论文答辩-盆底器官脱垂的动态MRI研究课件

论文答辩-盆底器官脱垂的动态MRI研究课件1盆底器官脱垂的

动态MRI研究DynamicMRIforpatientswithpelvicorganprolapse

盆底器官脱垂的

动态MRI研究DynamicMRIfor2引言

盆底器官脱垂（PelvicOrganProlapse，POP）是中老年女性常见病，是女性盆底功能障碍（Pelvicfloordysfunction，PFD）的主要疾病。其发病基础是支持盆底器官的肌肉、韧带和筋膜组织损伤或松弛，导致盆腔脏器脱离正常的解剖位置

引言盆底器官脱垂（PelvicOrganPro3整体理论盆底损伤理论认为盆底有九个最容易受损伤的区域，分别为EUL.Hammock.PUL.ATFP.PCF.子宫颈环.USL.RVF.PB

之盆底损伤理论整体理论盆底损伤理论认为盆底有九个最容易受损伤的区4整体理论三盆腔中每个部位都含有3种主要的可能受损的结构前部：EUL.Hammock.PUL.中部：ATFP.PCF.子宫颈环.后部：USL.RVF.PB

之腔室损伤理论整体理论三盆腔中每个部位都含有3种主要的可能受损的5但是现有检查缺乏对这些损伤区域

的特异性诊断既往对POP的诊断主要依靠临床检查，只能反映疾病的外在体征，不能准确了解患者盆腔内部的结构变化和损伤类型，因而不能准确针对结构异常进行相应的手术，影响了治疗效果，故传统手术复发率高达43％但是现有检查缺乏对这些损伤区域

的特异性诊断既往对6

因此，探索更加精确的方法以评估不同结缔组织结构的损伤程度有助于POP的诊断以及整个盆底功能的评价，有助于制定完善的手术方案探索更加精确的方法因此，探索更加精确的方法以评估不同结缔组织结构的7

核磁共振（MagneticResonanceImaging，MRI）是20世纪70年代末发展起来的影像检查技术，目前已广泛应用于各个临床领域

对软组织具有高分辨率

可以多平面成像无电离辐射核磁共振（MagneticResonanc8

MRI检查可以很好地观察肌肉、筋膜和韧带，动态检查还可以观察功能状态。将盆底动态MRI检查用于脱垂患者可以更好地了解盆底解剖损伤和功能改变形态学，指导临床,协助制定完善的手术方案MRI检查可以很好地观察肌肉、筋膜和韧带，动态检查9材料与方法实验对象实验方法动态MRI参数设定图像分析影像测量指标统计分析材料与方法实验对象10试验对象病例组（POP组）

32例，为2006年12月至2007年12月临床就诊的POP患者。近3个月未服用激素类药物，无MRI检查的禁忌症，如宫内节育器，髋关节金属植入物等。手术方式：根据临床检查和患者主诉，并参考本研究MRI检查结果选择以下术式中的一种或几种：Prolift盆底重建术、阴式子宫切除术、阴道前壁修补术、阴道后壁修补术、阴道前后壁修补术、IVS后路悬吊术。其中，20例行全盆底重建术，即Prolift手术试验对象病例组（POP组）32例，为2006年12月11试验对象对照组

15例，为同期收住的患妇科良性肿瘤的患者。入组条件为：年龄、产次和体重指数与POP组相接近；妇科检查除外SUI和POP；近3个月未服用激素类药物；术后病理证实无子宫内膜异位症、功能性卵巢肿瘤等雌激素依赖性疾病；没有MRI检查的禁忌症，如宫内节育器，髋关节金属植入物等

试验对象对照组15例，为同期收住的患妇科良性肿瘤的患12试验方法

所有受试者入院后由同一个医师指导其训练Valsalva动作，由该医师评价其动作合格，且没有MRI检查的禁忌症，患者的一般情况可以耐受MRI检查者，即与我院影像科联系安排盆底MRI检查

检查前半小时排空膀胱，取仰卧位，回纳脱出的器官接近正常解剖位置时采集静息位三个平面的图像；接着嘱患者做Valsalva动作并保持，重复采集三个平面图像试验方法所有受试者入院后由同一个医师指导其训练Va13MRI参数设定静态扫描参数：采用FSE序列；TR5500/TE150，FOV280，矩阵230×512，2NEX；层厚5mm，层间距0mm动态扫描参数：采用FSE序列；TR3500/TE85，FOV280，矩阵230×512，2NEX；层厚5mm，层间距0mm采用我院影像科GESigna1.5TMR成像仪，八通道体部相阵控线圈

MRI参数设定静态扫描参数：采用FSE序列；TR5500/T14

所有图像的采集工作由福州总医院影像科一名技术熟练的技师完成。对获得的图像采用医学图像分析软件进行分析，为了获得精细的测量结果，所有图像均在放大8倍时进行各项指标的测量图像分析所有图像的采集工作由福州总医院影像科一名技术熟练的技师15影像测量指标影像测量指标16肛提肌裂隙面积

