《宫颈癌的筛查妇科》课件

浅谈宫颈癌的筛查阜阳民生医院急诊科1精品医学浅谈宫颈癌的筛查阜阳民生医院急诊科1精品医学梅艳芳李媛媛2精品医学梅艳芳李媛媛2精品医学我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划纲要2004—2010）

WHO唯一推荐筛查恶性肿瘤3精品医学我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划纲要200必要性

1、最常见的女性恶性肿瘤女性恶性肿瘤第二位新发病例:全世界50万例/年我国13.15万例/年死亡8万余人(每6分钟死亡一位)4精品医学必要性

1、最常见的女性恶性肿瘤4精品医学必要性

2、治疗无突破性进展

5年生存率（美国2001年妇科癌症治疗年报）

ⅠA1期94.6％ⅠA2期92.6％ⅠB1期80.7％ⅠB2期79.8％

ⅡA期76.0％ⅡB期73.3％

ⅢA期50.5％ⅢB期46.4％

ⅣA期29.6％ⅣB期22.0％宫颈癌为早期可治愈的疾病5精品医学必要性

2、治疗无突破性进展5精品医学必要性3、发病增加及年轻化趋势4、治疗比预防更重要

6精品医学必要性6精品医学可行性

1、病因学的进展

1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒

ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联，是目前所有癌症中唯一一种病因明确的肿瘤

95%—99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗7精品医学可行性

1、病因学的进展7精品医学可行性２、具备典型的相对缓慢的病理发展过程：

CINI→CINII→CINIII→浸润癌,10年左右宫颈癌筛查↓

CIN筛查进行阻断性治疗8精品医学可行性２、具备典型的相对缓慢的病理发展过程：8精品医学可行性

CIN级别消退（%)不变（%)进展为CⅢ（%）进展为癌（%）CINⅠ57.032.08.5~16.01.0CINⅡ43.035.022.0~30.01.5CINⅢ32.056.0–12.0~39.0

原位癌28.0~50.0宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗（章文华主译），人民卫生出版社，2005CIN的转归9精品医学可行性

消退（%)不变（%)进展为CⅢ（%）进展为癌（%）10精品医学10精品医学可行性

3、检查相对方便4、宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展细胞病理学领域阴道镜分流技术

HPV检测:第二代杂交捕获试验(HC一II)

11精品医学可行性

3、检查相对方便11精品医学细胞病理学领域进展

(1)TBS的回报方式

(2)新柏氏薄层液基细胞学(TCT)1941年巴氏涂片法（Pap)90年代液基细胞学技术(LBC)

LBC已取代取代Pap

12精品医学细胞病理学领域进展

(1)TBS的回报方式12精宫颈癌筛查方法1、细胞学检查敏感度低，特异度高2、HPV-DNA检测敏感度高，特异度低3、VIA／VILI13精品医学宫颈癌筛查方法1、细胞学检查13精品医学

面临的挑战合理有效的筛查方案？

14精品医学面临的挑战14精品医学初筛方案1HPV-DNA+细胞学主要方法，2003年3月,FDA批准≥30岁妇女宫颈癌一线筛查方案,不应多于每3年一次的指征中国癌症筛查及早诊早治指南指定最佳方案

15精品医学初筛方案1HPV-DNA+细胞学15精品医学初筛方案2单独细胞学→HPV-DNA分流高危型HPV分流

16／18型HPV分流(ASC-US)的妇女中,只有高危型HPVDNA阳性者需行阴道镜检查和活检

16精品医学初筛方案2单独细胞学→HPV-DNA分流16精品医学初筛方案3单独HPV-DNA→细胞学分流

VIA／VILI

尚未建立LBC筛查体系的地区

尤其是自己取样HPV检测

卫生资源缺乏、医护人员短缺的地区大规模筛查

17精品医学初筛方案3单独HPV-DNA→细胞学分流17精品医学初筛方案4VIA／VILI→HPV-DNA分流

直接阴道镜转诊18精品医学初筛方案4VIA／VILI→HPV-DNA分流1常用初筛流程正常人群HPV-DNA+细胞学非HPV16/18(+)细胞学（-）双阴HPV16/18(+)细胞学（-）或(+)非HPV16/18(+)细胞学（+）定期复查1年复查阴道镜检查并活检19精品医学常用初筛流程正常人群HPV-DNA+细胞学非HPV16/18

宫颈癌初筛方案初筛流程

（引自ASCCP2009版）20精品医学宫颈癌初筛方案初筛流程20精品医学液基细胞学联合HRHPV检测细胞学阴性HRHPV阴性细胞学阴性HRHPV阳性细胞学ASC-USHRHPV阴性细胞学ASC-USHRHPV阳性细胞学≥ASC-USHRHPV阴/阳常规筛查

