老某年缺血性肠炎的诊断和治疗课件

老年缺血性肠炎的诊断和治疗56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗老年缺血性肠炎的诊断和治疗老年缺血性肠炎的诊断和治疗56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗老年缺血性肠炎的诊断和治疗定义缺血性肠炎是由于各种原因使肠壁血流灌注不良，引起肠缺血损害的综合征。该病多见于老年人，临床表现差异大，轻者表现为急性剧烈腹痛、血便、腹泻，重者可发生肠坏疽、穿孔，甚至肠狭窄及中毒性休克。远程培训已经成为当前中小学教师培训的主要方式。但由于农村中小学点多线长、教师队伍知识年龄老化等客观原因，远程培训不可避免地存在这样或那样的一些问题。结合工作体会，提出了几点相应的对策，以供同行参考。农村中小学教师远程培训现状对策一、农村中小学远程培训的现状和存在问题1.学校领导认识不足。不少学校领导的办学思想跟不上教育发展的需要，存在着重教学、轻教研，重教学管理、轻师资培训的不良现象，有的学校领导甚至认为现代远程培训是一种负担，不仅需要投入一些必须的配套资金，还需要任用懂技术、会管理的专业人员进行维护，既花钱，又不实用，使用率较低，只有上级来检查时才象征性地用用。究其原因就是在认识上存在着偏差，导致了设备闲置，难以发挥远程培训的应有作用。2.教师应用能力不强。由于广大农村受经济条件的制约，使很多教师接触电脑的机会少，对计算机的操作很不熟练；即使通过中小学计算机初级培训，大多数教师仍缺乏相应的专业知识和技能，甚至不少教师、学生和家长见“机”生畏、望“网”却步，降低了远程教育和局域网的使用效果。3.远程培训资源不符合实际需求。据笔者了解，农村中小学教师在远程培训资源中希望能够获得的主要是教案、课件、教学实录以及教学技巧等一些实用性较强的知识，更希望能够通过培训提高教学技能，有助于他们解决教学中存在的实际问题，而远程课程资源理论性较强、可操作性不强。加之农村中小学信息闭塞、教学环境相对落后等原因，虽然远程培训课程资源比较丰富，但是可资他们学习或借鉴的却比较少。4.管理制度落实不力，教学应用不够。农村中小学普遍存在着远程硬件设施档次低、教学实际应用不够、管理制度不健全、落实不力的问题。虽然不少农村中小学都建立有学科教研组、集体备课组、电子备课室等，但往往由于管理不到位，制度落实不严格而形同虚设，没有发挥出应有的作用。5.培训效果不明显。由于农村中小学教师远程教育资源应用能力差，致使农远设备利用率低，更没有很好地将信息技术与学科教学资源进行有机整合，培训及教学效果不明显。几点对策加强宣传教育，提高思想认识。首先，教育主管部门和教师进修学校要加大宣传教育力度，通过多种行之有效的宣传教育方式，使广大教师转变观念，提高思想认识，使广大职工教师充分认识到远程培训是不断充实自己、发展自己的一种重要手段和有效途径。同时要把远程培训作为校长任期目标考核的重要内容，增强学校领导的责任意识，提高远程培训的积极性。加强课程资源开发，满足教学培训需求。课程资源是保证教师远程培训效果的关键，与传统教师继续教育相比，远程培训具有促进教师专业发展的重要优势，能够为教师的持续发展提供用之不竭的资源支持。为此，远程培训课程资源的开发就显的尤为重要。开发远程课程资源，要以教师的实际需要为出发点，以合理地建构教师的实践性知识为目标设计培训内容，提供教育资源。要结合实际，尽可能多地为广大教师提供一些优秀教师的教学经验和教学技巧、优秀教师的课堂教学实录、个体的教学反思与交流等内容，从而使教师在学习培训中获得经验和启发，帮助其成长和发展。要充分利用远程教育资源，以促进教育公平为目标，努力实现农村学生与城市学生同样享有平等的教育机会和高质量的教育资源。通过积极发挥远程教育资源优势，进一步提高学生学习兴趣、扩大学生视野。3.加强沟通与交流，实现资源共享。在建立校园网、局域网的同时，各学校要建立本校的网站，这样可以通过网络，把各学校及国内外的校本教研成果及时、准确地收集、处理、存储、上传，实现教师与教师、教师与专家零距离接触，无间隔交流，使不同学校乃至不同地区实现资源共享，真正达到增大教学容量、缩短教学课时、提高教学效率和培养学生发现问题、解决问题的能力。同时，要在广泛调查研究的基础上，积极创设功能齐全的教师之间互相交流学习平台，如论坛、博客等，以满足不同教师个性化的学习、交流需求，加强教师之间的互动、交流与合作。4、深化校本研训，改进教学方法。教师进修学校要充分发挥远程培训的优势，结合校本教研、校本培训，指导各学校充分利用现有设备，积极创造条件，让师生平等地感受、体验、享用远程教育资源。并结合本校实际，根据教学进度，及时查阅和分析远程教育资源，合理充实教学内容，不断改进教学模式，积极开展校本培训与教研活动，促进教师素质的提高，推进信息技术与学科的整合，达到整合教学资源，创新教学载体，改进教学方法，提高教学质量的目的。5、完善评估激励机制，增强教师专业发展动力。针对广大农村中小学教师培训时应付了事，学习流于形式的实际，要进一步完善评估激励机制。通过远程测试和学习参与痕迹来规范教师的培训行为，防止教师培训行为的形式化。例如，可通过课后作业、测试来评估每个教师的远程学习情况，通过每个教师的在线时间、培训内容的浏览次数、发帖数目来监控学习过程，还可以结合培训课程的教学要求实地测评学习进度、讨论频次、交流深度、作业情况等培训效果。教育主管部门要制定并落实激励措施，把参加远程培训的情况与教师的职称评定、评优评奖等内容结合起来，激励广大教师自觉主动地参加远程培训。6、严格落实管理制度，保证设备正常运转。