脑血管造影操作规范课件

脑血管造影操作规范课件46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。脑血管造影操作规范课件脑血管造影操作规范课件46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。脑血管造影操作规范什么是数字减影血管造影数字减影血管造影（DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。数字减影血管造影（DSA）显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。高中数学被很多学生认为是一门很难的学科，高中数学作为三大主课之一，所占的分量较大，很多学生也明白如果数学学不好的话想要考上理想的大学是天方夜谭，但是苦于无学习之法，那么高中数学都有哪些学习方法呢？数学是作为衡量一个人能力的一门重要学科，高中数学是初中数学的提高和深化，高中数学的特点是语言表达抽象，逻辑严密，思维严谨，知识连贯性和系统性强。一、传统的数学教学模式及其现状（一）传统的数学教学模式是基本采用满堂灌的方法，以教师、课堂、书本为中心的。课堂教学是一种固定不变的模式，即复习旧课，讲授新课，练习巩固。久而久之客观上导致了学生思维的依赖性和惰性，谈不上让学生主动学习、主动探索，丧失了创造力。满堂灌的方法，不管学生听不听得懂，课后大量作业做巩固。（二）教师以讲为中心的陈旧教学方法。事实上有些学生根本不喜欢这种方式，不知道教师讲了些什么，学生疲劳厌学。长此以往，学生一旦习惯了这种被动的学习，学习的主动性就会渐渐丧失。以讲为中心的教学方法早已过时，从学生的潜能开发、思维拓展、身心发展、自主健全的角度来看，是非常不利的。（三）传统教学的不足。高中数学课程应提倡利用信息技术来呈现以往教学中难以呈现的课程内容，鼓励学生运用计算机、计算器等进行探索和发现。社会的进步对教学内容提出了新的要求，同时也为教学提供新的技术手段，为学习提供新的学习方式。将信息技术运用于数学教学，弥补了传统教学的不足，提高了教学效率，同时也培养了学生的信息技术技能和解决问题的能力。（四）探究式教学的引进。一般来说高中学生要探究出某个数学问题或者定理，需要花费大量时间，而这绝不是能在短短的几十分钟内就得到解决，高中学生的主要任务还是学习前人的知识与方法，任何脱离知识基础的探究都是盲目的。应该承认，讲授式教学不利于培养学生的创新能力，但是，它不能和填鸭式教学简单地划上等号。（五）高中是最容易滑坡的阶段，数学科目又是重点科目。许多小学、初中数学学科成绩的佼佼者，进入高中阶段，第一个跟头就栽在数学上。高中数学学习是中学阶段承前启后的关键时期，不少学生升入高中后，能否适应高中数学的学习，是摆在高中新生面前的一个亟待解决的问题，老师要及时提醒同学们转变观念、提高认识和改进学法。二、成绩滑坡的主要原因探究面对众多初中学习的成功者沦为高中学习的失败者，我对他们的学习状态进行了研究，调查表明，造成成绩滑坡的原因有以下几个方面：（一）学习的兴趣。要在教学中真正做到学生愿意主动的学习知识，激发学生学习数学的兴趣，自此变得更加的重要。数学教学激发学生学习兴趣是重要的一环，从教学心理学角度上讲，如果抓住了学生的某些心理特征，对教学将有一个巨大的推动作用。兴趣的培养就是一个重要的方面，兴趣能激发大脑组织加工，有利于发现事物的新线索，并进行探索创造，兴趣是学习的最佳营养剂和催化剂，学生对学习有兴趣，对学习材料的反映也就是最清晰，思维活动是最积极最有效，学习就能取得事半功倍的效果。（二）学生自身存在的问题：1.学习不主动。许多同学进入高中后，还像初中那样，有很强的依赖心理，跟随老师惯性运转，没有掌握学习主动权。表现在不定计划，坐等上课，课前没有预习，对老师要上课的内容不了解，上课忙于记笔记，没听到“门道”。2.学法不得当。老师上课一般都要讲清知识的来龙去脉，剖析概念的内涵，分析重点难点，突出思想方法。而一部分同学上课没能专心听课，对要点没听到或听不全，笔记记了一大本，问题也有一大堆，课后又不能及时巩固、总结、寻找知识间的联系，只是赶做作业，乱套题型，对概念、法则、公式、定理一知半解，机械模仿，死记硬背。3.学生的创新意识。学生的创新意识主要是指对自然界和社会中的数学现象具有好奇心、探究心，不断追求新知，独立思考，会从数学的角度发现和提出问题，进行探索和研究。而现在的大部分学生都缺乏创新意识，照搬教科书和老师的方法学习，致使学习呆板，乏味。三、创造性模仿，培养创新意识和创新能力（一）教师应从数学创新意识的培养上入手，在平时的教学过程中真正把提高学生的数学创新意识落到实处，激发学生潜能。著名美籍华人学者杨振宁教授曾指出，中外学生的主要差距在于，中国学生缺乏创新意识，创新能力有待于加强；而具有创新能力的人才将是21世纪最具竞争力，最受欢迎的人才。提高学生的创新意识和创新能力是我们面临的重要课题。（二）具体实践方法。我有个学生，我注意到他每天都在学些新东西。没过多久我就发现他在观察我，之后我做什么他就会学着做什么。就用这种简单的办法他学会了预习、笔记、解题、小结。他做这些事情从不完全学我的样子，而是加进自己创造的特色，我把他的这种学习方法称作创造性模仿。创造性模仿让他实现了参加数学竞赛的目标。我用几种方法创造性的模仿那些比赛的胜利者。他读了在图书馆和书店里能找到的每一本有关数学竞赛的书，仔细研究每一本过期的杂志，寻找各种关于技术的文章；在电视上观看选手的比赛；把比赛实况进行录像并反复播放，边学边观察，将绝大部分心得写在日记里。（三）激发学生学习数学的热情。新的数学课程强调，学生的数学学习内容应当是现实的、有意义的、富有挑战性的，要有利于学生主动地进行观察、实验、猜测、验证、推理与交流等数学活动。在教学过程中，坚持贯彻理论联系实际的原则，创设生活情景，激发学生学习数学的热情。总之，高中数学教育要贯彻以人为本，学生中心，方法创新，提高教学效果。一、提出问题《改革和纲要》明确指出：“中小学要由应试教育转向全面提高国民素质的轨道，面向全体学生，全面提高学生的思想道德、文化、劳动技能和身体心理素质，促进学生生动活泼地发展。”在大力倡导素质教育的今天，应试教育的阴影仍笼罩在教学过程中。其表现在语文教学上，就是很多老师往往重视了基础知识的训练，大搞题海战术,而忽视了写作能力的培养，认为教写作事倍功半，收效甚微，从而导致了学生作文水平的参差不齐。那些自觉性强，上课专心，阅读面广的同学，作文能力较强；而懒于动笔，作业拖拉，不肯用功的学生则逐渐退步，这在初中阶段尤为明显。如何提高那些学困生的作文水平，如何使较好的学生的作文水平得到进一步的提高，并具有创新的能力，不仅是一个重要的现实问题，也是一个需要从理论和实践深入研究的课题。笔者以为，在作文教学中根据学生参差不齐的特点，采用分层教学法，不失为一个良策。二、界定问题所谓分层教学，是为了着眼于全体学生生动和谐地全面发展而根据学生、教师、教材和教学媒体等教学要素的客观情况所采取的具有一定针对性和层次性的教学组织与实施的策略。分层教学的着眼点是为了学生的发展。瑞士心理学家皮亚杰认为，发展是个体在与环境不断的相互作用中的一种建构过程。个体在发展的过程中，其内部的心理结构是在不断的变化的，而这种变化又不是简单地在原有信息的基础上加上新的事实和思想，而是涉及到思维过程的质的变化。前苏联心理学家维果斯基认为：“任何一门学科对儿童的要求总是多于他今天能够提供的，也就是说，儿童在学校中进行的活动总是迫使儿童超出自己的本身，正常的学校教学永远是这样的。”他进而提出，儿童有两种发展水平：现有发展水平和潜在发展水平。现有发展水平是由已经完成的发展程序的结果而形成的儿童心理机能的发展水平，表现为儿童能够独立地、自如地完成教师提出的智力任务。潜在发展水平是那些尚处于形成状态、刚刚在成熟的过程中，表现为儿童还不能独立地完成任务，但在教师的帮助下，在集体活动中，通过模仿和自己的努力才能完成的智力任务。在这两种水平之间的幅度为“最近发展区”。维果斯基指出：“最近发展区对智力的发展和成功的进程比现有发展水平具有更为直接的意义”、“教学不应指望于儿童发展的昨天，而应指望于他的明天”、“只有走在发展前面的教学，才是好的教学”。我们也应该看到，素质教育的精髓是面向全体学生，使每一个学生都能全面地、主动地、和谐地发展。分层，决不意味着对某一部分学生的放弃。相反，是为了后进生更快地向前发展。对不同程度的学生，制定不同的教学目标要求，让每个学生有一个自己的：“最近发展区”，通过在他人的帮助下的自己的努力，“跳一跳，摘到桃”。让每个学生，尤其是“差”生能尝到成功的喜悦，以成功自我激励，发挥求知的“内驱力”。三、方法依据1.从培养学生创新能力的角度看作文分层教学创新教育是以培养人的创造精神和创新能力为价值取向的教育。语文老师在作文辅导中，要面向全体，是没有疑问的，但如果一味地注重作文的程式化，和常规化训练，要求学生写好符合“规范”的作文，这样就很难培养学生的创新能力，只会墨守成规，千人一面，从而使优秀学生的作文水平难以得到突破性的提高。在长期的语文教学中，我作了认真探索，认识到只有实行作文的分层教学，才能有效地培养学生的创造思维，使他们对事物进行多侧面、多角度、多层次、全方位的探索。分层教学有利于学生不被模式性的提纲牵着鼻子走，可以放开手脚，大胆地去写，朝着立意新、结构新、语言新的方向。2.从学生作文参差不齐的成因看作文分层教学学生在经历了小学六年的语文学习之后，跨入了中学的大门，但作文水平已是参差不齐。看学生语文学得好坏，拿起一篇作文就明了。笔者曾在接任初一新班时做过一次摸底调查，给学生出了四道记一件事的作文题，未作任何辅导，要求学生任选一题，围绕中心，写得越多越好，并当堂完成。半小时后，我突然要求停笔字数，结果最长的同学已写到480字，最少的只有20多字，且一半以上学生不到200字。我还发现了一个值得思考的现象：写得长的，往往语句通顺、字迹工整，且有较好内容；写得短的，往往字迹潦草、涂涂改改。面对那些双眉紧锁、一脸苦相的同学，我感到了应试教育的鄙陋，实施素质教育的艰辛。我们探究一下造成学生作文水平如此差异的原因，大概有这样几个方面：1）学生认识能力方面的差异这种差异主要表现为观察力、注意力、记忆力、想象力、思维力等方面的差异。学生中有的观察细致，有的粗略；有的能较好地集中注意，有的易分散注意；数学、物得好的长于抽象思维，语文、外语、、地理方面的成绩好一些的长于具体、形象思维，学生认识能力的个别差异直接影响到写作能力的培养。在我所任教的班级中，那些专心听讲，把老师的话当圣旨的学生，语文普遍学得好，作文水平也比较高，尤其是女同学。而那些做事丢三拉四，上课注意力不能集中的同学作文水平提高得比较慢。2）学生兴趣和才能的个别差异比如有的学生喜爱文学，善于运用语言表达自己的思想，具有写作的才能；有的擅长绘画、唱歌、跳舞，具有创作的才能；有的学生对理论和的知识有兴趣，能迅速而准确地解答习题，具有数理才能；有的学生对实际操作和科技活动有兴趣、喜欢作实验，具有科技活动的才能；还有的对活动感兴趣，表现出体育的才能等等。学生兴趣和才能的差异，要求我们在作文教学中要根据学生各自的特点，进行分层教学，做到“长善救失”，尊重其兴趣爱好，积极引导，真正做到因材施教。对写作能力较差的学生也能通过不断的培养，鼓励，使其“勤能补拙”，逐步提高。综上所述：因为学生个体存在着差异，如果一味地按“一刀切”的教学模式进行教学，显然是起不到很好的效果的。想要实现真正的“素质教育”、“创新教育”，“分层教学”应该是很好的一种途径。脑血管造影操作规范课件46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。1脑血管造影操作规范课件2脑血管造影操作规范课件3脑血管造影操作规范课件4脑血管造影操作规范课件5三天四阶段十步骤三天：术前术中术后四阶段：术前评估，术台准备，造影，术后观察十步：上台、刷手、铺台、穿刺、弓造影（部分已用CTA代替）、右颈插管造影、右锁骨下及椎插管造影、左颈插管造影、左锁骨下及椎插管造影、拔鞘三天四阶段十步骤三天：术前术中术后6脑血管造影

