动脉瘤护理查房-1

动脉瘤护理查房

神经外科

病史简介

患者，女，83岁，因“突发头痛呕吐2小时”于2016年12月1号收住入院。T:36.9℃，P:69次/分，R:19次/分,BP:169/67mmHg,查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，考虑颅内动脉瘤破裂可能，诊断为蛛网膜下腔出血，高血压3级（极高危），肺部炎症，入院时患者神志清楚，双侧瞳孔不等大，左侧3.0mm,右侧2.5mm,对光反应灵敏，入院后予心电监护，告病危，绝对卧床，治疗上与止血.控制血压、预防癫痫及应激性溃疡、预防脑血管痉挛、补液等对症治疗。患者既往有高血压病史病情发展12.1夜间出现意识加深，神志中度昏迷，呼之不应，双侧瞳孔仍不等大，左侧3.0mm,右侧2.5mm,光反应迟钝，复查头颅CT示脑室系统明显增大，患者出现继发性脑积水。急诊在全麻下行左侧侧脑室穿刺引流术，患者带气管插管返回病房。查血示淋巴细胞%：12.4%，中性粒细胞：7.17*10*9/L,胸部CT示两肺炎症，左心房增大，两侧少量胸腔积液。12.2患者今日神志浅昏迷，呼唤可睁眼，拔除气管插管，查血示肌酐：57.9Umol/l,葡萄糖：10.84mmol/l，钾：3.45mmol/l12.5CTA检查示左侧颈内静脉末端动脉瘤，右侧胚胎型大脑后动脉，两侧颈总静脉分叉处及右侧颈内静脉虹吸部多发钙化斑块，蛛网膜下腔出血，脑退行性改变，患者今日最高体温38.5℃12.6患者可进食流质12.8生化示：甘油三酯1.72mmol/l,肌酐：38Umol/l,氯：92mmol/l,钠：129mmol/l12.9患者血压高，医嘱予酚妥拉明组液泵入12.10今日行腰大池穿刺引流术，置腰大池引流管12.12拔除头部脑室引流管，头部敷料干燥，无渗出12.14复查脑脊液：氯：111mmol/l,颜色微黄，透明度稍浑，白细胞：330*10*6/L，糖：2.24mmol/l,结合反复发热考虑颅内感染12.16今日用万古霉素抗感染治疗12.20肺部炎症提示较前加重12.22患者今日试夹闭腰大池引流管12.24凌晨出现神志加深，呼之不应，予开放引流患者目前情况患者神志浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧3.0mm,右侧2.5mm，对光反射迟钝，患者进食流质，偶尔呼之睁眼，GLS评分8分。腰大池引流管引流通畅，今日晨24h共引流出淡黄色脑脊液107ml,今日T:36.9℃，P:103次/分，R:18次/分,BP:143/87mmHg我科常见动脉瘤手术治疗

夹闭术

栓塞术护理诊断P1：有再出血的危险：与未处理的动脉瘤出血有关I:1.密切观察生命体征及神志瞳孔的变化2.避免一切引起颅内压增高的因素，如情绪激动，用力解大便等

3.医嘱予尼莫地平30mg口服tid，预防血管痉挛

4.床头抬高30°，嘱病人绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环境5.控制血压，观察患者血压并及时予以处理，将血压控制在一定范围内。O:患者后期无再出血发生P2:有脑疝的危险：与脑积水引起的脑肿胀有关I:1.掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医生处理。2.密切观察神志瞳孔及生命特征的变化，予心电监护，嘱家属配合呼喊患者，如发现意识不清立即通知医生。

3.嘱病人绝对卧床休息，不能下床。

4.发现脑疝前驱症状，及时遵医嘱使用脱水剂，打开头部脑室引流管或腰大池引流管。O:患者暂无脑疝发生，有意识加深状况及时予以处理。P3:感染：与颅内感染、肺部感染及引流异常有关I：1.密切监测生命特征的变化，监测体温。

