化疗相关性腹泻的治疗课件

化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗长海医院肿瘤科李平生理基础正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠粘膜上皮细胞分泌的消化液总量约9L；空肠吸收水分3～5L；回肠2～4L；结肠1～2L；最终随粪便排出的水分100～150ml。由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人粪便的含水量一般是稳定的。1现状分析1.1教师对实验教学的重要性认识不到位新一轮课程改革中，初级中学物理课程标准明确指出：通过实验教学培养学生的观察能力、思维能力、自学能力以及发现问题、分析问题和解决问题的能力……然而普遍农村中学的物理教师在教学中由于实验会占用更多的教学时间，花费大量的精力去准备，而且不能保证实验效果是否满意，于是把实验搬上黑板，把做实验变成讲实验，认为只要学生记住每个实验结果就行了，于是要求学生死记硬背实验现象和实验结果，甚至是将教科书中的一些趣味小实验抛开不讲不做。久而久之，学生就会对学科失去学习兴趣，觉得学习物理学科是很乏味的事。1.2实验室管理中存在的问题目前经济发展和社会的高度关注为教育的发展提供了较好的保障，但同时也出现了一个严重的社会问题，收入分配不均衡导致的人才流动。伴随进城教师的招考，越来越多的优秀教师流向了县城。由于师资的流失，农村中小学里有的教师得跨学科或跨年级授课。在这样的情况下，学校没有能力再安排专职的实验教师去搞实验教学。大多数农村中学实验员的配备不达标。很多实验员是年龄比较大，准备退休的教师，或者非专业的教师担任，实验员更多的是承担仪器保管的任务。或是实验员由理、化、生任课教师兼任，由于兼职人员首先要搞好自己的本职工作，花费在实验教学工作上的时间和精力自然不多，因此，要适应基础教育课程改革的要求，学习新课标、新教材，更新教育观念，很好的承担起繁杂的业务性很强的实验教学任务，就显得力不从心。因此，就使实验教学的开展研究，提高教师的专业水平业务能力无从谈起。1.3实验教学器材不足影响教学随着义务教育工程的实施，各级各类学校的实验装备条件有了明显的改善，实验教学得以巩固和发展。但随着时间的推移，课程改革的推进和实验室管理中存在的问题等因素造成了原有的装备不足，已不适应现代教学的需求，使实验教学无法正常开展。1.4学生实验中缺少主动探究性在实验教学中，实验教师为了使学生在实验中得到理想的结果，违背实验探究原则，事先设计好实验思路，让学生照着统一的模式去完成实验，得到预先的实验结果，把探究实验全做成了验证实验。在整个实验过程中，学生的主动性没有得到发挥，思维没有得到拓展。2应对策略2.1转变教师教学观念，提高认识物理实验教学作为整个物理教学中重要的一个环节，启发学生主动去获取知识，培养学生动手能力，思维能力和解决问题的能力。所以作为一名实验教师，首先要转变传统的教学观念，树立新的教学观，实施素质教育，要提高对实验教学重要性的认识。定时开放实验室，要让每一个学生都亲自参与实验，鼓励学生积极动手体验，脱离死记硬背才能让学生对物理学科产生浓厚的学习兴趣，兴趣是最好的老师，是学生学好物理的前提。2.2提高教师自身综合素质教师不仅要教给学生知识，更要从学生的长远发展出发，注重思想、方法的教学，关注学生的感悟、体验、实践。工作在一线上的实验教师，是素质教育的直接参与者，要在教学中真正发挥好实验教学的特殊功能，需要实验教师具有较高的实验素质，既要有较高的实验知识和物理学理论，又要掌握各种教学方法。教师自身也要随时更新教育教学观念，接受新思想，新的教学理论，及时更新专业知识以指导自己的教学工作。2.3加大对实验教学的经费投入，确保实验教学正常开展学校在每学年初进行经费预算时，要加大对实验教学工作的经费投入，使破损仪器、实验耗材能得到及时补充，确保实验教学工作正常开展。动员实验教师和学生充分利用身边的材料，自制教具。自制教具，不仅能解决实验器材不足，还能充分调动学生参与实验教学的积极性，培养学生的观察能力、动手操作能力、创新能力和创造能力。2.4培养学生的主动探究能力《新课程标准》的显著特点是“突出学生的科学探究活动，提倡学习方式多样化，让学生主动参与学习”。强调以物理知识和技能为载体，让学生经历科学探究的过程、学习科学探究的方法、培养学生科学探究的精神和实践能力及创新意识。《标准》中强调“物理实验是进行科学探究的主要方式，它的功能是其它教学手段所无法替代的。”因此，在实验教学中，教师要多创设问题情境，激发学生的求知欲，让学生面临各种问题的时候想到解决问题的办法，在解决问题的过程中对问题进行推理和分析，搜集资料，观察现象，并运用归纳、统计，交流等手段，对问题进行解释，从而澄清事实，得出结论。周小江（1981～），男，贵州习水人，大专学历，二级教师，主要从事初中物理教学工作和实验室管理工作。化学是一门自然科学，是以实验作为依据的学科.对初中三年级的学生来说，虽然看似简单，但因为是刚刚接触，学习起来也有一定难度，那如何让学生对这门课程感兴趣，在很短的时间内步入化学之门呢？笔者从以下几点进行了探究，以供大家了解.一、积极引导学生，培养化学兴趣大家都明白，兴趣是最好的老师，要想学好化学这门课程，首先得对化学感兴趣.其实，在整个生态环境中的所有客观存在的物质中，大到天体星球，小到用肉眼看不见的分子，都是与化学密不可分的.包括生活中的点点滴滴及我们人类从生到死这一过程，无一不与化学有关.化学是人类社会进步的象征，每一种新型化学材料的问世，每一次神州火箭升天，都是社会进步的体现.因此，教师要引导学生从社会生活及发展中去找寻生活化学，多关心科普知识及天文知识，培养学生对化学的兴趣，有了兴趣，再学习化学这门课程就游刃有余了.