为了提高实际培训效果，县、校两级要建立远程设备和资源登记、使用制度，完善数字资源接收、使用、存贮和共享制度；明确专人负责设备和资源的保管和维护，采取有效措施防止和排除故障，可以县为单位在电教馆设立维修组，及时完成设备的更新换代和升级维护工作。同时，县教育主管部门和进修校要经常检查各项制度的落实情况，发现问题及时整改，全力保证设备正常运转。农村中小学教师远程培训是一项长期而艰巨的任务，需要广大教育工作者不懈地探索和努力，更需要广大农村中小学教师从思想上和行动上积极参与到远程培训中来，为建设一支适应教育现代化发展需要的农村教师队伍而共同努力。“创客”一词来源于英文单词“Maker”，是指出于兴趣与爱好，努力把各种创意转变为现实的人，尤其是指那些能够利用互联网将自己的各种创意转变为实际产品的人。创客教育是与创客、创客运动、创客文化，以及今天互联网背景下的创业形势紧密联系在一起的，创客教育和从做中学（LearningbyDoing）、从创新中学（LearningbyInventing）的理念是一脉相承的，也是与国内外课程改革与发展历程中的强调学科融通及力求解决实际问题的理念不谋而合的。一、现阶段的学科教育在当今教育模式里，各个学科之间并不存在相互影响、相互联系的关系，老师教也只是教课本，重考试。老师利用讲的方式传授知识，学生获得的知识也来源于老师的“讲”，课下的练习也是针对课程知识而设的，缺乏学生的自我发现、自我反思与创新的过程。在传统教育面前学生感到作业多、压力大，那么家长要扮演很重要的角色，家长更多的是站在一个孩子考高分，进名校的角度教育孩子，并未发现孩子的特点，开发这些特点，让孩子快乐、无压力地接受知识。二、创客教育的发展1.加大创客教育的建设，形成一定规模效应现阶段，虽说已从一些如科技大赛，创新技术比赛等活动上使创客教育得以体现，但还未普及到一些教育相对落后的欠发达城市。十二届全委会议中，提出“大众创新、万众创业”的就业号召，当今互联网主宰生活的一部分，创客教育的影响会在一定程度上间接地影响这些创业的人，从而解决就业。2.制定课程首先分析学生的特长爱好，根据学生的特长和爱好制定相关课程的学习和教育。在制定相关课程时可采用归类整理、制定微型课程、重点课程、特色课程等方式，旨在使学生乐于接受，并帮助于学生开发思维。3.开展教师、科技中心相关人员的培训教师可依据制定出的教学课程讨论学习，用合理的方法对学生进行教学。按照教学计划有效有序地开展学习，从而解决教师懒弱涣散的现象。4.切实开展创新活动，提升学生学习创造积极性多形式、多方面开展科技创新活动，学生可根据自己的特长、发挥想象力，设计创造属于自己的科技项目。丰富多样的活动不仅仅使学习到的知识得以利用还开发了孩子们的想象力，使知识的视野更加宽阔。5.结合现阶段学科，互补式开展课程现阶段教育科目种类多，大都是根据课本和相应课程目标进行课时学习的，各科目之间联系少，学生接受与运用少。依据这一现状，可以在中小学课程中加上创客教育的学习，使科目知识更好地运用于生活工作，让知识不仅仅存在于课本和大脑，还应影响生活，造福社会。6.创设相关教育机构，有效保证教育实施与发展教育部门可根据创客教育的特色，创设相关权威机构，有效地保护和发展这一教育特色，在社会发展的今天，教育机构可全方面地引进教师团队，筑建有特色与时俱进的教育机构。三、创客教育与课程研究的影响信息时代的开始使互联网改变了我们的生活，影响着我们的生活。创客教育集创新教育、体验教育、项目学习等思想为一体，契合了学生富有好奇心和创造力的天性。它主要以课程为载体，在创客空间的平台下，融合科学、数学、物理、化学、艺术等学科知识，培养学生的想象力、创造力以及解决问题的能力。1.创客教育以易于学生接受的方式、优于传统的教学方式被学生接受、学习创客跨越了年龄、性别和种族，人人皆可参与。只要你有创意，愿意通过不断尝试、协作、交流将创意变成现实，并通过创客社区分享，创客会让你的想象变成现实。创客教育与课程相互结合、相互补充、相互完善，将学生被动学习知识转化为主动地探索与发现，从而利用创新与知识结合，更好地学习，努力地探索，发现未知的自己。2.创客教育的发展将会影响现在的教育模式创客的来源在于孩子们的“玩”、想象、互联网等各种不同的媒介之中，方式多样，不局限于课本等具体的事物之中。在教育上也是多元化的，教材的多媒体化、教学的多方式、教学的个性化、学习方式的合作化、管理的人性化。这些不同于传统教育模式的教学模式与方法将对创客教育的发展有着更好更多的发展空间和影响力。3.教育的发展也逐渐地影响社会的进步，国家的发展基础教育是国家提高国民整体素质和知识人才储备的一大举措。义务教育的普及使社会不断前进，但也存在弊端。师资的缺乏，落后地区的教育发展还未得到全方位的普及，最大的缺点就是教育没有更好地结合社会发展的道路做到与时俱进，利用好多媒体等互联网特色开展有特色、有创新的课程教育。创客教育的出现使现在教育有所反思和认识。结合时代特色，结合学生特点开展有效有创新的课程，让不爱学习的孩子认识自己，接受知识，从而解决学生和家长的困惑。对于社会来说，这一新的教育模式的发展与形成有效地解决了人才的缺失，为国家提供了更多的具有创新能力的人才，也提高了国家的就业率，从而进一步提升国家各项能力。创客的形成与发展是社会进步，互联网社会发展的一大产物，创客教育是影响与发展当今教育的一种特色教育，做好创客教育与课程教育的结合，有效利用好创客教育是对实现国家和社会时代发展的重要因素。老年缺血性肠炎的诊断和治疗56、极端的法规，就是极端的不公。1老年缺血性肠炎的诊断和治疗老年缺血性肠炎的诊断和治疗2定义缺血性肠炎是由于各种原因使肠壁血流灌注不良，引起肠缺血损害的综合征。该病多见于老年人，临床表现差异大，轻者表现为急性剧烈腹痛、血便、腹泻，重者可发生肠坏疽、穿孔，甚至肠狭窄及中毒性休克。

