精神障碍临床用药分析完整版课件

1精神障碍临床用药1精神障碍临床用药2精神障碍（精神失常）精神病神经症精神分裂症情感障碍躁狂症抑郁症焦虑症

精神活动和行为的紊乱,表现为情感、思维和行为异常2精神障碍精神病神经症精神分裂症情感障碍躁狂症抑郁症焦虑症3我国有各类重症精神病人１６００万

精神病院８０３所精神科医生2.05万病床13万3我国有各类重症精神病人精神病院精神科医生病床4一、精神分裂症及药物4一、精神分裂症及药物5天才和疯子只有一线之隔。电影《美丽境界》的男主角的原型是1994年诺贝尔经济学奖获得者。5天才和疯子只有一线之隔。电影《美丽境界》的男主角6梵高《星夜》，充满忧郁精神和悲剧性幻觉6梵高《星夜》，充满忧郁精神和悲剧性幻觉7精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为发生异常\障碍，以精神活动和环境不协调为特征，多发病于青壮年“分裂”:精神活动和行为与客观现实相脱离为主要特征。根据临床症状，将其分为两型Ⅰ型:阳性症状（幻觉、妄想）为主，正常功能的夸大或歪曲，幻觉、妄想、思维形式障碍、离奇行为等Ⅱ型:阴性症状（情感淡漠，主动性缺乏）为主。正常功能的减弱或丧失，思维情感淡漠、意志缺乏、疏远群体等7精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为发生异常\障碍，操作时把电痉挛治疗机的电极置于病人的两侧颞部或顶颞部，按规定的电压和通电时间进行操作，以引起强直-阵挛形式的典型的癫痫样抽搐发作。通常6～12次为一疗程，每日1次，待症状有所缓解后可以每2日或3日1次。优点：几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱精神分裂症与脑内DA功能增强有关。睡眠紊乱;食欲紊乱;性功能减退;精力丧失等。（四）选择性5-HT再摄取抑制剂还能阻断α1、M1、H1受体足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上氯丙嗪和氟哌啶醇：躁动症状的首选（二）三环类抗抑郁（TCA）隐匿性抑郁症（以躯体症状为主）咽喉和胸部紧缩感75%最初会面时，患者很注重自己的仪表，后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。抑郁症易复发期：春（3-5月）主要适用于TCA效果不佳的。疗效确切，不良反应少，大剂量较安全。4亿，是精神分裂症患者的7～8倍，消耗的费用总计约为600亿美元。情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。8李某，男，42岁，一年前因生意失败，寄居在父母家。一个月后发现街坊邻居常常“话里有话”内容多涉及患者的隐私，怀疑自己的房间开始被别人录音、摄像。有一天，听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，称其为“世界头号通缉犯”，正在对他实施监控。后又出现一个自称是“老书记”的女声为其辩解，说患者是个好同志。两人的争论让患者不胜其烦。于是，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报社写信，申诉自己“受人迫害”的经过。病例一操作时把电痉挛治疗机的电极置于病人的两侧颞部或顶颞部，按规定9刘某，男，29岁，生性内向腼腆，胆小。25岁开始相亲，先后见过17位姑娘。最初会面时，患者很注重自己的仪表，后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。同时工作能力逐渐下降，从技术工到保洁员到门卫，最后病休在家。入院时，低头呆坐，对大多数问答无反应，偶然点头、摇头表示意见，在病房独处一处，基本不与他人交往。病例二9刘某，男，29岁，生性内向腼腆，胆小。25岁开始相亲，先后10【精神分裂症流行病学】发病高峰男性15-24岁，女性25-29岁；而且女性更年期前后还有发病的小高峰。女性患病率总体上高于男性，且35岁以上年龄组明显，男女比例为1：1.6。我国资料显示，城市患病率高于农村；无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。目前全国约有精神分裂症病人800万人，且年增长30万，其中10%有肇事肇祸倾向。10【精神分裂症流行病学】（六）NA能受体阻断药情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。焦虑情绪是会传染的，如果我们长期接触到如此琐碎而且不间断的负面情绪，我们的眉头也会这样皱起来。首次发作者5年内复发率超过80%，中断药物治疗复发的风险是持续药物治疗者的5倍，大约60%的患者可达到社会性缓解。近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。有一天，听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，称其为“世界头号通缉犯”，正在对他实施监控。2.尤其适用于老年忧郁症。病情好转后维持一月，然后逐步减量至原来治疗量的2/3，再减至1/3，作长期维持，以防复发。身疼42%但临床证实抗焦虑明显。一通电，病人立即意识丧失，没有任何感觉或痛苦。抑制递质作用快，起效慢（2-3周）。1953年，瑞士巴塞尔大学精神科把氯丙嗪的适应症扩大到各种重性精神病人，特别是精神分裂症病人。临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使70％左右的抑郁患者病情明显改善，维持治疗可使反复发作的抑郁减少复发。结节漏斗部通路抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸钠身疼42%明显改善患者的负性症状非选择性5-HT和NA重摄取抑制剂兴奋或阻断5-HT受体不同亚型

引起的不同临床效应过度镇静,心肝损害,口干,便秘11【病因及发病机制】遗传因素子宫内感染与产伤神经发育病因学假说社会心理因素大脑结构的异常：尸体解剖发现颞叶和额叶存在部分萎缩。神经生化方面的异常具体不清，可能与以下因素有关。（六）NA能受体阻断药11【病因及发病机制】遗传因素具体不清12遗传因素

Kety和Matthysse的资料（1988）指出，一般人群患病率1%，父母之一为精神分裂症时子代患病率为12%，父母均患精神分裂症时子代患病率为39%。表明遗传因素或遗传背景在精神分裂症发生发展中起着重要作用。12遗传因素13精神分裂症亲属的患病危险率13精神分裂症亲属的患病危险率14DA假说精神分裂症与脑内DA功能增强有关。研究表明：促进DA释放的苯丙胺可致急性或慢性妄想型精神分裂症减少DA的合成和贮存能改善病情未经治疗的以幻觉、妄想等阳性症状为主患者，病理检查发现壳核和伏隔核DA受体数目显著增加目前使用的抗精神病药物属强效DA受体拮抗药14DA假说精神分裂症与脑内DA功能增强有关。研究表明：促进15

黑质纹状体通路（部分锥体外系症状）

中脑边缘通路高活性：阳性症状

结节漏斗部通路（催乳素释放）中脑皮质通路低活性：阴性症状认知损害四条DA通路15黑质纹状体通路中脑边缘通路16

阳性症状阴性症状低多巴胺通路高多巴胺通路DA假说16阳性症状阴性症状低多巴胺通路高多巴胺通路DA假说17多巴胺拮抗剂:阳性症状与不良反应高催乳素血症改善阳性症状多巴胺抑制EPS17多巴胺拮抗剂:阳性症状与不良反应高催乳素血症改善阳性症状18