二、引导学生仔细观察，学会理解化学无论哪门学科的学习，都离不开观察.要善于观察身边的事物，尤其对化学这门课程而言，学生首先要在教师的指导下学会观察化学实验现象，并将看到的现象用简单明了的科学语言表述出来.例如，在观察“水的沸腾”时，学生要仔细观察水的变化过程，它是从液态水转化为气态水再到液态水的过程，只是物质状态上的变化，没有生成其他物质，是物理变化.又如，在观察“镁条燃烧”的实验时，学生发现镁条燃烧后，生成了一种白色固体物（氧化镁），有新物质生成，是化学变化.三、联系实际生活，做到学以致用要学会联系实际生活，将所学的化学知识运用到实际生活中去.因为化学本身就来源于现实生活，学生要善于用化学的眼光去捕捉生活中的化学.例如，人们常说的鬼火是什么原因引起的？汽油燃烧的时候为什么不能用水去浇灭呢？为什么长时间堆放的煤堆会突然起火呢？二氧化碳怎么又可以用来做灭火剂呢？只要认真观察，联系生活实际，用所学到的化学知识去解释日常生活或工农业生产上的实际问题，就能在这一过程中获得乐趣，学得轻松.四、引导学生勤于思考，善于提问要想学好化学，就要多思考，在不断的提问中加深对化学知识的理解.爱因斯坦说：“提出一个问题比解决一个问题更为重要.”究其原因，只有善于提问的人，才能积极去思考问题.对于刚刚接触化学的同学而言，有太多感到不解的东西，这是很正常的，不要因为暂时的不理解，而对学习化学这门课程慢慢失去信心.要有追根究底的决心，越是不懂的事情就越要把它弄明白，这样，就会越来越懂，越学越有兴趣.例如，在讲“实验室制取氧气”时，教师可引导学生不要只顾动手操作，还得多思考，多问几个为什么.如：为什么刚开始加热时不能立即收集氧气？为什么加热时试管口要略向下倾斜？试管底部的药品为什么是平铺的？收集满氧气的集气瓶为什么要正放在桌面上？等等.通过实验现场提问，加深实验印象，帮助学生理解化学知识.五、科学记忆，加强对化学知识的理解学任何一门课程，都得牢记知识点，因为记忆是学习知识最基本的方法.所以很多同学认为，化学这门课程也一样，而且是一门刚入门的学科，相对来说是十分简单的，只要死记硬背公式定理就能考出较好的成绩来，这种方法有时是很有效果的，如在英语词汇学习上就很有效.但是在化学课程学习上，我们不提倡这种死记硬背的学习法，因为它无法提高学生的实验操作能力和理解能力，只有在实验演示过程中加深对化学知识的理解，在理解的基础上再科学地加以记忆，才能将化学学好.例如，在讲“氧气”时，书本上描述的氧气是一种无色无味的气体.我们不防这样去理解：根据平常所观察到的现象得出，氧气是空气的主要组成成分，如果说氧气是一种有色有味的气体的话，那么，我们看到的空气就应该有颜色，通过呼吸，我们也能闻出它的气味来，但事实上我们既没有看到颜色，也没有闻到任何气味，因此得出氧气是一种无色无味的气体.这样，不用刻意地去死记，就留在脑海里了.六、引导学生合作探究，勤于讨论在学习化学的过程中，教师要引导学生进行合作探究，对于不理解的问题要大家一起讨论，让问题变得明朗化.学生也要大胆提出自己不同的看法，并能听取别人的意见，达到解释疑难的目的.讨论能够明白事理，提高认识，加深对知识的全面理解，这种探究讨论式的学习法，对起始学科非常适用.因为在讨论中集中了大家的智慧，对学生思维和能力的提高很有帮助，能让学生在讨论的过程中变得会学了，而且也学会了很多知识.总之，对初中生来说，化学只是一门起始学科，但要想学好这门课程，其关键就是要“入门”.只要学生入了门，并结合以上几点，化学这门课程就会越学越好.化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗1化疗相关性腹泻的治疗课件2化疗相关性腹泻的治疗课件3化疗相关性腹泻的治疗课件4化疗相关性腹泻的治疗课件5分类（一）一、急性腹泻起病急，病程2~3周，多为感染所致；二、慢性腹泻起病缓，病程常在2个月以上，病因复杂。分类（一）一、急性腹泻6分类（二）一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对液体的吸收；二、分泌性腹泻：肠道粘膜分泌过多液体；三、渗出性腹泻：血浆、粘液、脓血的渗出；四、动力性腹泻：肠蠕动亢进，造成肠腔内物质与肠壁接触时间减少，而降低吸收；五、吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍。分类（二）一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对7分类（三）一、治疗相关性腹泻1、化疗相关性腹泻（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）2、放疗相关性腹泻3、抗生素相关性腹泻二、疾病相关性腹泻分类（三）一、治疗相关性腹泻8化疗相关性腹泻典型的临床表现CID患者的典型临床表现主要为：无痛性腹泻或伴轻度腹痛喷射性水样便一天数次或数十次，持续5~7d，严重者长达2~3个月可出现在化疗当天或化疗后庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效姜之馨等.中华内科杂志.2003;42(12):869-870化疗相关性腹泻典型的临床表现CID患者的典型临床表现主要为：9化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，休克甚至危及生命如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗增加住院费用加重患者心理负担降低患者的依从性甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性腹泻VieleCS.SeminOncolNurs.2003Nov;19(4Suppl3):2-5.

