急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件

急冠状动脉综合征的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。急冠状动脉综合征的诊断和治疗急冠状动脉综合征的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。急性冠状动脉综合征的诊断和治疗中国医学科学院阜外心血管病医院唐熠达中国2005年时大部分ACS为单纯药物治疗,PCI患者在3甲医院也仅占ACS的一半左右

CPACS2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750急冠状动脉综合征的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看1急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件2急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件3急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件4急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件5ACS的急诊抗凝、抗血小板治疗AllHospitals(III+II)RankIIIHospitalsRankIIHospitalsRoutineSelectiveRoutineSelectiveRoutineSelectiveUFH50(4.9%)138(13.5%)15(3.4%)63(14.2%)35(6.1%)75(13.0%)LMWH950(93.2%)42(4.1%)422(95.3%)16(3.6%)528(91.7%)26(4.5%)Aspirin+Clopidogrel846(83.0%)119(11.7%)415(93.7%)20(4.5%)431(74.8%)99(17.2%)Aspirinonly185(18.2%)288(28.3%)31(7.0%)116(26.2%)154(26.7%)172(29.9%)ACS的急诊抗凝、抗血小板治疗AllHospitalsRa6中国ACS诊疗状况09与05类似？？为什么诊疗状况改观不明显？原因？

患者原因？未能及时就诊？

医生原因？未能识别“李逵”的胸痛（诊断）？

医生原因？未能给予适当的治疗（治疗）？

中国ACS诊疗状况09与05类似？？7破裂动脉粥样硬化闭塞血栓形成局部效应远端效应微血管损伤大血管损伤血栓形成栓塞血管痉挛急性冠脉综合征的病理生理破裂动脉粥样硬化闭塞血栓形成局部效应远端效应微血管损伤大血管8急性冠脉综合征的诊断持续不缓解的胸痛的临床症状心电图的动态演变心肌损伤标志物的升高急性冠脉综合征的诊断持续不缓解的胸痛的临床症状9胸痛患者的鉴别CollinsonetalBMJ2000,AnnClinBiochem2003NICI:NonIschaemicCardiacInjury胸痛患者的鉴别CollinsonetalBMJ20010胸痛鉴别的主要目标迅速识别真正的急性冠状动脉综合征（ACS）识别威胁生命的胸痛的原因主动脉夹层肺栓塞张力性气胸排除低危患者胸痛鉴别的主要目标迅速识别真正的急性冠状动脉综合征（ACS）11

vs.李逵vs.李鬼胸痛对ACS的诊断价值胸痛病史：性质、部位、放射痛、心悸、严重程度、胸膜样疼痛、与运动的关系、情绪、缓解方式、首次发作、伴随症状、疼痛范围、持续时间、与以前的发作是否相似vs.李逵vs.李鬼胸痛对ACS的诊断价值胸痛12非心绞痛胸痛特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛胸痛部位不是一片，而是一点疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛症状可被其他因素所转移口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作非心绞痛胸痛特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷13需注意的问题女性患者的症状多不典型

(Erdhartetal.2002)糖尿病患者的病史不典型

(Lars2000)老年患者的症状不典型需注意的问题女性患者的症状多不典型14老年ACS可能的典型症状呼吸困难：40%晕厥：14%头痛、恶心、呕吐：7%乏力：7%头晕：5%脑卒中：4.5%JAMGeriatrSoc1986老年ACS可能的典型症状呼吸困难：40%JAMGeri15胸痛的价值和局限性

不能仅根据胸痛病史中的一项特征作出患者是否为ACS的判断（JAMA2005;294:2623-2629）OnemissedAMImaychangeyourlifenotmuch,butthepatient’slifeForever

漏诊AMI非常常见。即使是有经验的医生漏诊率为1～2/100例。如果能够充分了解是什么导致了漏诊，有可能使漏诊率下降。Alwayserrinawaythatthepatientsufferstheleast胸痛的价值和局限性不能仅根据胸痛病史中的一项特征161%～5%的AMI患者ECG正常4%～23%的不稳定心绞痛患者的ECG正常171%～5%的AMI患者ECG正常17初始心电图的特征和AMI心电图MI

