食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件

上消化道出血的诊断与治疗主任医师陈友平天门市第一人民医院上消化道出血的诊断与治疗主任医师陈友平1、定义及鉴别

2、病因

3、症状

4、诊断

5、治疗1、定义及鉴别定义1、屈氏韧带以上的消化道2、胆胰疾病的出血3、胃肠吻合术后的空肠溃疡及吻合口溃疡4、短时间内出血量超过1000ml或循环血量的20%称大出血5、DU、GU、食管静脉曲张位居前三位。定义1、屈氏韧带以上的消化道与咯血的鉴别1、基础疾病

2、方式

3、颜色

4、混合气泡

5、黑便6、出血后痰的性状与咯血的鉴别1、基础疾病上消化道出血的病因1、食管疾病

2、胃、十二指肠疾病

3、门脉高压

4、上消化道邻近器官和组织

5、全身系统疾病上消化道出血的病因1、食管疾病食管疾病1、炎症、溃疡、食管癌2、Mallory-Weiss综合征3、机械及化学性损伤——上消化道出血的病因食管疾病1、炎症、溃疡、食管癌——上消化道出血的病因胃、十二指肠疾病1、溃疡、炎症、胃癌2、胃切除术后3、血管异常（Dieulafoy病）4、钩虫病。胃血吸虫病——上消化道出血的病因胃、十二指肠疾病1、溃疡、炎症、胃癌——上消化道出血的病因门脉高压1、肝硬化2、门静脉血栓形成3、肝静脉阻塞症（Budd-Chiari综合症）——上消化道出血的病因门脉高压1、肝硬化——上消化道出血的病因上消化道邻近器官1、胆道：胆道结石、癌、胆道蛔虫2、胰腺：急性重症胰腺炎、胰腺癌3、动脉瘤破入食管4、纵隔破损或脓肿破入食管——上消化道出血的原因上消化道邻近器官1、胆道：胆道结石、癌、胆道蛔虫——上消化道全身性疾病1、血液病2、尿毒症3、流行性出血热4、各种严重疾病引起的应激状态—上消化道出血的原因全身性疾病—上消化道出血的原因食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件最适合组织胶注射最适合组织胶注射1、腹压急剧增加的情况下起病。2、间断出血3、出血停止后胃镜检查阴性4、出血凶猛，勿出血死亡。5、钛夹和手术为理想治疗方法1、腹压急剧增加的情况下起病。食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件1、起病前多有呕吐2、有时出血量大可出现休克3、48-72小时可愈合4、可反复发作1、起病前多有呕吐上消化道出血的症状1、呕血、黑便和便血

2、失血性周围循环衰竭

3、贫血

（3-4小时开始、24-72小时稀释到最大程度）

4、氮质血症

（24-48小时到高峰、3-4天后降至正常）5、发热，≤38.5℃，3-5天降至正常上消化道出血的症状1、呕血、黑便和便血上消化道出血的诊断1、判断是否有上消化道出血2、判断出血的严重程度3、判断正在活动性出血及是否停止出血4、判断出血病因和定位诊断上消化道出血的诊断1、判断是否有上消化道出血判断是否有上消化道出血1、呕血、黑便和便血2、OB甲苯胺

亚铁血红蛋白甲偶氨苯3、不明原因的休克疑有上消化道出血：

肛诊或胃管4、排除鼻出血5、与咯血鉴别6、铁剂、铋剂和某些中药—上消化道出血的诊断判断是否有上消化道出血1、呕血、黑便和便血—上消化道出血的诊判断上消化道出血的程度（一）1、出血量大于5ml，OB（+）2、大于50ml，黑便3、出血量大于500ml，可引起循环症状4、出血量大于1000ml，可引起循环衰竭—上消化道出血的诊断判断上消化道出血的程度（一）1、出血量大于5ml，OB（+）判断上消化道出血的程度（二）上消化道出血病情严重程度分级—上消化道出血的诊断分级失血量血压脉搏Hb症状轻度＜500