操作前准备脑血管造影

操作前准备7脑血管造影前的准备必查项目血常规、肝功能、肾功能、血凝全套、C-反应蛋白、心电图、全胸片选查项目血脂四项、心肌酶谱、血糖颈部血管超声、头颅TCDMRA、CTA、CT灌注成像脑血管造影前的准备必查项目8脑血管造影前的准备造影前一天对患者体检，判断是否存在禁忌症血肌酐＜250μmol/L是安全的但应控制造影剂用量血小板≤80×1012/L的患者即使凝血指标正常，一般也不建议行造影检查长期服用华法林抗凝的患者造影前数天停用华法林改用肝素抗凝，将国际标准化比值（INR）降到1.4以下心功能2~3级的患者需注意造影剂用量并尽量缩短造影时间脑血管造影前的准备造影前一天对患者体检，判断是否存在禁忌症9脑血管造影前的准备告知患者及家属了解脑血管造影的必要性和风险。脑血管造影相关的并发症（卒中和死亡）在无症状患者中的发生率约为0.3%，在有症状患者中的发生几率约为0.5%。签署知情同意书脑血管造影前的准备告知患者及家属了解脑血管造影的必要性和风险10脑血管造影前的准备1、术前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空。2、碘过敏试验：取造影剂lml缓慢注入静脉，观察l5－20min，若出现结膜充血、荨麻疹、恶心、呕吐、呼吸困难等，说明阳性应停止手术。阴性者方可进行。3、术前备皮：备皮范围包括会阴部，大腿内侧、腹股沟及下腹部，切勿损伤皮肤，以防感染。4、术前半小时：肌肉注射阿托品针0.5mg、鲁米那针0.1g,嘱病人排尽大小便，必要时留置导尿。脑血管造影前的准备1、术前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空11脑血管造影前的准备护理工作交代患者家属禁食水交代患者准备毛巾、盐袋做好患者心理教育术前备皮术前半小时建立静脉通道（左手留置针）、肌注鲁米那上台前核对患者信息脑血管造影前的准备护理工作12脑血管造影机脑血管造影机13主管医生携带病历及影像资料将患者送交手术护士手术护士在检查床铺中单，协助患者平卧于手术台，双手置于体侧，双下肢微微分离，足跟相距约10cm护士连接心电监护装置，将血压袖带绑在患者右侧上臂对肢体偏瘫，可使用绷带或约束带固定患者。固定时绷带时上方绷带应从患者前胸轻缚，绷带位置不能低至脐下，下肢绷带不可高于膝关节，以免影响手术消毒第一步患者入室上台主管医生携带病历及影像资料将患者送交手术护士第一步患者入14手术医生在护士协助下，按手卫生程序，先在非触式洗手池旁刷手，然后进入手术室，按照手消毒程序使用碘伏或手消剂消毒。注意事项：刷手程序应采用外科刷手程序碘伏消毒范围包括双手的每个部位、前臂和上臂下1/3整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部第二步手术医生刷手手术医生在护士协助下，按手卫生程序，先在非触式洗手池旁刷手，15操作台准备A、由手术护士将造影包拿于器械台，检查造影包消毒时间及过期时间，检查造影包无污染及无浸湿后，打开造影包第一角，之后由医生将造影包其余各角由中心打开，将外层包布铺于台面左侧，左边包布下垂于台面约30cm。B、手术护士将器械包置于台面右侧，打开器械包第一层包布第一角，之后由医生讲器械包各角自中心打开，将包布铺于台面，右侧下垂于台面约30cm，左侧压在造影包第一层包布上并遮盖包布至少15cm。C、医生二穿手术衣，戴无菌手套，然后打开造影包第二层，将包布铺于台面第一层包布上，左侧边缘下垂约15cm；之后打开器械包第二层包布，将包布左侧边缘覆叠造影包布约15cm，右侧下垂台边约15cm。第三步：穿刺部位消毒及手术台准备操作台准备第三步：穿刺部位消毒及手术台准备16穿刺部位消毒方法：0.05%碘伏消毒2遍。范围：上界平脐，下界为大腿上1∕3处，外界为双侧腋中线延线，内界为双侧股内侧中线。顺序：以穿刺点为中心，由中心向周围作环形消毒。注意事项：消毒时使用卵圆钳夹取纱块，蘸取碘伏后进行，应将碘伏沿一个方向涂抹，不可来回重复涂抹同一区域第三步：穿刺部位消毒及手术台准备穿刺部位消毒第三步：穿刺部位消毒及手术台准备17铺巾第1块垂直铺在小腹上，盖住阴部。第2块斜铺在右股上，与第1块呈45°，无菌单上界在右穿刺点上。第3块斜铺在左股上，与第1块呈45°，无菌单上界在左穿刺点上。第4块为无菌大单，铺在小无菌单上，只露出患者头部。第5块无菌单铺在造影床尾部。注意事项：从无菌操作台上取无菌单时手不能触及无菌操作台，铺单时手不能触及患者身体及造影床。铺第4、5块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行，并完全覆盖造影床第三步：穿刺部位消毒及手术台准备铺巾第三步：穿刺部位消毒及手术台准备18操作台器械准备A、由手术护士将一次性无菌注射器（1支5ml、2支10ml、1支20ml）打于手术器械台（注意无菌操作）；B、由手术护士将一次性动脉穿刺鞘组、猪尾造影导管、椎动脉造影导管、造影导丝沿包装打孔端向两边拉开，由医生拿出器械放置于器械台。导管不能弯折，需顺长放于台面，导丝及动脉鞘组放于方盘内。C、手术护士将配好的肝素盐水（生理盐水500ml+肝素钠注射用62500单位）倒到2个消毒碗及方盘中。消毒碗中的肝素盐水要保持清洁。第三步：穿刺部位消毒及手术台准备操作台器械准备第三步：穿刺部位消毒及手术台准备19D、医生讲动脉鞘中扩张器拔出，用10ml针管从消毒碗中抽取肝素盐水，由动脉鞘自带三通接头处注入动脉鞘内，排除动脉鞘内所有空气后锁好三通接头使肝素盐水保持在动脉鞘内，将扩张器装入动脉鞘锁紧。E、将穿刺针金属针芯抽出，用肝素盐水冲洗塑料套管。F、用浸湿肝素盐水的纱布块擦拭导管表面，并用注射器抽取肝素盐水自导管尾端注入，冲洗导管。G、抽取局麻药物：护士打开利多卡因，由医师使用5ml注射器抽取1%利多卡因5～10ml。技师将高压注射器抽取造影剂。第三步：穿刺部位消毒及手术台准备D、医生讲动脉鞘中扩张器拔出，用10ml针管从消毒碗中抽取肝20腹股沟麻醉确定穿刺点：在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后，穿刺点一般定于搏动最强点偏下方1.5~2.0cm处。麻醉方法：左手压迫固定股动脉，用1%利多卡因逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方。注意事项：尽量避免穿刺股动脉或股静脉；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出，方可注入麻醉药。第四步：麻醉及穿刺腹股沟麻醉第四步：麻醉及穿刺21脑血管造影操作规范课件22Seldinger穿刺技术Seldinger穿刺技术23脑血管造影操作规范课件24以手术刀片轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤作一小切口（深度至皮下）。以止血钳钝性分离皮下组织。固定股动脉

用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧，手指方向对足，在二指之间将股动脉固定。用右手拇指及中指握住套管针，掌侧向上，针与皮肤呈30°~45°,食指放在针尾，轻轻向前推进皮肤切口及皮下组织。当针尖接近动脉时，常能感到血管的搏动，此时将针快速送入，通过动脉，针芯即可移去。将针慢慢后退直至其尖端位于动脉管腔内为止。当血从针尾有力地搏动性喷出时，说明针尖已在动脉腔内，导丝即可插入。第四步：麻醉及穿刺以手术刀片轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤25置入动脉鞘组导丝到位，用左手紧压股动脉防止出血，右手将穿刺针塑料套管针自导丝上移去。用肝素盐水打湿纱布块，将导丝上的血凝块擦拭干净。将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝插入动脉内。在送入扩张器时，加以有力的旋转动作以利其顺利通过皮下组织及筋膜进入血管，然后移去扩张器及导丝。用肝素生理盐水冲洗动脉鞘。第四步：麻醉及穿刺置入动脉鞘组第四步：麻醉及穿刺26在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点基本操作流程局部浸润麻穿刺点周围组织以尖刀垂直切开穿刺点皮肤３毫米以血管钳扩张切口，以便血管鞘组顺利插入。再次触摸股动脉最强博动点并以食指中指固定用穿刺针以45度倾斜角在股动脉最强处进针穿刺成功后间动脉血以较高压力射出，拔出鞘管芯迅速插入短导丝完全插入短导丝将血管鞘延短导丝插入在血管鞘前端过皮时要遍旋转遍推进血管鞘放置好后，迅速拔出短导丝老大，鞘放好了准备插入导管缓慢插入导管，终于开始手术喽，我踩…