多巴胺拮抗剂:阴性症状最小限度改善阴性症状多巴胺抑制18多巴胺拮抗剂:阴性症状最小限度改善多巴胺抑制19脑内5-HT能系统功能的缺损GABA神经元的退变NA功能不足新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等另外与以下因素有关19脑内5-HT能系统功能的缺损另外与以下因素有关20【治疗学的发展】最早记载在1400B.C.(将病人扔到冰水浴盆中,锁在很小的房间里)十八世纪：驱魔1920到1930年间使用metrazol诱发病人抽搐发作（休克疗法），随后使用了胰岛素，发现可使精神分裂症患者症状改善。1938年4月两位意大利医生发明了电休克疗法。1917年，奥地利精神科医生让病人感染疟疾来治疗麻痹性痴呆。为此他获得了1927的诺贝尔奖。1949年，Moniz与WalterHess因发明脑叶切除术治疗精神病人而获得诺贝尔奖。1951年，发现氯丙嗪。1953年，瑞士巴塞尔大学精神科把氯丙嗪的适应症扩大到各种重性精神病人，特别是精神分裂症病人。20【治疗学的发展】最早记载在1400B.C.(将病人扔21美国本杰明·纳什（BenjaminRush）“放血疗法”与“镇静椅”21美国本杰明·纳什（BenjaminRush）食欲障碍71%近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。黑质纹状体通路锂盐：碳酸锂、枸橼酸锂可能对突触前、后的5-HT1A受体都有作用。女性患病率总体上高于男性，且35岁以上年龄组明显，男女比例为1：1.为此他获得了1927的诺贝尔奖。有明显诱因的焦虑，应首先去除诱因。情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。尤其适用于老年忧郁症。抑制递质作用快，起效慢（2-3周）。临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使70％左右的抑郁患者病情明显改善，维持治疗可使反复发作的抑郁减少复发。维思通：呆滞、淡漠病人头疼42%对于大多数的焦虑患者，治疗至少需要2－3个月的时间，应首选新型的非苯二氮卓类抗焦虑药，如：5-HT1A激动剂丁螺环酮（2-4周起效）。情绪高涨联想敏捷活动增多抑郁症长期治疗治疗策略1938年4月两位意大利医生发明了电休克疗法。阻断突触前膜肾上腺素受体，通过抑制负反馈而使突触前膜NA和5-HT释放增加。为此他获得了1927的诺贝尔奖。便秘67%头疼42%22

’30s’40s’50s’60s’70s’80s’90s’00’02ECT(电休克治疗）氯丙嗪氟哌啶醇三氟拉嗪氟奋乃静甲硫达嗪洛沙平奋乃静舒必利氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑第一代抗精神病药物第二代抗精神病药物

精神分裂症治疗进展食欲障碍71%223精神分裂症治疗目标的演变减少攻击性减少自伤在家属帮助下可以院外治疗控制阳性症状延缓复发控制阴性症状1960s前1960-70s1980s1990s改善社会功能回归社会21世纪23精神分裂症治疗目标的演变减少攻击性在家属帮助下可以院外治24【治疗的目标】除了控制阳性和阴性症状以外：

1.提高生活质量

2.改善认知功能

3.减少复发/住院

4.减少自杀/抑郁症状

5.减少EPS（锥体外反应）24【治疗的目标】除了控制阳性和阴性症状以外：25【治疗方法】药物治疗：抗精神病药物经典药物（1960-）：氯丙嗪非经典药物（1990-）：氯氮平、利培酮心理治疗心理与社会康复25【治疗方法】药物治疗：抗精神病药物26经典抗精神病药

高剂量、低效价：氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登等

低剂量、高效价：氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等

一、种类26经典抗精神病药高剂量、低效价：低剂量、高效价：一、种类27常用的经典抗精神病药代表药治疗特点剂量(mg/天)

用法(片/天)锥外反应其它不良反应氯丙嗪阳性症状300-600

12-24

中度过度镇静,心肝损害,口干,便秘奋乃静同上20-50

10-25中度同上较轻甲硫达嗪紧张焦虑300-60012-24轻度心血管损害三氟拉嗪阴性症状为主20-604-12重度较轻五氟利多阳性症状，唯一的口服长效药20-80/周1-4/周重度较轻氟哌啶醇兴奋躁动8-204-10重度较轻舒必利情感症状为主600-12006-12重度较轻泰尔登抑郁焦虑200-5008-20轻度镇静高抗素阳性症状20-602-6重度较轻复康素阴性症状20-404-8重度较轻27常用的经典抗精神病药代表药治疗特点剂量用法锥外反应28二、特点【优点】1.给药方便2.D2受体拮抗作用，疗效确切，药理作用广泛【缺点】1.需长期用药，显效慢，依从性差2.仅能控制2/3的阳性症状，对阴性症状效果差，对患者认知能力改善不佳3.选择性低，不良反应多（过度镇静，EPS）28二、特点【优点】29氯丙嗪用法一般口服给药，口服初次剂量200-300mg/d，日服1～2次；以后视病情需要及病人耐受程度酌情增加剂量至每日400～600mg/d，直至600-800mg/d；一般分二次服用，中午1/3，晚上2/3；病情好转后维持一月，然后逐步减量至原来治疗量的2/3，再减至1/3，作长期维持，以防复发。29氯丙嗪用法一般口服给药，口服初次剂量200-300mg/30非经典抗精神病药特异性多巴胺受体阻断药：氯氮平、舒必利5-HT受体阻断药：利坦色林5-HT2及D2受体阻断药：利培酮、派罗匹隆一、种类30非经典抗精神病药特异性多巴胺受体阻断药：氯氮平、舒必利一31特异性阻断中脑边缘系统和中脑皮质系统D4亚型受体，而对黑质-纹状体系统的D2和D3亚型受体亲和力小，故锥外体系反应轻。阻断5-HT2A受体还能阻断α1、M1、H1受体又称作：多受体拮抗剂氯氮平clozapine31特异性阻断中脑边缘系统和中脑皮质系统D4亚型受体，而对黑321.作用强、见效迅速（1周）；2.抗精神病作用强，可改善精神病的阳性及阴性症状，对其它药物无效的病例仍有效；3.优点：几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱4.缺点：流涎（明显，常见，且无处理办法）食欲增加和体重增加骨髓造血功能抑制导致粒细胞减少（8-10‰），故不作首选药321.作用强、见效迅速（1周）；33利坦色林可缓解氯丙嗪引起的僵木症状明显改善患者的负性症状常与氯丙嗪联用，增强疗效33利坦色林可缓解氯丙嗪引起的僵木症状对阳性症状和阴性症状均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用胃肠症状36%目前使用的抗精神病药物属强效DA受体拮抗药抑郁症易复发期：春（3-5月）氯氮平：锥体外系反应重的患者通过短期的药物治疗配合数次甚至长达数年的心理治疗，大多数患者能得到良好的预后。阻断突触前膜肾上腺素受体，通过抑制负反馈而使突触前膜NA和5-HT释放增加。可在躯体疾病的任何时候出现：治疗前，治疗后，康复过程为此他获得了1927的诺贝尔奖。精神分裂症治疗目标的演变(将病人扔到冰水浴盆中,锁在很小的房间里)我国有各类重症精神病人适用于：有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的抑郁症患者情绪高涨联想敏捷活动增多氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等1938年4月两位意大利医生发明了电休克疗法。能阻断5-HT生成通路的药物最终都被证明是有效的。有一天，听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，称其为“世界头号通缉犯”，正在对他实施监控。过度镇静,心肝损害,口干,便秘情绪高涨联想敏捷活动增多近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。为此他获得了1927的诺贝尔奖。34利培酮：维思通

