《医疗保障》capture4 社会医疗保险运行管理

医疗保障

第四章社会医疗保险运行管理

本章学习要点社会医疗保险筹资的概念和主要内容社会医疗保险基金的征缴、分配、投资运营、支出和监督管理定点医疗服务管理的概念和内容社会医疗保险项目基本福利包确定的原则

4.1筹资管理

4.1.1概念和基本原则概念社会医疗保险筹资是指由专门的社会医疗保险基金征缴机构或者税务部门按照社会医疗保险相关制度规定的筹集对象和方法，定期、强制性地向参与社会医疗保险的缴费（税）主体征收社会医疗保险费的行为。含义第一，社会医疗保险筹资有指定的征缴机构第二，社会医疗保险筹资有相关的依据。第三，社会医疗保险筹资有规定的对象和方法。第四，社会医疗保险筹资一般具有强制性。

4.1筹资管理

4.1.1概念和基本原则基本原则公平与效率相统一权利与义务相对应国家干预与市场机制相结合

4.1筹资管理

4.1.2主要内容筹资主体社会医疗保险筹资主体指社会医疗保险费用征缴机构。筹资主体因国家不同而可能不同。一般来说，社会医疗保险基金征缴机构可以是专门的社会医疗保险基金征缴机构，也可以是税务部门，还可以是专门的社会医疗保险征缴机构和税务部门作为征缴机构同时存在。筹资标准社会医疗保险筹资是按照一定的标准进行的。具体来说，筹资标准包括两个方面：一是筹资对象，一是筹资费率。筹资对象即筹资客体，即社会医疗保险以谁为对象进行资金筹集。筹资来源社会医疗保险在实践中形成了多元化的筹资渠道，其筹资来源主要包括被保险者本人缴纳的费用（税）、被保险者所在的组织缴纳的费用（税）、公共财政投入、捐赠收入、社会医疗保险基金自身运营收益、罚没收入等几个方面。覆盖范围社会医疗保险的覆盖范围主要包括覆盖人群和承保项目两个方面，且这两个方面都处于动态变化之中。此外，早期社会医疗保险的保障范围仅限对伤残和疾病治疗进行补助，属于损害赔偿性质。随着医学技术的发展和人类科学健康观念的建立，医疗保险的承保范围逐步扩大到预防、保健、康复、护理等方面。

4.2基金管理

4.2.1概念和基本原则概念社会医疗保险基金管理是指有关主体依据相关法律法规征缴、分配、投资运营、支出和监督社会医疗保险基金全过程的行为含义第一，社会医疗保险基金管理有指定的管理主体。不同的管理阶段管理主体不同。第二，社会医疗保险基金管理有相关的管理依据。不同的管理阶段管理依据不同。第三，社会医疗保险基金管理是多环节的综合管理，包括征缴、分配、投资运营、支出和监督五个主要环节，这五个环节是相互影响的，任何一个环节都会影响到另外几个环节的管理。

4.2基金管理

4.2.1概念和基本原则安全性原则收益性原则流动性原则基本原则

4.2基金管理

4.2.2征缴管理特点第一，征缴管理是依据相关法律法规进行的第二，征缴管理的经办机构一般是依法设立的公共管理机构，包括政府举办的公共事业机构、民办法定社会机构、行业和企业举办的社会协会三种类型，征缴管理的经办机构受行政和法律监督。第三，征缴管理不以营利为目的。流程首先，社会医疗保险参保主体信息在社会医疗保险基金征缴管理机构备案。其次，基金征缴机构依据相关规定筹集基金。再次，基金征缴机构把筹集来的资金存放在规定的账户