Levatorhiatussize，LHS

取轴位耻骨联合下缘平面测量肛提肌裂隙的最大横径r1和最大前后径r2。肛提肌裂隙面积(LHS)采用椭圆面积计算方法求得（LHS＝∏×r1×r2）

影像测量指标之一r1=15.3mmr2=25.2mm肛提肌裂隙面积

Levatorhiatussize，LH17耻骨直肠肌厚度

Puborectalisthickness，PRT

取轴位耻骨联合下缘平面测量右侧耻骨直肠肌厚度（PRT-R）和左侧耻骨直肠肌厚度（PRT-L）

影像测量指标之二PRT-L=4.0mmPRT-R=3.8mm耻骨直肠肌厚度

Puborectalisthicknes18髂尾肌厚度

Iliococcygeusthickness，ICT

在正中矢状位平面旁开1cm，依次测量4个连续平面的髂尾肌厚度（ICT），取其平均值，以此值反映左右侧髂尾肌厚度

影像测量指标之三ICT=2.3mmIC髂尾肌厚度

Iliococcygeusthickness19髂尾肌角度

Iliococcygeusangle，ICA

为左右侧髂尾肌与水平线的夹角，其测量方法为冠状位自阴道成像平面向背侧依次测量4个平面，取其平均值；△A1为静息位和Valsalva时髂尾肌角度的变化

影像测量指标之四ICA-L=50.8ICA-R=53.0髂尾肌角度

Iliococcygeusangle，IC20肛提肌板角度

Levatorplateangle，ICA

取正中矢状位平面测量肛提肌板与水平线的夹角，此角度为肛提肌板角度（LPA），△A2为静息位和Valsalva时肛提肌板角度的变化

影像测量指标之五LPA=35.5肛提肌板角度

Levatorplateangle，I21子宫至耻尾线的距离

U－PCL

取正中矢状位平面测量静息位和Valsalva时子宫最低点至耻尾线（Pubococcygealline,PCL）的距离。耻尾线为连接耻骨联合下缘和骶骨尾骨接合部的连线影像测量指标之六U-PCL=1.50cmPCL子宫至耻尾线的距离

U－PCL取正中矢状位平面测22膀胱至耻尾线的距离

B－PCL

取正中矢状位平面测量静息位和Valsalva时膀胱最低点至耻尾线（PCL）的距离影像测量指标之七B-PCL=1.40cmPCL膀胱至耻尾线的距离

B－PCL取正中矢状位平面测量23H-线（H－line）

M-线（M－line）

H线反映肛提肌裂隙前后宽度，为耻骨联合下缘至肛门直肠接合部直肠后壁的连线；M线反映盆底肌肉松弛度，为自H线最远端向PCL线所作的垂线。取正中矢状位平面描记H线和M线并测量其长度影像测量指标之八PCLH=4.50cmM=1.80cmH-线（H－line）

M-线（M－line）H线反映24耻骨中线

（MidPubicline，MPL）取正中矢状位平面描记耻骨中线（MPL），MPL为耻骨联合上下顶点作直线并延长所得的直线，以此线为参考评价会阴隔膜和会阴体的功能

影像测量指标之九MPL耻骨中线

（MidPubicline，MPL）25配对t检验

方差分析

统计分析配对t检验

POP组:静息位和Valsalva时各项测量指标的不同对照组:静息位和Valsalva时各项测量指标的不同配对t检验

静息位:POP组和对照组各项测量指标的不同Valsalva时:POP组和对照组各项测量指标的不同方差分析

静息位:POP组术前和术后各项测量指标的不同Valsalva时:POP组术前和术后各项测量指标的同配对t检验

配对t检验方差分析统计分析配对t检验POP组:静息位和26结果

POP发病的主要危险因素是年龄、分娩次数和体重指数。将POP组和对照组的年龄、分娩次数和体重指数进行比较，经单向方差分析，两组的年龄、分娩次数和体重指数的差异均无显著性（P值>0.05），两组间具有可比性试验对象一般情况分析试验对象一般情况分析结果POP发病的主要危险因素是年龄、分娩次数和27影像分析结果影像分析结果28盆底肌肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起始部撕裂，阴道向侧方膨出

子宫脱垂患者：脱垂的子宫堵塞于肛提肌裂隙内

脱垂患者两侧耻骨直肠肌明显薄弱，腹压作用下肛提肌裂隙明显增大，呈“O”形

正常人肛提肌裂隙（LH）呈“V”形，尿道（U）、阴道（V）和直肠（R）清晰可见正常人肛提肌裂隙（LH）呈“V”形，尿道（U）、阴道（V）和直肠（R）清晰可见子宫脱垂患者：脱垂的子宫堵塞于肛提肌裂隙内

脱垂患者两侧耻骨直肠肌明显薄弱，腹压作用下肛提肌裂隙明显增大，呈“O”形

盆底肌肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起始部撕裂，阴道向侧方膨出一、肛提肌裂隙的MRI影像表现盆底肌肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起始部撕裂，阴道向侧方膨出29POP：旁矢状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象”

POP：冠状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象”

正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌（IC）连续成像正常人冠状位：髂尾肌（IC）具有一定厚度，两侧对称

POP：冠状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象”

POP：旁矢状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象”二、髂尾肌厚度的MRI影像表现正常人冠状位：髂尾肌（IC）具有一定厚度，两侧对称

正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌（IC）连续成像POP：旁矢状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，30POP：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹压增加时呈“鱼钩状”向下凹陷，髂尾肌角度明显增大POP：冠状位显示薄弱的髂尾肌抗腹压能力下降，Valsalva时呈不对称向下凹陷正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌角度较小正常人冠状位：髂尾肌角度较小，两侧基本对称

POP：冠状位显示薄弱的髂尾肌抗腹压能力下降，Valsalva时呈不对称向下凹陷POP：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹压增加时呈“鱼钩状”向下凹陷，髂尾肌角度明显增大三、髂尾肌角度的MRI影像表现正常人冠状位：髂尾肌角度较小，两侧基本对称

正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌角度较小POP：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹压增加时呈“鱼钩状”向下31POP:于Valsalva时肛提肌板向尾侧倾斜，肛提肌板角度（LPA）明显增大正常人正中矢状位显示肛提肌板（LP）：LP为两侧耻骨直肠肌在直肠后面和骶尾骨前面交织融合形成

四、肛提肌板角度的MRI影像表现

正常人正中矢状位显示肛提肌板（LP）：LP为两侧耻骨直肠肌在直肠后面和骶尾骨前面交织融合形成

LPA＝47.6°LPA=77.6°POP:于Valsalva时肛提肌板向尾侧倾斜，肛提肌板角度（LPA）明显增大POP:于Valsalva时肛提肌板向尾侧倾斜，肛提肌板角度32静息时盆腔器官位于PCL线之上，位置基本正常五、盆底器官移位的MRI影像表现

