医疗质量管理讲稿2-课件

医疗质量和医疗安全目标考核管理成都市新都区卫生局医政科张捷12/20/20221

医疗质量和医疗安全目标考核管理12/13/20221

一、医院管理

（一）依法执业1.1.1医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等；

考核标准:发现一项科目为超范围行医不得分1.1.2是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动；是否有起范围从事诊疗活动情况;

12/20/20222一、医院管理（一）依法执业12/13/20222

考核标准:查现场.抽查架上病历5份,出院病历10份和科室排班本发现1人非法行医或起范围从事诊疗活动扣2分排班本:要求同一时段内有具有执业资格的医师在岗12/20/20223

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（二）领导责任1.2.1检查有无《院领导定期研究医疗质量工作制度》；要求:内容涵盖是全方位的,包括医疗.护理和医院感染;所以在制定此制度时要明确时间(时段)和方式问题12/20/20224

（二）领导责任12/13/20224

1.2.2查阅院长办公会记录和相关职能科室质控会议记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长参加的会议不得少于1次；考核标准:无记录不得分;与医院工作实际不相符或记录内容无具体内容(缺陷及整改措施)扣0.2分体现资料:医院院长办公会记录和12/20/20225

1.2.2查阅院长办公会记录和相关职能科室质控会

医疗质量控制检查汇报会议记录;1.2.3通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式对医院领导参与医疗质量管理的力度和效果进行评价。考核标准:此项由检查组成员根据医院当天具体医疗工作情况进行调查,有缺陷酌情扣分12/20/20226

医疗质量控制检查汇报会议记录;12/13/20226力度和效果评价方式:倒推检查,检查组成员在进行临床科室检查时收集相关信息之后,考核医院医务科长和分管业务院长对医院当天医疗工作信息掌握情况,如当天在院病人数.病重.病危病人数(诊断.治疗现状.存在的不安全隐患等)12/20/20227力度和效果评价方式:倒推检查,检查组成员在进行临床科室检查时（三）医疗质量管理体系建设1.3.1有医疗质量、药事、院感、输血、病历和医疗缺陷管理委员会资料进行专卷管理;有上级卫生行政部门相关文件和医院组织成立文件（职责清楚）、工作制度、年工作计划、半年或季度工作总结。各线条开展质控检查运行资料(检查计划.检查者所检查内容记录.检查内容汇总和简报)完整.12/20/20228（三）医疗质量管理体系建设12/13/20228考核标准:未建立完善的医院规章制度和岗位职责扣0.5分;每个职能科室资料总分为0.5分，其中一项资料占0.1分。开展工作要点不明确或无反应缺陷管理的约束与激励机制的酌情扣分；未定期与不定期相结合开展扣0.2分。12/20/20229考核标准:未建立完善的医院规章制度和岗位职责扣0.5分;每个医疗质量管理体系建设要求:1.以上各项内容要求专卷归档管理(二级甲等医疗机构和大丰公立卫生院除外);2.内容要求:相关内容归入相关卷宗1)法律.法规.规章制度2)相关文件①上级卫生行政部门文件;②本院文件;③相关通知.通告.12/20/202210医疗质量管理体系建设要求:12/13/202210

