腰大肌间隙阻滞及并发症课件

腰大肌间隙阻滞及并发症

PsoasCompartmentBlock

PotentialComplications腰大肌间隙阻滞及并发症

PsoasCompartment1CaseSynopsis76岁男性，拟行左膝上截肢术既往史主动脉机械瓣置换术，长期口服华法林，术前停用法华林，予肝素注射，替代治疗；术前肝素停用4小时术前实验室检查PT、INR、APTT均正常；Hb13g/dL麻醉方式后路腰丛阻滞（腰大肌间隙阻滞）+臀肌下坐骨神经阻滞术中及苏醒室生命体征平稳；术中出血300mlCaseSynopsis76岁男性，拟行左膝上截肢术2CaseSynopsis患者安返病房术后8小时，开始肝素治疗1200单位/h手术当晚患者血压逐渐降低140/90到95/55mmHg，伴神志不清和少尿处理补液试验予500mlNS后，血压升高，仍少尿术后第一天Hb7.3g/dL，输注2单位RBC后，Hb7.7g/dL患者转入ICU，停止肝素输注腹部CT提示左侧后腹膜大血肿CaseSynopsis患者安返病房3后腹膜出血（Retroperitonealhemorrhage）

多见于需股动脉置管的介入治疗动脉损伤接近腹股沟韧带腰大肌间隙阻滞或腰交感神经阻滞少见与抗凝治疗相关自发性后腹膜血肿长期接受抗凝治疗血友病患者自发髂腰肌出血伴随股神经麻痹后腹膜出血（Retroperitonealhemorrha4psoascompartmentblock(PCB)PCB引起的后腹膜血肿主要是动脉出血进入腹膜后间隙症状和体征依赖于出血的速度和范围，以及血肿是否压迫临近组织和器官快速和剧烈地出血发生在主动脉破裂，多为致死性psoascompartmentblock(PCB)5腰大肌间隙阻滞及并发症课件6Signsofretroperitonealhematoma64%低血压（收缩压<90mmHg）73%进行性贫血出血性休克、少尿、精神状态异常低血容量引起少尿血肿压迫致输尿管梗阻Signsofretroperitonealhemat7Symptomsofretroperitonealhematoma疼痛腹部、腰部、腿早期，45%患者主诉下肢疼痛腰丛刺激或功能障碍55%患者表现为股神经麻痹后期，表现为腰部瘀斑（GreyTurner`ssign）Symptomsofretroperitonealhe8明确诊断

低血压外科术后补液不足术后出血；心率增快

发热、脓毒症高度怀疑后腹膜血肿腹部CT

明确诊断9腰丛神经腰丛：T12（50％）,L1~46个终末支3个支配下肢股神经L2~4股外侧皮神经L2~3闭孔神经L2~4另外3个终末支髂腹下神经T12,L1髂腹股沟神经L1生殖股神经L1~2腰丛神经腰丛：T12（50％）,L1~410腰大肌间隙腰丛阻滞腰大肌间隙腰丛阻滞11髋关节置换术镇痛效能相当于硬膜外镇痛几乎无副作用股骨颈骨折镇痛效能优于哌替定静脉镇痛全膝置换术镇痛效能优于患者自控静脉吗啡镇痛髋关节置换术12ComplicationsfollowingPsoasBlockRetroperitonealhematomaRenalinjuryandhematomaIntrathecal,epidural,andintra-abdominalcatheterplacementDevelopmentofseverephantomlimbpainFemoralneuropathyTotalspinalanesthesiawithcardiacarrestSystemictoxicitywithcardiacarrestDeathComplicationsfollowingPsoas13RiskAssessment区域阻滞主要并发症PCB有着较高（8：1000）危及生命的并发症AuroyY,BenhamouD,BarguesL,etal:MajorcomplicationsofregionalanesthesiainFrance:TheSOSRegionalAnesthesiaHotlineService.Anesthesiology97:1274-1280,2002.RiskAssessmentAuroyY,Benham14RiskAssessmentRiskAssessment15Argument赞同与硬膜外血肿相比早诊断早治疗患者可治愈有时无需外科介入治疗反对需要输注血制品延长住院时间停止抗凝治疗，存在一定风险持续后腹膜出血，引起股神经病变死亡Argument赞同反对16腰大肌间隙阻滞及并发症课件17预防避免在全量抗凝或溶栓治疗患者中使用PCB对于已行PCB且术后抗凝的患者，应高度警惕PCB操作过程中穿破血管，与术者沟通，推迟术后抗凝治疗；随访患者Hb避免在抗凝治疗期间拔出PCB留置导管告知外科医生，PCB可能存在的隐匿性出血患者术后出现难以解释的贫血或低血容量，应警惕与PCB相关的后腹膜血肿预防避免在全量抗凝或溶栓治疗患者中使用PCB18腹腔神经丛阻滞