化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、10造成CTID的主要药物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羟基喜树碱（HCPT）希罗达（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）针对EGFR的分子靶向药物（Iressa、Erbitux）造成CTID的主要药物氟尿嘧啶（5-FU）11化疗导致腹泻的机理分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞（重吸收功能），导致肠腔液体增加；分泌型或渗出型腹泻:导致杯状细胞增加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。化疗导致腹泻的机理分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）不成比例12WHO（1981）关于CTID的分级Ⅰ度暂时性（小于2天）Ⅱ度能耐受（大于2天）Ⅲ度不能耐受，需治疗Ⅳ度血性腹泻WHO（1981）关于CTID的分级Ⅰ度暂时性（小于2天13ECOGCTC关于CTID的分级0级：无腹泻；1级：大便次数增加2~3次/日；2级：大便次数增加4~6次/日，夜间大便，中度腹部绞痛；3级：大便次数增加7~9次/日，大便失禁，重度腹部绞痛；4级：大便次数增加≥10次/日，脱水，需肠外营养。ECOGCTC关于CTID的分级0级：无腹泻；14NCICTCV3.0关于CTID的分级1级：大便次数增加＜4次/日，排出物量轻度增加；2级：大便次数增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影响日常生活；3级：大便次数增加≥7次/日，失禁，需24h静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活；4级：危及生命（如血液动力学衰竭）；5级：死亡。NCICTCV3.0关于CTID的分级1级：大便次数增加15NCI普通毒性标准：腹泻的分级患者

0

1

2

3

4

未接受结肠造瘘术的患者

无与治疗前相比，排便次数增加<4次/天

与治疗前相比，排便次数增加4－6次/白天或夜间排便排便次数增加≥7次/天

>10次/天无无腹部轻度疼痛，不影响日常活动腹部重度疼痛或失禁，影响日常活动显著的血性腹泻，需要肠胃外的营养支持接受结肠造瘘术的患者

无与治疗前相比，排泄次数轻度增加，从结肠瘘流出的为水样排泄物与治疗前相比，排泄次数中度增加，从结肠瘘流出的为水样排泄物，不影响日常活动

与治疗前相比，排泄次数显著增加，从结肠瘘流出的为水样排泄物，影响日常活动由于生理原因需要加强看护，虚脱接受骨髓移植(BMT)

的患者无

500mL<每天腹泻量

≤1000mL>1000mL<每天腹泻量≤1500mL每天腹泻量>1500mL

剧烈腹痛，有或无肠梗阻接受BMT的儿童

无5mL/kg<每天腹泻量≤10mL/kg10mL/kg<每天腹泻量≤15mL/kg每天腹泻量>15mL/kg剧烈腹痛，有或无肠梗阻NationalCancerInstitute2005NCI普通毒性标准：腹泻的分级患者