1.阻断5-HT及D2受体（对胆碱受体、组胺受体作用弱）2.对阳性症状和阴性症状均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用3.有效剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱样作用弱4.可作为首选药物对阳性症状和阴性症状均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用355.用法：成人用量，第一天1mg/次，2次/d。第二天2mg/次，2次/d，第三天3mg/次，2次/d。维持此量。（应用时间较短，正在积累经验）355.用法：36【优点】1.对患者的阳性症状、阴性症状及认知能力均有治疗作用2.椎体外系反应及高催乳素血症减少3.迄今未发现过量中毒报道【缺点】1.可能多于第一代药物的不良反应：体重增加、血糖增高、血脂增高、粒细胞减少等二、特点36【优点】二、特点37药物合理应用1.合理选药：氯丙嗪和氟哌啶醇：躁动症状的首选维思通：呆滞、淡漠病人氯氮平：锥体外系反应重的患者37药物合理应用1.合理选药：382.合理用药缓慢加减系统治疗足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上尽可能单一用药长期维持治疗：剂量与疗程因人而异382.合理用药缓慢加减39抗精神病药物疗程示意图4-6周4-6月

第二代抗精神病药（奎硫平，氯氮平除外）传统抗精神病药药量

急性期恢复期稳定期39抗精神病药物疗程示意图4-6周4-6月第二代抗精神403.监测不良反应，注意药物的相互作用403.监测不良反应，注意药物的相互作用还能阻断α1、M1、H1受体是一种情感表现，当人们面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。抑郁症病人的躯体症状MAOIs：50年代，纠正单胺递质不足，严重毒副作用。情绪低落言语减少精神运动迟缓常自责甚至自杀有明显诱因的焦虑，应首先去除诱因。与胆碱受体、组胺受体和肾上腺素受体等无亲和力。由于MAO可水解体内多种神经递质，故MAOIS可抑制多种神经递质的代谢，故作用范围广，不良反应多且严重（肝毒性、食物中酪胺的蓄积中毒引起高血压）年轻的上班族普遍有对电脑“诉诸武力”的倾向，25岁以下的被访者中，约有15%表示，曾经因电脑坏掉而产生向同事发泄、或者破坏公司设备的冲动。不明显或者不严重影响中枢神经其他功能的前提下，选择性地消除焦虑症状的一类药物。（五）选择性NA再摄取抑制剂抑郁症病人的躯体症状MAOIs：50年代，纠正单胺递质不足，严重毒副作用。情绪高涨联想敏捷活动增多李某，男，42岁，一年前因生意失败，寄居在父母家。作用快，停药后MAO活性恢复快明显改善患者的负性症状近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。精神分裂症与脑内DA功能增强有关。具有特殊个性或生活事件频发者，预后较差。抑郁症易复发期：春（3-5月）41如何看待药物的副作用天平效应

急性期康复期减少副作用提高疗效减少副作用提高疗效还能阻断α1、M1、H1受体41如何看待药物的副作用天平效应42【病程及预后】多数为间断发作与持续病程两类。1/5发作一次后终生不发作。近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。首次发作的患者经治疗，75%可达到临床治愈。首次发作者5年内复发率超过80%，中断药物治疗复发的风险是持续药物治疗者的5倍，大约60%的患者可达到社会性缓解。有利于预后的非治疗性因素：起病年龄较晚，急性起病，阳性症状为主，人格正常，病前社交良好，无家族史，有明显精神诱因，家庭和睦，女性预后好于男性。42【病程及预后】43

又称情感性精神障碍，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。其表现：仅有躁狂或抑郁两者之一（单相），或两者交替发作（双相）。二、心境障碍43又称情感性精神障碍，是一种以情感病态变化为主441.抑郁症及药物441.抑郁症及药物454546WHO统计，全世界抑郁症的发病率约为11％（男：女=1:2），患者共达3.4亿，是精神分裂症患者的7～8倍，消耗的费用总计约为600亿美元。WHO、世界银行和哈佛大学的一项联合研究表明，约15％的抑郁症患者最终以自杀了结一生。中国每年有20万人以自杀方式结束自己的生命，其中80％的自杀者患有抑郁症。抑郁症46WHO统计，全世界抑郁症的发病率约为11％（男：女=1:47

发病率很高，被称为精神病学中的感冒。抑郁症是精神科自杀率最高的疾病。抑郁症严重困扰患者的生活和工作，给家庭和社会带来沉重的负担，目前已成为全球疾病中给人类造成严重负担的第二位重要疾病。造成这种局面的主要原因是社会对抑郁症缺乏正确的认识。在中国，仅有2%的抑郁症患者接受过治疗，大量的病人得不到及时的诊治，病情恶化，甚至出现自杀的严重后果。另一方面，由于民众缺乏有关抑郁症的知识，对出现抑郁症状者误认为是闹情绪，不能给予应有的理解和情感支持，对患者造成更大的心理压力，使病情进一步恶化。

47发病率很高，被称为精神病学中的感冒。48核心症状:

情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。心理学症状：焦虑;自责自罪;精神病性症状;认知症状,自杀观念和行为;精神运动性迟滞或激越;自知力下降等。躯体症状群：睡眠紊乱;食欲紊乱;性功能减退;精力丧失等。【临床表现】48核心症状:【临床表现】494950核心症状情绪低落持续疲乏内在动力缺乏兴趣丧失大于两周50核心症状情绪低落大于两周51抑郁症与躯体疾病共病可继发于多种躯体疾病：5-30%躯体疾病院外患者，20%住院患者可在躯体疾病的任何时候出现：治疗前，治疗后，康复过程引起抑郁症状的躯体疾病：头痛57%，中风20-50%，中重度哮喘25%，巴金森氏症36%激发抑郁症状的药物：利血平，抗结核药，减肥药51抑郁症与躯体疾病共病可继发于多种躯体疾病：5-30%躯体52睡眠障碍98%疲乏83%咽喉和胸部紧缩感75%食欲障碍71%便秘67%体重减轻63%头疼42%身疼42%胃肠症状36%抑郁症病人的躯体症状

