员资资质证书书、执业业许可证证以及非非医疗项项目的工工商批文文从事医疗技术术合作项项目--从从事非医医疗项目目查阅文件件资料成本核算算单位前前一年财财务分析析报告如果未实实行成本本核算，，可空项项不查医院医疗疗服务价价格公示示、医药药费用查查询、出出院清单单制度医保部门门检查意意见与整整改措施施查阅文件件资料卫生技术术人员执执业资格格准入管管理制度度（外聘聘人员、、引进人人才、调调入人员员、新毕毕业人员员等）随机抽查查6—8个科室室人员执执业资格格证医：医师师资格证证、执业业医师证证护：护士士执业证证书（须须注册））技：符合合相关专专业查阅文件件资料医院管理理部门负负责人的的任职资资格、业业绩考核核评估机机制（出出示述职职考评结结果）专业技术术人员相相应岗位位的任职职资格、、考核评评估机制制查阅文件件资料医院卫生生专业技技术人员员梯队建建设措施施、目前前结构比比例是否否满足三三级查房房、护士士配置是是否满足足需要人员紧急急替代制制度与程程序重点了解解急诊、、夜间、、节假日日人员基本情况况调查表表（人人员、床床位使用用等情况况）查阅文件件资料院领导、、职能科科室医疗疗护理主主要负责责人接受受管理、、法律知知识的培培训制度度、计划划与实施施（查阅2003年年记录）专业技术术人员继继续教育育制度三基训练练记录与与评估外出学习习、进修修及其他他培训记记录科研项目目、发表表论文的的备案资资料查阅文件件资料医疗事故故防范、、处理预预案出示相应应制度（（督促检检查、投投诉管理理中投诉诉与处理理办法、、责任人人、记录录、改进进措施等等）对员工进进行宣教教的各种种形式的的记录查阅文件件资料手术输血血质量管管理制度度危重病人人访视制度度与记录定期对急急诊科医医疗护理理质量进进行检查查记录（（急诊病病历书写写、处置置是否合合理、及及时等））查阅文件件资料信息质量量安全保保障组织织兼职或专专职责任任人病案病历历资料、、统计计信息、、重要文文档的管管理保障措施施、督查查整改情情况维护病人人权益（（隐私权权、知情情权、同同意权）），在连连贯医疗疗服务中中及时获获取信息息的保障障措施案例考核核考核评价价医院组组织机构构设置的的合理性性、高效效性举例：““处理群群体食物物中毒等等突发事事件的运运作情况况”重点考核核面对异异常信息息的应急急反应能能力案例考核核质量安全全管理信信息的传传递是否否畅通上传下达达、下情情汇报的的路径是是否高效效、合理理是否突出出团队精精神是否突出出为临床床与病人人服务的的理念组织机构构的作用用在质量量安全管管理中是是否突出出体现实地考查查院领导对对现有与与执业相相关的重重点法律律、法规规、规章章的知晓晓程度（（问谈的方方式）举例：““您在医医院管理理中重点点抓哪几几方面的的工作？？”“市、区区卫生局局对这几几项工作作有哪些些要求；；新出台台那些重重要的政政策、方方针？相相关重要要文件是是以什麽麽方式传传达、落落实的？？”突出“依依法执业业”“质质量、安安全、服服务的持持续改进进”“两两级预案案的落实实”实地考查查维护病人人合法权权益---询问问医生、、护士、、病人是是否知晓晓病人的的权利（（主要是是知情权权、隐私私权、同同意权））与4名住住院医师师座谈了了解5年年住院医医师培训训情况员工、病病人满意意度调查查样本量各各30人人实地考查查—病人人服务流流程门诊病人人就诊流流程急诊病人人就诊流流程病房诊疗疗情况实地考查查—门诊诊大厅（咨咨询台导导医功能能、宣教教功能））—挂号室服服务人员员导医能能力、服服务态度度---候诊环环境（候候诊椅、、宣教措措施、方方便病人人饮水、、标识、、候诊时时间）---诊诊室医生生资格（（出诊医医生佩戴戴标牌、、服务态态度、诊诊疗流程程是否规规范）---划划价取药药方便、、药物服服用方法法标注是是否清楚楚、划价价时间长长短、药药房人员员对服药药、煎药药方法的的讲解---病病人满意意度调查查---查阅意意见箱的的反馈改改进措施施实地考查查—急诊诊抢救通道道是否畅畅通呼叫信息息是否快快捷辅助科室室服务是是否方便便病人诊疗是否否规范、、及时实地考查查—病房房主要是检检查维护护病人合合法权益益事宜：：医护人员员对病