正常正常正常头昏中度500-1500下降＞10070-100少量重度＞1500收缩压<80＞120＜70意识模糊判断上消化道出血的程度（二）上消化道出血病情严重程度分级—上判断正在活动性出血1、反复呕血、黑便次断增多，肠鸣音亢进2、循环衰竭未能通过输液、输血改善或出血反复3、RBC、Hb持续下降4、尿素氮持续增高或再次增高5、内镜见持续出血6、出血停止后一般大便色泽3天后转为正常——上消化道出血的诊断判断正在活动性出血1、反复呕血、黑便次断增多，肠鸣音亢进——判断出血是否停止1、呕血和黑便次数减少2、Hb不继续下降3、肠鸣音不活跃——上消化道出血的诊断判断出血是否停止1、呕血和黑便次数减少——上消化道出血的诊断判断出血的病因（一）病史和体检1、呕血提示出血部位较高2、肝炎、血吸虫、饮酒3、呕血前有剧烈呕吐4、有周期性上腹痛史5、服用非甾体抗炎药——上消化道出血的诊断6、各种应激状态7、老年患者、消瘦8、慢性肾炎、皮膜粘膜出血9、黄疸、剧烈上腹痛10、突发胸腹痛、休克特殊检查：

胃镜判断出血的病因（一）病史和体检——上消化道出血的诊断6、各种胃镜图像——上消化道出血的诊断胃镜图像——上消化道出血的诊断食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件上消化道出血的治疗1、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗2、非静脉曲张性上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗1、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗1、一般治疗2、补充血容量3、止血处理4、胃镜治疗5、介入治疗及手术治疗（传统观点）出血停止24小时（现在观点）——上消化道出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗1、一般治疗——上消化道出血的一般治疗1、卧床2、监测3、禁食。

出血停止2-3天后开始进食——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗一般治疗——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗补充血容量1、Hb≤7.0必须立即输血2、不要输库血——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗补充血容量——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗止血处理（一）药物治疗1、垂体后叶素0.2-0.4u/min持续止血后12h改为0.1-0.2u/min维持24h

加酚妥拉明可减轻负作用2、生长抑素：奥曲肽（善宁）

首次250ug静脉推注，以250ug/h静脉持续滴注。3、其它止血药：PPI4、口服去甲肾8mg+150ml冷盐水分次口服——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗止血处理（一）药物治疗——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗止血处理（二）三腔二囊管压迫1.充胃囊2.不行再充食道囊3.持续时间最长不超过24h4.放气半小时/24小时5.总时间一般不超过72小时6.防脱落窒息7.三大并发症①呼吸阻塞和窒息②食管穿孔③吸入性肺炎——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗止血处理（二）三腔二囊管压迫——食管胃底静脉曲张破裂出血的治胃镜治疗1、硬化2、套扎3、栓塞——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗胃镜治疗——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件介入及手术治疗——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗1、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPPS）2、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTVE）3、外科手术治疗介入及手术治疗——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗1、经颈静脉食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件介入及手术治疗——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗1、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPPS）2、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTVE）3、外科手术治疗介入及手术治疗——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗1、经颈静脉经皮经肝胃冠状静脉栓塞术1（PTVE）经皮经肝胃冠状静脉栓塞术2（PTVE）经皮经肝胃冠状静脉栓塞术3（PTVE）经皮经肝胃冠状静脉栓塞术1（PTVE）非静脉曲张性上消化道出血的治疗1、一般处理2、止血处理3、胃镜治疗4、手术治疗——上消化道出血的治疗非静脉曲张性上消化道出血的治疗1、一般处理——上消化道出血的止血处理1、H2受体阻滞剂40mgBid止血后改口服2、PPI40mgBid止血后改口服3、止血剂：止血敏、止血芳酸、安络血、维生素K1等4、去甲肾上腺素+冰盐水口服——非静脉曲张性上消化道出血的治疗止血处理——非静脉曲张性上消化道出血的治疗胃镜治疗1、药物喷撒2、药物注射(1/10000肾上腺素)3、微波、激光4、钛夹止血——非静脉曲张性上消化道出血的治疗胃镜治疗——非静脉曲张性上消化道出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件有关上消化道出血应记住的几点1、注意甄别假性下消化道出血2、在生命体征允许的条件下应尽早行胃镜检查3、记得嘱门脉高压的病人进软食4、静脉曲张性出血药物治疗以降门脉压为主5、非静脉曲张性出血药物治疗以抑酸治疗为主6、静脉曲张性出血药物止血后建议进一步相对根治性治疗7、HB≤7.0g一定要输血有关上消化道出血应记住的几点1、注意甄别假性下消化道出血谢谢!谢谢!上消化道出血的诊断与治疗主任医师陈友平天门市第一人民医院上消化道出血的诊断与治疗主任医师陈友平1、定义及鉴别