CeliacPlexusBlock

SideEffectsandComplications腹腔神经丛阻滞

CeliacPlexusBlock

Si19CaseSynopsis55岁，女性，患胰腺癌持续上腹部疼痛数月采取后路经皮穿刺腹腔神经丛阻滞，治疗癌痛治疗后不久，患者发现下肢感觉丧失、运动受损CaseSynopsis55岁，女性，患胰腺癌20Neurolyticceliacplexusblock(CPB)腹腔神经丛阻滞术有效的镇痛技术主要用于腹腔恶性肿瘤的镇痛，特别是胰腺癌适合于预生存期有限，CPB减轻疼痛有一定时限，约3-6m，潜在并发症对于生存期较长患者不适合抗肿瘤治疗无疗效Neurolyticceliacplexusblock21Neurolyticceliacplexusblock(CPB)神经毁损液注入腹腔神经丛或内脏神经，从而阻断内脏信号传递毁损靶区接近血管和其他神经结构，应警惕神经系统副作用和并发症鞘内、硬膜外间隙胸腰椎神经根脊髓滋养动脉Neurolyticceliacplexusblock22CPB神经系统副作用体位性低血压（orthostatichypotension）静脉血管床扩张静脉回流减少，心脏前负荷降低肠道高动力（bowelhypermotility）腹腔神经丛和内脏神经主要是交感神经系统结构CPB去交感副交感活性相对增加CPB神经系统副作用体位性低血压（orthostatich23CPB神经系统并发症非常罕见下肢感觉和运动的缺失尿失禁、男性阳痿神经毁损液，酒精、苯酚，扩散到鞘内或硬膜外或胸腰神经根，引起运动或感觉神经损伤酒精引起滋养动脉（Adamkiewicz，anteriorradicularartery）痉挛，脊髓缺血，不可逆损伤CPB神经系统并发症非常罕见24CPB神经系统副作用体位性低血压（orthostatichypotension）直立位眩晕或晕厥CPB后即可发生肠道高动力（bowelhypermotility）对于使用阿片类药物治疗癌痛，遭受便秘困扰的患者，是获益的CPB神经系统副作用体位性低血压（orthostatich25CPB并发症在CPB期间和CPB后，应仔细评估下肢感觉和运动的变化操作期间，注意回抽，谨防刺入珠网膜下腔或血管功能测试先注射局麻药物，以确认针尖正确位置透视或CT引导下完成CPB并发症在CPB期间和CPB后，应仔细评估下肢感觉和运动26RiskAssessmentNeurolyticCPBsideeffect低血压38%肠道高动力31-44%NeurolyticCPBneurologiccomplications4例（2730名患者）发生永久性截瘫（0.15%）3例膀胱和肛门括约肌功能受损下肢无力、感觉异常、硬膜外麻醉、腰椎穿刺（1%）RiskAssessmentNeurolyticCPB27ManagementNeurolyticCPBsideeffect缓解症状体位性低血压口服液体或静脉输液穿长筒袜或弹力袜a1受体激动剂（midodrine，甲氧安福林）肠道高动力状态