…有射线的说…

….在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点27血管穿刺点不要越过腹股沟韧带穿刺针与皮肤角度不要大于45º对于老年患者，要固定好穿刺的股动脉如回血很弱且少，针可能在股静脉内或紧靠动脉壁，甚至可能在动脉血管内膜下，则不应插入导丝，调整穿刺针的位置，直到获得满意的动脉回血方可；导丝进入时不要有阻力如导丝插入时遇较明显的阻力，亦考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下，应撤出导丝，调整穿刺针的位置；注意事项注意事项28在顺导丝送入血管鞘时，导丝一定露出血管鞘的尾部送入血管鞘后一定要回血，证明血管鞘的位置如有必要，可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置；作为一般原则，如动脉回血不够活跃，最好移走针头，压迫动脉5～15分钟。一位术者穿刺2次仍不能成功的，换另一位术者穿刺。同侧穿刺4次不成功的，换另一侧血管进行穿刺。注意事项在顺导丝送入血管鞘时，导丝一定露出血管鞘的尾部注意事项29穿刺成功，植入动脉鞘后，给予半肝素化。体重在60~80kg的患者给予肝素钠2000u静脉推注，同时经导管持续灌注肝素生理盐水。造影中如发生血管痉挛，可给予持续静脉点滴尼莫地平，或经动脉推注罂粟碱或硝酸甘油。造影中应全程监测心电图和生命体征。注意事项穿刺成功，植入动脉鞘后，给予半肝素化。体重在60~80kg的30穿刺并发症及处理内膜夹层或进入血管鞘间隙：压迫后，换对侧动静脉瘘：局部加压、栓塞、手术修补腹膜后血肿：压迫穿刺部位，对于严重的患者，造影腹股沟血肿：保守、注射尿激酶、切开取血肿股动脉的撕裂：压迫、外科修补导引导丝进入血管内：保守或切开股动脉痉挛：压迫、局部注射尼莫地平穿刺并发症及处理31插管及投照方法：将0.035’造影导丝送入猪尾巴造影导管，透视下将导丝、导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）；撤出导丝，使用10ml空针管回抽，无血栓且回血流畅后，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管，然后将导管尾接入高压注射器；透视下取正位造影（流速20ml/s，流量25ml）。造影结束后卸下导管尾，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管后，送入超滑泥鳅导丝，将猪尾巴导管头顺直后撤出。第五步主动脉弓造影插管及投照方法：第五步主动脉弓造影32观察内容：弓上血管大致走行方向；有无发育异常、血管畸形；初步观察无名动脉、右锁骨下动脉近端、右椎动脉开口、右颈总动脉开口、左颈总动脉开口、左锁骨下动脉近端、左椎动脉开口有无狭窄、闭塞、血液返流及动脉硬化程度。观察椎动脉优势情况。第五步主动脉弓造影观察内容：第五步主动脉弓造影33注意事项：进行插管前，应先用肝素盐水冲洗导管，并以肝素纱布擦拭导管表面。导丝应先放入导管内，导管头进入动脉鞘后，应先将导丝推入导管，在透视下，以导丝引导导管上行进入主动脉弓。在操作过程中，导丝头始终显示在透视视野内，避免上行中进入分支血管。第五步主动脉弓造影注意事项：第五步主动脉弓造影341.主动脉弓2.无名动脉3.左侧锁骨下动脉4.右锁骨下动脉5.右颈总动脉6.左颈总动脉7.右颈外动脉8.左颈外动脉9.右颈内动脉10.左颈内动脉11.右椎动脉12.左椎动脉13.右侧内乳动脉14.左侧内乳动脉15.右侧甲状颈干16.左侧甲状颈干17.左侧肋颈干1.主动脉弓9.右颈内动脉35在实际临床工作中已部分被术前CTA检查代替。第五步主动脉弓造影在实际临床工作中已部分被术前CTA检查代替。36第六步右侧颈动脉造影颈内动脉颈段造影插管及投照方法：将0.035’造影导丝放入5F椎动脉造影导管（导丝露出导管口至少3cm），引导导管过弓抵达升主动脉无名动脉开口近心端；导丝撤入导管后翻转椎动脉导管头端向上，回撤导管头，弹入无名动脉；以造影导丝探查右颈总动脉并进入颈总动脉远端，沿导丝将导管送入右颈总动脉，导管口至下颌角近心端约2cm处；第六步右侧颈动脉造影颈内动脉颈段造影37撤出导丝，使用10ml注射器回抽无血栓且回血通畅后，以5ml肝素生理盐水冲洗导管；将导管尾接入高压注射器；透视下对位（取侧位投照，将第三颈椎椎体位于屏幕视野正中，导管口进入视野约2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。观察内容：右颈总动脉（包括分叉处）、右颈内动脉C1段、右颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。第六步右侧颈动脉造影撤出导丝，使用10ml注射器回抽无血栓且回血通畅后，以5ml38颈内动脉颅内段造影插管投照方法：选择路图（roadmap）功能，显示颈内动脉开口位置及方向，在0.035’造影导丝引导下,将导管放置于颈内动脉造影，造影管头端不超过C2椎体上缘。透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位20~30°，头颅位于屏幕视野正中（流速5ml/s，流量8ml）；透视下行侧位造影，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，包含整个头部投影（流速5ml/s，流量8ml）。第六步右侧颈动脉造影颈内动脉颅内段造影第六步右侧颈动脉造影39观察内容：右颈内动脉C2～C7段、右大脑中动脉、右大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；有无代偿椎基底动脉系统供血。第六步右侧颈动脉造影第六步右侧颈动脉造影40右侧颈外动脉造影插管投照方法：选择路图（roadmap）功能，显示颈内动脉开口位置及方向，在0.035’造影导丝引导下,将导管放置于颈内动脉造影，透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位20~30°，头颅位于屏幕视野正中（流速3ml/s，流量5ml）；透视下行侧位造影，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，包含整个头部投影（流速5ml/s，流量8ml）。观察内容：右颈外动脉系有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。第六步右侧颈动脉造影右侧颈外动脉造影插管投照方法：第六步右侧颈动脉造影41脑血管造影操作规范课件42第七步右侧锁骨下及椎动脉造影锁骨下动脉开口及椎动脉颈段造影插管及投照体位（标准正位）

将超滑泥鳅导丝送入选择性脑导管，沿动脉鞘将导丝、导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）；之后将导管头向上翻转，回拉进入无名动脉开口；使用0.035’造影导丝探测锁骨下动脉开口，旋转导丝选入右锁骨下动脉并放置导丝头至锁骨下动脉远端。沿导丝将导管送入右锁骨下动脉近端椎动脉开口处。撤出导丝，使用10ml针管回抽，无血栓并血液回流通畅后，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管。将导管尾端接入高压注射器。透视下对位（正位相导管头距屏幕视野下界1cm、脊柱位于屏幕中线），取正侧位造影（流速5ml/s，流量8ml）。第七步右侧锁骨下及椎动脉造影锁骨下动脉开口及椎动脉颈段造43观察内容：右椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；造影剂充盈血管时间长短，前向血流情况，观察有无锁骨下动脉盗血。观察锁骨下动脉有无狭窄。第七步右侧锁骨下及椎动脉造影观察内容：第七步右侧锁骨下及椎动脉造影44椎动脉颅内段造影投照体位：正侧位，正位应向头侧给角度（汤氏位约20°~30°角）。方法：透视下对正位造影，正位相时选汤氏位，头颅位于屏幕视野正中，上线位于冠状缝上缘，造影（流速5ml/s，流量8ml）透视下对侧位，侧位相屏幕视野包含全部头部影像、屏幕视野后界平枕骨最后部。造影（流速5ml/s，流量8ml）。第七步右侧锁骨下及椎动脉造影

椎动脉颅内段造影第七步右侧锁骨下及椎动脉造影

45第七步右侧锁骨下及椎动脉造影

观察内容：右椎动脉V3段、V4段、基底动脉、双侧大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；有无代偿颈内动脉系统供血。第七步右侧锁骨下及椎动脉造影