间隔3年12个月重复细胞学和HRHPV检测12个月

重复细胞学阴道镜检查阴道镜检查细胞学阴性HRHPV阴性细胞学ASC-USHRHPV阴性细胞学>ASC-USHRHPV阴性细胞学阴性/阳性HRHPV阴性常规筛查间隔3年12个月重复细胞学和HRHPV检测阴道镜检查阴道镜检查21精品医学液基细胞学联合HRHPV细胞学阴性细胞学阴性细胞学ASC筛查后异常结果处理

1、阴道镜检查下宫颈活检有创操作，诊断工具，不是筛查美国癌症协会2002年指南中指出，阴道镜是作为诊断工具，用于诊断早期流程中的细胞学或HPV-DNA检测异常之后，而不是用于子宫颈癌的筛查。SaslowD，CACancerJClin，2002，52(6)：342—36222精品医学筛查后异常结果处理1、阴道镜检查下宫颈活检22精品医学阴道镜检查的适应症

细胞学异常

HPV异常VIA／VILI（+）23精品医学阴道镜检查的适应症23精品医学筛查后异常结果处理2、必要时行宫颈管诊刮、宫颈LEEP甚至宫颈锥切3、病理学的结果是诊断的金标准24精品医学筛查后异常结果处理2、必要时行宫颈管诊刮、宫颈LEEP甚至

宫颈癌初筛异常处理流程（引自ASCCP2009版）25精品医学25精品医学26精品医学26精品医学27精品医学27精品医学28精品医学28精品医学29精品医学29精品医学宫颈筛查三阶梯

宫颈细胞学+HPV检测（高危型）阴道镜检查宫颈活检30精品医学宫颈筛查三阶梯宫颈细胞学+HPV检测（高危

解读

HPV-DNA检测在宫颈癌筛查中的意义31精品医学31精品医学1、高危HPV感染最主要病因

30%HPV感染者的感染状态不稳定

7%持续感染2、筛查中地位上升

作为首选筛查方法推荐用于一些试点项目,或严密监控的状况下细胞学联合应用以提高敏感性及特异度高危型HPV阳性是行阴道镜检查的适应症

32精品医学1、高危HPV感染最主要病因32精品医学3、有选择性进行(≥30岁)(1)HPV感染在年轻妇女中很常见,但大都为一过性的

(2)只有少部分HPV感染会导致浸润癌

(3)癌前病变到浸润癌通常需要10~20年的时间

(4)宫颈癌在30岁之前很少见,筛查年轻妇女会发现许多永远不会发展为癌的病变,导致过度治疗,效价比差

33精品医学3、有选择性进行(≥30岁)33精品医学

即使HPV疫苗被应用或纳入宫颈癌防治体系中，仍需要坚持宫颈癌筛查。疫苗是一种防治工具，不能代替宫颈癌筛查。

CommitteeImmunizonAdolescentHealthCare.ACGOWorkingGrouponImmunization.ACGOCommitteeOpinionNo.344.humanpapillomavirusvaccination.ObstetGynecol,2006,108:699-705.34精品医学即使HPV疫苗被应用或纳入宫颈癌防治体系中，仍需要坚持宫颈筛查对象和间隔时间2003年中国宫颈癌症及前期病变筛查指南筛查范围：25-65岁间隔：1年连续2次细胞学正常，3年。或连续2次HPV阴性，5—8年董志伟.中国癌症研究进展（第7卷）---中国主要癌症的筛查及早诊早治〔M〕.北京大学医学出版社，2004：23035精品医学筛查对象和间隔时间2003年中国宫颈癌症及前期病变筛查指南3筛查对象和间隔时间美国癌症协会2002年指南开始筛查：在初次性生活后3年，不得晚于21岁停止筛查：70岁，且至少3次筛查结果正常或10

年内无异常间隔：30岁之前，传统涂片，1年液基细胞学，2年

30岁以后，连续3次细胞学正常，2-3年

SaslowD,etal.CACancerJClin.2002,52(6):234-36236精品医学筛查对象和间隔时间美国癌症协会2002年指南36精品医学筛查对象和间隔时间ACOG2009年指南