4.2基金管理

4.2.3分配管理1.统筹层次的发展阶段第一个阶段（中世纪末期到1883年）：社会医疗保险统筹的初级阶段。行会组织和自发互助基金提供医疗保障，行会和互助基金的风险分散池多局限于一个城市中的某个行业，从医疗保险统筹的角度考察，是一种统筹范围极小，风险分散能力有限的地区统筹或行业统筹。第二个阶段（1884—1948年）：以行业统筹为主的阶段。这一时期，以德国俾斯麦政府1881年颁布的《疾病社会保险法》为标志，掀起了社会医疗保险制度建立的高潮。这一时期内，医疗保险覆盖范围不断扩大，行业性和地域性医疗保险基金快速发展，公共部门和正规就业部门几乎全面覆盖。以行业统筹发展为先导，部分国家医疗保险突破地域性分割，走向全国行业性统筹。这种统筹层次的提高是一种统收统支范围的提升。第三个阶段（1949年至今）：通过重组和变革快速提升统筹层次的阶段。这一时期，实行社会医疗保险制度的发达国家都达到或接近全民覆盖的状态。但这种全民覆盖与大量独立医疗保险基金并存导致了一系列问题。各国应对挑战的思路就是提高统筹层次，打通不同医疗保险基金的基金池，实现更大范围的风险互济。但是，各国提高统筹层次的方式各异，一些国家采取传统的提高统收统支层级的方式提升统筹层次，一些国家则将统收统支与风险管理和评估机制结合起来提高统筹层次，而另一些国家则转而实行全民免费医疗或国家医疗保险的模式。

4.2基金管理

4.2.3分配管理2.医疗筹资分配管理模式传统模式指只简单遵循大数法则，通过各种手段减少统筹单位个数，增大单个统筹单位中的参保人数，进而扩大疾病风险池，提高整个基金疾病风险发生的确定性水平，从而更加有效地分散疾病风险的一种模式。改进模式是指在遵循大数法则的同时，融入风险管理与评估技术，依托信息系统，在政府最低程度地干预下，既实现社会医疗保险的社会互济功能，又通过风险管理与评估基金对保险筹资二次分配，实现保险费按照个人风险程度配置的最优保费状态，提高基金使用效率；并能打破不同基金风险池之间的藩篱，实现更大范围的互助共济，从而提高统筹层次的一种模式。

4.2基金管理

4.2.4支出管理对医疗服务需求方的支出管理起付线具体到社会医疗保险中，起付线是指社会医疗服务需求者在进入社会医疗基金支付阶段前先自付一定费用，超过该费用数额后再进入社会医疗基金支付阶段。共保率在社会医疗保险中，由于医疗服务需求者道德风险的存在使完全保险根本无法实现，因此社会医疗保险应该是共保率不为零的不完全保险。共保率的有效程度取决于医疗服务需求的价格弹性，而医疗服务需求的价格弹性则随着医疗服务类型和疾病严重程度的变化而变化。封顶线封顶线又叫做止付线，是指医疗保险中保险人所支付费用的最高限额。社会医疗保险中设立封顶线的目的是为了防止巨额医疗费用支出对社会医疗保险基金的安全产生影响。

4.2基金管理

4.2.4支出管理对医疗服务提供方的支出管理后付制后付制是在医疗服务提供者提供医疗服务后，按照标准支付费用的方式。这是一种传统的、应用最广泛的、按照一般商品交换规律形成的医疗保险费用支付方式。预付制预付制是指医疗服务提供者在提供医疗服务之前就预先设定支付费率。通过设定一个相对固定的支付标准，预付制为节约资源提供了经济激励。如果医疗服务提供者使用的资源超过统一费用，它们也得不到更多的补偿，而那些成本低于该统一费用的医疗服务提供者则保持了优势。在预付制支付方式中，按照预付计量单位的不同又可以分为三种类型或三个层次。一是以单个医疗服务机构为单位的总额预算制；二是以病人数为单位的预算制；三是以疾病为单位的预算制。

4.2基金管理

4.2.5基金监督1.监督目的第一，保证医疗保险基金安全。第二，维护社会医疗保险各参与主体的利益。第三，促使社会医疗保险政策改进。

4.2基金管理

4.2.5基金监督2.监督体系内部监督（1）抽查和验证相关参与主体有关原始资料的真实性；（2）抽查和验证相关参与主体执行社会医疗保险相关政策的真实性；（3）抽查和验证社会医疗保险基金收入、支出账目凭证，验证基金收入、支出的正确性；（4）依据行政部门的规定需内部监督的其他内容。外部监督主要包括行政监督、审计监督和社会监督。行政监督可以称为自力监督，审计监督和社会监督可以称为外力监督。