diphenoxylatewithatropine地芬诺酯阿托品ManagementNeurolyticCPBside28ManagementNeurolyticCPBneurologiccomplications在操作期间，发生神经功能损伤，即刻终止操作出现脊髓缺血症状，怀疑由腰根动脉（radicularartery）痉挛所致，立刻行介入治疗，扩张动脉解除痉挛ManagementNeurolyticCPBneuro29PREVENTIONNeurolyticCPBsideeffect体位性低血压和肠道高动力状态无法避免CPB成功的标志NeurolyticCPBneurologiccomplicationsRadiographicguidanceCT扫描，核实针尖位置，造影剂在膈肌角前方扩散满意，再注入酒精PREVENTIONNeurolyticCPBside30谢谢！谢谢！31腰大肌间隙阻滞及并发症

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PotentialComplications腰大肌间隙阻滞及并发症

PsoasCompartment32CaseSynopsis76岁男性，拟行左膝上截肢术既往史主动脉机械瓣置换术，长期口服华法林，术前停用法华林，予肝素注射，替代治疗；术前肝素停用4小时术前实验室检查PT、INR、APTT均正常；Hb13g/dL麻醉方式后路腰丛阻滞（腰大肌间隙阻滞）+臀肌下坐骨神经阻滞术中及苏醒室生命体征平稳；术中出血300mlCaseSynopsis76岁男性，拟行左膝上截肢术33CaseSynopsis患者安返病房术后8小时，开始肝素治疗1200单位/h手术当晚患者血压逐渐降低140/90到95/55mmHg，伴神志不清和少尿处理补液试验予500mlNS后，血压升高，仍少尿术后第一天Hb7.3g/dL，输注2单位RBC后，Hb7.7g/dL患者转入ICU，停止肝素输注腹部CT提示左侧后腹膜大血肿CaseSynopsis患者安返病房34后腹膜出血（Retroperitonealhemorrhage）

多见于需股动脉置管的介入治疗动脉损伤接近腹股沟韧带腰大肌间隙阻滞或腰交感神经阻滞少见与抗凝治疗相关自发性后腹膜血肿长期接受抗凝治疗血友病患者自发髂腰肌出血伴随股神经麻痹后腹膜出血（Retroperitonealhemorrha35psoascompartmentblock(PCB)PCB引起的后腹膜血肿主要是动脉出血进入腹膜后间隙症状和体征依赖于出血的速度和范围，以及血肿是否压迫临近组织和器官快速和剧烈地出血发生在主动脉破裂，多为致死性psoascompartmentblock(PCB)36腰大肌间隙阻滞及并发症课件37Signsofretroperitonealhematoma64%低血压（收缩压<90mmHg）73%进行性贫血出血性休克、少尿、精神状态异常低血容量引起少尿血肿压迫致输尿管梗阻Signsofretroperitonealhemat38Symptomsofretroperitonealhematoma疼痛腹部、腰部、腿早期，45%患者主诉下肢疼痛腰丛刺激或功能障碍55%患者表现为股神经麻痹后期，表现为腰部瘀斑（GreyTurner`ssign）Symptomsofretroperitonealhe39明确诊断