52睡眠障碍98非选择性5-HT和NA重摄取抑制剂NA假说维思通：呆滞、淡漠病人近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。氯丙嗪和氟哌啶醇：躁动症状的首选胃肠症状36%NRIs：马普替林（路滴美）、米安舍林、曲唑酮、阿莫沙平、瑞波西汀。对患者的阳性症状、阴性症状及认知能力均有治疗作用通过短期的药物治疗配合数次甚至长达数年的心理治疗，大多数患者能得到良好的预后。为此他获得了1927的诺贝尔奖。尤其适用于老年忧郁症。中国每年有20万人以自杀方式结束自己的生命，其中80％的自杀者患有抑郁症。作用范围广泛，不良反应严重，很快被三环类抗抑郁药取代。【精神分裂症流行病学】目前使用的抗精神病药物属强效DA受体拮抗药食欲障碍71%造成这种局面的主要原因是社会对抑郁症缺乏正确的认识。通常6～12次为一疗程，每日1次，待症状有所缓解后可以每2日或3日1次。为此他获得了1927的诺贝尔奖。为此他获得了1927的诺贝尔奖。除了控制阳性和阴性症状以外：1/5发作一次后终生不发作。53【常见类型】反应性抑郁症内源性抑郁症（大脑内递质不足）隐匿性抑郁症（以躯体症状为主）继发性抑郁症（继发于躯体疾病）产后抑郁症、白领抑郁症、更年期抑郁症、老年抑郁症等非选择性5-HT和NA重摄取抑制剂53【常见类型】反应性抑郁54【病因和发病机制】遗传因素：血缘关系越近，患病概率越高脑电生理异常心理社会因素神经内分泌功能异常54【病因和发病机制】遗传因素：血缘关系越近，患病概率越高55神经生化改变

5-HT假说

NA假说

DA假说

GABA假说单胺假说、受体假说55神经生化改变单胺假说、受体假说56

5-HT↓（共同基础）情绪高涨联想敏捷活动增多情绪低落言语减少精神运动迟缓常自责甚至自杀NA↑——躁狂NA↓——抑郁单胺假说56575758临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使70％左右的抑郁患者病情明显改善，维持治疗可使反复发作的抑郁减少复发。这些药物大多以单胺学说作为抑郁症发病机制并在此基础上建立动物模型筛选出来的，所以在药理作用、临床应用和不良反应等方面具有许多相似之处。【抗抑郁症药】58临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使70％左右的抑郁患者病595960一、种类非选择性5-HT和NA重摄取抑制剂

1.三环类（TCAs)2.新型5-HT和NA重摄取抑制剂（SNRIs）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）

选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)选择性NA重摄取抑制剂(NRIs)去甲肾上腺素能受体阻断药(NaSSA)

60一、种类非选择性5-HT和NA重摄取抑制剂61MAOIs：50年代，纠正单胺递质不足，严重毒副作用。TCAs：60-80年代的首选用药，经典药物（第一代），抑制5-HT和NA再摄取，胆碱能和心血管副作用。SSRIs：70-80年代，选择性抑制5-HT再摄取，作用同TCAs，不良反应少。第二代抗抑郁药物（又称为非典型、新型药物）。抗抑郁药发展及演变61MAOIs：50年代，纠正单胺递质不足，严重毒副作用。抗精神分裂症与脑内DA功能增强有关。临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使70％左右的抑郁患者病情明显改善，维持治疗可使反复发作的抑郁减少复发。黑质纹状体通路适用于：有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的抑郁症患者便秘67%正常功能的减弱或丧失，思维情感淡漠、意志缺乏、疏远群体等抑制递质作用快，起效慢（2-3周）。DA假说1917年，奥地利精神科医生让病人感染疟疾来治疗麻痹性痴呆。焦虑;自责自罪;精神病性症状;认知症状,自杀观念和行为;精神运动性迟滞或激越;自知力下降等。情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。具体不清，可能与以下因素有关。本类药物尽管疗效明确，对各种抑郁症效果好，但因产生自主神经系统、中枢神经系统、心血管系统等广泛的不良反应，目前已经不广泛使用。中国每年有20万人以自杀方式结束自己的生命，其中80％的自杀者患有抑郁症。血锂监测，有效降低不良反应。非经典药物（1990-）：氯氮平、利培酮睡眠紊乱;食欲紊乱;性功能减退;精力丧失等。第二代抗精神病药为此他获得了1927的诺贝尔奖。选择性NA重摄取抑制剂(NRIs)女性患病率总体上高于男性，且35岁以上年龄组明显，男女比例为1：1.62是第一类被发现的抗抑郁药，学术贡献大。此类药物主要抑制单胺氧化酶（MAO），使NA、5-HT和多巴胺等胺类不被降解，突触间隙的胺类升高。作用范围广泛，不良反应严重，很快被三环类抗抑郁药取代。种类：