4.3定点服务管理

4.3.1概念和基本原则概念定点服务管理是指有关部门在按照规定对医药服务机构的资格进行审查的基础上，由社会医疗保险经办机构和医药服务机构之间就参保者的社会医疗保险形成契约关系，以便通过合理控制医药费用和管理医疗服务质量来保障居民基本医疗安全的一种社会医疗保险管理活动。基本原则第一，合理控制医疗费用第二，引导医疗服务需求方形成合理的就医路径第三，促进医药卫生资源优化配置第四，促使药品产业健康发展第五，保障基本医药服务供给

4.3定点服务管理

4.3.2内容1.定点医疗服务机构管理定点医疗服务机构的确定第一，定点医疗服务机构符合区域医疗服务机构设置规划。第二，定点医疗服务机构符合国家规定的医疗服务机构提供医疗服务的相关标准。第三，定点医疗服务机构有完善的医疗服务管理制度。第四，定点医疗服务机构必须包括大量的基层医疗服务机构。基本步骤：首先，医疗服务机构向社会医疗保险定点服务管理主体提出申请；随后，定点服务管理主体组织相关机构对提出申请的医疗服务机构进行审核；然后由定点服务管理主体对审核通过的医疗服务机构颁发定点资格证书并向社会发布相关信息；最后是定点服务管理主体定期地对定点医疗服务机构选择进行调整和评估。

4.3定点服务管理

4.3.2内容定点医疗服务机构的监管主要责任如下：第一，负责和定点医疗服务机构结算符合相关规定的医疗费用；第二，加强对定点医疗服务机构医疗服务需求者发生的医疗费用的检查和审核；第三，组织相关部门定期对定点医疗服务机构服务和管理情况进行监督检查。1.定点医疗服务机构管理

4.3定点服务管理

4.3.2内容2.定点药店管理定点药店的确定第一，定点药店能够保证社会医疗保险的基本用药安全和需求。第二，定点药店药品价格有利于合理的药品价格机制的形成。第三，定点药店布点有利于购药方便和监管。第四，定点药店有利于促进药品流通产业的发展。步骤：首先由药店向社会医疗保险定点服务管理主体提出申请；接着定点服务管理主体组织相关部门对提出申请的药店进行审核；再次是定点服务管理主体对审核通过的药店颁发定点资格证书并向社会发布相关信息；最后是定点服务管理主体定期地对定点药店选择进行评估和调整。

4.3定点服务管理

4.3.2内容2.定点药店的监管主要管理职能如下：第一，负责和定点药店结算符合相关规定的药品费用；第二，加强对定点药店医疗服务需求者发生的药品费用的检查和审核；第三，定点服务管理主体组织相关部门定期对定点药店服务和管理状况进行监督检查。

4.3定点服务管理

4.3.3社会医疗保险用药及服务目录管理1.社会医疗保险用药目录管理社会医疗保险用药目录是在考虑临床治疗的基本需要，通过各种基于循证医学的成本效益分析，并尊重地方经济水平和用药习惯确定的各种向参保人提供的临床必需、安全有效、价格合理、使用方便和市场能够保证供应的药品。不是所有国家都有社会医疗保险用药目录，但几乎所有实施社会医疗保险的国家都对社会医疗保险的被保险人用药做出限制和规定。社会医疗保险用药目录只是对社会医疗保险的被保险人用药做出限制和规定的形式之一。社会医疗保险用药目录管理主要确定社会医疗保险药品目录制定的原则和指导思想、制定社会医疗保险用药目录、规定社会医疗保险药品费用报销办法、定期对社会医疗保险药品目录进行调整。