0

1

2

3

4

未接16止泻药物的分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶、阿片类，等；抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制剂，等；黏膜保护剂：思密达、硫糖铝，等；微生态制剂：培菲康、整肠生，等；收敛止泻剂：药用碳、铋剂、鞣酸蛋白，等。止泻药物的分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶、阿片类，等；17CTID的预防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药物如易蒙停来预防腹泻。CTID的预防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；18CTID的治疗——病史采集腹泻开始时间及腹泻间歇大便数量及性状(是否水样便、血便、夜间便)伴随症状(排除感染、肠梗阻、脱水)用药情况——明确腹泻的原因饮食情况——明确有无加重腹泻的因素CTID的治疗——病史采集腹泻开始时间及腹泻间歇19CTID的治疗——评估UncomplicatedCTID

无合并症的1~2级的腹泻ComplicatedCTID

3~4级腹泻

1~2级的腹泻合并下列情况:

-中重度腹痛

-恶心呕吐≥2级

-PS评分下降

-发热

-白细胞下降

-血便

-脱水CTID的治疗——评估UncomplicatedCTID20CTID的治疗--Uncomplicated-停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物-8-10大杯清水/日-少食多餐易消化吸收食物-嘱患者记录大便数量、伴随症状并随时报告-2级腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失-下一周期治疗酌情降低剂量CTID的治疗--Uncomplicated-停止所有含乳糖21CTID的治疗--Uncomplicated药物治疗：易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；若48h后腹泻仍未停止，按ComplicatedCTID处理。CTID的治疗--Uncomplicated药物治疗：22CTID的治疗--Complicated停止化疗和诱发、加重因素住院，监测、评估补液监测血常规、大便常规、电解质奥曲肽—100~150ugSCq8h或25~50ug/hCIV

若症状明显可加量至500ugq8h

可以使用抗生素—如喹诺酮类用药至腹泻停止24hCTID的治疗--Complicated停止化疗和诱发、加重23伊立替康导致腹泻的机理CPT-11通过两种机制引起腹泻：①早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱机制有关；②迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中CPT-11的代谢物SN-38峰值浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻包括渗透、分泌和渗出三方面的机制。伊立替康导致腹泻的机理CPT-11通过两种机制引起腹泻：24乙酰胆碱综合症以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于CPT-11抑制了胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚，从而出现的一系列症状）：早发性腹泻（24h内，多数较轻，且迅速消失）出汗流涎视力模糊腹痛流泪等乙酰胆碱综合症以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于CPT-125乙酰胆碱综合症发生率单药治疗中，9%的患者出现短暂的急性乙酰胆碱综合征联合治疗中，仅为1.4%乙酰胆碱综合症发生率单药治疗中，9%的患者出现短暂的急性乙酰26乙酰胆碱综合症的处理应使用阿托品治疗（0.25mg皮下注射），有禁忌证者除外；对哮喘的患者应小心谨慎；有急性严重乙酰胆碱综合征既往史的患者，下次给予伊立替康时，应预防性使用阿托品。乙酰胆碱综合症的处理应使用阿托品治疗（0.25mg皮下注射）27迟发性腹泻使用CPT-1124h之后出现的CTID这种腹泻如不正确及时处理会非常严重甚至会威胁到生命安全迟发性腹泻会使患者发生以下情况：每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数出现软便，稀便，或水样大便频繁的腹痛和/或腹部胀气胃部疼痛感觉乏力，虚弱迟发性腹泻使用CPT-1124h之后出现的CTID28迟发性腹泻发生率给药方案患者类型迟发性腹泻发生率开普拓＋静脉推注5-FU/LV（n=225）转移性结直肠癌1~4极：85％13级：15％4级：8％开普拓＋静脉滴注5-FU/LV（n=145）转移性结直肠癌1~4极：72％23级：10％4级：4％Douillardetal.Lancet.2000;355:1041-1047Saltzetal.NEnglJMed.2000;343:905-914.国外临床报道：迟发性腹泻发生率给药方案患者类型迟发性腹泻发生率开普拓＋静脉29迟发性腹泻发生率3周方案：3-4度30%左右，5天左右出现；FOLFIRI方案：3-4度15%左右;

8天左右出现；

IFL方案：3-4度20%~30%，11天左右出现。迟发性腹泻发生率3周方案：3-4度30%左右，30迟发性腹泻的特点

迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积性，而且在第一个疗程之后很少发生；仅有2%的患者由于迟发性腹泻而停止治疗；发生率与白细胞减少症的发生率相关。迟发性腹泻的特点迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积性，而且31伊立替康所致CTID的治疗（一）减少肠腔内SN-38的浓度及其与肠上皮接触时间：抑制细菌产生β葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、增加肠腔PH值；吸附肠腔SN-38：预防性口服活性炭；减少肠内容物在肠内存留时间：不提倡预防性使用止泻药；隔断SN-38与肠上皮细胞的接触：肠黏膜保护剂。伊立替康所致CTID的治疗（一）减少肠腔内SN-38的浓度及32伊立替康所致CTID的治疗（二）减少肠蠕动，增加水、电解质吸收易蒙停，复方苯乙哌啶减少肠上皮细胞分泌水分及电解质奥曲肽COX2抑制剂（抑制血栓烷A2，使其刺激肠上皮细胞分泌氯原子及水分的作用下降）Acetorphan、Racecadotril(脑啡肽抑制剂)伊立替康所致CTID的治疗（二）减少肠蠕动，增加水、电解质吸33伊立替康所致CTID的治疗（三）其他：IL-15:可以防止肠道微绒毛的缩短和破坏，减少结肠杯状细胞的数量；沙利度胺：机制不详