Valsalva时，可见子宫、膀胱和直肠脱垂，位于PCL线之下，甚至完全脱出（正中矢状位显示盆腔器官位置，以PCL线作为器官移位的参照标志）静息时盆腔器官位于PCL线之上，位置基本正常五、盆底器官移位33六、H线和M线评价肛提肌裂隙

POP患者盆底肛提肌薄弱，于增加腹压时肛提肌裂隙增大，表现为肛提肌裂隙前后宽度增加，MRI上表现为H线延长；肛提肌板在腹压增加时下降，表现为肛提肌裂隙的垂直宽度增加，MRI上表现为M线延长。左图为静息位；右图为Valsalva时，可见H线和M线于最大腹压时均延长六、H线和M线评价肛提肌裂隙POP患者盆底肛提肌薄弱，于增34POP：于Valsalva时表现为会阴隔膜和会阴体一致呈球状膨出于MPL线之下POP：阴道和直肠膨出于MPL线之下正常人：会阴隔膜和会阴体无延长及膨出，与MPL线接近平行,未见会阴隔膜和会阴体下降正常人：尿道下2/3与阴道前壁紧密粘连，阴道后壁末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘连正常人：尿道下2/3与阴道前壁紧密粘连，阴道后壁末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘连正常人：会阴隔膜和会阴体无延长及膨出，与MPL线接近平行,未见会阴隔膜和会阴体下降POP：于Valsalva时表现为会阴隔膜和会阴体一致呈球状膨出于MPL线之下七、MPL线评价会阴隔膜和会阴体功能POP：阴道和直肠膨出于MPL线之下POP：于Valsalva时表现为会阴隔膜和会阴体一致呈球状35八、Prolift手术植入网片的成像

轴位图像显示网片的后面两支吊带如纽扣状对称成像

正中矢状位旁开2cm的图像显示吊带自盆膈穿出至皮肤八、Prolift手术植入网片的成像轴位图像显示网36统计分析结果统计分析结果37表1.POP组与对照组方差分析结果LHS＊

15.65±2.9315.23±2.510.74224.44±6.4816.91±3.060.008PRT-L○3.16±0.743.84±1.240.0982.96±0.743.79±1.260.052PRT-R2.80±0.563.76±1.090.0072.45±0.553.70±1.160.001ICT-L2.49±0.453.19±0.640.0052.43±0.413.11±0.600.003ICT-R2.40±0.372.93±0.450.0062.36±0.342.86±0.380.004ICA-L△33.8±6.630.0±1.50.15249.9±12.032.3±2.40.001ICA-R34.1±5.132.6±5.50.53050.3±14.136.9±8.00.027LPA41.9±11.533.6±4.70.08051.1±12.236.9±5.10.007测量指标静息位Valsalva时

POP组对照组P值POP组对照组P值(LHS：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板角度；*：面积单位为cm2；○：肌肉厚度单位为mm；△：肌肉角度单位为°；表2同)表1.POP组与对照组方差分析结果LHS＊15.6538表2.静息位和Valsalva时配对t检验结果

LHS15.65±2.9324.44±6.480.00015.23±2.5116.91±3.060.283PRT-L3.16±0.742.96±0.740.4363.84±1.243.79±1.260.933PRT-R2.80±0.562.45±0.550.0663.76±1.093.70±1.160.926ICT-L2.49±0.452.43±0.410.7013.19±0.643.11±0.600.754ICT-R2.40±0.372.36±0.340.7102.93±0.452.86±0.380.843ICA-L33.8±6.649.9±12.00.00030.0±1.532.3±2.40.053ICA-R34.1±5.150.3±14.10.00032.6±5.536.9±8.00.265LPA41.9±11.551.1±12.20.02633.6±4.736.9±5.10.237测量指标POP组对照组

静息位Valsalva时P值静息位Valsalva时P值(LHS：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板角度)表2.静息位和Valsalva时配对t检验结果LHS39表3.POP组与对照组肛提肌角度变化方差分析结果

△A1-L*16.1±11.02.3±1.50.003△A1-R16.2±13.94.2±3.90.037△A29.2±7.93.3±1.60.044测量指标POP组对照组P值

（△A1：髂尾肌角度变化；△A2：肛提肌板角度变化；*：单位为°）表3.POP组与对照组肛提肌角度变化方差分析结果△A1-L40表4.POP组与对照组H线和M线方差分析结果M线*1.79±0.301.51±0.280.0203.05±1.161.59±0.280.001H线4.94±0.344.68±0.200.0386.56±1.184.93±0.330.000测量指标静息位Valsalva时

POP组对照组P值POP组对照组P值（M线：盆底肌松弛度；H线：肛提肌裂隙前后宽度；*：单位为cm）表4.POP组与对照组H线和M线方差分析结果M线*1.41表5.静息位和Valsalva时H线和M线配对t检验结果

M线1.79±0.303.05±1.160.0001.51±0.281.59±0.280.526H线4.94±0.346.56±1.180.0004.68±0.204.93±0.330.052测量指标POP组对照组

静息位Valsalva时P值静息位Valsalva时P值（M线：盆底肌松弛度；H线：肛提肌裂隙前后宽度）表5.静息位和Valsalva时H线和M线配对t检验结果M42表6.POP组与对照组膀胱和子宫位置方差分析结果B-PCL*-0.93±0.60＊-1.46±0.400.0202.21±3.01-1.24±0.490.001U-PCL-1.18±0.87-1.81±0.530.0404.83±3.39-1.54±0.640.000测量指标静息位Valsalva时

POP组对照组P值POP组对照组P值（B-PCL和U-PCL：膀胱和子宫至PCL距离；＊：负值指位于PCL上；*：单位cm）

表6.POP组与对照组膀胱和子宫位置方差分析结果B-PCL43表7.静息位和Valsalva时膀胱和子宫位置配对t检验结果

B-PCL-0.93±0.602.21±3.010.000-1.46±0.40-1.24±0.490.293U-PCL-1.18±0.874.83±3.390.000-1.81±0.53-1.54±0.640.326测量指标POP组对照组