正常21%仅有ST段下移50%仅有ST段抬高65%Q波75%ST段抬高，Q波90%+ST段抬高，ST段压低90%+MilisGrp,

AJC19833697例患者收入CCU的持续胸痛时间>30分钟的患者，考虑为AMI的高危人群初始心电图的特征和AMI心电图18初始心电图与AMI的可能性ECG正常ST段↓Q波

ST段↑对应导联↓或ST段↑Q波ST段↑对应导联↓Q波0-20%50%60%75%90%90-95%ST段↑初始心电图与AMI的可能性ECGST段↓Q波ST段↑ST19心电图的动态演变！！！相邻的2个或多个ST段抬高

对应导联ST段压低

Q波与以前的心电图相比动态改变（包括新发生的LBBB）

与10～20分钟后的心电图相比

心电图的动态演变！！！相邻的2个或多个ST段抬高20心电图：不能犯的错误胸痛患者没有进行心电图检查

没有对老年患者进行心电图检查，特别是：晕厥、晕厥前状态乏力

恶心、呕吐

大汗呼吸困难没有重复心电图，特别是心电图正常的高危患者没有与以前的心电图比较

心电图正常不能除外AMI！心电图：不能犯的错误胸痛患者没有进行心电图检查心电图正常不21心肌损伤标记物的价值AACNClinicalIssues2004;15:547-557心肌损伤标记物的价值AACNClinicalIssues22心肌损伤标志物的释放曲线BeforeInfarctAfterInfarctLostMuscleInfarct%MuscleRemaining100%50%0%AcutechestpainShortnessofbreathECGchanges IschemiaNecrosisAMI=Ischemia+Necrosis心肌损伤标志物的释放曲线BeforeInfarctAfte23肌钙蛋白的意义时间破裂血栓形成闭塞损伤(+)Troponin栓塞再灌注不稳定梗死?

在某一时间段内发生了损伤肌钙蛋白的意义时间破裂血栓形成闭塞损伤(+)Troponi24危险因素与临床结局相关：越高危，临床结局越差危险性分层的意义危险因素与临床结局相关：越高危，临床结局越差危险性分25ACS患者合并共患因素与临床结局相关ACACIARegistryACS合并共患因素越多，临床结局越差Chew,DPetal.MJA2008;188:691–697Joyntet.al.HEART2009年龄>75岁脑血管/TIA病史恶性肿瘤慢性心衰病史COPD病史GFR<60ml/minACS患者合并共患因素与临床结局相关ACACIARegis26

NSTE-ACS的危险性分层NSTE-ACS的危险性分层27急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件28急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件29急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件30急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件31急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件32简化的GRACE评分－评估自出院至6个月死亡风险TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndromesoftheEuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEuropeanHeartJournal200728(13):1598-1660;危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)Low≤108<1Medium109-1401-3High>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)Low≤88<3Medium89-1183-8High>118>8简化的GRACE评分－评估自出院至6个月死亡风险TheTa33急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件34AMI的治疗策略尽早再灌注抗栓、抗血小板治疗辅助器械治疗再灌注损伤AMI的治疗策略尽早再灌注35变化的时代“学生们往往觉得困惑，当我告诉他们，在医学院所学的知识，其中有一半可能在10年后会被认为是错的，更糟糕的是，没有一个老师知道是哪一半错”。

哈佛大学医学院院长

SydneyBurwell

变化的时代“学生们往往觉得困惑，当我告363719901992199419961998200020021990

ACC/AHA

AMI

R.Gunnar1994

AHCPR/NHLBI

UA

E.Braunwald

1996 1999

RevUpd

ACC/AHAAMI

T.Ryan

20042007

RevUpd

ACC/AHASTEMIE.Antman200020022007

RevUpd

RevACC/AHAUA/NSTEMIE.Braunwald;J.Anderson20042007EvolutionofGuidelinesforACS20092009UpdACC/AHASTEMI/PCIF.Kushner37199019921994199619982000200237不能行急诊PCI的医院①高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送到可行急诊PCI的医院，必要时行PCI治疗（Ⅱa，B）。②非高危患者在溶栓治疗后也应尽快转送至可行急诊PCI医院，必要时行PCI治疗。（Ⅱb，C）。③适于尽快转送的患者包括：高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者。低危患者也应在溶栓后考虑转送，特别是症状持续，怀疑溶栓失败的患者。④出血风险低、就诊早的患者适于就地溶栓。不能行急诊PCI的医院①高危STEMI患者在溶栓后38“虽然溶栓治疗后疼痛完全缓解和ST段回落可判断冠状动脉再通，但并非十分可靠，易错过最佳冠状动脉开通时机。及时再灌注治疗（PCI和溶栓）是STEMI的首要治疗策略，鉴于这一定论规范，不建议行易化PCI，也不再使用补救PCI的概念。”