2.严格无菌操作，避免污染患者身上各管道。

3.予会阴护理bid，保持会阴的清洁干燥

4.按医嘱使用抗生素，予抗感染治疗

5.嘱患者多饮水。6.医生头部换药时注意无菌操作。O:患者已发生颅内感染，肺部感染进一步加深，积极使用抗生素治疗。P4：体温过高：与颅内出血感染，引流管放置有关I:1、严密监测生命体征的变化,q4h监测体温2、选择合适的降温方法，低热予物理降温，高热予药物降温。3、降温半小时后应再测量体温并做好记录4、及时更换潮湿的衣服，保持床单位清洁干燥5、遵医嘱使用抗生素6、严格无菌操作，加强头部引流管、腰大池引流管及尿管的护理O

:患者自12.15使用万古霉素后体温控制在38°以下P5：清理呼吸道低效：与神志昏迷，长期卧床，肺部感染有关I：1.密切观察呼吸情况2.保存呼吸道通畅，及时吸痰，清除口鼻腔分泌物。3.加强翻身拍背。

4.按医嘱使用化痰药物，给予雾化治疗，积极治疗肺炎O:患者肺炎较前加重，呼吸平稳P6:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液刺激有关

I:1、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物及床单位。2、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦伤3、定时翻身，按摩骨隆突出及加强肢体活动。4、加强营养支持，遵医嘱予氨基酸及脂肪乳应用。O:患者皮肤完好,无压疮发生P7:营养失调：低于机体需要量:与患者昏迷不能进食有关

I:1.指导病人进食易消化的含优质蛋白的流质饮食，如牛奶，汤。

2.注意少量多餐。3.加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。4.遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等

5.必要时予插胃管，鼻饲食物O:患者家属拒绝插胃管，进食流质饮食，患者电解质失衡，12.17血红蛋白102g/lP8:电解质紊乱：与长期卧床不能进食有关

I:1.积极补充电解质，遵医嘱使用浓钠静滴。

2.积极复查，抽血化验。3.必要时记录24小时出入量，注意病人脱水症状及血电解质水平。

4.饮食上可适当加盐，嘱家属流质中适当加盐，补充钠氯。O:患者12.17复查电解质较前好转。P9:知识缺乏：缺乏疾病相关知识I:1、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后2、安慰患者，保持情绪稳定3、介绍后期脑积水手术——脑室腹腔分流术的意义及注意事项4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性O:患者12.2入住我科监护室，家属配合探视制度，对于后期脑积水手术有一定了解提问颅内动脉瘤的主要治疗方法？下一张幻灯片尼莫地平的作用原理，不良反应和主要事项？下一张幻灯片我科脑血管造影术后的护理？幻灯片171.答：保守治疗开颅手术治疗血管内介入治疗2.答：

作用原理尼莫地平为钙通道阻滞剂，它主要是通过抑制离子进入细胞而抑制血管平滑肌细胞的收缩。

不良反应消化系统：恶心呕吐腹泻胃肠道不适等；心血管系统：血压下降，尤其是基础血压增高者，心律加快心动过缓心电图异常等；血液系统：极个别患者出现血小板减少症，贫血，血肿，深静脉血栓；呼吸系统：呼吸困难喘息；局部反应：静脉炎，未经稀释的尼莫地平注射液采用外周血管输注。

注意事项脑水肿和颅内压明显升高时慎用。低血压患者收缩压低于毫米汞柱需慎用；从包装箱中取出尼莫地平后因保存在避免阳光直射的度以下的环境；严禁使用超过有效期的尼莫地平注射液；避光使用；与肾毒性药物氨基糖苷类药物速尿等合用可能引起肾功能减退。3答：1体位：绝对卧床休息，头部抬高15°-30°动脉导管鞘拔出后伸髋静卧，砂袋或盐袋压迫