静息位Valsalva时P值静息位Valsalva时P值（B-PCL和U-PCL：膀胱和子宫至PCL距离）

表7.静息位和Valsalva时膀胱和子宫位置配对t检验结果44表8.POP组术前术后配对t检验分析结果（1）

LHS15.65±2.9315.43±2.510.67024.44±6.4819.93±8.650.028PRT-L3.16±0.743.21±0.970.3652.96±0.742.79±1.000.157PRT-R2.80±0.562.76±0.790.6672.45±0.552.48±0.560.455ICT-L2.49±0.452.54±0.640.8202.43±0.412.31±0.780.379ICT-R2.40±0.372.43±0.450.6012.36±0.342.36±0.280.901ICA-L33.8±6.632.1±4.20.08449.9±12.036.5±6.80.038ICA-R34.1±5.134.8±4.90.72350.3±14.140.9±4.60.009LPA41.9±11.540.1±5.20.08051.1±12.245.0±6.40.027测量指标静息位Valsalva时

术前术后P值术前术后P值(LHS：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板角度)表8.POP组术前术后配对t检验分析结果（1）LHS45表9.POP组术前术后配对t检验分析结果（2）

B-PCL-0.93±0.60-1.10±3.260.2672.21±3.01-0.50±1.460.013M线1.79±0.301.85±0.760.0733.05±1.162.11±0.560.018H线4.94±0.344.90±0.580.6806.56±1.185.43±0.550.032测量指标静息位Valsalva时

术前术后P值术前术后P值（B-PCL：膀胱至PCL距离M线：盆底肌松弛度；H线：肛提肌裂隙前后宽度）表9.POP组术前术后配对t检验分析结果（2）B-PCL46讨论讨论47肛提肌是维持盆底支持的重要结构

肛提肌（Levatoranimuscle）是封闭骨盆下口的主要肌肉，它托起盆底，承托盆腔器官，并对肛管和阴道起括约作用，是构成盆底整体功能的一个必要组成部分

肛提肌是维持盆底支持的重要结构

肛提肌是维持盆底支持的重要结构肛提肌（Levatoran48

MRI检查可以较全面地反映盆底肌肉的功能状态。MRI影像显示：肌肉信号不完整时提示肌肉损伤；肌层内出现低信号反映了纤维组织替代和瘢痕形成；肌肉萎缩则表现为肌肉变薄和脂肪替代MRI检查可以较全面地反映盆底肌肉的功能状态。49盆底3种定向肌力相互作用

根据整体理论，耻骨尾骨肌、肛提肌板和肛门纵肌组成盆底3种定向肌力。正常盆底功能的维持需要3个方向的肌力处于平衡状态盆底3种定向肌力相互作用

盆底3种定向肌力相互作用根据整体理论，耻骨尾骨肌、肛50

本研究采用MRI检查技术测量耻骨直肠肌和髂尾肌的厚度（PRT和ICT），通过肌肉厚度的评定，可以推导盆底肌肌力，给临床医师提供参考。结果显示POP组盆底肌肌肉厚度较对照组薄，薄弱的肛提肌改变了肌肉的收缩强度，由肛提肌提供的肌力减弱,打破盆底定向肌力平衡任何原因导致盆底3种定向肌力之间的失衡，都会产生一系列严重的临床症状

本研究采用MRI检查技术测量耻骨直肠肌和髂尾肌的厚51筋膜和韧带为盆底肌发挥正常功能提供锚定点

盆底3种定向肌力借助韧带和筋膜的锚定点，牵拉盆腔器官使其获得形状和强度，参与盆底功能的维持。当盆底筋膜韧带撕裂时，肌肉失去锚定点导致盆底肌不能正常发挥功能筋膜和韧带为盆底肌发挥正常功能提供锚定点

筋膜和韧带为盆底肌发挥正常功能提供锚定点盆底3种定向肌52整体理论将盆底功能视为一个由肌肉、结缔组织和神经成分组成的相互关联的平衡系统，其中结缔组织最易受到损害但是，现有的检查手段还无法诊断结缔组织损伤，只能提供间接的征象以供参考整体理论将盆底功能视为一个由肌肉、结缔组织和神经成分组成的53

本研究通过观察阴道的形态和肛提肌裂隙的形状，推测阴道膀胱筋膜的功能状态。由盆内筋膜构成的阴道旁组织对阴道起支持作用，因此健康女性阴道侧方支持完整，其MRI轴位影像表现为典型的“H”形。如果阴道H形消失，则可以提示阴道旁组织撕裂或缺损

间接征象推测筋膜韧带损伤本研究通过观察阴道的形态和肛提肌裂隙的形状，推测阴道54

部分患者在影像上虽未证实存在肌肉损伤或薄弱，但有严重的临床症状，其可能为重要的筋膜韧带撕裂导致肌肉失去锚定点而不能正常发挥功能。如图1-4显示右侧筋膜损伤，右侧耻骨直肠肌自起始部断裂，最大腹压时左右侧耻骨直肠肌不对称，阴道自损伤侧膨出

。髂尾肌角度的测量也间接的反映了盆底筋膜的功能状态结缔组织损伤往往与肌肉损伤同时发生或相继出现，这使得临床症状和盆底解剖结构之间的关系错综复杂

部分患者在影像上虽未证实存在肌肉损伤或薄弱，但有严重55肛提肌板参与稳定吊床结构

肛提肌板参与稳定吊床结构

肛提肌板在自主控制下，向上牵拉“吊床”结构，关闭膀胱颈，参与尿自禁。如肛提肌板被破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，也会发生尿失禁。这就是POP患者在发生器官脱垂时多伴发尿失禁的原因肛提肌板参与稳定吊床结构