(按上级.本院顺序)3)方案.标准及措施:注意:制度与方案.标准及措施的制定第一要与本院的实际情况相符,要具有可措做性;第二要明确依据;第三要明确执行时间;第四之前的制度与方案.标准及措施何时停止执行12/20/202211(按上级.本院顺序)12/13/2022114)计划重点内容:①准备做什么,具体要求和指标是什么,将要达到什么样的预期目标②为保证计划的完成,准备怎样做,将要采取的措施(包括实施的时间或时段)12/20/2022124)计划12/13/202212注意:乡镇公立卫生院必须报相关业务院长审定或业务院长直接起草制定;区级医疗机构由医务科长视情况自行把握.5)运行资料(注重原始资料的收集)①相关会议.讨论(争议分析讨论到科室一级,明确缺陷和责任人)和活动记录②检查记录资料(定期和不定期检查)定期检查资料要求:12/20/202213注意:乡镇公立卫生院必须报相关业务院长审定或业务院长直接起草A检查计划:时间.参加人员.检查内容(分组)B各组检查情况记录(可制定相关表格),必须有检查者亲笔签名,以体现其真实性;C检查情况汇总记录D检查汇报会议记录(有相关院领导指示)12/20/202214A检查计划:时间.参加人员.检查内容(分组)12/13/20E其他相关质量控制的原始资料(统计表)统计表:处方质量.病历质量等级评审.输血:每例病人(区级医疗机构临床科室;乡镇公立卫生院院部)和输血量月汇总表(成份输血比例).医疗争议年汇总表(项目内容包括:发生时间.患者姓名.发生科室或人.争议简要12/20/202215E其他相关质量控制的原始资料(统计表)12/13/20221内容.争议简要分析.处理情况(法律程序.协商解决.金额),医疗争议每例形成单列系统资料(病历资料.医务人员和患者个人资料.分析讨论资料.报保障公司资料.协议书等)6)总结(充分利用数据说明)①法律.法规.规章制度执行情况,以证实医院相关质量控制的合法性.规范性和有效性;②各重点环节质量控制措施和效果12/20/202216内容.争议简要分析.处理情况(法律程序.协商解决.金额),医③存在问题分析④整改措施(具有可操作性)6)相关简报(药事和输血简报乡镇公立卫生院视情况自行决定是否开展)说明:1.以上也许与二级甲等医院有差距,仅供参考2.方案.标准及措施的制定,12/20/202217③存在问题分析12/13/202217第一要具有可操作性;第二要点在重点部门或科室.重点环节.重点岗位.重点人员的质量控制;第三管理人员要对方案.标准及措施进行反复推敲,以利于持续改进------书读百遍,其意自现,您将会成为医疗质量管理专业人士!12/20/202218第一要具有可操作性;第二要点在重点部门或科室.重点环节.重点

二、医疗质量管理(一)“三基”管理2.1.1年初有三基训练年工作计划及措施。年终有三基训练工作总结及工作开展效果分析。及时按制定的方案进行三基训练(分为理论和操作两项内容),现场考核2名医师人员心肺复苏的技能，抽查1名值班医师对危重抢救处理原则（心衰、休克、中毒等任选其中一项）；12/20/202219二、医疗质量管理12/13/202219考核标准:无“三基”训练年工作计划及措施扣0.2分。年终无三基训练工作总结（考核人员成绩汇总表）及工作开展效果分析扣0.2分。未及时按制定的方案进行三基训练(分为理论和操作两项内容)扣0.5分;(二)维护患者合法权益2.2.1抽查出院病历10份手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人书面知情同意；重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。12/20/202220考核标准:12/13/202220考核标准:手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前未及时向患者或其法定代理人进行书面知情同意,每缺1项扣0.5分;考核重点:具体疾病或操作要有具体的医疗相关风险告知,而非一般性告知(三)核心制度执行首诊负责制度.三级医师查房制度.分级护理制度.疑难病例讨论制度.死亡病例讨论制度.危重病人抢救制度.会诊制度.手术分级制度.术前讨论制度.查对制度.病历书写规范与管理制度.交接班制度等12/20/202221考核标准:12/13/202221

强调:各级医疗机构各科室必须制定有交接班本2.3.1随机考核医疗科室负责人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。2.3.2检查10份出院病历、5份运行病历，(区级医疗机构死亡病历>2份，手术病历>5份，输血病历>2份)，检查病历中各项制度落实情况；输血病历:输血病人病历病程记录中必须要有输血记录(输血指征.输血量.患者及其家属同意情况.执行时间.输血执行时和完毕后患者情况,以及是否有输血反应和相关处理)12/20/20222212/13/202222

2.3.3现场检查内科、外科(区级医疗机构妇产科)核心工作制度执行相关讨论记录.登记本记录(八大本和区级医疗机构医疗六大卷)执行情况八大本:交接班本.业务学习记录本.疑难病例讨论记录本.死亡病例讨论记录本.疑难危重病人讨论记录本.转院转会诊记录本.术前讨论记录本.危急重病例抢救登记本12/20/20222312/13/202223(四)病历质量管理2.4.1严格执行《病历书写基本规范》,并按《四川省住院病历质量评分标准》开展住院病历终末评审工作病历终末评审:1.乡镇公立卫生院只要求出科病历评审2.如开展院级病历终末评审,其数量由医院视本院工作能力自行决定12/20/20222412/13/202224