2、病因

3、症状

4、诊断

5、治疗1、定义及鉴别定义1、屈氏韧带以上的消化道2、胆胰疾病的出血3、胃肠吻合术后的空肠溃疡及吻合口溃疡4、短时间内出血量超过1000ml或循环血量的20%称大出血5、DU、GU、食管静脉曲张位居前三位。定义1、屈氏韧带以上的消化道与咯血的鉴别1、基础疾病

2、方式

3、颜色

4、混合气泡

5、黑便6、出血后痰的性状与咯血的鉴别1、基础疾病上消化道出血的病因1、食管疾病

2、胃、十二指肠疾病

3、门脉高压

4、上消化道邻近器官和组织

5、全身系统疾病上消化道出血的病因1、食管疾病食管疾病1、炎症、溃疡、食管癌2、Mallory-Weiss综合征3、机械及化学性损伤——上消化道出血的病因食管疾病1、炎症、溃疡、食管癌——上消化道出血的病因胃、十二指肠疾病1、溃疡、炎症、胃癌2、胃切除术后3、血管异常（Dieulafoy病）4、钩虫病。胃血吸虫病——上消化道出血的病因胃、十二指肠疾病1、溃疡、炎症、胃癌——上消化道出血的病因门脉高压1、肝硬化2、门静脉血栓形成3、肝静脉阻塞症（Budd-Chiari综合症）——上消化道出血的病因门脉高压1、肝硬化——上消化道出血的病因上消化道邻近器官1、胆道：胆道结石、癌、胆道蛔虫2、胰腺：急性重症胰腺炎、胰腺癌3、动脉瘤破入食管4、纵隔破损或脓肿破入食管——上消化道出血的原因上消化道邻近器官1、胆道：胆道结石、癌、胆道蛔虫——上消化道全身性疾病1、血液病2、尿毒症3、流行性出血热4、各种严重疾病引起的应激状态—上消化道出血的原因全身性疾病—上消化道出血的原因食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件最适合组织胶注射最适合组织胶注射1、腹压急剧增加的情况下起病。2、间断出血3、出血停止后胃镜检查阴性4、出血凶猛，勿出血死亡。5、钛夹和手术为理想治疗方法1、腹压急剧增加的情况下起病。食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件1、起病前多有呕吐2、有时出血量大可出现休克3、48-72小时可愈合4、可反复发作1、起病前多有呕吐上消化道出血的症状1、呕血、黑便和便血

2、失血性周围循环衰竭

3、贫血

（3-4小时开始、24-72小时稀释到最大程度）

4、氮质血症

（24-48小时到高峰、3-4天后降至正常）5、发热，≤38.5℃，3-5天降至正常上消化道出血的症状1、呕血、黑便和便血上消化道出血的诊断1、判断是否有上消化道出血2、判断出血的严重程度3、判断正在活动性出血及是否停止出血4、判断出血病因和定位诊断上消化道出血的诊断1、判断是否有上消化道出血判断是否有上消化道出血1、呕血、黑便和便血2、OB甲苯胺