1.不可逆性：苯乙肼

2.可逆性：吗氯贝胺（一）单胺氧化酶抑制药（MAOIS）精神分裂症与脑内DA功能增强有关。62是第一类被发现的抗抑郁63吗氯贝胺口服吸收完全作用快，停药后MAO活性恢复快可用于各种抑郁状态由于MAO可水解体内多种神经递质，故MAOIS可抑制多种神经递质的代谢，故作用范围广，不良反应多且严重（肝毒性、食物中酪胺的蓄积中毒引起高血压）本类药物临床仅用于其它药物无效或有禁忌时，但不可与其他药物联用。63吗氯贝胺口服吸收完全64属于非选择性5-HT和NA重摄取抑制剂，使两种递质在突触间隙的浓度升高。种类：丙米嗪、阿米替林、多塞平、马普替林、米安舍林（二）三环类抗抑郁（TCA）64属于非选择性5-HT和NA重摄取抑制剂，使两种递质在突触65丙米嗪（米帕明）抑制NE和5-HT的再摄取，还有抗胆碱作用，阻断α1和H1受体作用。抑制递质作用快，起效慢（2-3周）。能明显提高抑郁症患者的情绪、消除自卑、自责、自罪感，消除自杀冲动和减轻运动抑制对内源性抑郁症、反应性抑郁症、更年期抑郁症均有效不良反应较多：外周抗胆碱反应、心血管反应等65丙米嗪（米帕明）抑制NE和5-HT的再摄取，还有抗胆碱作66药物评价本类药物尽管疗效明确，对各种抑郁症效果好，但因产生自主神经系统、中枢神经系统、心血管系统等广泛的不良反应，目前已经不广泛使用。66药物评价本类药物尽管疗效明确，对各种抑郁症效果好，但因产67（三）新型5-HT和NA重摄取抑制（SNRIs）作用同TCAs。与胆碱受体、组胺受体和肾上腺素受体等无亲和力。疗效确切，不良反应少，大剂量较安全。临床运用仅次于SSRIs目前仅有药物：文拉法辛。67（三）新型5-HT和NA重摄取抑制（SNRIs）作用同T68强大的阻断5-HT再摄取，对其他递质影响小。需2-4周才能起效。还具有抗焦虑和抗抑郁的双重作用。不良反应少。SSRIs：氟西汀(百优解，优克)、帕罗西丁(赛乐特)、舍曲林(郁复乐，左乐复)、西酞普兰(喜普妙)、氟伏沙明（兰释)等。（四）选择性5-HT再摄取抑制剂68强大的阻断5-HT再摄取，对其他递质影响小。（四）选择性69本类药物抗抑郁作用效果肯定，疗效与三环类相当，且安全、有效、耐受性好、不良反应少。目前是一线抗抑郁药。69本类药物抗抑郁作用效果肯定，疗效与三环类相当，且安全、有70选择性的抑制NA的再摄取，对5-HT的影响很小或无影响。起效快（5-6天），一般不引起兴奋或攻击行为，但可提高情绪、改善迟钝、淡漠等疗效较好。对突触前NA受体、M受体、组胺受体亲和力低，故镇静、抗胆碱作用轻，不良反应少。尤其适用于老年忧郁症。主要适用于TCA效果不佳的。NRIs：马普替林（路滴美）、米安舍林、曲唑酮、阿莫沙平、瑞波西汀。（五）选择性NA再摄取抑制剂70选择性的抑制NA的再摄取，对5-HT的影响很小或无影响。71阻断突触前膜肾上腺素受体，通过抑制负反馈而使突触前膜NA和5-HT释放增加。还可选择性的兴奋5-HT1受体，阻断5-HT2和5-HT3受体（避免失眠、性功能障碍等）。本类药物作用与SSRI相似，起效快，不良反应少。NaSSA:米氮平（六）NA能受体阻断药71阻断突触前膜肾上腺素受体，通过抑制负反馈而使突触前膜NA抑郁症病人的躯体症状优点：几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱（六）NA能受体阻断药锂盐：碳酸锂、枸橼酸锂食欲障碍71%除了控制阳性和阴性症状以外：疲乏83%激发抑郁症状的药物：利血平，抗结核药，减肥药Kety和Matthysse的资料（1988）指出，一般人群患病率1%，父母之一为精神分裂症时子代患病率为12%，父母均患精神分裂症时子代患病率为39%。内源性抑郁症（大脑内递质不足）氯氮平clozapine“放血疗法”与“镇静椅”氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登等经典药物（1960-）：氯丙嗪咽喉和胸部紧缩感75%咽喉和胸部紧缩感75%（二）三环类抗抑郁（TCA）作用范围广泛，不良反应严重，很快被三环类抗抑郁药取代。近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。作用强、见效迅速（1周）；72二、药物治疗注意问题坚持服药 由于抗抑郁药一般需1-2周方才起效，患者在这段时间里很可能因药效不明显而自行停药

系统、足量、足疗程 一般4-6周治疗后症状会获得缓解，但需进一步维持治疗；维持阶段越久，复发率越低抑郁症病人的躯体症状72二、药物治疗注意问题坚持服药73抑郁症长期治疗治疗策略73抑郁症长期治疗治疗策略74降低抑郁症的复发抑郁症易复发期：春（3-5月）秋（8-10月）停药策略：避免在易复发期停药，停药时应逐渐减量74降低抑郁症的复发抑郁症易复发期：春（3-5月）75三、抗抑郁药的缺陷药物起效慢，一般需要2-3周。可能原因：增强脑内单胺神经递质只是药物抗抑郁复杂机制的一个早期环节，最终是通过递质改变的长期作用引起相关受体功能、基因表达和神经细胞再生的改变而起作用。75三、抗抑郁药的缺陷药物起效慢，一般需要2-3周。76电抽搐治疗适用于：有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的抑郁症患者见效快，疗效好6-10次为一疗程治疗后用药物维持76电抽搐治疗适用于：有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药77

操作时把电痉挛治疗机的电极置于病人的两侧颞部或顶颞部，按规定的电压和通电时间进行操作，以引起强直-阵挛形式的典型的癫痫样抽搐发作。1次发作1分钟左右。一通电，病人立即意识丧失，没有任何感觉或痛苦。发作过后常有一段时间的睡眠，醒后对发作过程一无所知。通常6～12次为一疗程，每日1次，待症状有所缓解后可以每2日或3日1次。77操作时把电痉挛治疗机的电极置于病人782.躁狂症及药物782.躁狂症及药物79症状：情绪高涨、烦躁不安、活动过度、思维奔逸（思维、语言不能自控）药物：情绪稳定剂，中枢抑制作用的药物。1.抗精神分裂症药2.抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸钠3.锂盐：碳酸锂、枸橼酸锂

79症状：情绪高涨、烦躁不安、活动过度、思维奔逸（思维、语言80药物评价锂盐是躁狂症的首选药，但是治疗需7天左右才能见效。故一般为了控制病人的兴奋症状，应在治疗起始时合并抗精神分裂症药或电抽搐等治疗。血锂监测，有效降低不良反应。80药物评价锂盐是躁狂症的首选药，但是治疗需7天左右才能见效81英国一家调查公司近日对1250名上班族进行了调查，结果表明，电脑躁狂症已经在英国蔓延起来。80%的被访者表示，曾经见过同事对电脑大动肝火，破口大骂，进而“拳打脚踢”，甚至把鼠标或键盘抛出门外或窗外！被访者承认电脑出现问题的时候，他们会感到口干舌燥，精神紧张。年轻的上班族普遍有对电脑“诉诸武力”的倾向，25岁以下的被访者中，约有15%表示，曾经因电脑坏掉而产生向同事发泄、或者破坏公司设备的冲动。