杨跃进“虽然溶栓治疗后疼痛完全缓解和ST段回落可39急性期血糖管理:不建议强化降糖建议：无论有无并发症，都建议应用以胰岛素为基础的治疗方案，使血糖达到并维持在180mg/dl（10.0mmol/L）以下，同时避免低血糖（IIa，B）。变化：推荐类别由Ⅰ类降为Ⅱa类，血糖控制从降至正常升至180mg/dl以下。急性期血糖管理:不建议强化降糖建议：无论有无并发症，都建议应40“理论上讲，STEMI突发后血糖会发生应激性升高。血糖水平高的STEMI患者预后差，但降低血糖能否改善预后尚无定论。高血糖到底是疾病严重程度的标志物，还是介导了AMI患者的并发症，需要进一步研究。”杨跃进“理论上讲，STEMI突发后血糖会发生41支架选择：DES指征升级（1）急诊PCI时，DES作为使用裸金属支架（BMS）的替代方案是合理的（IIa，B）。（2）在疗效/安全比合理的临床和解剖情况下，可考虑DES，疗效/安全比合理是指小血管病变、长病变或糖尿病患者，此情况适用于急诊或非急诊PCI（IIb，B）。Massachusettsregistry113from1221propensityscore–matchedpairsofDESandBMS支架选择：DES指征升级（1）急诊PCI时，DES作为使用裸42“与BMS相比，DES并未增加支架内血栓风险和心血管事件，且能降低靶血管再次重建。需注意，应在紧急情况下确定患者可以坚持至少一年的双联抗血小板治疗。”杨跃进“与BMS相比，DES并未增加支架内血栓风险43

血栓抽吸术走上前台

建议：急诊PCI时，实施血栓抽吸术是合理的（IIa，B）。“需根据冠状动脉造影结果对“罪犯病变”血栓负荷情况进行评估。并非所有急诊PCI病例都适合血栓抽吸术并从中获益，血栓负荷轻和小面积心肌梗死者可不用，具体由有经验的医生决定。”

血栓抽吸术走上前台

建议：急诊PCI时，实施血栓抽吸术是合44众多抗栓新药写入指南急诊用药：（1）在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷至少300～600mg，或在急诊PCI时，尽快给予普拉格雷（Prasugrel）60mg（2）若患者已经溶栓，尚未服用噻吩吡啶类药物，应给予氯吡格雷，负荷剂量300～600mg（I，C）（3）若患者未溶栓，可给予氯吡格雷，负荷剂量300～600mg，或已明确冠脉解剖情况，计划行PCI时，应及时给予60mg负荷剂量的普拉格雷，最迟不超过PCI术后1h（I，B）众多抗栓新药写入指南急诊用药：45比卢伐定辅助PCI急诊PCI时已应用阿司匹林及噻吩吡啶治疗的患者，推荐以下抗凝方案：（1）已用过普通肝素（UFH）抗凝的患者，急诊PCI肝素化时，需考虑是否已经应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，以免增加出血风险（I，C）。（2）无论术前是否应用了UFH，比卢伐定都可作为急诊PCI术前的抗凝药物（I，B）。（3）若STEMI患者在PCI术中出血风险高，应用比卢伐定是合理的（IIa，B）。比卢伐定辅助PCI急诊PCI时已应用阿司匹林及噻吩吡啶治疗的46长期用药（1）因急性冠状动脉综合征（ACS）接受了支架置入（BMS或DES）的患者应服用氯吡格雷75mg/日（I，B）或普拉格雷10mg/日（I，B），至少持续12个月；（2）若服用噻吩吡类药物啶治疗时，出血风险大于预期受益导致死亡率增加，应考虑提前停药（I，C）；（3）置入DES的患者可考虑氯吡格雷或普拉格雷治疗15个月以上（IIb，C）。长期用药（1）因急性冠状动脉综合征（ACS）接受了支架置入（47“抗血小板和抗凝药物有了新选择，但应警惕出血并发症。临床尚需要积累普拉格雷和比卢伐定的用药经验。对于西方人群验证有效的药物，在相同剂量下是否对中国人有相同的疗效和安全性，还需国内的临床研究来验证。”杨跃进“抗血小板和抗凝药物有了新选择，但应警惕出血48Thankyou！！Thankyou！！4936、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙

37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科

38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯

39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳

40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子xiexie!谢谢！36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙xiexie!50急冠状动脉综合征的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。急冠状动脉综合征的诊断和治疗急冠状动脉综合征的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网)32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。急性冠状动脉综合征的诊断和治疗中国医学科学院阜外心血管病医院唐熠达中国2005年时大部分ACS为单纯药物治疗,PCI患者在3甲医院也仅占ACS的一半左右

CPACS2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750急冠状动脉综合征的诊断和治疗31、别人笑我太疯癫，我笑他人看51急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件52急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件53急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件54急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件55ACS的急诊抗凝、抗血小板治疗AllHospitals(III+II)RankIIIHospitalsRankIIHospitalsRoutineSelectiveRoutineSelectiveRoutineSelectiveUFH50(4.9%)138(13.5%)15(3.4%)63(14.2%)35(6.1%)75(13.0%)LMWH950(93.2%)42(4.1%)422(95.3%)16(3.6%)528(91.7%)26(4.5%)Aspirin+Clopidogrel846(83.0%)119(11.7%)415(93.7%)20(4.5%)431(74.8%)99(17.2%)Aspirinonly185(18.2%)288(28.3%)31(7.0%)116(26.2%)154(26.7%)172(29.9%)ACS的急诊抗凝、抗血小板治疗AllHospitalsRa56中国ACS诊疗状况09与05类似？？为什么诊疗状况改观不明显？原因？

患者原因？未能及时就诊？

医生原因？未能识别“李逵”的胸痛（诊断）？

医生原因？未能给予适当的治疗（治疗）？

中国ACS诊疗状况09与05类似？？57破裂动脉粥样硬化闭塞血栓形成局部效应远端效应微血管损伤大血管损伤血栓形成栓塞血管痉挛急性冠脉综合征的病理生理破裂动脉粥样硬化闭塞血栓形成局部效应远端效应微血管损伤大血管58急性冠脉综合征的诊断持续不缓解的胸痛的临床症状心电图的动态演变心肌损伤标志物的升高急性冠脉综合征的诊断持续不缓解的胸痛的临床症状59胸痛患者的鉴别CollinsonetalBMJ2000,AnnClinBiochem2003NICI:NonIschaemicCardiacInjury胸痛患者的鉴别CollinsonetalBMJ20060胸痛鉴别的主要目标迅速识别真正的急性冠状动脉综合征（ACS）识别威胁生命的胸痛的原因主动脉夹层肺栓塞张力性气胸排除低危患者胸痛鉴别的主要目标迅速识别真正的急性冠状动脉综合征（ACS）61

vs.李逵vs.李鬼胸痛对ACS的诊断价值胸痛病史：性质、部位、放射痛、心悸、严重程度、胸膜样疼痛、与运动的关系、情绪、缓解方式、首次发作、伴随症状、疼痛范围、持续时间、与以前的发作是否相似vs.李逵vs.李鬼胸痛对ACS的诊断价值胸痛62非心绞痛胸痛特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛胸痛部位不是一片，而是一点疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛症状可被其他因素所转移口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作非心绞痛胸痛特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷63需注意的问题女性患者的症状多不典型

(Erdhartetal.2002)糖尿病患者的病史不典型

(Lars2000)老年患者的症状不典型需注意的问题女性患者的症状多不典型64老年ACS可能的典型症状呼吸困难：40%晕厥：14%头痛、恶心、呕吐：7%乏力：7%头晕：5%脑卒中：4.5%JAMGeriatrSoc1986老年ACS可能的典型症状呼吸困难：40%JAMGeri65胸痛的价值和局限性

不能仅根据胸痛病史中的一项特征作出患者是否为ACS的判断（JAMA2005;294:2623-2629）OnemissedAMImaychangeyourlifenotmuch,butthepatient’slifeForever