亚铁血红蛋白甲偶氨苯3、不明原因的休克疑有上消化道出血：

肛诊或胃管4、排除鼻出血5、与咯血鉴别6、铁剂、铋剂和某些中药—上消化道出血的诊断判断是否有上消化道出血1、呕血、黑便和便血—上消化道出血的诊判断上消化道出血的程度（一）1、出血量大于5ml，OB（+）2、大于50ml，黑便3、出血量大于500ml，可引起循环症状4、出血量大于1000ml，可引起循环衰竭—上消化道出血的诊断判断上消化道出血的程度（一）1、出血量大于5ml，OB（+）判断上消化道出血的程度（二）上消化道出血病情严重程度分级—上消化道出血的诊断分级失血量血压脉搏Hb症状轻度＜500

正常正常正常头昏中度500-1500下降＞10070-100少量重度＞1500收缩压<80＞120＜70意识模糊判断上消化道出血的程度（二）上消化道出血病情严重程度分级—上判断正在活动性出血1、反复呕血、黑便次断增多，肠鸣音亢进2、循环衰竭未能通过输液、输血改善或出血反复3、RBC、Hb持续下降4、尿素氮持续增高或再次增高5、内镜见持续出血6、出血停止后一般大便色泽3天后转为正常——上消化道出血的诊断判断正在活动性出血1、反复呕血、黑便次断增多，肠鸣音亢进——判断出血是否停止1、呕血和黑便次数减少2、Hb不继续下降3、肠鸣音不活跃——上消化道出血的诊断判断出血是否停止1、呕血和黑便次数减少——上消化道出血的诊断判断出血的病因（一）病史和体检1、呕血提示出血部位较高2、肝炎、血吸虫、饮酒3、呕血前有剧烈呕吐4、有周期性上腹痛史5、服用非甾体抗炎药——上消化道出血的诊断6、各种应激状态7、老年患者、消瘦8、慢性肾炎、皮膜粘膜出血9、黄疸、剧烈上腹痛10、突发胸腹痛、休克特殊检查：

胃镜判断出血的病因（一）病史和体检——上消化道出血的诊断6、各种胃镜图像——上消化道出血的诊断胃镜图像——上消化道出血的诊断食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件上消化道出血的治疗1、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗2、非静脉曲张性上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗1、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗1、一般治疗2、补充血容量3、止血处理4、胃镜治疗5、介入治疗及手术治疗（传统观点）出血停止24小时（现在观点）——上消化道出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗1、一般治疗——上消化道出血的一般治疗1、卧床2、监测3、禁食。

出血停止2-3天后开始进食——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗一般治疗——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗补充血容量1、Hb≤7.0必须立即输血2、不要输库血——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗补充血容量——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗止血处理（一）药物治疗1、垂体后叶素0.2-0.4u/min持续止血后12h改为0.1-0.2u/min维持24h

加酚妥拉明可减轻负作用2、生长抑素：奥曲肽（善宁）

首次250ug静脉推注，以250ug/h静脉持续滴注。3、其它止血药：PPI4、口服去甲肾8mg+150ml冷盐水分次口服——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗止血处理（一）药物治疗——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗止血处理（二）三腔二囊管压迫1.充胃囊2.不行再充食道囊3.持续时间最长不超过24h4.放气半小时/24小时5.总时间一般不超过72小时6.防脱落窒息7.三大并发症①呼吸阻塞和窒息②食管穿孔③吸入性肺炎——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗止血处理（二）三腔二囊管压迫——食管胃底静脉曲张破裂出血的治胃镜治疗1、硬化2、套扎3、栓塞——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗胃镜治疗——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗课件介入及手术治疗——食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗1、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPPS）2、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTVE）3