81英国一家调查公司近日对1250名上班族进行了调查，82三、焦虑症及药物82三、焦虑症及药物83正常焦虑是一种情感表现，当人们面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。有一定原因、可以理解、反应适度病理焦虑无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重持续时间过长83正常焦虑情绪高涨联想敏捷活动增多（二）三环类抗抑郁（TCA）食欲障碍71%未经治疗的以幻觉、妄想等阳性症状为主患者，病理检查发现壳核和伏隔核DA受体数目显著增加故一般为了控制病人的兴奋症状，应在治疗起始时合并抗精神分裂症药或电抽搐等治疗。“放血疗法”与“镇静椅”抑郁症易复发期：春（3-5月）还能阻断α1、M1、H1受体流涎（明显，常见，且无处理办法）最初会面时，患者很注重自己的仪表，后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。头疼42%睡眠障碍98%咽喉和胸部紧缩感75%还能阻断α1、M1、H1受体非选择性5-HT和NA重摄取抑制剂起效快（5-6天），一般不引起兴奋或攻击行为，但可提高情绪、改善迟钝、淡漠等疗效较好。优点：几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱症状：情绪高涨、烦躁不安、活动过度、思维奔逸（思维、语言不能自控）李某，男，42岁，一年前因生意失败，寄居在父母家。由于MAO可水解体内多种神经递质，故MAOIS可抑制多种神经递质的代谢，故作用范围广，不良反应多且严重（肝毒性、食物中酪胺的蓄积中毒引起高血压）还能阻断α1、M1、H1受体氯氮平：锥体外系反应重的患者84

焦虑

指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心核心症状紧张恐惧心率增加肌紧张失眠不安胸闷出汗情绪高涨85焦虑症，又叫焦虑障碍焦虑的躯体表现：植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖、胃肠道痉挛、尿频等。精神/行为表现：表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安。85焦虑症，又叫焦虑障碍焦虑的躯体表现：植物神经系统反应如颜86流行病学我国调查显示，焦虑症在一般居民中发病率为2%。精神障碍病人中，至少有1/3有某种形式的障碍。女性多于男性，约2:1，好发年龄20-40岁。86流行病学我国调查显示，焦虑症在一般居民中发病率为2%。精87经典的病理机制NA亢进：焦虑伴有警觉程度增高和交感神经活动增强的表现，提示患者肾上腺素能活动增加。有报告称抗焦虑药物的疗效和MAO的活性相关。如某些可降低NA能活动的药物如可乐定，也可以抗焦虑。5-HT亢进：5-HT在焦虑的消长中起到重要作用。能阻断5-HT生成通路的药物最终都被证明是有效的。GABA不足：GABA与苯二氮卓受体的位置在中枢中毗邻，这两类递质为抑制性递质。87经典的病理机制NA亢进：焦虑伴有警觉程度增高和交感神经活88抗焦虑药物不明显或者不严重影响中枢神经其他功能的前提下，选择性地消除焦虑症状的一类药物。有明显诱因的焦虑，应首先去除诱因。心理治疗和药物治疗并重。88抗焦虑药物不明显或者不严重影响中枢神经其他功能的前提下，89抗焦虑药物的发展史有记载以前木根草皮

鸦片印度大麻印度蛇木酒精草药1900年代

巴比妥受体阻断剂

苯二氮卓（第二代）1961年1996年（第三代）

眠尔通（第一代）1951年

5-HT1A受体激动剂89抗焦虑药物的发展史有记载以前木根草皮鸦片1900年代90焦虑症治疗药物简介90焦虑症治疗药物简介915-HT1A受体激动剂可能对突触前、后的5-HT1A受体都有作用。动物模型效果不一，可以抗焦虑，也可诱发焦虑。但临床证实抗焦虑明显。与BDZ比较，无催眠作用，也不产生戒断症状以及记忆障碍。种类：丁螺环酮、坦度螺酮（希德）起效慢，2周以上才发挥作用。915-HT1A受体激动剂可能对突触前、后的5-HT1A受体92苯二氮卓类：起效快，价格低廉。对于短期抑制焦虑效果好，通常在3-5天就能达到很好的疗效。但是BZD药物的成瘾性和耐受性决定其使用疗程绝对不能超过28天。对于大多数的焦虑患者，治疗至少需要2－3个月的时间，应首选新型的非苯二氮卓类抗焦虑药，如：5-HT1A激动剂丁螺环酮（2-4周起效）。不提倡首先使用抗抑郁药治疗，以避免药物引起的急性焦虑与激越的副作用，加重患者病情。92苯二氮卓类：起效快，价格低廉。对于短期抑制焦虑效果好，通93预后焦虑症的预后很大程度上与个体素质有关。通过短期的药物治疗配合数次甚至长达数年的心理治疗，大多数患者能得到良好的预后。具有特殊个性或生活事件频发者，预后较差。93预后焦虑症的预后很大程度上与个体素质有关。94焦虑情绪是会传染的，如果我们长期接触到如此琐碎而且不间断的负面情绪，我们的眉头也会这样皱起来。或者耷下去……94焦虑情绪是会传染的，如果我们长期接触到如此琐碎而且不间断95兴奋或阻断5-HT受体不同亚型

引起的不同临床效应5-HT1受体兴奋5-HT2受体兴奋5-HT3受体兴奋抗抑郁性功能障碍恶心抗焦虑焦虑不安呕吐头晕激越头疼失眠5-HT2受体阻断5-HT3受体阻断缓解抑郁减轻焦虑减轻焦虑减少恶心防止头疼增强记忆体重增加改善睡眠95兴奋或阻断5-HT受体不同亚型

引起的不同临床效应5-H96一、精神分裂症及药物96一、精神分裂症及药物97【病因及发病机制】遗传因素子宫内感染与产伤神经发育病因学假说社会心理因素大脑结构的异常：尸体解剖发现颞叶和额叶存在部分萎缩。神经生化方面的异常具体不清，可能与以下因素有关。97【病因及发病机制】遗传因素具体不清，可能与以下因素有关。98

黑质纹状体通路（部分锥体外系症状）

中脑边缘通路高活性：阳性症状

结节漏斗部通路（催乳素释放）中脑皮质通路低活性：阴性症状认知损害四条DA通路98黑质纹状体通路中脑边缘通路99特异性阻断中脑边缘系统和中脑皮质系统D4亚型受体，而对黑质-纹状体系统的D2和D3亚型受体亲和力小，故锥外体系反应轻。阻断5-HT2A受体还能阻断α1、M1、H1受体又称作：多受体拮抗剂氯氮平clozapine99特异性阻断中脑边缘系统和中脑皮质系统D4亚型受体，而对黑100核心症状:

情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。心理学症状：焦虑;自责自罪;精神病性症状;认知症状,自杀观念和行为;精神运动性迟滞或激越;自知力下降等。躯体症状群：睡眠紊乱;食欲紊乱;性功能减退;精力丧失等。【临床表现】100核心症状:【临床表现】101睡眠障碍98%疲乏83%咽喉和胸部紧缩感75%食欲障碍71%便秘67%体重减轻63%头疼42%身疼42%胃肠症状36%抑郁症病人的躯体症状