定义3分型目前根据临床发病特点，可将缺血性肠炎分为三型急性肠系膜缺血型慢性肠系膜缺血型缺血性结肠炎型

分型目前根据临床发病特点，可将缺血性肠炎分为三型4病因及发病机制肠系膜动脉栓塞以肠系膜上动脉栓塞多见，其管径较粗，从腹主动脉以锐角斜行分出，主要分支有：胰腺十二指肠下动脉、回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉；栓塞部位常在肠系膜上动脉近腹主动脉处。原因：二尖瓣狭窄伴房颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死、动脉粥样硬化等疾病形成的各种栓子、人工瓣膜置换术或心脏搭桥术后病因及发病机制肠系膜动脉栓塞5肠系膜动脉血栓形成部位：肠系膜上动脉近腹主动脉处，不仅是栓塞好发部位，也是肠系膜动脉血栓容易形成之处。如发生过程较慢，由于侧枝循环的建立，可以毫无症状。

肠系膜下动脉发生粥样硬化性闭塞，多见于老年人，由于侧枝供应丰富，很少有症状

肠道粘膜及粘膜下的小血管，随着年龄的增长而管腔变小，也可因炎性反应导致闭塞，而发生肠缺血原因：动脉粥样硬化、夹层动脉瘤、系统性血管炎、口服避孕药、红细胞增多症或高凝状态肠系膜动脉血栓形成6肠系膜上静脉血栓形成多为继发性病因：门脉高压症造成的肠系膜上静脉血流滞缓，形成静脉血栓；手术创伤、腹腔化脓性感染；真性红细胞增多症、夜间阵发性血红蛋白尿、某些药物如可卡因、麦角胺、雌激素、苯丙胺、洋地黄、加压素以及口服避孕药等造成的高凝状态均可以导致血栓形成肠系膜上静脉血栓形成7无血管阻塞性系膜缺血肠壁血流灌注是由机体神经、体液及局部自身调节共同实现。1.当系统血压低于40～70mmHg时，机体交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增多，使内脏微血管收缩；2.体液中肾素、血管紧张素、血管加压素、血栓烷A2、内皮素及白三烯类物质释放可以进一步引起肠血管收缩；

无血管阻塞性系膜缺血83.局部代谢产物腺苷、阳离子增多、活化的内皮细胞、单核细胞、白细胞及血小板释放出血小板活化因子（PAF）、5－羟色胺及缓激肽等使血管通透性增高4.缺血的肠壁血流再灌注时，生成大量自由基，可以损伤肠微循环血管内皮细胞可导致菌血症或内毒素血症，引起全身炎症反应综合征（SIRS）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心力衰竭，甚至多器官功能衰竭

3.局部代谢产物腺苷、阳离子增多、活化的内皮细胞、单核细9临床特点急性肠系膜缺血型患者通常有严重的腹痛，可为局限性或弥漫性，持续2～3小时。发病早期缺乏相应的腹部体征，病情发展至肠坏死时可出现恶心、呕吐、发热和便血、肠梗阻、血压下降甚至休克，也可以出现腹水，并有腹膜刺激征。15％患者有血便，至少50％患者隐血阳性临床特点急性肠系膜缺血型10病因50％是由肠系膜上动脉栓子栓塞形成所致25％是在原有血管粥样硬化基础上发生血栓形成，患者多有一过性肠系膜缺血所出现的慢性症状20－30％的患者无血管阻塞性系膜缺血，主要是由于低心输出量或杆身疾病所致内脏微血管低灌注缺血病因11慢性肠系膜缺血型，也称“肠绞痛”通常在进食后10～15分钟出现上腹部或脐周痉挛性疼痛，持续1～3小时，可向背部放射。疼痛开始可以很轻微，但在数周或数月内可进行性加重，患者常畏食，自觉减少食量，体重减轻，故又称为“小食量综合征”。可以并发便秘或便秘与腹泻交替。慢性肠系膜缺血型，也称“肠绞痛”12