46第八步左侧颈动脉造影颈段造影投照体位：标准侧位。插管及投照方法：将导管头撤至主动脉弓，卸下导管尾，肝素生理盐水冲洗导管，（注射器接于导管尾部），在0.035’造影导丝引导下，将导管头选入左颈总动脉开口，导管口放置于平下颌角下方约2cm处。撤出导丝，使用10ml空针管回抽无血栓，且回血通畅后，使用5ml肝素盐水冲洗导管后，将导管尾接入高压注射器。透视下对位（选侧位相，第三颈椎椎体位于屏幕视野正中，导管头露出视野约2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。观察内容：左颈总动脉（包括分叉处）、左颈内动脉C1段、左颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。第八步左侧颈动脉造影颈段造影47颅内段造影投照体位：标准正侧位。为充分显示病变，可能需加多角度投照体位。插管及投照方法：仍将导管口放置于颈总动脉，如有特殊需要可将导管超选进入颈内动脉造影；透视下对正位，正位相时头颅位于屏幕视野正中，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超选则流速4ml/s，流量6ml）；透视下对侧位，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超选则流速4ml/s，流量6ml）；第八步左侧颈动脉造影颅内段造影第八步左侧颈动脉造影48观察内容：左颈内动脉C2～C7段、左大脑中动脉、左大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；有无代偿椎基底动脉系统供血。第八步左侧颈动脉造影观察内容：第八步左侧颈动脉造影49脑血管造影操作规范课件50注意事项：Ⅲ型弓或变异弓采用西蒙氏导管造影时采用后拉法行造影操作，方法如下图所示。注意事项：Ⅲ型弓或变异弓采用西蒙氏导管造影时采用后拉法行造影51第八步左侧颈动脉造影左侧颈外动脉插管投照方法：选择路图（roadmap）功能，显示颈内动脉开口位置及方向，在0.035’造影导丝引导下,将导管放置于颈内动脉造影，透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位20~30°，头颅位于屏幕视野正中（流速3ml/s，流量5ml）；透视下行侧位造影，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，包含整个头部投影（流速5ml/s，流量8ml）。观察内容：右颈外动脉系有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。第八步左侧颈动脉造影左侧颈外动脉插管投照方法：52第九步左侧锁骨下及椎动脉造影颅外段造影投照体位：标准正位。显示椎动脉开口必要时需加照双斜位。插管及投照方法：将导管头撤至主动脉弓，卸下导管尾，肝素生理盐水冲洗导管，（注射器接于导管尾部）；将导管头转向上，回撤选入左锁骨下动脉开口；送入导丝，将导丝选入左锁骨下动脉远端；沿导丝将导管送入左锁骨下动脉近端椎动脉开口处；撤出导丝，使用10ml注射器回抽无血栓且回血流畅后，用5ml肝素生理盐水冲洗导管将导管尾接入高压注射器。透视下对位（正位相时导管头距屏幕视野下界1cm、脊柱位于屏幕中线，侧位相时脊柱位于屏幕中线），取正侧位造影（流速5ml/s，流量8ml）。第九步左侧锁骨下及椎动脉造影颅外段造影53观察内容：左椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；造影剂充盈血管时间长短。观察锁骨下动脉起始段有无狭窄。左椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；造影剂充盈血管时间长短；观察锁骨下动脉起始段有无狭窄；第九步左侧锁骨下及椎动脉造影观察内容：第九步左侧锁骨下及椎动脉造影54颅内段造影投照体位：正位选汤氏位20~30°投照，侧位选标准侧位。投照方法：导管头仍放置在锁骨下动脉近椎动脉开口处。如需要可将造影导管放置于椎动脉内进行超选造影。透视下对正位，正位相时头颅位于屏幕视野正中，上线平冠状缝，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超选造影则流速4ml/s，流量6ml）透视下对正位，侧位相时屏幕视野下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕视野右界平枕骨最后部，造影（流速5ml/s，流量8ml；如超选造影则流速4ml/s，流量6ml）。第九步左侧锁骨下及椎动脉造影第九步左侧锁骨下及椎动脉造影55观察内容：左锁骨下动脉有无狭窄、闭塞、盗血；左椎动脉V3段、V4段、基底动脉、双侧大脑后动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；有无代偿颈内动脉系统供血；观察内容：56注意事项：将导管放置在左锁骨下动脉内，正位行锁骨下动脉及椎动脉开口造影，之后直接移床显示椎动脉颅内段正侧位影。如有必要方将导管超选至椎动脉内行颅内段正侧位造影。注意事项：将导管放置在左锁骨下动脉内，正位行锁骨下动脉及椎动57第十步拔鞘及包扎拔鞘方法造影结束后，撤出造影导管。以手将三块纱布卷成纱布卷，将纱布卷中点放置于动脉鞘置入点上端，左手以中食指轻压纱布卷，右手将动脉鞘尾端所连三通管放在手心，以拇食中三指捏紧动脉鞘尾端，迅速拔出动脉鞘，同时左手中食指加压，下压纱布卷，压迫穿刺点止血。双手于穿刺点及穿刺点上方股动脉搏动处压迫15分钟止血。确认穿刺点无出血后，将纱布卷压在穿刺点及其上方1.5cm范围内，上方以无菌敷料覆盖，绷带呈8字缠绕右下肢及腰部，加压包扎。之后加1公斤盐袋压迫，返回病房。第十步拔鞘及包扎拔鞘方法58护理工作配合医生完成手术安全核查并记录；护士需记录患者入室上台及手术开始时间；记录患者上台后生命体征；护士需记录穿刺及置入动脉鞘时间；开始造影操作后，护士每隔5分钟记录患者生命体征一次；造影期间密切观察患者病情及生命体征变化情况，有异常虽是报告手术医生，同时记录于手术病情观察表；执行手术医生口头遗嘱，配合医生手术；记录手术结束时间及拔鞘时间、患者返回病房时间；护理工作配合医生完成手术安全核查并记录；59脑血管造影术后处置盐袋压迫穿刺点6～8小时。平卧24小时。穿刺侧下肢制动24小时。观察足背动脉搏动情况（6小时内每小时触摸足背动脉搏动一次）。如有严重排尿困难者，可插入导尿管，并加用口服抗生素，预防尿路感染。脑血管造影术后处置盐袋压迫穿刺点6～8小时。6036、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙

37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科

38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯

39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳

40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子xiexie!谢谢！36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙xiexie!61脑血管造影操作规范课件46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。脑血管造影操作规范课件脑血管造影操作规范课件46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。脑血管造影操作规范什么是数字减影血管造影数字减影血管造影（DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。数字减影血管造影（DSA）显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。高中数学被很多学生认为是一门很难的学科，高中数学作为三大主课之一，所占的分量较大，很多学生也明白如果数学学不好的话想要考上理想的大学是天方夜谭，但是苦于无学习之法，那么高中数学都有哪些学习方法呢？数学是作为衡量一个人能力的一门重要学科，高中数学是初中数学的提高和深化，高中数学的特点是语言表达抽象，逻辑严密，思维严谨，知识连贯性和系统性强。一、传统的数学教学模式及其现状（一）传统的数学教学模式是基本采用满堂灌的方法，以教师、课堂、书本为中心的。课堂教学是一种固定不变的模式，即复习旧课，讲授新课，练习巩固。久而久之客观上导致了学生思维的依赖性和惰性，谈不上让学生主动学习、主动探索，丧失了创造力。满堂灌的方法，不管学生听不听得懂，课后大量作业做巩固。（二）教师以讲为中心的陈旧教学方法。事实上有些学生根本不喜欢这种方式，不知道教师讲了些什么，学生疲劳厌学。长此以往，学生一旦习惯了这种被动的学习，学习的主动性就会渐渐丧失。以讲为中心的教学方法早已过时，从学生的潜能开发、思维拓展、身心发展、自主健全的角度来看，是非常不利的。（三）传统教学的不足。高中数学课程应提倡利用信息技术来呈现以往教学中难以呈现的课程内容，鼓励学生运用计算机、计算器等进行探索和发现。社会的进步对教学内容提出了新的要求，同时也为教学提供新的技术手段，为学习提供新的学习方式。将信息技术运用于数学教学，弥补了传统教学的不足，提高了教学效率，同时也培养了学生的信息技术技能和解决问题的能力。（四）探究式教学的引进。一般来说高中学生要探究出某个数学问题或者定理，需要花费大量时间，而这绝不是能在短短的几十分钟内就得到解决，高中学生的主要任务还是学习前人的知识与方法，任何脱离知识基础的探究都是盲目的。应该承认，讲授式教学不利于培养学生的创新能力，但是，它不能和填鸭式教学简单地划上等号。（五）高中是最容易滑坡的阶段，数学科目又是重点科目。许多小学、初中数学学科成绩的佼佼者，进入高中阶段，第一个跟头就栽在数学上。高中数学学习是中学阶段承前启后的关键时期，不少学生升入高中后，能否适应高中数学的学习，是摆在高中新生面前的一个亟待解决的问题，老师要及时提醒同学们转变观念、提高认识和改进学法。二、成绩滑坡的主要原因探究面对众多初中学习的成功者沦为高中学习的失败者，我对他们的学习状态进行了研究，调查表明，造成成绩滑坡的原因有以下几个方面：（一）学习的兴趣。要在教学中真正做到学生愿意主动的学习知识，激发学生学习数学的兴趣，自此变得更加的重要。数学教学激发学生学习兴趣是重要的一环，从教学心理学角度上讲，如果抓住了学生的某些心理特征，对教学将有一个巨大的推动作用。兴趣的培养就是一个重要的方面，兴趣能激发大脑组织加工，有利于发现事物的新线索，并进行探索创造，兴趣是学习的最佳营养剂和催化剂，学生对学习有兴趣，对学习材料的反映也就是最清晰，思维活动是最积极最有效，学习就能取得事半功倍的效果。（二）学生自身存在的问题：1.学习不主动。许多同学进入高中后，还像初中那样，有很强的依赖心理，跟随老师惯性运转，没有掌握学习主动权。表现在不定计划，坐等上课，课前没有预习，对老师要上课的内容不了解，上课忙于记笔记，没听到“门道”。2.学法不得当。老师上课一般都要讲清知识的来龙去脉，剖析概念的内涵，分析重点难点，突出思想方法。而一部分同学上课没能专心听课，对要点没听到或听不全，笔记记了一大本，问题也有一大堆，课后又不能及时巩固、总结、寻找知识间的联系，只是赶做作业，乱套题型，对概念、法则、公式、定理一知半解，机械模仿，死记硬背。3.学生的创新意识。学生的创新意识主要是指对自然界和社会中的数学现象具有好奇心、探究心，不断追求新知，独立思考，会从数学的角度发现和提出问题，进行探索和研究。而现在的大部分学生都缺乏创新意识，照搬教科书和老师的方法学习，致使学习呆板，乏味。三、创造性模仿，培养创新意识和创新能力（一）教师应从数学创新意识的培养上入手，在平时的教学过程中真正把提高学生的数学创新意识落到实处，激发学生潜能。著名美籍华人学者杨振宁教授曾指出，中外学生的主要差距在于，中国学生缺乏创新意识，创新能力有待于加强；而具有创新能力的人才将是21世纪最具竞争力，最受欢迎的人才。提高学生的创新意识和创新能力是我们面临的重要课题。（二）具体实践方法。我有个学生，我注意到他每天都在学些新东西。没过多久我就发现他在观察我，之后我做什么他就会学着做什么。就用这种简单的办法他学会了预习、笔记、解题、小结。他做这些事情从不完全学我的样子，而是加进自己创造的特色，我把他的这种学习方法称作创造性模仿。创造性模仿让他实现了参加数学竞赛的目标。我用几种方法创造性的模仿那些比赛的胜利者。他读了在图书馆和书店里能找到的每一本有关数学竞赛的书，仔细研究每一本过期的杂志，寻找各种关于技术的文章；在电视上观看选手的比赛；把比赛实况进行录像并反复播放，边学边观察，将绝大部分心得写在日记里。（三）激发学生学习数学的热情。新的数学课程强调，学生的数学学习内容应当是现实的、有意义的、富有挑战性的，要有利于学生主动地进行观察、实验、猜测、验证、推理与交流等数学活动。