开始筛查：21岁停止筛查：65-70岁，连续3次细胞学检查阴性近10年没有异常结果间隔：中等危险的女性不需要每年筛查一次

21-29岁每两年筛查一次，此后如连续3次细胞学检查阴性，可以每3年筛查一次

SawayaGF.NEnglJMed,2009,24:361:2503-250537精品医学筛查对象和间隔时间ACOG2009年指南37精品医学

机会性筛查机会性筛查是指当一个妇女由于其他原因来到健康服务机构时进行检查,独立于有组织的或以某人群为基础的项目外进行。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查结合起来。医务人员可以在咨询中推荐进行筛查或由妇女自己提出。38精品医学38精品医学

注意覆盖高危人群１、性交过早的女性２、怀孕次数多、早产的女性３、自身有多个性伴侣或配偶有多个性伴侣的女性４、曾经患有生殖道人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒、艾滋病毒感染或其它性病的女性５、吸烟、吸毒、营养不良的妇女６、有宫颈病变(长期慢性宫颈炎、宫颈癌前病变等)的妇女。

避免对低危人群的过度筛查39精品医学注意覆盖高危人群39精品医学子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症。子宫颈癌是可以早期发现并预防的癌症。

子宫颈癌是可望被彻底消灭的癌症。40精品医学子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症。40精品医学41精品医学41精品医学浅谈宫颈癌的筛查阜阳民生医院急诊科42精品医学浅谈宫颈癌的筛查阜阳民生医院急诊科1精品医学梅艳芳李媛媛43精品医学梅艳芳李媛媛2精品医学我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划纲要2004—2010）

WHO唯一推荐筛查恶性肿瘤44精品医学我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划纲要200必要性

1、最常见的女性恶性肿瘤女性恶性肿瘤第二位新发病例:全世界50万例/年我国13.15万例/年死亡8万余人(每6分钟死亡一位)45精品医学必要性

1、最常见的女性恶性肿瘤4精品医学必要性

2、治疗无突破性进展

5年生存率（美国2001年妇科癌症治疗年报）

ⅠA1期94.6％ⅠA2期92.6％ⅠB1期80.7％ⅠB2期79.8％

ⅡA期76.0％ⅡB期73.3％

ⅢA期50.5％ⅢB期46.4％

ⅣA期29.6％ⅣB期22.0％宫颈癌为早期可治愈的疾病46精品医学必要性

2、治疗无突破性进展5精品医学必要性3、发病增加及年轻化趋势4、治疗比预防更重要

47精品医学必要性6精品医学可行性

1、病因学的进展

1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒

ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联，是目前所有癌症中唯一一种病因明确的肿瘤

95%—99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗48精品医学可行性

1、病因学的进展7精品医学可行性２、具备典型的相对缓慢的病理发展过程：

CINI→CINII→CINIII→浸润癌,10年左右宫颈癌筛查↓

CIN筛查进行阻断性治疗49精品医学可行性２、具备典型的相对缓慢的病理发展过程：8精品医学可行性

CIN级别消退（%)不变（%)进展为CⅢ（%）进展为癌（%）CINⅠ57.032.08.5~16.01.0CINⅡ43.035.022.0~30.01.5CINⅢ32.056.0–12.0~39.0

原位癌28.0~50.0宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗（章文华主译），人民卫生出版社，2005CIN的转归50精品医学可行性

消退（%)不变（%)进展为CⅢ（%）进展为癌（%）51精品医学10精品医学可行性

3、检查相对方便4、宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展细胞病理学领域阴道镜分流技术

HPV检测:第二代杂交捕获试验(HC一II)

52精品医学可行性

3、检查相对方便11精品医学细胞病理学领域进展

(1)TBS的回报方式

(2)新柏氏薄层液基细胞学(TCT)1941年巴氏涂片法（Pap)90年代液基细胞学技术(LBC)

LBC已取代取代Pap

53精品医学细胞病理学领域进展

(1)TBS的回报方式12精宫颈癌筛查方法1、细胞学检查敏感度低，特异度高2、HPV-DNA检测敏感度高，特异度低3、VIA／VILI54精品医学宫颈癌筛查方法1、细胞学检查13精品医学

面临的挑战合理有效的筛查方案？

55精品医学面临的挑战14精品医学初筛方案1HPV-DNA+细胞学主要方法，2003年3月,FDA批准≥30岁妇女宫颈癌一线筛查方案,不应多于每3年一次的指征中国癌症筛查及早诊早治指南指定最佳方案