体检腹主动脉区可闻及血管杂音，因为丰富的侧枝循环，许多患者无症状，通常2～3支内脏大血管出现严重狭窄或阻塞，才出现明显症状。急性血栓形成导致肠坏死是严重并发症之一。门静脉或脾静脉血栓形成时，可以出现静脉曲张出血、脾肿大及腹水。体检腹主动脉区可闻及血管杂音，因为丰富的侧枝循环，许多13缺血性结肠炎型在缺血性肠炎中发病率最高。好发部位在左半结肠的脾曲、降结肠和乙状结肠。脾曲为肠系膜上、下动脉末梢供血区域的交界处，对缺血反应敏感，易发生供血不足。1966年Marston将缺血性结肠炎分为一过型、狭窄型和坏疽型。由于一过型与狭窄型预后较好，1986年Marston将其重新归纳为非坏疽型与坏疽型两类。缺血性结肠炎型14非坏疽型该型肠壁损害多可逆，呈自限性，多发于老年人，常伴有心血管疾病、糖尿病、类风湿性关节炎等。典型临床表现：突然腹痛，多偏左侧，24小时内出现腹泻和血便。腹部体征不明显，部分可在病变部位有压痛和肌紧张，多数患者2～3天内病情好转，症状消失，不复发。非坏疽型15坏疽型此型少见，肠壁全层坏死，损害多为不可逆。亦多见于老年人，表现为突然发病，腹痛迅速扩散至全腹，可出现大量血便，早期即出现休克和毒血症征状，有腹膜炎体征者，常需手术治疗，预后差。坏疽型16诊断腹部X线结肠镜血管造影及超声腹部CT及MRI荧光检测其他血清标志物诊断腹部X线17腹部X线无特异性，但可迅速诊断是否存在肠穿孔或肠梗阻，确定有无手术指征。X线钡灌肠检查，如果肠壁粘膜下出血和水肿，75％患者可出现“拇指”压痕症，这对诊断结肠缺血具有一定特征性。腹部X线18结肠镜是诊断的主要手段。缺血发生7天以内，可见肠壁粘膜充血、水肿、出血，常伴有纵行溃疡和多发性不规则溃疡，有时可见全周性溃疡。8～14天，一过型可呈显著治愈倾向，见轻度发红和纵行溃疡瘢痕或仅存少许活动性溃疡；而狭窄型则可见明显发红和水肿，活动性纵行溃疡或多发性小溃疡。

结肠镜19

至15天以后，一过型可完全正常，或仅残存少许发红或接近愈合的纵行溃疡；而狭窄型患者肠管明显狭窄，并有出血、水肿和活动性纵行溃疡。如能早期进行组织活检，可有助于诊断至15天以后，一过型可完全正常，或仅残存少许发红或接近20血管造影及超声DSA被认为是诊断小肠缺血的金标准。通过选择性肠系膜动脉内注射造影剂。可以显示病变部位、缺血程度及侧枝循环等情况，同时可以血管内使用药物进行治疗。缺点是造影剂具有潜在的肾毒性，并不是每个医院都可以进行，而且增加了患者X线暴露时间。血管造影及超声21腹部B超可提示小肠壁弥漫或不规则增厚、肠管扩张、腹腔积液以及病变肠段的大致部位。多普勒超声智能、只能显示肠系膜大血管分支的病变，诊断很大程度上依赖医生的临床经验。腹部B超可提示小肠壁弥漫或不规则增厚、肠管扩张、腹腔积液以及22腹部CT及MRI是简单易行的诊断手段。CT显示无特异性，可见节段性肠壁增厚、呈靶征样粘膜下水肿、腹水，也可见到局部强化不明显的缺血肠管。肠道感染及肠梗阻时亦可见上述征象。多层螺旋CT进行计算机断层血管成像术（CTA）可显示腹主动脉扭曲、管壁粥样斑块生成及局部肠系膜动脉小分支狭窄变细；亦可见到肠壁内气囊肿或门静脉积气，肠气囊肿表现为肠壁内存在有小气泡或条状积气，此征象常在起病12～18小时后出现。腹部CT及MRI23MRI血管成像特异性和敏感性与CT相似，但无放射性是其优点MRI血管成像特异性和敏感性与CT相似，但无放射性是其优点24荧光检测主要用在手术中判断缺血肠壁的生存力，从决定切除肠管的范围。由于低氧，肠壁微血管渗透性增加，将结合荧光素的钠盐注入静脉，该荧光素会漏出血管壁而出现在组织间隙，此时使用一种特殊的萤光镜可以检测到该荧光，根据漏出程度来判定肠壁生存力。此方法较临床上依据肠壁颜色、蠕动等方法更准确，但其判断依赖于检测医生的经验水平。荧光检测25其他血清标志物

血清中淀粉酶、肌酸激酶可以升高，无特异性。可以出现代谢性酸中毒，尤以乳酸增多有意义。另有报道D二聚体、a-谷胱甘肽-S-转移酶升高，亦有助于诊断缺血性肠炎。其他血清标志物26治疗首先积极治疗心血管系统疾病如房颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死、动脉粥样硬化及伴随疾病是预防缺血性肠炎的有效措施。一旦确诊缺血性肠炎，应及早进行治疗，当肠壁血流低灌注改善时，大部分患者缺血症状可以缓解。可采取控制饮食，给予静脉营养支持，降低肠道耗氧量；在补充血容量的基础上应用溶栓剂或扩血管药物改善肠壁血液循环，促进肠壁血供恢复。本病易合并肠道感染而加重病情，提倡预防性使用抗生素，需视实际情况决定。

