呼吸机的应用(SIMV)课件

SIMV

[=simultaneousintermittentmandatoryventilation]同步间歇指令通气

[=synchronizcdintermittentmandatoryventilation]同步间歇性强制换气上帝说，要有光，于是出现了光；病人说，我要更舒适，于是出现了SIMV....流速设置

是指在VSIMV的控制通气相。和一般定容通气的设置原则是一样的，恒定吸气流速的情况下，60L/min以下的流速对大多数病人而言是足够了，有研究表明即使进一步把流速提高到100L/min以上，也不会减少呼吸功。当然不同的病人对于流速的要求也是不同的，如ARDS患者可能就需要更高的吸气流速，COPD患者的要求可能会稍低一些，因此强调在通气过程中监测气道压力、波形以及呼吸环，判断流速是否能满足患者的需要。如果患者对流速要求很高的情况下，可以考虑改为递减波供气，以满足患者在吸气初期对高流速的要求。一、起个好名字，真的很重要----SIMV的工作原理SIMV，全称是SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，中文译名是同步间歇指令通气，这个名字很好，很强大，基本涵盖了SIMV模式的工作原理。Synchronized，同步：在这个模式诞生之初，名字叫IMV，并不姓S。当时IMV的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是12次/分，那么呼吸机就以每5秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者可以自由呼吸。在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。但是随着IMV应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。想想也是，我正在这儿“自由”呼吸呢，你不由分说地就给我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了“同步”的概念。所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗（triggerwindow）的概念。典型的SIMV工作时，不再像以前的IMV那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会“耐心”等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助）通气。但是“耐心”也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发呼吸机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。具体机制的图解触发窗是SIMV与IMV的最大区别，也是SIMV模式最具特色的地方。由于这个触发窗的存在，一定程度上减少了两种不同呼吸形态（强制通气和支持通气）并存时给病人带来的困扰，改善了人机关系。不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。如Drager的机器触发窗在强制呼吸周期之前，时间最长不超过5秒（成人），如果前一次呼吸的呼气时间不足5秒的话，则触发窗覆盖整个呼气相；而Maquet的机器触发窗在强制呼吸周期时间的前90%，假如设定的强制通气的呼吸周期时间是4秒，则触发窗就是这个强制通气周期的前3.6秒（4*90%）。Intermittent，间歇：需要注意的是这里的间歇与IPPV（间歇正压指令通气）中的间歇含义是不同的，不仅仅代表呼吸机间歇的给患者进行正压通气，而且特指在两次强制通气之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在IMV那个年代，患者确实是在“自由”呼吸，那时间歇期患者通过一个持续气流供应系统自主呼吸。而现在，几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会由SIMV+PSV这样的组合。Mandatory，强制：很多人特别喜欢用SIMV模式，一个重要的原因是安全。由于SIMV中有强制通气的成份存在，只要我们合理的设置SIMV的频率，就可以保证患者有一个最低的通气支持，这样和完全需要患者自主吸气努力来维持的PSV模式比较，相对就要安全的多。但凡事总有两面性，有强制通气作为安全保障固然有好处，但由此带来的问题，特别是人机协调方面的问题，在自主呼吸能力比较强的病人身上屡见不鲜，总体而言SIMV的人机协调性是逊于PSV的。举个简单的例子说明下：VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时间1s，吸呼比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频率）10次/分，PS设为12cmH2O。呼吸机实际如何工作呢？