本研究通过测量肛提肌板角度来反映肛提肌板的功能状态。发现POP组最大腹压时肛提肌板角度明显增大，特别是伴有尿失禁的POP患者肛提肌板参与稳定吊床结构肛提肌板参与稳定吊床结构肛提56诊断器官脱垂的影像参考指标

PCL线：单一测量盆腔器官与PCL线的关系并不能很好的诊断器官脱垂；而对比静息位和Valsalva时盆腔器官的最大移位幅度，可以直观定量盆腔器官脱垂的程度

诊断器官脱垂的影像参考指标PCL线：单一测量盆腔器57诊断器官脱垂的影像参考指标

H线和M线：由Comiter等首先描述，H线反映肛提肌裂隙前后的宽度，是盆底肌肉损伤致肛提肌裂隙增宽的影像学指标；M线反映后盆腔盆底肌的松弛度及肛提肌板的功能诊断器官脱垂的影像参考指标H线和M线：由Co58诊断器官脱垂的影像参考指标

MPL线：即耻骨中线。Eduard采用此线作为参考线分别对前、中、后3个盆腔进行独立分度，发现该分度方法与POP-Q分期有较好相关性，且量化更细致、客观本研究则采用MPL线评价阴道轴第三水平的功能。该平面包括会阴隔膜、会阴体和尿道外韧带。阴道远端支持完整时，会阴隔膜和会阴体成像走行在MPL线延长线上，未见异常影像膨出或降至MPL线以下诊断器官脱垂的影像参考指标MPL线：即耻骨中线59盆底重建－形态的重建导致功能的恢复

盆底重建手术的目的是恢复盆底解剖结构。其遵循的原则是：1）使用特殊的器械使手术微创；2）在特定的部位植入吊带以修补每一个部位中受损的结缔组织结构。盆底重建－形态的重建导致功能的恢复盆底重建手术的目60阴道前壁修补恢复膀胱的解剖位置阴道前壁修补恢复61网片修补恢复子宫的解剖位置网片修补恢复子宫的解剖位置62盆底重建术－针对不同部位缺陷植入吊带盆底重建术－针对不同部位缺陷植入吊带63植入的吊带或网片位于原缺损韧带和筋膜的位置，刺激了胶原沉积而形成人造的“新韧带”，最终产生足够强韧的瘢痕组织以替代和加强损伤韧带，从而恢复组织的强度和结构

术后盆底结构改变子宫位置恢复正常膀胱位置恢复正常髂尾肌角度恢复正常肛提肌板角度恢复正常植入的吊带或网片位于原缺损韧带和筋膜的位置，刺激了64盆底重建手术在修补盆底缺陷时，修补了存在缺陷的筋膜和韧带以及断裂的肌肉，但不能改变肌肉的内在组织病理学改变术后重复测量耻骨直肠肌厚度和髂尾肌术后盆底肌测量－术后肌肉厚度无明显变化厚度，未发现与术前测量结果有明显差异

术后重复测量耻骨直肠肌厚度和髂尾肌厚度，未发现与术前测量结果有明显差异(见表8，表9)盆底重建手术在修补盆底缺陷时，修补了存在缺陷的筋膜和韧65结论

动态MRI检查技术可以用于评价盆底肌肉和筋膜的功能状态

结论动态MRI检查技术可以用于评价盆底肌肉和筋膜的功能状66

PCL线是评价盆腔器官位置的影像学参考指标；MPL线可作为评价会阴隔膜和会阴体功能的影像学参考标志PCL线是评价盆腔器官位置的影像学参考指标；MPL线67

MRI可以用于评价盆底重建手术效果，但对手术植入吊带或网片的成像有限

MRI可以用于评价盆底重建手术效果，但对手术植入68论文答辩-盆底器官脱垂的动态MRI研究课件69论文答辩-盆底器官脱垂的动态MRI研究课件70盆底器官脱垂的

动态MRI研究DynamicMRIforpatientswithpelvicorganprolapse

盆底器官脱垂的

动态MRI研究DynamicMRIfor71引言

盆底器官脱垂（PelvicOrganProlapse，POP）是中老年女性常见病，是女性盆底功能障碍（Pelvicfloordysfunction，PFD）的主要疾病。其发病基础是支持盆底器官的肌肉、韧带和筋膜组织损伤或松弛，导致盆腔脏器脱离正常的解剖位置

引言盆底器官脱垂（PelvicOrganPro72整体理论盆底损伤理论认为盆底有九个最容易受损伤的区域，分别为EUL.Hammock.PUL.ATFP.PCF.子宫颈环.USL.RVF.PB

之盆底损伤理论整体理论盆底损伤理论认为盆底有九个最容易受损伤的区73整体理论三盆腔中每个部位都含有3种主要的可能受损的结构前部：EUL.Hammock.PUL.中部：ATFP.PCF.子宫颈环.后部：USL.RVF.PB

之腔室损伤理论整体理论三盆腔中每个部位都含有3种主要的可能受损的74但是现有检查缺乏对这些损伤区域

的特异性诊断既往对POP的诊断主要依靠临床检查，只能反映疾病的外在体征，不能准确了解患者盆腔内部的结构变化和损伤类型，因而不能准确针对结构异常进行相应的手术，影响了治疗效果，故传统手术复发率高达43％但是现有检查缺乏对这些损伤区域

的特异性诊断既往对75

因此，探索更加精确的方法以评估不同结缔组织结构的损伤程度有助于POP的诊断以及整个盆底功能的评价，有助于制定完善的手术方案探索更加精确的方法因此，探索更加精确的方法以评估不同结缔组织结构的76