101睡眠障碍9102【病因和发病机制】遗传因素：血缘关系越近，患病概率越高脑电生理异常心理社会因素神经内分泌功能异常102【病因和发病机制】遗传因素：血缘关系越近，患病概率越高103正常焦虑是一种情感表现，当人们面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。有一定原因、可以理解、反应适度病理焦虑无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重持续时间过长103正常焦虑104精神障碍临床用药1精神障碍临床用药105精神障碍（精神失常）精神病神经症精神分裂症情感障碍躁狂症抑郁症焦虑症

精神活动和行为的紊乱,表现为情感、思维和行为异常2精神障碍精神病神经症精神分裂症情感障碍躁狂症抑郁症焦虑症106我国有各类重症精神病人１６００万

精神病院８０３所精神科医生2.05万病床13万3我国有各类重症精神病人精神病院精神科医生病床107一、精神分裂症及药物4一、精神分裂症及药物108天才和疯子只有一线之隔。电影《美丽境界》的男主角的原型是1994年诺贝尔经济学奖获得者。5天才和疯子只有一线之隔。电影《美丽境界》的男主角109梵高《星夜》，充满忧郁精神和悲剧性幻觉6梵高《星夜》，充满忧郁精神和悲剧性幻觉110精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为发生异常\障碍，以精神活动和环境不协调为特征，多发病于青壮年“分裂”:精神活动和行为与客观现实相脱离为主要特征。根据临床症状，将其分为两型Ⅰ型:阳性症状（幻觉、妄想）为主，正常功能的夸大或歪曲，幻觉、妄想、思维形式障碍、离奇行为等Ⅱ型:阴性症状（情感淡漠，主动性缺乏）为主。正常功能的减弱或丧失，思维情感淡漠、意志缺乏、疏远群体等7精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为发生异常\障碍，操作时把电痉挛治疗机的电极置于病人的两侧颞部或顶颞部，按规定的电压和通电时间进行操作，以引起强直-阵挛形式的典型的癫痫样抽搐发作。通常6～12次为一疗程，每日1次，待症状有所缓解后可以每2日或3日1次。优点：几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱精神分裂症与脑内DA功能增强有关。睡眠紊乱;食欲紊乱;性功能减退;精力丧失等。（四）选择性5-HT再摄取抑制剂还能阻断α1、M1、H1受体足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上氯丙嗪和氟哌啶醇：躁动症状的首选（二）三环类抗抑郁（TCA）隐匿性抑郁症（以躯体症状为主）咽喉和胸部紧缩感75%最初会面时，患者很注重自己的仪表，后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。抑郁症易复发期：春（3-5月）主要适用于TCA效果不佳的。疗效确切，不良反应少，大剂量较安全。4亿，是精神分裂症患者的7～8倍，消耗的费用总计约为600亿美元。情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。111李某，男，42岁，一年前因生意失败，寄居在父母家。一个月后发现街坊邻居常常“话里有话”内容多涉及患者的隐私，怀疑自己的房间开始被别人录音、摄像。有一天，听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，称其为“世界头号通缉犯”，正在对他实施监控。后又出现一个自称是“老书记”的女声为其辩解，说患者是个好同志。两人的争论让患者不胜其烦。于是，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报社写信，申诉自己“受人迫害”的经过。病例一操作时把电痉挛治疗机的电极置于病人的两侧颞部或顶颞部，按规定112刘某，男，29岁，生性内向腼腆，胆小。25岁开始相亲，先后见过17位姑娘。最初会面时，患者很注重自己的仪表，后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。同时工作能力逐渐下降，从技术工到保洁员到门卫，最后病休在家。入院时，低头呆坐，对大多数问答无反应，偶然点头、摇头表示意见，在病房独处一处，基本不与他人交往。病例二9刘某，男，29岁，生性内向腼腆，胆小。25岁开始相亲，先后113【精神分裂症流行病学】发病高峰男性15-24岁，女性25-29岁；而且女性更年期前后还有发病的小高峰。女性患病率总体上高于男性，且35岁以上年龄组明显，男女比例为1：1.6。我国资料显示，城市患病率高于农村；无论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。目前全国约有精神分裂症病人800万人，且年增长30万，其中10%有肇事肇祸倾向。10【精神分裂症流行病学】（六）NA能受体阻断药情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。焦虑情绪是会传染的，如果我们长期接触到如此琐碎而且不间断的负面情绪，我们的眉头也会这样皱起来。首次发作者5年内复发率超过80%，中断药物治疗复发的风险是持续药物治疗者的5倍，大约60%的患者可达到社会性缓解。近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。有一天，听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，称其为“世界头号通缉犯”，正在对他实施监控。2.尤其适用于老年忧郁症。病情好转后维持一月，然后逐步减量至原来治疗量的2/3，再减至1/3，作长期维持，以防复发。身疼42%但临床证实抗焦虑明显。一通电，病人立即意识丧失，没有任何感觉或痛苦。抑制递质作用快，起效慢（2-3周）。1953年，瑞士巴塞尔大学精神科把氯丙嗪的适应症扩大到各种重性精神病人，特别是精神分裂症病人。临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使70％左右的抑郁患者病情明显改善，维持治疗可使反复发作的抑郁减少复发。结节漏斗部通路抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸钠身疼42%明显改善患者的负性症状非选择性5-HT和NA重摄取抑制剂兴奋或阻断5-HT受体不同亚型

引起的不同临床效应过度镇静,心肝损害,口干,便秘114【病因及发病机制】遗传因素子宫内感染与产伤神经发育病因学假说社会心理因素大脑结构的异常：尸体解剖发现颞叶和额叶存在部分萎缩。神经生化方面的异常具体不清，可能与以下因素有关。（六）NA能受体阻断药11【病因及发病机制】遗传因素具体不清115遗传因素

Kety和Matthysse的资料（1988）指出，一般人群患病率1%，父母之一为精神分裂症时子代患病率为12%，父母均患精神分裂症时子代患病率为39%。表明遗传因素或遗传背景在精神分裂症发生发展中起着重要作用。12遗传因素116精神分裂症亲属的患病危险率13精神分裂症亲属的患病危险率117DA假说精神分裂症与脑内DA功能增强有关。研究表明：促进DA释放的苯丙胺可致急性或慢性妄想型精神分裂症减少DA的合成和贮存能改善病情未经治疗的以幻觉、妄想等阳性症状为主患者，病理检查发现壳核和伏隔核DA受体数目显著增加目前使用的抗精神病药物属强效DA受体拮抗药14DA假说精神分裂症与脑内DA功能增强有关。研究表明：促进118