为方便理解以理想状态解释，忽略触发窗造成的时间延迟，那么呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患者的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，那么在这段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cmH2O的压力支持通气。二、它其实没有你想象的那么好----SIMV的误区“SIMV是万能的模式，什么病人都能用”，经常在临床上听到这句话，而且很多人不仅是这么说的，也是这么做的。不管来的什么病人，不假思索的SIMV+PSV上去，真正做到了“以不变应万变”。世界上难道还真的存在这样的“万能灵药”？误区之二：SIMV有利于脱机在我刚刚开始接触呼吸机的时候，前辈都是这样教育我的：SIMV模式应用的范围很广，当患者完全没有自主呼吸的时候可以把频率设高一些，控制通气为主，随着患者病情好转，自主呼吸能力逐渐增强，适当把频率往下降，降到6次/分以下的时候改为PSV或者考虑直接脱机。SIMV最大的好处就是可以锻炼患者的呼吸肌功能，促进脱机。于是我很诚恳的仰望着前辈，使劲的点头称是。可我这个人就是有点闲不住，后来工作中经常搞一些“小动作”，比如把有些病人很早期的就直接转为PSV模式，然后过渡脱机。搞得多了就发现，好像能够成功早期转为PSV的病人，脱机都不是什么问题，时间上似乎也没什么差别；而那些转换PSV失败的病人，最后也很少有能在SIMV模式下成功脱机的。这就奇怪了，如果是这样的话，SIMV的脱机优势从何而来呢？难道是前辈错了？不可能，于是就找这方面的文献材料，结果很残酷，至少到目前为止，尚没有看到任何循证医学证据支持SIMV在脱机方面有任何优势，反而倒是负面的结果占了上风。有两个业内非常有影响力的大腕--Brochard和Esterban曾经进行了两项对照研究，比较SIMV、T-piece和PSV三种脱机方式的优劣。Brochard的结果是PSV>T-piece>SIMV，而Esterban的结果是T-piece>PSV>SIMV。太打击人了，居然在两项很有分量的试验中，SIMV都敬陪末座，在这些证据面前，难道我们还能说SIMV是一种理想的脱机模式吗？三、瑕很不少，但终究还是一块瑜----SIMV的优势前面讲了很多SIMV的坏话，实话实说，SIMV还是一个非常实用有效的通气模式，较之现在很多表面上花里胡哨实用价值有限的商业化“新技术”要强得多，当然前提是应用得当。瑕不掩瑜，要不然SIMV也不会屹立三十年不倒，得到如此广泛的应用的。美国呼吸与危重病杂志在2000年作过一项横断面研究，调查欧洲和北美的通气模式应用情况，在北美和南美，SIMV的应用相对广泛，北美34%，南美的乌拉圭更是高达52%，欧洲相对“保守”一些，西班牙和葡萄牙都只有13%，相反倒是A/C的应用远多于北美，在西班牙高达62%。中国的数据是多少，没看到权威的数据，但根据我自己的“人肉”调查，似乎不会低于40%。如此广泛的应用，说明SIMV还是有其独到的优势的。SIMV的优势，在很多机械通气书籍上都有介绍，不过我还是习惯从自己的角度出发去审视和评价这些优势，也希望大家能够谈谈自己的看法。优势1：降低平均气道压这个感觉有点无厘头，以前IMV的时代，间歇期是没有PS支持的，患者完全自主呼吸，那么在一段时间内确实平均气道压会有所降低，但这都是多年前的老皇历了，现在绝大多数SIMV都合用PSV，在间歇期患者的呼吸都有正压支持，当PS水平设置较高，接近强制通气水平时（我个人认为这样的设置也是合理的），平均气道压较A/C模式并无太大差别。优势2：保留自主呼吸保留自主呼吸使得患者的呼吸肌肉得到锻炼和维持，避免呼吸肌萎缩，有利于脱机：有一定道理。这本身也是SIMV设计的初衷，有牛人在最近的新英格兰杂志上发表了研究结果，控制通气最短在6小时内就会造成膈肌的废用性改变，SIMV情况如何没看到过相关报道。当然SIMV对呼吸肌肉功能的维持和锻炼也是以合理应用为前提的，要是一上来就给病人16次/分以上的SIMV频率，或者长时间的把病人放在低频率2--4次/分的SIMV下通气，恐怕也未见得会有这样的好处。优势3：改善通气/血流比例这一点应该也比较好理解，只要是在一定程度上发挥自主呼吸努力的，就能够改善通气/血流比例，改善通气效率，这不是SIMV的专利，而且估计效果也不如纯粹的PSV。优势4：减少呼吸性碱中毒的发生相对于A/C而言，由于SIMV允许患者的自主呼吸调节，因此可能在维持酸碱平衡方面表现更好一些。假如强制通气设定的通气量过大了，患者可以自觉地减少间歇期的通气量，从而在一定程度上避免过度通气的发生。但这个问题也需要一分为二来看，减少呼吸性碱中毒是好事，但另一方面，给我们判断支持力度是否合适带来了困难。往往当我们的支持力度过高时，患者触发PS的能力下降，表面上看呼吸很平稳，特别在SIMV频率设置较高时，很容易掩盖已经出现的过度支持，造成把SIMV用成A/C的窘境。由此看来，SIMV相比较A/C和PSV，还是具有它特有的优势，在临床应用上具备很高的实用价值，所以niuniuye对SIMV用武之地的忧虑我看还是不必要的毕竟SIMV的效果和使用的灵活性决定了在很多医疗环境下可以安全有效的使用它。尽管它有很多问题，但其他通气模式也是一样，在另一个专题里也揭了PSV不少短处，退一步说，如果病人用的是A/C，那当患者自主呼吸能力增强，出现人机对抗的时候我们能不能够及时判断原因，合理处理，而不是增加镇静了事？当