2.4.2留观输液病人按要求进行相关病历记录1)体温表2)临时医嘱单3)护理记录4)病程记录5)出观记录12/20/20222512/13/202225(五)临床用血安全管理2.5.1医院开展临床用血,应具有区卫生局授予的临床用血资质,制定有临床用血相关工作制度2.5.2医院血库或检验科相关工作人员开展临床用血工作,必须进行相关工作制度的培训和考核;以及临床医师用血指征掌握情况.考核标准:查阅培训和考核原始资料,未开展培训和考核不得分,资料不全扣0.5分;用血指征掌握考核不合格扣0.1分12/20/202226(五)临床用血安全管理12/13/2022262.5.3临床用血安全管理相关工作制度执行到位,成份输血率达90%检查内容:1)应急用血预案2)冰箱温度记录.配血.入库.发放.血袋回收.血液报废12/20/2022272.5.3临床用血安全管理相关工作制度执行到位,成份输血率谢谢！12/20/202228谢谢！12/13/202228

医疗质量和医疗安全目标考核管理成都市新都区卫生局医政科张捷12/20/202229

医疗质量和医疗安全目标考核管理12/13/20221

一、医院管理

（一）依法执业1.1.1医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等；

考核标准:发现一项科目为超范围行医不得分1.1.2是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动；是否有起范围从事诊疗活动情况;

12/20/202230一、医院管理（一）依法执业12/13/20222

考核标准:查现场.抽查架上病历5份,出院病历10份和科室排班本发现1人非法行医或起范围从事诊疗活动扣2分排班本:要求同一时段内有具有执业资格的医师在岗12/20/202231

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（二）领导责任1.2.1检查有无《院领导定期研究医疗质量工作制度》；要求:内容涵盖是全方位的,包括医疗.护理和医院感染;所以在制定此制度时要明确时间(时段)和方式问题12/20/202232

（二）领导责任12/13/20224

1.2.2查阅院长办公会记录和相关职能科室质控会议记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长参加的会议不得少于1次；考核标准:无记录不得分;与医院工作实际不相符或记录内容无具体内容(缺陷及整改措施)扣0.2分体现资料:医院院长办公会记录和12/20/202233

1.2.2查阅院长办公会记录和相关职能科室质控会

医疗质量控制检查汇报会议记录;1.2.3通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式对医院领导参与医疗质量管理的力度和效果进行评价。考核标准:此项由检查组成员根据医院当天具体医疗工作情况进行调查,有缺陷酌情扣分12/20/202234

医疗质量控制检查汇报会议记录;12/13/20226力度和效果评价方式:倒推检查,检查组成员在进行临床科室检查时收集相关信息之后,考核医院医务科长和分管业务院长对医院当天医疗工作信息掌握情况,如当天在院病人数.病重.病危病人数(诊断.治疗现状.存在的不安全隐患等)12/20/202235力度和效果评价方式:倒推检查,检查组成员在进行临床科室检查时（三）医疗质量管理体系建设1.3.1有医疗质量、药事、院感、输血、病历和医疗缺陷管理委员会资料进行专卷管理;有上级卫生行政部门相关文件和医院组织成立文件（职责清楚）、工作制度、年工作计划、半年或季度工作总结。各线条开展质控检查运行资料(检查计划.检查者所检查内容记录.检查内容汇总和简报)完整.12/20/202236（三）医疗质量管理体系建设12/13/20228考核标准:未建立完善的医院规章制度和岗位职责扣0.5分;每个职能科室资料总分为0.5分，其中一项资料占0.1分。开展工作要点不明确或无反应缺陷管理的约束与激励机制的酌情扣分；未定期与不定期相结合开展扣0.2分。12/20/202237考核标准:未建立完善的医院规章制度和岗位职责扣0.5分;每个医疗质量管理体系建设要求:1.以上各项内容要求专卷归档管理(二级甲等医疗机构和大丰公立卫生院除外);2.内容要求:相关内容归入相关卷宗1)法律.法规.规章制度2)相关文件①上级卫生行政部门文件;②本院文件;③相关通知.通告.12/20/202238医疗质量管理体系建设要求:12/13/202210