4.3定点服务管理

4.3.3社会医疗保险用药及服务目录管理2.社会医疗保险诊疗目录和服务设施目录管理社会医疗保险诊疗目录指在考虑临床诊断、治疗的基本需要，并考虑基金情况和医疗技术水平的基础上，所确定的向参保者提供的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断和治疗项目以及各类由定点医疗机构提供的，医疗保险基金向参保者提供的参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施项目。社会医疗保险诊疗目录和服务设施目录管理主要确定社会医疗保险诊疗目录和服务设施目录制定的原则和指导思想、制定社会医疗诊疗目录和服务设施目录、规定社会医疗保险诊疗和服务设施使用费用报销办法、定期对社会医疗保险诊疗目录和服务设施目录进行调整。比如，许多国家一般都对牙科服务根据不同情况规定了不同的社会医疗保险基金报销办法。

4.4待遇给付管理

4.4.1社会医疗保险项目基本福利包的确定1.概念和基本原则概念社会医疗保险项目基本福利包指社会医疗保险相关管理主体从保障被保险人基本医疗安全出发，根据本地区社会经济发展水平和承受能力确定的、社会医疗保险基金可以支付得起的一揽子卫生医药服务项目第一，社会医疗保险项目基本福利包由社会医疗保险相关管理主体通过相应立法确定。第二，社会医疗保险项目基本福利包确定的目的是保障社会医疗保险被保险人的基本医疗安全。第三，社会医疗保险项目基本福利包的确定要考虑当地社会经济发展的承受能力，并与当地的社会经济发展水平相适应。第四，社会医疗保险项目基本福利包是一揽子综合项目，不仅包括药品费用报销项目，而且包括医疗服务和诊疗服务项目。社会医疗保险项目基本福利包确定的基本原则第一，保障社会医疗保险被保险人的基本医疗安全。第二，与社会经济发展水平相适应。第三，符合成本效益原则。第四，有利于促进医药卫生行业和产业的健康发展。

4.4待遇给付管理

4.4.1社会医疗保险项目基本福利包的确定2.社会医疗保险项目基本福利包的内容社会医疗保险项目基本福利包的内容是动态变化的，而且因国家和地区的不同而不同，它在根本上取决于一个国家或者地区对基本医药服务项目的界定。比如，世界银行（1993）认为成本效益好的一揽子临床服务内容的构成在各国是不同的，这取决于当地的健康需求和收入水平。这种一揽子服务至少应该包括五组措施，分别处理重要的疾病负担问题。这五组措施是：保证怀孕方面的治疗服务（母婴健康、分娩和产后保健）、计划生育服务、肺结核控制、控制性传播疾病、治疗常见的年幼儿童严重疾病——如腹泻、急性呼吸道感染、麻疹、疟疾和急性营养不良等症。除了这五组临床措施之外，任何现实环境中均应有一揽子基本服务，可包括小伤、小病以及对不能用现有资源及技术彻底解决的健康问题提供咨询与缓解痛苦。此外，医院还应有足够的能力提供一些急救服务和常见手术，如阑尾切除术。

4.4待遇给付管理

4.4.2社会医疗保险项目待遇给付待遇给付种类各国社会医疗保险项目待遇给付具体种类在保障被保险人基本医疗安全的原则下各不相同。一般地，根据社会医疗保险对基本医疗服务费用的报销情况，多数国家社会医疗保险项目待遇给付大体可以分为普通门诊费用给付、特殊门诊费用给付、住院费用给付以及异地就医费用给付四种基本类型。待遇给付流程社会医疗保险待遇给付是按照一定的流程进行的。从目前来看，各个国家社会医疗保险待遇给付大多数采取以下两种流程形式：第一种个人垫付报销制是社会医疗保险被保险人到定点服务机构消费基本医药服务，先垫付医药费用，然后由个人或者通过工作单位向社会医疗保险经办机构报销医药费用；第二种定点医疗机构垫付报销是社会医疗保险被保险人到定点服务机构消费基本医药服务，个人仅需承担自付部分，定点服务提供机构记账，然后由定点服务机构向社会医疗保险经办机构报销医药费用，这种方式由于不需个人垫付费用，又被称为实时结算方式。待遇给付审核社会医疗保险待遇给付审核是社会医疗保险待遇给付过程的一个重要环节。待遇给付审核的目的一方面是要保障被保险人的基本医疗安全，另一方面是要保