在教学过程中，坚持贯彻理论联系实际的原则，创设生活情景，激发学生学习数学的热情。总之，高中数学教育要贯彻以人为本，学生中心，方法创新，提高教学效果。一、提出问题《改革和纲要》明确指出：“中小学要由应试教育转向全面提高国民素质的轨道，面向全体学生，全面提高学生的思想道德、文化、劳动技能和身体心理素质，促进学生生动活泼地发展。”在大力倡导素质教育的今天，应试教育的阴影仍笼罩在教学过程中。其表现在语文教学上，就是很多老师往往重视了基础知识的训练，大搞题海战术,而忽视了写作能力的培养，认为教写作事倍功半，收效甚微，从而导致了学生作文水平的参差不齐。那些自觉性强，上课专心，阅读面广的同学，作文能力较强；而懒于动笔，作业拖拉，不肯用功的学生则逐渐退步，这在初中阶段尤为明显。如何提高那些学困生的作文水平，如何使较好的学生的作文水平得到进一步的提高，并具有创新的能力，不仅是一个重要的现实问题，也是一个需要从理论和实践深入研究的课题。笔者以为，在作文教学中根据学生参差不齐的特点，采用分层教学法，不失为一个良策。二、界定问题所谓分层教学，是为了着眼于全体学生生动和谐地全面发展而根据学生、教师、教材和教学媒体等教学要素的客观情况所采取的具有一定针对性和层次性的教学组织与实施的策略。分层教学的着眼点是为了学生的发展。瑞士心理学家皮亚杰认为，发展是个体在与环境不断的相互作用中的一种建构过程。个体在发展的过程中，其内部的心理结构是在不断的变化的，而这种变化又不是简单地在原有信息的基础上加上新的事实和思想，而是涉及到思维过程的质的变化。前苏联心理学家维果斯基认为：“任何一门学科对儿童的要求总是多于他今天能够提供的，也就是说，儿童在学校中进行的活动总是迫使儿童超出自己的本身，正常的学校教学永远是这样的。”他进而提出，儿童有两种发展水平：现有发展水平和潜在发展水平。现有发展水平是由已经完成的发展程序的结果而形成的儿童心理机能的发展水平，表现为儿童能够独立地、自如地完成教师提出的智力任务。潜在发展水平是那些尚处于形成状态、刚刚在成熟的过程中，表现为儿童还不能独立地完成任务，但在教师的帮助下，在集体活动中，通过模仿和自己的努力才能完成的智力任务。在这两种水平之间的幅度为“最近发展区”。维果斯基指出：“最近发展区对智力的发展和成功的进程比现有发展水平具有更为直接的意义”、“教学不应指望于儿童发展的昨天，而应指望于他的明天”、“只有走在发展前面的教学，才是好的教学”。我们也应该看到，素质教育的精髓是面向全体学生，使每一个学生都能全面地、主动地、和谐地发展。分层，决不意味着对某一部分学生的放弃。相反，是为了后进生更快地向前发展。对不同程度的学生，制定不同的教学目标要求，让每个学生有一个自己的：“最近发展区”，通过在他人的帮助下的自己的努力，“跳一跳，摘到桃”。让每个学生，尤其是“差”生能尝到成功的喜悦，以成功自我激励，发挥求知的“内驱力”。三、方法依据1.从培养学生创新能力的角度看作文分层教学创新教育是以培养人的创造精神和创新能力为价值取向的教育。语文老师在作文辅导中，要面向全体，是没有疑问的，但如果一味地注重作文的程式化，和常规化训练，要求学生写好符合“规范”的作文，这样就很难培养学生的创新能力，只会墨守成规，千人一面，从而使优秀学生的作文水平难以得到突破性的提高。在长期的语文教学中，我作了认真探索，认识到只有实行作文的分层教学，才能有效地培养学生的创造思维，使他们对事物进行多侧面、多角度、多层次、全方位的探索。分层教学有利于学生不被模式性的提纲牵着鼻子走，可以放开手脚，大胆地去写，朝着立意新、结构新、语言新的方向。2.从学生作文参差不齐的成因看作文分层教学学生在经历了小学六年的语文学习之后，跨入了中学的大门，但作文水平已是参差不齐。看学生语文学得好坏，拿起一篇作文就明了。笔者曾在接任初一新班时做过一次摸底调查，给学生出了四道记一件事的作文题，未作任何辅导，要求学生任选一题，围绕中心，写得越多越好，并当堂完成。半小时后，我突然要求停笔字数，结果最长的同学已写到480字，最少的只有20多字，且一半以上学生不到200字。我还发现了一个值得思考的现象：写得长的，往往语句通顺、字迹工整，且有较好内容；写得短的，往往字迹潦草、涂涂改改。面对那些双眉紧锁、一脸苦相的同学，我感到了应试教育的鄙陋，实施素质教育的艰辛。我们探究一下造成学生作文水平如此差异的原因，大概有这样几个方面：1）学生认识能力方面的差异这种差异主要表现为观察力、注意力、记忆力、想象力、思维力等方面的差异。学生中有的观察细致，有的粗略；有的能较好地集中注意，有的易分散注意；数学、物得好的长于抽象思维，语文、外语、、地理方面的成绩好一些的长于具体、形象思维，学生认识能力的个别差异直接影响到写作能力的培养。在我所任教的班级中，那些专心听讲，把老师的话当圣旨的学生，语文普遍学得好，作文水平也比较高，尤其是女同学。而那些做事丢三拉四，上课注意力不能集中的同学作文水平提高得比较慢。2）学生兴趣和才能的个别差异比如有的学生喜爱文学，善于运用语言表达自己的思想，具有写作的才能；有的擅长绘画、唱歌、跳舞，具有创作的才能；有的学生对理论和的知识有兴趣，能迅速而准确地解答习题，具有数理才能；有的学生对实际操作和科技活动有兴趣、喜欢作实验，具有科技活动的才能；还有的对活动感兴趣，表现出体育的才能等等。学生兴趣和才能的差异，要求我们在作文教学中要根据学生各自的特点，进行分层教学，做到“长善救失”，尊重其兴趣爱好，积极引导，真正做到因材施教。对写作能力较差的学生也能通过不断的培养，鼓励，使其“勤能补拙”，逐步提高。综上所述：因为学生个体存在着差异，如果一味地按“一刀切”的教学模式进行教学，显然是起不到很好的效果的。想要实现真正的“素质教育”、“创新教育”，“分层教学”应该是很好的一种途径。脑血管造影操作规范课件46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。62脑血管造影操作规范课件63脑血管造影操作规范课件64脑血管造影操作规范课件65脑血管造影操作规范课件66三天四阶段十步骤三天：术前术中术后四阶段：术前评估，术台准备，造影，术后观察十步：上台、刷手、铺台、穿刺、弓造影（部分已用CTA代替）、右颈插管造影、右锁骨下及椎插管造影、左颈插管造影、左锁骨下及椎插管造影、拔鞘三天四阶段十步骤三天：术前术中术后67脑血管造影