黑质纹状体通路（部分锥体外系症状）

中脑边缘通路高活性：阳性症状

结节漏斗部通路（催乳素释放）中脑皮质通路低活性：阴性症状认知损害四条DA通路15黑质纹状体通路中脑边缘通路119

阳性症状阴性症状低多巴胺通路高多巴胺通路DA假说16阳性症状阴性症状低多巴胺通路高多巴胺通路DA假说120多巴胺拮抗剂:阳性症状与不良反应高催乳素血症改善阳性症状多巴胺抑制EPS17多巴胺拮抗剂:阳性症状与不良反应高催乳素血症改善阳性症状121

多巴胺拮抗剂:阴性症状最小限度改善阴性症状多巴胺抑制18多巴胺拮抗剂:阴性症状最小限度改善多巴胺抑制122脑内5-HT能系统功能的缺损GABA神经元的退变NA功能不足新近提出的兴奋性氨基酸系统功能低下等另外与以下因素有关19脑内5-HT能系统功能的缺损另外与以下因素有关123【治疗学的发展】最早记载在1400B.C.(将病人扔到冰水浴盆中,锁在很小的房间里)十八世纪：驱魔1920到1930年间使用metrazol诱发病人抽搐发作（休克疗法），随后使用了胰岛素，发现可使精神分裂症患者症状改善。1938年4月两位意大利医生发明了电休克疗法。1917年，奥地利精神科医生让病人感染疟疾来治疗麻痹性痴呆。为此他获得了1927的诺贝尔奖。1949年，Moniz与WalterHess因发明脑叶切除术治疗精神病人而获得诺贝尔奖。1951年，发现氯丙嗪。1953年，瑞士巴塞尔大学精神科把氯丙嗪的适应症扩大到各种重性精神病人，特别是精神分裂症病人。20【治疗学的发展】最早记载在1400B.C.(将病人扔124美国本杰明·纳什（BenjaminRush）“放血疗法”与“镇静椅”21美国本杰明·纳什（BenjaminRush）食欲障碍71%近50%患者曾试图自杀，10%死于自杀。黑质纹状体通路锂盐：碳酸锂、枸橼酸锂可能对突触前、后的5-HT1A受体都有作用。女性患病率总体上高于男性，且35岁以上年龄组明显，男女比例为1：1.为此他获得了1927的诺贝尔奖。有明显诱因的焦虑，应首先去除诱因。情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、兴趣丧失。尤其适用于老年忧郁症。抑制递质作用快，起效慢（2-3周）。临床研究表明，各种抗抑郁药物均可使70％左右的抑郁患者病情明显改善，维持治疗可使反复发作的抑郁减少复发。维思通：呆滞、淡漠病人头疼42%对于大多数的焦虑患者，治疗至少需要2－3个月的时间，应首选新型的非苯二氮卓类抗焦虑药，如：5-HT1A激动剂丁螺环酮（2-4周起效）。情绪高涨联想敏捷活动增多抑郁症长期治疗治疗策略1938年4月两位意大利医生发明了电休克疗法。阻断突触前膜肾上腺素受体，通过抑制负反馈而使突触前膜NA和5-HT释放增加。为此他获得了1927的诺贝尔奖。便秘67%头疼42%125

’30s’40s’50s’60s’70s’80s’90s’00’02ECT(电休克治疗）氯丙嗪氟哌啶醇三氟拉嗪氟奋乃静甲硫达嗪洛沙平奋乃静舒必利氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑第一代抗精神病药物第二代抗精神病药物

精神分裂症治疗进展食欲障碍71%2126精神分裂症治疗目标的演变减少攻击性减少自伤在家属帮助下可以院外治疗控制阳性症状延缓复发控制阴性症状1960s前1960-70s1980s1990s改善社会功能回归社会21世纪23精神分裂症治疗目标的演变减少攻击性在家属帮助下可以院外治127【治疗的目标】除了控制阳性和阴性症状以外：

1.提高生活质量

2.改善认知功能

3.减少复发/住院

4.减少自杀/抑郁症状

5.减少EPS（锥体外反应）24【治疗的目标】除了控制阳性和阴性症状以外：128【治疗方法】药物治疗：抗精神病药物经典药物（1960-）：氯丙嗪非经典药物（1990-）：氯氮平、利培酮心理治疗心理与社会康复25【治疗方法】药物治疗：抗精神病药物129经典抗精神病药

高剂量、低效价：氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登等

低剂量、高效价：氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等

一、种类26经典抗精神病药高剂量、低效价：低剂量、高效价：一、种类130常用的经典抗精神病药代表药治疗特点剂量(mg/天)

用法(片/天)锥外反应其它不良反应氯丙嗪阳性症状300-600

12-24

中度过度镇静,心肝损害,口干,便秘奋乃静同上20-50

10-25中度同上较轻甲硫达嗪紧张焦虑300-60012-24轻度心血管损害三氟拉嗪阴性症状为主20-604-12重度较轻五氟利多阳性症状，唯一的口服长效药20-80/周1-4/周重度较轻氟哌啶醇兴奋躁动8-204-10重度较轻舒必利情感症状为主600-12006-12重度较轻泰尔登抑郁焦虑200-5008-20轻度镇静高抗素阳性症状20-602-6重度较轻复康素阴性症状20-404-8重度较轻27常用的经典抗精神病药代表药治疗特点剂量用法锥外反应131二、特点【优点】1.给药方便2.D2受体拮抗作用，疗效确切，药理作用广泛【缺点】1.需长期用药，显效慢，依从性差2.仅能控制2/3的阳性症状，对阴性症状效果差，对患者认知能力改善不佳3.选择性低，不良反应多（过度镇静，EPS）28二、特点【优点】132氯丙嗪用法一般口服给药，口服初次剂量200-300mg/d，日服1～2次；以后视病情需要及病人耐受程度酌情增加剂量至每日400～600mg/d，直至600-800mg/d；一般分二次服用，中午1/3，晚上2/3；病情好转后维持一月，然后逐步减量至原来治疗量的2/3，再减至1/3，作长期维持，以防复发。29氯丙嗪用法一般口服给药，口服初次剂量200-300mg/133非经典抗精神病药特异性多巴胺受体阻断药：氯氮平、舒必利5-HT受体阻断药：利坦色林5-HT2及D2受体阻断药：利培酮、派罗匹隆一、种类30非经典抗精神病药特异性多巴胺受体阻断药：氯氮平、舒必利一134特异性阻断中脑边缘系统和中脑皮质系统D4亚型受体，而对黑质-纹状体系统的D2和D3亚型受体亲和力小，故锥外体系反应轻。阻断5-HT2A受体还能阻断α1、M1、H1受体又称作：多受体拮抗剂氯氮平clozapine31特异性阻断中脑边缘系统和中脑皮质系统D4亚型受体，而对黑1351.作用强、见效迅速（1周）；2.抗精神病作用强，可改善精神病的阳性及阴性症状，对其