核磁共振（MagneticResonanceImaging，MRI）是20世纪70年代末发展起来的影像检查技术，目前已广泛应用于各个临床领域

对软组织具有高分辨率

可以多平面成像无电离辐射核磁共振（MagneticResonanc77

MRI检查可以很好地观察肌肉、筋膜和韧带，动态检查还可以观察功能状态。将盆底动态MRI检查用于脱垂患者可以更好地了解盆底解剖损伤和功能改变形态学，指导临床,协助制定完善的手术方案MRI检查可以很好地观察肌肉、筋膜和韧带，动态检查78材料与方法实验对象实验方法动态MRI参数设定图像分析影像测量指标统计分析材料与方法实验对象79试验对象病例组（POP组）

32例，为2006年12月至2007年12月临床就诊的POP患者。近3个月未服用激素类药物，无MRI检查的禁忌症，如宫内节育器，髋关节金属植入物等。手术方式：根据临床检查和患者主诉，并参考本研究MRI检查结果选择以下术式中的一种或几种：Prolift盆底重建术、阴式子宫切除术、阴道前壁修补术、阴道后壁修补术、阴道前后壁修补术、IVS后路悬吊术。其中，20例行全盆底重建术，即Prolift手术试验对象病例组（POP组）32例，为2006年12月80试验对象对照组

15例，为同期收住的患妇科良性肿瘤的患者。入组条件为：年龄、产次和体重指数与POP组相接近；妇科检查除外SUI和POP；近3个月未服用激素类药物；术后病理证实无子宫内膜异位症、功能性卵巢肿瘤等雌激素依赖性疾病；没有MRI检查的禁忌症，如宫内节育器，髋关节金属植入物等

试验对象对照组15例，为同期收住的患妇科良性肿瘤的患81试验方法

所有受试者入院后由同一个医师指导其训练Valsalva动作，由该医师评价其动作合格，且没有MRI检查的禁忌症，患者的一般情况可以耐受MRI检查者，即与我院影像科联系安排盆底MRI检查

检查前半小时排空膀胱，取仰卧位，回纳脱出的器官接近正常解剖位置时采集静息位三个平面的图像；接着嘱患者做Valsalva动作并保持，重复采集三个平面图像试验方法所有受试者入院后由同一个医师指导其训练Va82MRI参数设定静态扫描参数：采用FSE序列；TR5500/TE150，FOV280，矩阵230×512，2NEX；层厚5mm，层间距0mm动态扫描参数：采用FSE序列；TR3500/TE85，FOV280，矩阵230×512，2NEX；层厚5mm，层间距0mm采用我院影像科GESigna1.5TMR成像仪，八通道体部相阵控线圈

MRI参数设定静态扫描参数：采用FSE序列；TR5500/T83

所有图像的采集工作由福州总医院影像科一名技术熟练的技师完成。对获得的图像采用医学图像分析软件进行分析，为了获得精细的测量结果，所有图像均在放大8倍时进行各项指标的测量图像分析所有图像的采集工作由福州总医院影像科一名技术熟练的技师84影像测量指标影像测量指标85肛提肌裂隙面积

Levatorhiatussize，LHS

取轴位耻骨联合下缘平面测量肛提肌裂隙的最大横径r1和最大前后径r2。肛提肌裂隙面积(LHS)采用椭圆面积计算方法求得（LHS＝∏×r1×r2）

影像测量指标之一r1=15.3mmr2=25.2mm肛提肌裂隙面积

Levatorhiatussize，LH86耻骨直肠肌厚度

Puborectalisthickness，PRT

取轴位耻骨联合下缘平面测量右侧耻骨直肠肌厚度（PRT-R）和左侧耻骨直肠肌厚度（PRT-L）

影像测量指标之二PRT-L=4.0mmPRT-R=3.8mm耻骨直肠肌厚度

Puborectalisthicknes87髂尾肌厚度

Iliococcygeusthickness，ICT

在正中矢状位平面旁开1cm，依次测量4个连续平面的髂尾肌厚度（ICT），取其平均值，以此值反映左右侧髂尾肌厚度

影像测量指标之三ICT=2.3mmIC髂尾肌厚度

Iliococcygeusthickness88髂尾肌角度

Iliococcygeusangle，ICA

为左右侧髂尾肌与水平线的夹角，其测量方法为冠状位自阴道成像平面向背侧依次测量4个平面，取其平均值；△A1为静息位和Valsalva时髂尾肌角度的变化

影像测量指标之四ICA-L=50.8ICA-R=53.0髂尾肌角度

Iliococcygeusangle，IC89肛提肌板角度

Levatorplateangle，ICA

取正中矢状位平面测量肛提肌板与水平线的夹角，此角度为肛提肌板角度（LPA），△A2为静息位和Valsalva时肛提肌板角度的变化

影像测量指标之五LPA=35.5肛提肌板角度

Levatorplateangle，I90子宫至耻尾线的距离

U－PCL

取正中矢状位平面测量静息位和Valsalva时子宫最低点至耻尾线（Pubococcygealline,PCL）的距离。耻尾线为连接耻骨联合下缘和骶骨尾骨接合部的连线影像测量指标之六U-PCL=1.50cmPCL子宫至耻尾线的距离

U－PCL取正中矢状位平面测91膀胱至耻尾线的距离

B－PCL

取正中矢状位平面测量静息位和Valsalva时膀胱最低点至耻尾线（PCL）的距离影像测量指标之七B-PCL=1.40cmPCL膀胱至耻尾线的距离

B－PCL取正中矢状位平面测量92H-线（H－line）

M-线（M－line）

H线反映肛提肌裂隙前后宽度，为耻骨联合下缘至肛门直肠接合部直肠后壁的连线；M线反映盆底肌肉松弛度，为自H线最远端向PCL线所作的垂线。取正中矢状位平面描记H线和M线并测量其长度影像测量指标之八PCLH=4.50cmM=1.80cmH-线（H－line）

M-线（M－line）H线反映93耻骨中线

（MidPubicline，MPL）取正中矢状位平面描记耻骨中线（MPL），MPL为耻骨联合上下顶点作直线并延长所得的直线，以此线为参考评价会阴隔膜和会阴体的功能