治疗首先积极治疗心血管系统疾病如房颤、细菌性心内膜炎、心肌27起病12小时内，影像学检查发现有缺血性肠炎征象，可行供应靶动脉灌注药物治疗。通常经股动脉将导管选择性插入肠系膜上、下动脉，向动脉内灌注溶栓剂(链激酶、尿激酶、r-tpA等)或血管扩张剂(罂粟碱、硝酸甘油等)以逆转血管痉挛和阻止肠缺血发生，并在静脉内滴注，以维持药物浓度。用药后，多数患者可在12小时内症状缓解或消失。起病12小时内，影像学检查发现有缺血性肠炎征象，可行供应靶28如灌注无效，血管造影证实存在血管闭塞或血栓形成的病例，应及时行手术取栓、血管重建术动脉旁路移植术或切除坏死肠段。术后需要继续抗凝治疗，以防止血栓再次形成。在肠系膜静脉血栓形成性肠缺血，应寻找有无血液高凝状态的危险因素，以阻止缺血性肠病的复发。在无症状患者中，抗凝治疗需要维持3～6个月。有研究显示，快速肝素化及华发令抗凝治疗可提高患者生存率。此外，凝血机制异常及房颤患者可能需要终生抗凝治疗。如灌注无效，血管造影证实存在血管闭塞或血栓形成的病例，应及时29少数暴发性缺血性肠炎出现坏疽或肠穿孔，需要急诊手术探查，切除坏死肠段，在一部分患者中，缺血性结肠炎不能完全恢复，而进展为慢性节段性肠炎或狭窄。如果症状持续2～3周，则需要切除部分结肠；如果缺血性狭窄无症状，由于部分患者可在12～24个月内恢复，因此需进一步观察。少数暴发性缺血性肠炎出现坏疽或肠穿孔，需要急诊手术探查，切除30总结肠系膜动、静脉的灌注损伤，可导致肠缺血和坏死，通常需要创伤性外科手术或血管造影治疗。对于反复发作性腹痛，在排除常见病因后，应考虑慢性肠系膜缺血性肠炎。缺血性结肠炎既可完全愈合，亦可进展为暴发性结肠炎。老年人由于存在多种危险因素，缺血性肠炎发病率高，临床表现缺乏特异性，病情急而凶险，发病迅速，病死率很高，及时早期发现该疾患，对促进其治疗和阻止疾病进展有积极的意义。总结肠系膜动、静脉的灌注损伤，可导致肠缺血和坏死，通常需要创31END16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿

17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克

18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云

19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋

20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃END16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿32老年缺血性肠炎的诊断和治疗56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗老年缺血性肠炎的诊断和治疗老年缺血性肠炎的诊断和治疗56、极端的法规，就是极端的不公。——西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。——毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。——格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。——洛克60、人民的幸福是至高无个的法。——西塞罗老年缺血性肠炎的诊断和治疗定义缺血性肠炎是由于各种原因使肠壁血流灌注不良，引起肠缺血损害的综合征。该病多见于老年人，临床表现差异大，轻者表现为急性剧烈腹痛、血便、腹泻，重者可发生肠坏疽、穿孔，甚至肠狭窄及中毒性休克。远程培训已经成为当前中小学教师培训的主要方式。但由于农村中小学点多线长、教师队伍知识年龄老化等客观原因，远程培训不可避免地存在这样或那样的一些问题。结合工作体会，提出了几点相应的对策，以供同行参考。农村中小学教师远程培训现状对策一、农村中小学远程培训的现状和存在问题1.学校领导认识不足。不少学校领导的办学思想跟不上教育发展的需要，存在着重教学、轻教研，重教学管理、轻师资培训的不良现象，有的学校领导甚至认为现代远程培训是一种负担，不仅需要投入一些必须的配套资金，还需要任用懂技术、会管理的专业人员进行维护，既花钱，又不实用，使用率较低，只有上级来检查时才象征性地用用。究其原因就是在认识上存在着偏差，导致了设备闲置，难以发挥远程培训的应有作用。2.教师应用能力不强。由于广大农村受经济条件的制约，使很多教师接触电脑的机会少，对计算机的操作很不熟练；即使通过中小学计算机初级培训，大多数教师仍缺乏相应的专业知识和技能，甚至不少教师、学生和家长见“机”生畏、望“网”却步，降低了远程教育和局域网的使用效果。3.远程培训资源不符合实际需求。据笔者了解，农村中小学教师在远程培训资源中希望能够获得的主要是教案、课件、教学实录以及教学技巧等一些实用性较强的知识，更希望能够通过培训提高教学技能，有助于他们解决教学中存在的实际问题，而远程课程资源理论性较强、可操作性不强。加之农村中小学信息闭塞、教学环境相对落后等原因，虽然远程培训课程资源比较丰富，但是可资他们学习或借鉴的却比较少。4.管理制度落实不力，教学应用不够。农村中小学普遍存在着远程硬件设施档次低、教学实际应用不够、管理制度不健全、落实不力的问题。虽然不少农村中小学都建立有学科教研组、集体备课组、电子备课室等，但往往由于管理不到位，制度落实不严格而形同虚设，没有发挥出应有的作用。5.培训效果不明显。由于农村中小学教师远程教育资源应用能力差，致使农远设备利用率低，更没有很好地将信息技术与学科教学资源进行有机整合，培训及教学效果不明显。几点对策加强宣传教育，提高思想认识。首先，教育主管部门和教师进修学校要加大宣传教育力度，通过多种行之有效的宣传教育方式，使广大教师转变观念，提高思想认识，使广大职工教师充分认识到远程培训是不断充实自己、发展自己的一种重要手段和有效途径。同时要把远程培训作为校长任期目标考核的重要内容，增强学校领导的责任意识，提高远程培训的积极性。加强课程资源开发，满足教学培训需求。课程资源是保证教师远程培训效果的关键，与传统教师继续教育相比，远程培训具有促进教师专业发展的重要优势，能够为教师的持续发展提供用之不竭的资源支持。为此，远程培训课程资源的开发就显的尤为重要。开发远程课程资源，要以教师的实际需要为出发点，以合理地建构教师的实践性知识为目标设计培训内容，提供教育资源。要结合实际，尽可能多地为广大教师提供一些优秀教师的教学经验和教学技巧、优秀教师的课堂教学实录、个体的教学反思与交流等内容，从而使教师在学习培训中获得经验和启发，帮助其成长和发展。要充分利用远程教育资源，以促进教育公平为目标，努力实现农村学生与城市学生同样享有平等的教育机会和高质量的教育资源。通过积极发挥远程教育资源优势，进一步提高学生学习兴趣、扩大学生视野。3.加强沟通与交流，实现资源共享。在建立校园网、局域网的同时，各学校要建立本校的网站，这样可以通过网络，把各学校及国内外的校本教研成果及时、准确地收集、处理、存储、上传，实现教师与教师、教师与专家零距离接触，无间隔交流，使不同学校乃至不同地区实现资源共享，真正达到增大教学容量、缩短教学课时、提高教学效率和培养学生发现问题、解决问题的能力。同时，要在广泛调查研究的基础上，积极创设功能齐全的教师之间互相交流学习平台，如论坛、博客等，以满足不同教师个性化的学习、交流需求，加强教师之间的互动、交流与合作。4、深化校本研训，改进教学方法。教师进修学校要充分发挥远程培训的优势，结合校本教研、校本培训，指导各学校充分利用现有设备，积极创造条件，让师生平等地感受、体验、享用远程教育资源。并结合本校实际，根据教学进度，及时查阅和分析远程教育资源，合理充实教学内容，不断改进教学模式，积极开展校本培训与教研活动，促进教师素质的提高，推进信息技术与学科的整合，达到整合教学资源，创新教学载体，改进教学方法，提高教学质量的目的。5、完善评估激励机制，增强教师专业发展动力。针对广大农村中小学教师培训时应付了事，学习流于形式的实际，要进一步完善评估激励机制。通过远程测试和学习参与痕迹来规范教师的培训行为，防止教师培训行为的形式化。