最早发现对AIDS相关腹泻有效可能与其抗炎作用及抑制TNF-α的作用有关同时可增强CPT-11的抗肿瘤效应伊立替康所致CTID的治疗（三）其他：34伊立替康所致CTID的治疗（四）作者日期

CPT-11剂量沙利度胺疗效

3-4度腹泻Govind2000年325-350mg/m2400mg/日----P<0.0001-arajan

同上2002年350mg/m2/3w400mg/日28.6%明显减少我国2004年180mg/m2/2w300mg/日TTP延长NS伊立替康所致CTID的治疗（四）作者日期CPT-35迟发性腹泻处理的注意事项以下情况患者需立即联络医护人员，接受进一步治疗：如腹泻伴有发热或呕吐若腹泻48小时内未缓解；若腹泻并伴有严重绞痛、血便或腹泻超过一天10次以上。其他注意事项：服用易蒙停中途不得更改剂量；不要连续服用易蒙停超过48小时；如果患者没有腹泻，不要擅自服用止泻药；早期干预事半功倍。迟发性腹泻处理的注意事项以下情况患者需立即联络医护人员，接受36谢谢!谢谢!37谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻38化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗长海医院肿瘤科李平生理基础正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠粘膜上皮细胞分泌的消化液总量约9L；空肠吸收水分3～5L；回肠2～4L；结肠1～2L；最终随粪便排出的水分100～150ml。由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人粪便的含水量一般是稳定的。1现状分析1.1教师对实验教学的重要性认识不到位新一轮课程改革中，初级中学物理课程标准明确指出：通过实验教学培养学生的观察能力、思维能力、自学能力以及发现问题、分析问题和解决问题的能力……然而普遍农村中学的物理教师在教学中由于实验会占用更多的教学时间，花费大量的精力去准备，而且不能保证实验效果是否满意，于是把实验搬上黑板，把做实验变成讲实验，认为只要学生记住每个实验结果就行了，于是要求学生死记硬背实验现象和实验结果，甚至是将教科书中的一些趣味小实验抛开不讲不做。久而久之，学生就会对学科失去学习兴趣，觉得学习物理学科是很乏味的事。1.2实验室管理中存在的问题目前经济发展和社会的高度关注为教育的发展提供了较好的保障，但同时也出现了一个严重的社会问题，收入分配不均衡导致的人才流动。伴随进城教师的招考，越来越多的优秀教师流向了县城。由于师资的流失，农村中小学里有的教师得跨学科或跨年级授课。在这样的情况下，学校没有能力再安排专职的实验教师去搞实验教学。大多数农村中学实验员的配备不达标。很多实验员是年龄比较大，准备退休的教师，或者非专业的教师担任，实验员更多的是承担仪器保管的任务。或是实验员由理、化、生任课教师兼任，由于兼职人员首先要搞好自己的本职工作，花费在实验教学工作上的时间和精力自然不多，因此，要适应基础教育课程改革的要求，学习新课标、新教材，更新教育观念，很好的承担起繁杂的业务性很强的实验教学任务，就显得力不从心。因此，就使实验教学的开展研究，提高教师的专业水平业务能力无从谈起。1.3实验教学器材不足影响教学随着义务教育工程的实施，各级各类学校的实验装备条件有了明显的改善，实验教学得以巩固和发展。但随着时间的推移，课程改革的推进和实验室管理中存在的问题等因素造成了原有的装备不足，已不适应现代教学的需求，使实验教学无法正常开展。1.4学生实验中缺少主动探究性在实验教学中，实验教师为了使学生在实验中得到理想的结果，违背实验探究原则，事先设计好实验思路，让学生照着统一的模式去完成实验，得到预先的实验结果，把探究实验全做成了验证实验。在整个实验过程中，学生的主动性没有得到发挥，思维没有得到拓展。2应对策略2.1转变教师教学观念，提高认识物理实验教学作为整个物理教学中重要的一个环节，启发学生主动去获取知识，培养学生动手能力，思维能力和解决问题的能力。所以作为一名实验教师，首先要转变传统的教学观念，树立新的教学观，实施素质教育，要提高对实验教学重要性的认识。定时开放实验室，要让每一个学生都亲自参与实验，鼓励学生积极动手体验，脱离死记硬背才能让学生对物理学科产生浓厚的学习兴趣，兴趣是最好的老师，是学生学好物理的前提。2.2提高教师自身综合素质教师不仅要教给学生知识，更要从学生的长远发展出发，注重思想、方法的教学，关注学生的感悟、体验、实践。工作在一线上的实验教师，是素质教育的直接参与者，要在教学中真正发挥好实验教学的特殊功能，需要实验教师具有较高的实验素质，既要有较高的实验知识和物理学理论，又要掌握各种教学方法。教师自身也要随时更新教育教学观念，接受新思想，新的教学理论，及时更新专业知识以指导自己的教学工作。2.3加大对实验教学的经费投入，确保实验教学正常开展学校在每学年初进行经费预算时，要加大对实验教学工作的经费投入，使破损仪器、实验耗材能得到及时补充，确保实验教学工作正常开展。动员实验教师和学生充分利用身边的材料，自制教具。自制教具，不仅能解决实验器材不足，还能充分调动学生参与实验教学的积极性，培养学生的观察能力、动手操作能力、创新能力和创造能力。2.4培养学生的主动探究能力《新课程标准》的显著特点是“突出学生的科学探究活动，提倡学习方式多样化，让学生主动参与学习”。强调以物理知识和技能为载体，让学生经历科学探究的过程、学习科学探究的方法、培养学生科学探究的精神和实践能力及创新意识。《标准》中强调“物理实验是进行科学探究的主要方式，它的功能是其它教学手段所无法替代的。”因此，在实验教学中，教师要多创设问题情境，激发学生的求知欲，让学生面临各种问题的时候想到解决问题的办法，在解决问题的过程中对问题进行推理和分析，搜集资料，观察现象，并运用归纳、统计，交流等手段，对问题进行解释，从而澄清事实，得出结论。周小江（1981～），男，贵州习水人，大专学历，二级教师，主要从事初中物理教学工作和实验室管理工作。化学是一门自然科学，是以实验作为依据的学科.对初中三年级的学生来说，虽然看似简单，但因为是刚刚接触，学习起来也有一定难度，那如何让学生对这门课程感兴趣，在很短的时间内步入化学之门呢？笔者从以下几点进行了探究，以供大家了解.一、积极引导学生，培养化学兴趣大家都明白，兴趣是最好的老师，要想学好化学这门课程，首先得对化学感兴趣.