操作前准备脑血管造影

操作前准备68脑血管造影前的准备必查项目血常规、肝功能、肾功能、血凝全套、C-反应蛋白、心电图、全胸片选查项目血脂四项、心肌酶谱、血糖颈部血管超声、头颅TCDMRA、CTA、CT灌注成像脑血管造影前的准备必查项目69脑血管造影前的准备造影前一天对患者体检，判断是否存在禁忌症血肌酐＜250μmol/L是安全的但应控制造影剂用量血小板≤80×1012/L的患者即使凝血指标正常，一般也不建议行造影检查长期服用华法林抗凝的患者造影前数天停用华法林改用肝素抗凝，将国际标准化比值（INR）降到1.4以下心功能2~3级的患者需注意造影剂用量并尽量缩短造影时间脑血管造影前的准备造影前一天对患者体检，判断是否存在禁忌症70脑血管造影前的准备告知患者及家属了解脑血管造影的必要性和风险。脑血管造影相关的并发症（卒中和死亡）在无症状患者中的发生率约为0.3%，在有症状患者中的发生几率约为0.5%。签署知情同意书脑血管造影前的准备告知患者及家属了解脑血管造影的必要性和风险71脑血管造影前的准备1、术前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空。2、碘过敏试验：取造影剂lml缓慢注入静脉，观察l5－20min，若出现结膜充血、荨麻疹、恶心、呕吐、呼吸困难等，说明阳性应停止手术。阴性者方可进行。3、术前备皮：备皮范围包括会阴部，大腿内侧、腹股沟及下腹部，切勿损伤皮肤，以防感染。4、术前半小时：肌肉注射阿托品针0.5mg、鲁米那针0.1g,嘱病人排尽大小便，必要时留置导尿。脑血管造影前的准备1、术前12h禁食，4h禁水，使胃充分排空72脑血管造影前的准备护理工作交代患者家属禁食水交代患者准备毛巾、盐袋做好患者心理教育术前备皮术前半小时建立静脉通道（左手留置针）、肌注鲁米那上台前核对患者信息脑血管造影前的准备护理工作73脑血管造影机脑血管造影机74主管医生携带病历及影像资料将患者送交手术护士手术护士在检查床铺中单，协助患者平卧于手术台，双手置于体侧，双下肢微微分离，足跟相距约10cm护士连接心电监护装置，将血压袖带绑在患者右侧上臂对肢体偏瘫，可使用绷带或约束带固定患者。固定时绷带时上方绷带应从患者前胸轻缚，绷带位置不能低至脐下，下肢绷带不可高于膝关节，以免影响手术消毒第一步患者入室上台主管医生携带病历及影像资料将患者送交手术护士第一步患者入75手术医生在护士协助下，按手卫生程序，先在非触式洗手池旁刷手，然后进入手术室，按照手消毒程序使用碘伏或手消剂消毒。注意事项：刷手程序应采用外科刷手程序碘伏消毒范围包括双手的每个部位、前臂和上臂下1/3整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部第二步手术医生刷手手术医生在护士协助下，按手卫生程序，先在非触式洗手池旁刷手，76操作台准备A、由手术护士将造影包拿于器械台，检查造影包消毒时间及过期时间，检查造影包无污染及无浸湿后，打开造影包第一角，之后由医生将造影包其余各角由中心打开，将外层包布铺于台面左侧，左边包布下垂于台面约30cm。B、手术护士将器械包置于台面右侧，打开器械包第一层包布第一角，之后由医生讲器械包各角自中心打开，将包布铺于台面，右侧下垂于台面约30cm，左侧压在造影包第一层包布上并遮盖包布至少15cm。C、医生二穿手术衣，戴无菌手套，然后打开造影包第二层，将包布铺于台面第一层包布上，左侧边缘下垂约15cm；之后打开器械包第二层包布，将包布左侧边缘覆叠造影包布约15cm，右侧下垂台边约15cm。第三步：穿刺部位消毒及手术台准备操作台准备第三步：穿刺部位消毒及手术台准备77穿刺部位消毒方法：0.05%碘伏消毒2遍。范围：上界平脐，下界为大腿上1∕3处，外界为双侧腋中线延线，内界为双侧股内侧中线。顺序：以穿刺点为中心，由中心向周围作环形消毒。注意事项：消毒时使用卵圆钳夹取纱块，蘸取碘伏后进行，应将碘伏沿一个方向涂抹，不可来回重复涂抹同一区域第三步：穿刺部位消毒及手术台准备穿刺部位消毒第三步：穿刺部位消毒及手术台准备78铺巾第1块垂直铺在小腹上，盖住阴部。第2块斜铺在右股上，与第1块呈45°，无菌单上界在右穿刺点上。第3块斜铺在左股上，与第1块呈45°，无菌单上界在左穿刺点上。第4块为无菌大单，铺在小无菌单上，只露出患者头部。第5块无菌单铺在造影床尾部。注意事项：从无菌操作台上取无菌单时手不能触及无菌操作台，铺单时手不能触及患者身体及造影床。铺第4、5块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行，并完全覆盖造影床第三步：穿刺部位消毒及手术台准备铺巾第三步：穿刺部位消毒及手术台准备79操作台器械准备A、由手术护士将一次性无菌注射器（1支5ml、2支10ml、1支20ml）打于手术器械台（注意无菌操作）；B、由手术护士将一次性动脉穿刺鞘组、猪尾造影导管、椎动脉造影导管、造影导丝沿包装打孔端向两边拉开，由医生拿出器械放置于器械台。导管不能弯折，需顺长放于台面，导丝及动脉鞘组放于方盘内。C、手术护士将配好的肝素盐水（生理盐水500ml+肝素钠注射用62500单位）倒到2个消毒碗及方盘中。消毒碗中的肝素盐水要保持清洁。第三步：穿刺部位消毒及手术台准备操作台器械准备第三步：穿刺部位消毒及手术台准备80D、医生讲动脉鞘中扩张器拔出，用10ml针管从消毒碗中抽取肝素盐水，由动脉鞘自带三通接头处注入动脉鞘内，排除动脉鞘内所有空气后锁好三通接头使肝素盐水保持在动脉鞘内，将扩张器装入动脉鞘锁紧。E、将穿刺针金属针芯抽出，用肝素盐水冲洗塑料套管。F、用浸湿肝素盐水的纱布块擦拭导管表面，并用注射器抽取肝素盐水自导管尾端注入，冲洗导管。G、抽取局麻药物：护士打开利多卡因，由医师使用5ml注射器抽取1%利多卡因5～10ml。技师将高压注射器抽取造影剂。第三步：穿刺部位消毒及手术台准备D、医生讲动脉鞘中扩张器拔出，用10ml针管从消毒碗中抽取肝81腹股沟麻醉确定穿刺点：在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后，穿刺点一般定于搏动最强点偏下方1.5~2.0cm处。麻醉方法：左手压迫固定股动脉，用1%利多卡因逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方。注意事项：尽量避免穿刺股动脉或股静脉；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出，方可注入麻醉药。第四步：麻醉及穿刺腹股沟麻醉第四步：麻醉及穿刺82脑血管造影操作规范课件83Seldinger穿刺技术Seldinger穿刺技术84脑血管造影操作规范课件85以手术刀片轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤作一小切口（深度至皮下）。以止血钳钝性分离皮下组织。固定股动脉