例如，可通过课后作业、测试来评估每个教师的远程学习情况，通过每个教师的在线时间、培训内容的浏览次数、发帖数目来监控学习过程，还可以结合培训课程的教学要求实地测评学习进度、讨论频次、交流深度、作业情况等培训效果。教育主管部门要制定并落实激励措施，把参加远程培训的情况与教师的职称评定、评优评奖等内容结合起来，激励广大教师自觉主动地参加远程培训。6、严格落实管理制度，保证设备正常运转。为了提高实际培训效果，县、校两级要建立远程设备和资源登记、使用制度，完善数字资源接收、使用、存贮和共享制度；明确专人负责设备和资源的保管和维护，采取有效措施防止和排除故障，可以县为单位在电教馆设立维修组，及时完成设备的更新换代和升级维护工作。同时，县教育主管部门和进修校要经常检查各项制度的落实情况，发现问题及时整改，全力保证设备正常运转。农村中小学教师远程培训是一项长期而艰巨的任务，需要广大教育工作者不懈地探索和努力，更需要广大农村中小学教师从思想上和行动上积极参与到远程培训中来，为建设一支适应教育现代化发展需要的农村教师队伍而共同努力。“创客”一词来源于英文单词“Maker”，是指出于兴趣与爱好，努力把各种创意转变为现实的人，尤其是指那些能够利用互联网将自己的各种创意转变为实际产品的人。创客教育是与创客、创客运动、创客文化，以及今天互联网背景下的创业形势紧密联系在一起的，创客教育和从做中学（LearningbyDoing）、从创新中学（LearningbyInventing）的理念是一脉相承的，也是与国内外课程改革与发展历程中的强调学科融通及力求解决实际问题的理念不谋而合的。一、现阶段的学科教育在当今教育模式里，各个学科之间并不存在相互影响、相互联系的关系，老师教也只是教课本，重考试。老师利用讲的方式传授知识，学生获得的知识也来源于老师的“讲”，课下的练习也是针对课程知识而设的，缺乏学生的自我发现、自我反思与创新的过程。在传统教育面前学生感到作业多、压力大，那么家长要扮演很重要的角色，家长更多的是站在一个孩子考高分，进名校的角度教育孩子，并未发现孩子的特点，开发这些特点，让孩子快乐、无压力地接受知识。二、创客教育的发展1.加大创客教育的建设，形成一定规模效应现阶段，虽说已从一些如科技大赛，创新技术比赛等活动上使创客教育得以体现，但还未普及到一些教育相对落后的欠发达城市。十二届全委会议中，提出“大众创新、万众创业”的就业号召，当今互联网主宰生活的一部分，创客教育的影响会在一定程度上间接地影响这些创业的人，从而解决就业。2.制定课程首先分析学生的特长爱好，根据学生的特长和爱好制定相关课程的学习和教育。在制定相关课程时可采用归类整理、制定微型课程、重点课程、特色课程等方式，旨在使学生乐于接受，并帮助于学生开发思维。3.开展教师、科技中心相关人员的培训教师可依据制定出的教学课程讨论学习，用合理的方法对学生进行教学。按照教学计划有效有序地开展学习，从而解决教师懒弱涣散的现象。4.切实开展创新活动，提升学生学习创造积极性多形式、多方面开展科技创新活动，学生可根据自己的特长、发挥想象力，设计创造属于自己的科技项目。丰富多样的活动不仅仅使学习到的知识得以利用还开发了孩子们的想象力，使知识的视野更加宽阔。5.结合现阶段学科，互补式开展课程现阶段教育科目种类多，大都是根据课本和相应课程目标进行课时学习的，各科目之间联系少，学生接受与运用少。依据这一现状，可以在中小学课程中加上创客教育的学习，使科目知识更好地运用于生活工作，让知识不仅仅存在于课本和大脑，还应影响生活，造福社会。6.创设相关教育机构，有效保证教育实施与发展教育部门可根据创客教育的特色，创设相关权威机构，有效地保护和发展这一教育特色，在社会发展的今天，教育机构可全方面地引进教师团队，筑建有特色与时俱进的教育机构。三、创客教育与课程研究的影响信息时代的开始使互联网改变了我们的生活，影响着我们的生活。创客教育集创新教育、体验教育、项目学习等思想为一体，契合了学生富有好奇心和创造力的天性。它主要以课程为载体，在创客空间的平台下，融合科学、数学、物理、化学、艺术等学科知识，培养学生的想象力、创造力以及解决问题的能力。1.创客教育以易于学生接受的方式、优于传统的教学方式被学生接受、学习创客跨越了年龄、性别和种族，人人皆可参与。只要你有创意，愿意通过不断尝试、协作、交流将创意变成现实，并通过创客社区分享，创客会让你的想象变成现实。创客教育与课程相互结合、相互补充、相互完善，将学生被动学习知识转化为主动地探索与发现，从而利用创新与知识结合，更好地学习，努力地探索，发现未知的自己。2.创客教育的发展将会影响现在的教育模式创客的来源在于孩子们的“玩”、想象、互联网等各种不同的媒介之中，方式多样，不局限于课本等具体的事物之中。在教育上也是多元化的，教材的多媒体化、教学的多方式、教学的个性化、学习方式的合作化、管理的人性化。这些不同于传统教育模式的教学模式与方法将对创客教育的发展有着更好更多的发展空间和影响力。3.教育的发展也逐渐地影响社会的进步，国家的发展基础教育是国家提高国民整体素质和知识人才储备的一大举措。义务教育的普及使社会不断前进，但也存在弊端。师资的缺乏，落后地区的教育发展还未得到全方位的普及，最大的缺点就是教育没有更好地结合社会发展的道路做到与时俱进，利用好多媒体等互联网特色开展有特色、有创新的课程教育。创客教育的出现使现在教育有所反思和认识。结合时代特色，结合学生特点开展有效有创新的课程，让不爱学习的孩子认识自己，接受知识，从而解决学生和家长的困惑。对于社会来说，这一新的教育模式的发展与形成有效地解决了人才的缺失，为国家提供了更多的具有创新能力的人才，也提高了国家的就业率，从而进一步提升国家各项能力。创客的形成与发展是社会进步，互联网社会发展的一大产物，创客教育是影响与发展当今教育的一种特色教育，做好创客教育与课程教育的结合，有效利用好创客教育是对实现国家和社会时代发展的重要因素。老年缺血性肠炎的诊断和治疗56、极端的法规，就是极端的不公。33老年缺血性肠炎的诊断和治疗老年缺血性肠炎的诊断和治疗34定义缺血性肠炎是由于各种原因使肠壁血流灌注不良，引起肠缺血损害的综合征。该病多见于老年人，临床表现差异大，轻者表现为急性剧烈腹痛、血便、腹泻，重者可发生肠坏疽、穿孔，甚至肠狭窄及中毒性休克。