其实，在整个生态环境中的所有客观存在的物质中，大到天体星球，小到用肉眼看不见的分子，都是与化学密不可分的.包括生活中的点点滴滴及我们人类从生到死这一过程，无一不与化学有关.化学是人类社会进步的象征，每一种新型化学材料的问世，每一次神州火箭升天，都是社会进步的体现.因此，教师要引导学生从社会生活及发展中去找寻生活化学，多关心科普知识及天文知识，培养学生对化学的兴趣，有了兴趣，再学习化学这门课程就游刃有余了.二、引导学生仔细观察，学会理解化学无论哪门学科的学习，都离不开观察.要善于观察身边的事物，尤其对化学这门课程而言，学生首先要在教师的指导下学会观察化学实验现象，并将看到的现象用简单明了的科学语言表述出来.例如，在观察“水的沸腾”时，学生要仔细观察水的变化过程，它是从液态水转化为气态水再到液态水的过程，只是物质状态上的变化，没有生成其他物质，是物理变化.又如，在观察“镁条燃烧”的实验时，学生发现镁条燃烧后，生成了一种白色固体物（氧化镁），有新物质生成，是化学变化.三、联系实际生活，做到学以致用要学会联系实际生活，将所学的化学知识运用到实际生活中去.因为化学本身就来源于现实生活，学生要善于用化学的眼光去捕捉生活中的化学.例如，人们常说的鬼火是什么原因引起的？汽油燃烧的时候为什么不能用水去浇灭呢？为什么长时间堆放的煤堆会突然起火呢？二氧化碳怎么又可以用来做灭火剂呢？只要认真观察，联系生活实际，用所学到的化学知识去解释日常生活或工农业生产上的实际问题，就能在这一过程中获得乐趣，学得轻松.四、引导学生勤于思考，善于提问要想学好化学，就要多思考，在不断的提问中加深对化学知识的理解.爱因斯坦说：“提出一个问题比解决一个问题更为重要.”究其原因，只有善于提问的人，才能积极去思考问题.对于刚刚接触化学的同学而言，有太多感到不解的东西，这是很正常的，不要因为暂时的不理解，而对学习化学这门课程慢慢失去信心.要有追根究底的决心，越是不懂的事情就越要把它弄明白，这样，就会越来越懂，越学越有兴趣.例如，在讲“实验室制取氧气”时，教师可引导学生不要只顾动手操作，还得多思考，多问几个为什么.如：为什么刚开始加热时不能立即收集氧气？为什么加热时试管口要略向下倾斜？试管底部的药品为什么是平铺的？收集满氧气的集气瓶为什么要正放在桌面上？等等.通过实验现场提问，加深实验印象，帮助学生理解化学知识.五、科学记忆，加强对化学知识的理解学任何一门课程，都得牢记知识点，因为记忆是学习知识最基本的方法.所以很多同学认为，化学这门课程也一样，而且是一门刚入门的学科，相对来说是十分简单的，只要死记硬背公式定理就能考出较好的成绩来，这种方法有时是很有效果的，如在英语词汇学习上就很有效.但是在化学课程学习上，我们不提倡这种死记硬背的学习法，因为它无法提高学生的实验操作能力和理解能力，只有在实验演示过程中加深对化学知识的理解，在理解的基础上再科学地加以记忆，才能将化学学好.例如，在讲“氧气”时，书本上描述的氧气是一种无色无味的气体.我们不防这样去理解：根据平常所观察到的现象得出，氧气是空气的主要组成成分，如果说氧气是一种有色有味的气体的话，那么，我们看到的空气就应该有颜色，通过呼吸，我们也能闻出它的气味来，但事实上我们既没有看到颜色，也没有闻到任何气味，因此得出氧气是一种无色无味的气体.这样，不用刻意地去死记，就留在脑海里了.六、引导学生合作探究，勤于讨论在学习化学的过程中，教师要引导学生进行合作探究，对于不理解的问题要大家一起讨论，让问题变得明朗化.学生也要大胆提出自己不同的看法，并能听取别人的意见，达到解释疑难的目的.讨论能够明白事理，提高认识，加深对知识的全面理解，这种探究讨论式的学习法，对起始学科非常适用.因为在讨论中集中了大家的智慧，对学生思维和能力的提高很有帮助，能让学生在讨论的过程中变得会学了，而且也学会了很多知识.总之，对初中生来说，化学只是一门起始学科，但要想学好这门课程，其关键就是要“入门”.只要学生入了门，并结合以上几点，化学这门课程就会越学越好.化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗39化疗相关性腹泻的治疗课件40化疗相关性腹泻的治疗课件41化疗相关性腹泻的治疗课件42化疗相关性腹泻的治疗课件43分类（一）一、急性腹泻起病急，病程2~3周，多为感染所致；二、慢性腹泻起病缓，病程常在2个月以上，病因复杂。分类（一）一、急性腹泻44分类（二）一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对液体的吸收；二、分泌性腹泻：肠道粘膜分泌过多液体；三、渗出性腹泻：血浆、粘液、脓血的渗出；四、动力性腹泻：肠蠕动亢进，造成肠腔内物质与肠壁接触时间减少，而降低吸收；五、吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍。分类（二）一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对45分类（三）一、治疗相关性腹泻1、化疗相关性腹泻（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）2、放疗相关性腹泻3、抗生素相关性腹泻二、疾病相关性腹泻分类（三）一、治疗相关性腹泻46化疗相关性腹泻典型的临床表现CID患者的典型临床表现主要为：无痛性腹泻或伴轻度腹痛喷射性水样便一天数次或数十次，持续5~7d，严重者长达2~3个月可出现在化疗当天或化疗后庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效姜之馨等.中华内科杂志.2003;42(12):869-870化疗相关性腹泻典型的临床表现CID患者的典型临床表现主要为：47化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，休克甚至危及生命如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗增加住院费用加重患者心理负担降低患者的依从性甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性腹泻VieleCS.SeminOncolNurs.2003Nov;19(4Suppl3):2-5.