(按上级.本院顺序)3)方案.标准及措施:注意:制度与方案.标准及措施的制定第一要与本院的实际情况相符,要具有可措做性;第二要明确依据;第三要明确执行时间;第四之前的制度与方案.标准及措施何时停止执行12/20/202239(按上级.本院顺序)12/13/2022114)计划重点内容:①准备做什么,具体要求和指标是什么,将要达到什么样的预期目标②为保证计划的完成,准备怎样做,将要采取的措施(包括实施的时间或时段)12/20/2022404)计划12/13/202212注意:乡镇公立卫生院必须报相关业务院长审定或业务院长直接起草制定;区级医疗机构由医务科长视情况自行把握.5)运行资料(注重原始资料的收集)①相关会议.讨论(争议分析讨论到科室一级,明确缺陷和责任人)和活动记录②检查记录资料(定期和不定期检查)定期检查资料要求:12/20/202241注意:乡镇公立卫生院必须报相关业务院长审定或业务院长直接起草A检查计划:时间.参加人员.检查内容(分组)B各组检查情况记录(可制定相关表格),必须有检查者亲笔签名,以体现其真实性;C检查情况汇总记录D检查汇报会议记录(有相关院领导指示)12/20/202242A检查计划:时间.参加人员.检查内容(分组)12/13/20E其他相关质量控制的原始资料(统计表)统计表:处方质量.病历质量等级评审.输血:每例病人(区级医疗机构临床科室;乡镇公立卫生院院部)和输血量月汇总表(成份输血比例).医疗争议年汇总表(项目内容包括:发生时间.患者姓名.发生科室或人.争议简要12/20/202243E其他相关质量控制的原始资料(统计表)12/13/20221内容.争议简要分析.处理情况(法律程序.协商解决.金额),医疗争议每例形成单列系统资料(病历资料.医务人员和患者个人资料.分析讨论资料.报保障公司资料.协议书等)6)总结(充分利用数据说明)①法律.法规.规章制度执行情况,以证实医院相关质量控制的合法性.规范性和有效性;②各重点环节质量控制措施和效果12/20/202244内容.争议简要分析.处理情况(法律程序.协商解决.金额),医③存在问题分析④整改措施(具有可操作性)6)相关简报(药事和输血简报乡镇公立卫生院视情况自行决定是否开展)说明:1.以上也许与二级甲等医院有差距,仅供参考2.方案.标准及措施的制定,12/20/202245③存在问题分析12/13/202217第一要具有可操作性;第二要点在重点部门或科室.重点环节.重点岗位.重点人员的质量控制;第三管理人员要对方案.标准及措施进行反复推敲,以利于持续改进------书读百遍,其意自现,您将会成为医疗质量管理专业人士!12/20/202246第一要具有可操作性;第二要点在重点部门或科室.重点环节.重点

二、医疗质量管理(一)“三基”管理2.1.1年初有三基训练年工作计划及措施。年终有三基训练工作总结及工作开展效果分析。及时按制定的方案进行三基训练(分为理论和操作两项内容),现场考核2名医师人员心肺复苏的技能，抽查1名值班医师对危重抢救处理原则（心衰、休克、中毒等任选其中一项）；12/20/202247二、医疗质量管理12/13/202219考核标准:无“三基”训练年工作计划及措施扣0.2分。年终无三基训练工作总结（考核人员成绩汇总表）及工作开展效果分析扣0.2分。未及时按制定的方案进行三基训练(分为理论和操作两项内容)扣0.5分;(二)维护患者合法权益2.2.1抽查出院病历10份手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人书面知情同意；重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。12/20/202248考核标准:12/13/202220考核标准:手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前未及时向患者或其法定代理人进行书面知情同意,每缺1项扣0.5分;考核重点:具体疾病或操作要有具体的医疗相关风险告知,而非一般性告知(三)核心制度执行首诊负责制度.三级医师查房制度.分级护理制度.疑难病例讨论制度.死亡病例讨论制度.危重病人抢救制度.会诊制度.手术分级制度.术前讨论制度.查对制度.病历书写规范与管理制度.交接班制度等12/20/202249考核标准:12/13/202221

强调:各级医疗机构各科室必须制定有交接班本2.3.1随机考核医疗科室负责人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。2.3.2检查10份出院病历、5份运行病历，(区级医疗机构死亡病历>2份，手术病历>5份，输血病历>2份)，检查病历中各项制度落实情况；输血病