定义35分型目前根据临床发病特点，可将缺血性肠炎分为三型急性肠系膜缺血型慢性肠系膜缺血型缺血性结肠炎型

分型目前根据临床发病特点，可将缺血性肠炎分为三型36病因及发病机制肠系膜动脉栓塞以肠系膜上动脉栓塞多见，其管径较粗，从腹主动脉以锐角斜行分出，主要分支有：胰腺十二指肠下动脉、回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉；栓塞部位常在肠系膜上动脉近腹主动脉处。原因：二尖瓣狭窄伴房颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死、动脉粥样硬化等疾病形成的各种栓子、人工瓣膜置换术或心脏搭桥术后病因及发病机制肠系膜动脉栓塞37肠系膜动脉血栓形成部位：肠系膜上动脉近腹主动脉处，不仅是栓塞好发部位，也是肠系膜动脉血栓容易形成之处。如发生过程较慢，由于侧枝循环的建立，可以毫无症状。

肠系膜下动脉发生粥样硬化性闭塞，多见于老年人，由于侧枝供应丰富，很少有症状

肠道粘膜及粘膜下的小血管，随着年龄的增长而管腔变小，也可因炎性反应导致闭塞，而发生肠缺血原因：动脉粥样硬化、夹层动脉瘤、系统性血管炎、口服避孕药、红细胞增多症或高凝状态肠系膜动脉血栓形成38肠系膜上静脉血栓形成多为继发性病因：门脉高压症造成的肠系膜上静脉血流滞缓，形成静脉血栓；手术创伤、腹腔化脓性感染；真性红细胞增多症、夜间阵发性血红蛋白尿、某些药物如可卡因、麦角胺、雌激素、苯丙胺、洋地黄、加压素以及口服避孕药等造成的高凝状态均可以导致血栓形成肠系膜上静脉血栓形成39无血管阻塞性系膜缺血肠壁血流灌注是由机体神经、体液及局部自身调节共同实现。1.当系统血压低于40～70mmHg时，机体交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增多，使内脏微血管收缩；2.体液中肾素、血管紧张素、血管加压素、血栓烷A2、内皮素及白三烯类物质释放可以进一步引起肠血管收缩；

无血管阻塞性系膜缺血403.局部代谢产物腺苷、阳离子增多、活化的内皮细胞、单核细胞、白细胞及血小板释放出血小板活化因子（PAF）、5－羟色胺及缓激肽等使血管通透性增高4.缺血的肠壁血流再灌注时，生成大量自由基，可以损伤肠微循环血管内皮细胞可导致菌血症或内毒素血症，引起全身炎症反应综合征（SIRS）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心力衰竭，甚至多器官功能衰竭

3.局部代谢产物腺苷、阳离子增多、活化的内皮细胞、单核细41临床特点急性肠系膜缺血型患者通常有严重的腹痛，可为局限性或弥漫性，持续2～3小时。发病早期缺乏相应的腹部体征，病情发展至肠坏死时可出现恶心、呕吐、发热和便血、肠梗阻、血压下降甚至休克，也可以出现腹水，并有腹膜刺激征。15％患者有血便，至少50％患者隐血阳性临床特点急性肠系膜缺血型42病因50％是由肠系膜上动脉栓子栓塞形成所致25％是在原有血管粥样硬化基础上发生血栓形成，患者多有一过性肠系膜缺血所出现的慢性症状20－30％的患者无血管阻塞性系膜缺血，主要是由于低心输出量或杆身疾病所致内脏微血管低灌注缺血病因43慢性肠系膜缺血型，也称“肠绞痛”通常在进食后10～15分钟出现上腹部或脐周痉挛性疼痛，持续1～3小时，可向背部放射。疼痛开始可以很轻微，但在数周或数月内可进行性加重，患者常畏食，自觉减少食量，体重减轻，故又称为“小食量综合征”。可以并发便秘或便秘与腹泻交替。慢性肠系膜缺血型，也称“肠绞痛”44

体检腹主动脉区可闻及血管杂音，因为丰富的侧枝循环，许多患者无症状，通常2～3支内脏大血管出现严重狭窄或阻塞，才出现明显症状。急性血栓形成导致肠坏死是严重并发症之一。门静脉或脾静脉血栓形成时，可以出现静脉曲张出血、脾肿大及腹水。体检腹主动脉区可闻及血管杂音，因为丰富的侧枝循环，许多45缺血性结肠炎型在缺血性肠炎中发病率最高。好发部位在左半结肠的脾曲、降结肠和乙状结肠。脾曲为肠系膜上、下动脉末梢供血区域的交界处，对缺血反应敏感，易发生供血不足。1966年Marston将缺血性结肠炎分为一过型、狭窄型和坏疽型。由于一过型与狭窄型预后较好，1986年Marston将其重新归纳为非坏疽型与坏疽型两类。缺血性结肠炎型46非坏疽型该型肠壁损害多可逆，呈自限性，多发于老年人，常伴有心血管疾病、糖尿病、类风湿性关节炎等。典型临床表现：突然腹痛，多偏左侧，24小时内出现腹泻和血便。腹部体征不明显，部分可在病变部位有压痛和肌紧张，多数患者2～3天内病情好转，症状消失，不复发。非坏疽型47坏疽型此型少见，肠壁全层坏死，损害多为不可逆。亦多见于老年人，表现为突然发病，腹痛迅速扩散至全腹，可出现大量血便，早期即出现休克和毒血症征状，有腹膜炎体征者，常需手术治疗，预后差。坏疽型48诊断腹部X线结肠镜血管造影及超声腹部CT及MRI荧光检测其他血清标志物诊断腹部X线49腹部X线无特异性，但可迅速诊断是否存在肠穿孔或肠梗阻，确定有无手术指征。X线钡灌肠检查，如果肠壁粘膜下出血和水肿，75％患者可出现“拇指”压痕症，这对诊断结肠缺血具有一定特征性。腹部X线50结肠镜是诊断的主要手段。缺血发生7天以内，可见肠壁粘膜充血、水肿、出血，常伴有纵行溃疡和多发性不规则溃疡，有时可见全周性溃疡。8～14天，一过型可呈显著治愈倾向，见轻度发红和纵行溃疡瘢痕或仅存少许活动性溃疡；而狭窄型则可见明显发红和水肿，活动性纵行溃疡或多发性小溃疡。

结肠镜51

至15天以后，一过型可完全正常，或仅残存少许发红或接近愈合的纵行溃疡；而狭窄型患者肠管明显狭窄，并有出血、水肿和活动性纵行溃疡。如能早期进行组织活检，可有助于诊断至15天以后，一过型可完全正常，或仅残存少许发红或接近52血管造影及超声DSA被认为是诊断小肠缺血的金标准。通过选择性肠系膜动脉内注射造影剂。可以显示病变部位、缺血程度及侧枝循环等情况，同时可以血管内使用药物进行治疗。缺点是造影剂具有潜在的肾毒性，并不是每个医院都可以进行，而且增加了