影像测量指标之九MPL耻骨中线

（MidPubicline，MPL）94配对t检验

方差分析

统计分析配对t检验

POP组:静息位和Valsalva时各项测量指标的不同对照组:静息位和Valsalva时各项测量指标的不同配对t检验

静息位:POP组和对照组各项测量指标的不同Valsalva时:POP组和对照组各项测量指标的不同方差分析

静息位:POP组术前和术后各项测量指标的不同Valsalva时:POP组术前和术后各项测量指标的同配对t检验

配对t检验方差分析统计分析配对t检验POP组:静息位和95结果

POP发病的主要危险因素是年龄、分娩次数和体重指数。将POP组和对照组的年龄、分娩次数和体重指数进行比较，经单向方差分析，两组的年龄、分娩次数和体重指数的差异均无显著性（P值>0.05），两组间具有可比性试验对象一般情况分析试验对象一般情况分析结果POP发病的主要危险因素是年龄、分娩次数和96影像分析结果影像分析结果97盆底肌肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起始部撕裂，阴道向侧方膨出

子宫脱垂患者：脱垂的子宫堵塞于肛提肌裂隙内

脱垂患者两侧耻骨直肠肌明显薄弱，腹压作用下肛提肌裂隙明显增大，呈“O”形

正常人肛提肌裂隙（LH）呈“V”形，尿道（U）、阴道（V）和直肠（R）清晰可见正常人肛提肌裂隙（LH）呈“V”形，尿道（U）、阴道（V）和直肠（R）清晰可见子宫脱垂患者：脱垂的子宫堵塞于肛提肌裂隙内

脱垂患者两侧耻骨直肠肌明显薄弱，腹压作用下肛提肌裂隙明显增大，呈“O”形

盆底肌肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起始部撕裂，阴道向侧方膨出一、肛提肌裂隙的MRI影像表现盆底肌肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起始部撕裂，阴道向侧方膨出98POP：旁矢状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象”

POP：冠状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象”

正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌（IC）连续成像正常人冠状位：髂尾肌（IC）具有一定厚度，两侧对称

POP：冠状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象”

POP：旁矢状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象”二、髂尾肌厚度的MRI影像表现正常人冠状位：髂尾肌（IC）具有一定厚度，两侧对称

正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌（IC）连续成像POP：旁矢状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，99POP：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹压增加时呈“鱼钩状”向下凹陷，髂尾肌角度明显增大POP：冠状位显示薄弱的髂尾肌抗腹压能力下降，Valsalva时呈不对称向下凹陷正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌角度较小正常人冠状位：髂尾肌角度较小，两侧基本对称

POP：冠状位显示薄弱的髂尾肌抗腹压能力下降，Valsalva时呈不对称向下凹陷POP：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹压增加时呈“鱼钩状”向下凹陷，髂尾肌角度明显增大三、髂尾肌角度的MRI影像表现正常人冠状位：髂尾肌角度较小，两侧基本对称

正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌角度较小POP：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹压增加时呈“鱼钩状”向下100POP:于Valsalva时肛提肌板向尾侧倾斜，肛提肌板角度（LPA）明显增大正常人正中矢状位显示肛提肌板（LP）：LP为两侧耻骨直肠肌在直肠后面和骶尾骨前面交织融合形成

四、肛提肌板角度的MRI影像表现

正常人正中矢状位显示肛提肌板（LP）：LP为两侧耻骨直肠肌在直肠后面和骶尾骨前面交织融合形成

LPA＝47.6°LPA=77.6°POP:于Valsalva时肛提肌板向尾侧倾斜，肛提肌板角度（LPA）明显增大POP:于Valsalva时肛提肌板向尾侧倾斜，肛提肌板角度101静息时盆腔器官位于PCL线之上，位置基本正常五、盆底器官移位的MRI影像表现

Valsalva时，可见子宫、膀胱和直肠脱垂，位于PCL线之下，甚至完全脱出（正中矢状位显示盆腔器官位置，以PCL线作为器官移位的参照标志）静息时盆腔器官位于PCL线之上，位置基本正常五、盆底器官移位102六、H线和M线评价肛提肌裂隙

POP患者盆底肛提肌薄弱，于增加腹压时肛提肌裂隙增大，表现为肛提肌裂隙前后宽度增加，MRI上表现为H线延长；肛提肌板在腹压增加时下降，表现为肛提肌裂隙的垂直宽度增加，MRI上表现为M线延长。左图为静息位；右图为Valsalva时，可见H线和M线于最大腹压时均延长六、H线和M线评价肛提肌裂隙POP患者盆底肛提肌薄弱，于增103POP：于Valsalva时表现为会阴隔膜和会阴体一致呈球状膨出于MPL线之下POP：阴道和直肠膨出于MPL线之下正常人：会阴隔膜和会阴体无延长及膨出，与MPL线接近平行,未见会阴隔膜和会阴体下降正常人：尿道下2/3与阴道前壁紧密粘连，阴道后壁末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘连正常人：尿道下2/3与阴道前壁紧密粘连，阴道后壁末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘连正常人：会阴隔膜和会阴体无延长及膨出，与MPL线接近平行,未见会阴隔膜和会阴体下降POP：于Valsalva时表现为会阴隔膜和会阴体一致呈球状膨出于MPL线之下七、MPL线评价会阴隔膜和会阴体功能POP：阴道和直肠膨出于MPL线之下POP：于Valsalva时表现为会阴隔膜和会阴体一致呈球状104八、Prolift手术植入网片的成像

轴位图像显示网片的后面两支吊带如纽扣状对称成像

正中矢状位旁开2cm的图像显示吊带自盆膈穿出至皮肤八、Prolift手术植入网片的成像轴位图像显示网105统计分析结果统计分析结果106表1.POP组与对照组方差分析结果LHS＊