低血压外科术后补液不足术后出血；心率增快

发热、脓毒症高度怀疑后腹膜血肿腹部CT

明确诊断40腰丛神经腰丛：T12（50％）,L1~46个终末支3个支配下肢股神经L2~4股外侧皮神经L2~3闭孔神经L2~4另外3个终末支髂腹下神经T12,L1髂腹股沟神经L1生殖股神经L1~2腰丛神经腰丛：T12（50％）,L1~441腰大肌间隙腰丛阻滞腰大肌间隙腰丛阻滞42髋关节置换术镇痛效能相当于硬膜外镇痛几乎无副作用股骨颈骨折镇痛效能优于哌替定静脉镇痛全膝置换术镇痛效能优于患者自控静脉吗啡镇痛髋关节置换术43ComplicationsfollowingPsoasBlockRetroperitonealhematomaRenalinjuryandhematomaIntrathecal,epidural,andintra-abdominalcatheterplacementDevelopmentofseverephantomlimbpainFemoralneuropathyTotalspinalanesthesiawithcardiacarrestSystemictoxicitywithcardiacarrestDeathComplicationsfollowingPsoas44RiskAssessment区域阻滞主要并发症PCB有着较高（8：1000）危及生命的并发症AuroyY,BenhamouD,BarguesL,etal:MajorcomplicationsofregionalanesthesiainFrance:TheSOSRegionalAnesthesiaHotlineService.Anesthesiology97:1274-1280,2002.RiskAssessmentAuroyY,Benham45RiskAssessmentRiskAssessment46Argument赞同与硬膜外血肿相比早诊断早治疗患者可治愈有时无需外科介入治疗反对需要输注血制品延长住院时间停止抗凝治疗，存在一定风险持续后腹膜出血，引起股神经病变死亡Argument赞同反对47腰大肌间隙阻滞及并发症课件48预防避免在全量抗凝或溶栓治疗患者中使用PCB对于已行PCB且术后抗凝的患者，应高度警惕PCB操作过程中穿破血管，与术者沟通，推迟术后抗凝治疗；随访患者Hb避免在抗凝治疗期间拔出PCB留置导管告知外科医生，PCB可能存在的隐匿性出血患者术后出现难以解释的贫血或低血容量，应警惕与PCB相关的后腹膜血肿预防避免在全量抗凝或溶栓治疗患者中使用PCB49腹腔神经丛阻滞

CeliacPlexusBlock

SideEffectsandComplications腹腔神经丛阻滞

CeliacPlexusBlock

Si50CaseSynopsis55岁，女性，患胰腺癌持续上腹部疼痛数月采取后路经皮穿刺腹腔神经丛阻滞，治疗癌痛治疗后不久，患者发现下肢感觉丧失、运动受损CaseSynopsis55岁，女性，患胰腺癌51Neurolyticceliacplexusblock(CPB)腹腔神经丛阻滞术有效的镇痛技术主要用于腹腔恶性肿瘤的镇痛，特别是胰腺癌适合于预生存期有限，CPB减轻疼痛有一定时限，约3-6m，潜在并发症对于生存期较长患者不适合抗肿瘤治疗无疗效Neurolyticceliacplexusblock52Neurolyticceliacplexusblock(CPB)神经毁损液注入腹腔神经丛或内脏神经，从而阻断内脏信号传递毁损靶区接近血管和其他神经结构，应警惕神经系统副作用和并发症鞘内、硬膜外间隙胸腰椎神经根脊髓滋养动脉Neurolyticceliacplexusblock53CPB神经系统副作用体位性低血压（orthostatichypotension）静脉血管床扩张静脉回流减少，心脏前负荷降低肠道高动力（bowelhypermotility）腹腔神经丛和内脏神经主要是交感神经系统结构CPB去交感副交感活性相对增加CPB神经系统副作用体位性低血压（orthostatich54CPB神经系统并发症非常罕见下肢感觉和运动的缺失尿失禁、男性阳痿神经毁损液，酒精、苯酚，扩散到鞘内或硬膜外或胸腰神经根，引起运动或感觉神经损伤酒精引起滋养动脉（Adamkiewicz，anteriorradicularartery）痉挛，脊髓缺血，不可逆损伤CPB神经系统并发症非常罕见55CPB神经系统副作用体位性低血压（orthostatichypotension）直立位眩晕或晕厥CPB后即可发生肠道高动力（bowelhypermotility）对于使用阿片类药物治疗癌痛，遭受便秘困扰的患者，是获益的CPB神经系统副作用体位性低血压（orthostatich56CPB并发症在CPB期间和CPB后，