用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧，手指方向对足，在二指之间将股动脉固定。用右手拇指及中指握住套管针，掌侧向上，针与皮肤呈30°~45°,食指放在针尾，轻轻向前推进皮肤切口及皮下组织。当针尖接近动脉时，常能感到血管的搏动，此时将针快速送入，通过动脉，针芯即可移去。将针慢慢后退直至其尖端位于动脉管腔内为止。当血从针尾有力地搏动性喷出时，说明针尖已在动脉腔内，导丝即可插入。第四步：麻醉及穿刺以手术刀片轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤86置入动脉鞘组导丝到位，用左手紧压股动脉防止出血，右手将穿刺针塑料套管针自导丝上移去。用肝素盐水打湿纱布块，将导丝上的血凝块擦拭干净。将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝插入动脉内。在送入扩张器时，加以有力的旋转动作以利其顺利通过皮下组织及筋膜进入血管，然后移去扩张器及导丝。用肝素生理盐水冲洗动脉鞘。第四步：麻醉及穿刺置入动脉鞘组第四步：麻醉及穿刺87在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点基本操作流程局部浸润麻穿刺点周围组织以尖刀垂直切开穿刺点皮肤３毫米以血管钳扩张切口，以便血管鞘组顺利插入。再次触摸股动脉最强博动点并以食指中指固定用穿刺针以45度倾斜角在股动脉最强处进针穿刺成功后间动脉血以较高压力射出，拔出鞘管芯迅速插入短导丝完全插入短导丝将血管鞘延短导丝插入在血管鞘前端过皮时要遍旋转遍推进血管鞘放置好后，迅速拔出短导丝老大，鞘放好了准备插入导管缓慢插入导管，终于开始手术喽，我踩…

…有射线的说…

….在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点88血管穿刺点不要越过腹股沟韧带穿刺针与皮肤角度不要大于45º对于老年患者，要固定好穿刺的股动脉如回血很弱且少，针可能在股静脉内或紧靠动脉壁，甚至可能在动脉血管内膜下，则不应插入导丝，调整穿刺针的位置，直到获得满意的动脉回血方可；导丝进入时不要有阻力如导丝插入时遇较明显的阻力，亦考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下，应撤出导丝，调整穿刺针的位置；注意事项注意事项89在顺导丝送入血管鞘时，导丝一定露出血管鞘的尾部送入血管鞘后一定要回血，证明血管鞘的位置如有必要，可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置；作为一般原则，如动脉回血不够活跃，最好移走针头，压迫动脉5～15分钟。一位术者穿刺2次仍不能成功的，换另一位术者穿刺。同侧穿刺4次不成功的，换另一侧血管进行穿刺。注意事项在顺导丝送入血管鞘时，导丝一定露出血管鞘的尾部注意事项90穿刺成功，植入动脉鞘后，给予半肝素化。体重在60~80kg的患者给予肝素钠2000u静脉推注，同时经导管持续灌注肝素生理盐水。造影中如发生血管痉挛，可给予持续静脉点滴尼莫地平，或经动脉推注罂粟碱或硝酸甘油。造影中应全程监测心电图和生命体征。注意事项穿刺成功，植入动脉鞘后，给予半肝素化。体重在60~80kg的91穿刺并发症及处理内膜夹层或进入血管鞘间隙：压迫后，换对侧动静脉瘘：局部加压、栓塞、手术修补腹膜后血肿：压迫穿刺部位，对于严重的患者，造影腹股沟血肿：保守、注射尿激酶、切开取血肿股动脉的撕裂：压迫、外科修补导引导丝进入血管内：保守或切开股动脉痉挛：压迫、局部注射尼莫地平穿刺并发症及处理92插管及投照方法：将0.035’造影导丝送入猪尾巴造影导管，透视下将导丝、导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）；撤出导丝，使用10ml空针管回抽，无血栓且回血流畅后，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管，然后将导管尾接入高压注射器；透视下取正位造影（流速20ml/s，流量25ml）。造影结束后卸下导管尾，使用5ml肝素生理盐水冲洗导管后，送入超滑泥鳅导丝，将猪尾巴导管头顺直后撤出。第五步主动脉弓造影插管及投照方法：第五步主动脉弓造影93观察内容：弓上血管大致走行方向；有无发育异常、血管畸形；初步观察无名动脉、右锁骨下动脉近端、右椎动脉开口、右颈总动脉开口、左颈总动脉开口、左锁骨下动脉近端、左椎动脉开口有无狭窄、闭塞、血液返流及动脉硬化程度。观察椎动脉优势情况。第五步主动脉弓造影观察内容：第五步主动脉弓造影94注意事项：进行插管前，应先用肝素盐水冲洗导管，并以肝素纱布擦拭导管表面。导丝应先放入导管内，导管头进入动脉鞘后，应先将导丝推入导管，在透视下，以导丝引导导管上行进入主动脉弓。在操作过程中，导丝头始终显示在透视视野内，避免上行中进入分支血管。第五步主动脉弓造影注意事项：第五步主动脉弓造影951.主动脉弓2.无名动脉3.左侧锁骨下动脉4.右锁骨下动脉5.右颈总动脉6.左颈总动脉7.右颈外动脉8.左颈外动脉9.右颈内动脉10.左颈内动脉11.右椎动脉12.左椎动脉13.右侧内乳动脉14.左侧内乳动脉15.右侧甲状颈干16.左侧甲状颈干17.左侧肋颈干1.主动脉弓9.右颈内动脉96在实际临床工作中已部分被术前CTA检查代替。第五步主动脉弓造影在实际临床工作中已部分被术前CTA检查代替。97第六步右侧颈动脉造影颈内动脉颈段造影插管及投照方法：将0.035’造影导丝放入5F椎动脉造影导管（导丝露出导管口至少3cm），引导导管过弓抵达升主动脉无名动脉开口近心端；导丝撤入导管后翻转椎动脉导管头端向上，回撤导管头，弹入无名动脉；以造影导丝探查右颈总动脉并进入颈总动脉远端，沿导丝将导管送入右颈总动脉，导管口至下颌角近心端约2cm处；第六步右侧颈动脉造影颈内动脉颈段造影98撤出导丝，使用10ml注射器回抽无血栓且回血通畅后，以5ml肝素生理盐水冲洗导管；将导管尾接入高压注射器；透视下对位（取侧位投照，将第三颈椎椎体位于屏幕视野正中，导管口进入视野约2cm），造影（流速5ml/s，流量8ml）。观察内容：右颈总动脉（包括分叉处）、右颈内动脉C1段、右颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常。第六步右侧颈动脉造影撤出导丝，使用10ml注射器回抽无血栓且回血通畅后，以5ml99颈内动脉颅内段造影插管投照方法：选择路图（roadmap）功能，显示颈内动脉开口位置及方向，在0.035’造影导丝引导下,将导管放置于颈内动脉造影，造影管头端不超过C2椎体上缘。透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位20~30°，头颅位于屏幕视野正中（流速5ml/s，流量8ml）；透视下行侧位造影，侧位相时屏幕视野下界平颅底、屏幕视野前界平额骨最前部，包含整个头部投影（流速5ml/s，流量8ml）。第六步右侧颈动脉造影颈内动脉颅内段造影第六步右侧颈动脉造影100观察内容：右颈内动脉C2～C7段、右大脑中动脉、右大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常；有无代偿椎基底动脉系统供血。第六步右侧颈动脉造影第六步右侧颈动脉造影101右侧颈外动脉造影插管投照方法：选择路图（roadmap）功能，显示颈内动脉开口位置及方向，在0.035’造影导丝引导下,将导管放置于颈内动脉造影，透视下对位行正位造影（正位相时选汤氏位20~30°，头颅位于屏幕视野正中（