化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、48造成CTID的主要药物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羟基喜树碱（HCPT）希罗达（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）针对EGFR的分子靶向药物（Iressa、Erbitux）造成CTID的主要药物氟尿嘧啶（5-FU）49化疗导致腹泻的机理分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞（重吸收功能），导致肠腔液体增加；分泌型或渗出型腹泻:导致杯状细胞增加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。化疗导致腹泻的机理分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）不成比例50WHO（1981）关于CTID的分级Ⅰ度暂时性（小于2天）Ⅱ度能耐受（大于2天）Ⅲ度不能耐受，需治疗Ⅳ度血性腹泻WHO（1981）关于CTID的分级Ⅰ度暂时性（小于2天51ECOGCTC关于CTID的分级0级：无腹泻；1级：大便次数增加2~3次/日；2级：大便次数增加4~6次/日，夜间大便，中度腹部绞痛；3级：大便次数增加7~9次/日，大便失禁，重度腹部绞痛；4级：大便次数增加≥10次/日，脱水，需肠外营养。ECOGCTC关于CTID的分级0级：无腹泻；52NCICTCV3.0关于CTID的分级1级：大便次数增加＜4次/日，排出物量轻度增加；2级：大便次数增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影响日常生活；3级：大便次数增加≥7次/日，失禁，需24h静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活；4级：危及生命（如血液动力学衰竭）；5级：死亡。NCICTCV3.0关于CTID的分级1级：大便次数增加53NCI普通毒性标准：腹泻的分级患者