56精品医学初筛方案1HPV-DNA+细胞学15精品医学初筛方案2单独细胞学→HPV-DNA分流高危型HPV分流

16／18型HPV分流(ASC-US)的妇女中,只有高危型HPVDNA阳性者需行阴道镜检查和活检

57精品医学初筛方案2单独细胞学→HPV-DNA分流16精品医学初筛方案3单独HPV-DNA→细胞学分流

VIA／VILI

尚未建立LBC筛查体系的地区

尤其是自己取样HPV检测

卫生资源缺乏、医护人员短缺的地区大规模筛查

58精品医学初筛方案3单独HPV-DNA→细胞学分流17精品医学初筛方案4VIA／VILI→HPV-DNA分流

直接阴道镜转诊59精品医学初筛方案4VIA／VILI→HPV-DNA分流1常用初筛流程正常人群HPV-DNA+细胞学非HPV16/18(+)细胞学（-）双阴HPV16/18(+)细胞学（-）或(+)非HPV16/18(+)细胞学（+）定期复查1年复查阴道镜检查并活检60精品医学常用初筛流程正常人群HPV-DNA+细胞学非HPV16/18

宫颈癌初筛方案初筛流程

（引自ASCCP2009版）61精品医学宫颈癌初筛方案初筛流程20精品医学液基细胞学联合HRHPV检测细胞学阴性HRHPV阴性细胞学阴性HRHPV阳性细胞学ASC-USHRHPV阴性细胞学ASC-USHRHPV阳性细胞学≥ASC-USHRHPV阴/阳常规筛查

间隔3年12个月重复细胞学和HRHPV检测12个月

重复细胞学阴道镜检查阴道镜检查细胞学阴性HRHPV阴性细胞学ASC-USHRHPV阴性细胞学>ASC-USHRHPV阴性细胞学阴性/阳性HRHPV阴性常规筛查间隔3年12个月重复细胞学和HRHPV检测阴道镜检查阴道镜检查62精品医学液基细胞学联合HRHPV细胞学阴性细胞学阴性细胞学ASC筛查后异常结果处理

1、阴道镜检查下宫颈活检有创操作，诊断工具，不是筛查美国癌症协会2002年指南中指出，阴道镜是作为诊断工具，用于诊断早期流程中的细胞学或HPV-DNA检测异常之后，而不是用于子宫颈癌的筛查。SaslowD，CACancerJClin，2002，52(6)：342—36263精品医学筛查后异常结果处理1、阴道镜检查下宫颈活检22精品医学阴道镜检查的适应症

细胞学异常

HPV异常VIA／VILI（+）64精品医学阴道镜检查的适应症23精品医学筛查后异常结果处理2、必要时行宫颈管诊刮、宫颈LEEP甚至宫颈锥切3、病理学的结果是诊断的金标准65精品医学筛查后异常结果处理2、必要时行宫颈管诊刮、宫颈LEEP甚至

宫颈癌初筛异常处理流程（引自ASCCP2009版）66精品医学25精品医学67精品医学26精品医学68精品医学27精品医学69精品医学28精品医学70精品医学29精品医学宫颈筛查三阶梯

宫颈细胞学+HPV检测（高危型）阴道镜检查宫颈活检71精品医学宫颈筛查三阶梯宫颈细胞学+HPV检测（高危

解读

HPV-DNA检测在宫颈癌筛查中的意义72精品医学31精品医学1、高危HPV感染最主要病因

30%HPV感染者的感染状态不稳定

7%持续感染2、筛查中地位上升

作为首选筛查方法推荐用于一些试点项目,或严密监控的状况下细胞学联合应用以提高敏感性及特异度高危型HPV阳性是行阴道镜检查的适应症

73精品医学1、高危HPV感染最主要病因32精品医学3、有选择性进行(≥30岁)(1)HPV感染在年轻妇女中很常见,但大都为一过性的

(2)只有少部分HPV感染会导致浸润癌

(3)癌前病变到浸润癌通常需要10~20年的时间

(4)宫颈癌在30岁之前很少见,筛查年轻妇女会发现许多永远不会发展为癌的病变,导致过度治疗,效价比差

74精品医学3、有选择性进行(≥30岁)33精品医学

即使HPV疫苗被应用或纳入宫颈癌防治体系中，仍需要坚持宫颈癌筛查。疫苗是一种防治工具，不能代替宫颈癌筛查。

CommitteeImmunizonAdolescentHealthCare.ACGOWorkingGrouponImmunization.ACGOCommitteeOpinionNo.344.humanpapillomavirusvaccination.ObstetGynecol,2006,108:699-705.75精品医学即使HPV疫苗被应用或纳入宫颈癌防治体系中，仍需要坚持宫颈筛查对象和间隔时间2003年中国宫颈癌症及前期病变筛查指南筛查范围：25-65岁间隔：1年连续2次细胞学正常，3年。或连续2次HPV阴性，5—8年董志伟.中国癌症研究进展（第