15.65±2.9315.23±2.510.74224.44±6.4816.91±3.060.008PRT-L○3.16±0.743.84±1.240.0982.96±0.743.79±1.260.052PRT-R2.80±0.563.76±1.090.0072.45±0.553.70±1.160.001ICT-L2.49±0.453.19±0.640.0052.43±0.413.11±0.600.003ICT-R2.40±0.372.93±0.450.0062.36±0.342.86±0.380.004ICA-L△33.8±6.630.0±1.50.15249.9±12.032.3±2.40.001ICA-R34.1±5.132.6±5.50.53050.3±14.136.9±8.00.027LPA41.9±11.533.6±4.70.08051.1±12.236.9±5.10.007测量指标静息位Valsalva时

POP组对照组P值POP组对照组P值(LHS：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板角度；*：面积单位为cm2；○：肌肉厚度单位为mm；△：肌肉角度单位为°；表2同)表1.POP组与对照组方差分析结果LHS＊15.65107表2.静息位和Valsalva时配对t检验结果

LHS15.65±2.9324.44±6.480.00015.23±2.5116.91±3.060.283PRT-L3.16±0.742.96±0.740.4363.84±1.243.79±1.260.933PRT-R2.80±0.562.45±0.550.0663.76±1.093.70±1.160.926ICT-L2.49±0.452.43±0.410.7013.19±0.643.11±0.600.754ICT-R2.40±0.372.36±0.340.7102.93±0.452.86±0.380.843ICA-L33.8±6.649.9±12.00.00030.0±1.532.3±2.40.053ICA-R34.1±5.150.3±14.10.00032.6±5.536.9±8.00.265LPA41.9±11.551.1±12.20.02633.6±4.736.9±5.10.237测量指标POP组对照组

静息位Valsalva时P值静息位Valsalva时P值(LHS：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板角度)表2.静息位和Valsalva时配对t检验结果LHS108表3.POP组与对照组肛提肌角度变化方差分析结果

△A1-L*16.1±11.02.3±1.50.003△A1-R16.2±13.94.2±3.90.037△A29.2±7.93.3±1.60.044测量指标POP组对照组P值

（△A1：髂尾肌角度变化；△A2：肛提肌板角度变化；*：单位为°）表3.POP组与对照组肛提肌角度变化方差分析结果△A1-L109表4.POP组与对照组H线和M线方差分析结果M线*1.79±0.301.51±0.280.0203.05±1.161.59±0.280.001H线4.94±0.344.68±0.200.0386.56±1.184.93±0.330.000测量指标静息位Valsalva时

POP组对照组P值POP组对照组P值（M线：盆底肌松弛度；H线：肛提肌裂隙前后宽度；*：单位为cm）表4.POP组与对照组H线和M线方差分析结果M线*1.110表5.静息位和Valsalva时H线和M线配对t检验结果

M线1.79±0.303.05±1.160.0001.51±0.281.59±0.280.526H线4.94±0.346.56±1.180.0004.68±0.204.93±0.330.052测量指标POP组对照组

静息位Valsalva时P值静息位Valsalva时P值（M线：盆底肌松弛度；H线：肛提肌裂隙前后宽度）表5.静息位和Valsalva时H线和M线配对t检验结果M111表6.POP组与对照组膀胱和子宫位置方差分析结果B-PCL*-0.93±0.60＊-1.46±0.400.0202.21±3.01-1.24±0.490.001U-PCL-1.18±0.87-1.81±0.530.0404.83±3.39-1.54±0.640.000测量指标静息位Valsalva时

POP组对照组P值POP组对照组P值（B-PCL和U-PCL：膀胱和子宫至PCL距离；＊：负值指位于PCL上；*：单位cm）

表6.POP组与对照组膀胱和子宫位置方差分析结果B-PCL112表7.静息位和Valsalva时膀胱和子宫位置配对t检验结果

B-PCL-0.93±0.602.21±3.010.000-1.46±0.40-1.24±0.490.293U-PCL-1.18±0.874.83±3.390.000-1.81±0.53-1.54±0.640.326测量指标POP组对照组

静息位Valsalva时P值静息位Valsalva时P值（B-PCL和U-PCL：膀胱和子宫至PCL距离）

表7.静息位和Valsalva时膀胱和子宫位置配对t检验结果113表8.POP组术前术后配对t检验分析结果（1）

LHS15.65±2.9315.43±2.510.67024.44±6.4819.93±8.650.028PRT-L3.16±0.743.21±0.970.3652.96±0.742.79±1.000.157PRT-R2.80±0.562.76±0.790.6672.45±0.552.48±0.560.455ICT-L2.49±0.452.54±0.640.8202.43±0.412.31±0.780.379ICT-R2.40±0.372.43±0.450.6012.36±0.342.36±0.280.901ICA-L33.8±6.632.1±4.20.08449.9±12.036.5±6.80.038ICA-R34.1±5.134.8±4.90.72350.3±14.140.9±4.60.009LPA41.9±11.540.1±5.20.08051.1±12.245.0±6.40.027测量指标静息位Valsalva时

术前术后P值术前术后P值(LHS：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板角度)表8.POP组术前术后配对t检验分析结果（1）LHS114表9.POP组术前术后配对t检验分析结果（2）

B-PCL-0.93±0.60-1.10±3.260.2672.21±3.01-0.50±1.460.013M线1.79±0.301.85±0.760.0733.05±1.162.11±0.560.018H线4.94±0.344.90±0.580.6806.56±1.185.43±0.550.032测量指标静息位Valsalva时

术前术后P值术前术后P值（B-PCL：膀胱至PCL距离M线：盆底肌松弛度；H线：肛提肌裂隙前后宽度）表9.POP组术前术后配对t检验分析结果（2）B-PCL115讨论讨论116肛提肌是维持盆底支持的重要结构

肛提肌（Levatoranimuscle）是封闭骨盆下口的主要肌肉，它托起盆底，承托盆腔器官，并对肛管和阴道起括约作用，是构成盆底整体功能的一个必要组成部分

肛提肌是维持盆底支持的重要结构

肛提