0

1

2

3

4

未接受结肠造瘘术的患者

无与治疗前相比，排便次数增加<4次/天

与治疗前相比，排便次数增加4－6次/白天或夜间排便排便次数增加≥7次/天

>10次/天无无腹部轻度疼痛，不影响日常活动腹部重度疼痛或失禁，影响日常活动显著的血性腹泻，需要肠胃外的营养支持接受结肠造瘘术的患者

无与治疗前相比，排泄次数轻度增加，从结肠瘘流出的为水样排泄物与治疗前相比，排泄次数中度增加，从结肠瘘流出的为水样排泄物，不影响日常活动

与治疗前相比，排泄次数显著增加，从结肠瘘流出的为水样排泄物，影响日常活动由于生理原因需要加强看护，虚脱接受骨髓移植(BMT)

的患者无

500mL<每天腹泻量

≤1000mL>1000mL<每天腹泻量≤1500mL每天腹泻量>1500mL

剧烈腹痛，有或无肠梗阻接受BMT的儿童

无5mL/kg<每天腹泻量≤10mL/kg10mL/kg<每天腹泻量≤15mL/kg每天腹泻量>15mL/kg剧烈腹痛，有或无肠梗阻NationalCancerInstitute2005NCI普通毒性标准：腹泻的分级患者

0

1

2

3

4

未接54止泻药物的分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶、阿片类，等；抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制剂，等；黏膜保护剂：思密达、硫糖铝，等；微生态制剂：培菲康、整肠生，等；收敛止泻剂：药用碳、铋剂、鞣酸蛋白，等。止泻药物的分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶、阿片类，等；55CTID的预防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药物如易蒙停来预防腹泻。CTID的预防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；56CTID的治疗——病史采集腹泻开始时间及腹泻间歇大便数量及性状(是否水样便、血便、夜间便)伴随症状(排除感染、肠梗阻、脱水)用药情况——明确腹泻的原因饮食情况——明确有无加重腹泻的因素CTID的治疗——病史采集腹泻开始时间及腹泻间歇57CTID的治疗——评估UncomplicatedCTID

无合并症的1~2级的腹泻ComplicatedCTID

3~4级腹泻

1~2级的腹泻合并下列情况:

-中重度腹痛

-恶心呕吐≥2级

-PS评分下降

-发热

-白细胞下降

-血便

-脱水CTID的治疗——评估UncomplicatedCTID58CTID的治疗--Uncomplicated-停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物-8-10大杯清水/日-少食多餐易消化吸收食物-嘱患者记录大便数量、伴随症状并随时报告-2级腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失-下一周期治疗酌情降低剂量CTID的治疗--Uncomplicated-停止所有含乳糖59CTID的治疗--Uncomplicated药物治疗：易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；若48h后腹泻仍未停止，按ComplicatedCTID处理。CTID的治疗--Uncomplicated药物治疗：60CTID的治疗--Complicated停止化疗和诱发、加重因素住院，监测、评估补液监测血常规、大便常规、电解质奥曲肽—100~150ugSCq8h或25~50ug/hCIV

若症状明显可加量至500ugq8h

可以使用抗生素—如喹诺酮类用药至腹泻停止24hCTID的治疗--Complicated停止化疗和诱发、加重61伊立替康导致腹泻的机理CPT-11通过两种机制引起腹泻：①早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱机制有关；②迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中CPT-11的代谢物SN-38峰值浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻包括渗透、分泌和渗出三方面的机制。伊立替康导致腹泻的机理CPT-11通过两种机制引起腹泻：62乙酰胆碱综合症以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于CPT-11抑制了胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚，从而出现的一系列症状）：早发性腹泻（24h内，多数较轻，且迅速消失）出汗流涎视力模糊腹痛流泪等乙酰胆碱综合症以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于CPT-163乙酰胆碱综合症发生率单药治疗中，9%的患者出现短暂的急性乙酰胆碱综合征联合治疗中，仅为1.4%乙酰胆碱综合症发生率单药治疗中，9%的患者出现短暂的急性乙酰64乙酰胆碱综合症的处理应使用阿托品治疗（0.25mg皮下注射），有禁忌证者除外；对哮喘的患者应小心谨慎；有急性严重乙酰胆碱综合征既往史的患者，下次给予伊立替康时，应预防性使用阿托品。乙酰胆碱综合症的处理应使用阿托品治疗（0.25mg皮下注射）65迟发性腹泻使用CPT-1124h之后出现的CTID这种腹泻如不正确及时处理会非常严重甚至会威胁到生命安全迟发性腹泻会使患者发生以下情况：每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数出现软便，稀便，或水样大便频繁的腹痛和/或腹部胀气胃部疼痛感觉乏力，虚