漏诊AMI非常常见。即使是有经验的医生漏诊率为1～2/100例。如果能够充分了解是什么导致了漏诊，有可能使漏诊率下降。Alwayserrinawaythatthepatientsufferstheleast胸痛的价值和局限性不能仅根据胸痛病史中的一项特征661%～5%的AMI患者ECG正常4%～23%的不稳定心绞痛患者的ECG正常671%～5%的AMI患者ECG正常17初始心电图的特征和AMI心电图MI

正常21%仅有ST段下移50%仅有ST段抬高65%Q波75%ST段抬高，Q波90%+ST段抬高，ST段压低90%+MilisGrp,

AJC19833697例患者收入CCU的持续胸痛时间>30分钟的患者，考虑为AMI的高危人群初始心电图的特征和AMI心电图68初始心电图与AMI的可能性ECG正常ST段↓Q波

ST段↑对应导联↓或ST段↑Q波ST段↑对应导联↓Q波0-20%50%60%75%90%90-95%ST段↑初始心电图与AMI的可能性ECGST段↓Q波ST段↑ST69心电图的动态演变！！！相邻的2个或多个ST段抬高

对应导联ST段压低

Q波与以前的心电图相比动态改变（包括新发生的LBBB）

与10～20分钟后的心电图相比

心电图的动态演变！！！相邻的2个或多个ST段抬高70心电图：不能犯的错误胸痛患者没有进行心电图检查

没有对老年患者进行心电图检查，特别是：晕厥、晕厥前状态乏力

恶心、呕吐

大汗呼吸困难没有重复心电图，特别是心电图正常的高危患者没有与以前的心电图比较

心电图正常不能除外AMI！心电图：不能犯的错误胸痛患者没有进行心电图检查心电图正常不71心肌损伤标记物的价值AACNClinicalIssues2004;15:547-557心肌损伤标记物的价值AACNClinicalIssues72心肌损伤标志物的释放曲线BeforeInfarctAfterInfarctLostMuscleInfarct%MuscleRemaining100%50%0%AcutechestpainShortnessofbreathECGchanges IschemiaNecrosisAMI=Ischemia+Necrosis心肌损伤标志物的释放曲线BeforeInfarctAfte73肌钙蛋白的意义时间破裂血栓形成闭塞损伤(+)Troponin栓塞再灌注不稳定梗死?

在某一时间段内发生了损伤肌钙蛋白的意义时间破裂血栓形成闭塞损伤(+)Troponi74危险因素与临床结局相关：越高危，临床结局越差危险性分层的意义危险因素与临床结局相关：越高危，临床结局越差危险性分75ACS患者合并共患因素与临床结局相关ACACIARegistryACS合并共患因素越多，临床结局越差Chew,DPetal.MJA2008;188:691–697Joyntet.al.HEART2009年龄>75岁脑血管/TIA病史恶性肿瘤慢性心衰病史COPD病史GFR<60ml/minACS患者合并共患因素与临床结局相关ACACIARegis76

NSTE-ACS的危险性分层NSTE-ACS的危险性分层77急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件78急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件79急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件80急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件81急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件82简化的GRACE评分－评估自出院至6个月死亡风险TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndromesoftheEuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEuropeanHeartJournal200728(13):1598-1660;危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)Low≤108<1Medium109-1401-3High>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)Low≤88<3Medium89-1183-8High>118>8简化的GRACE评分－评估自出院至6个月死亡风险TheTa83急冠状动脉综合征的诊断和治疗课件84AMI的治疗策略尽早再灌注抗栓、抗血小板治疗辅助器械治疗再灌注损伤AMI的治疗策略尽早再灌注85变化的时代“学生们往往觉得困惑，当我告诉他们，在医学院所学的知识，其中有一半可能在10年后会被认为是错的，更糟糕的是，没有一个老师知道是哪一半错”。

哈佛大学医学院院长

SydneyBurwell

变化的时代“学生们往往觉得困惑，当我告868719901992199419961998200020021990

ACC/AHA

AMI

R.Gunnar1994

AHCPR/NHLBI

UA

E.Braunwald

1996 1999

RevUpd

ACC/AHAAMI

T.Ryan

20042007

RevUpd

ACC/AHASTEMIE.Antman200020022007

RevUpd

RevACC/AHAUA/NSTEMIE.Braunwald;J.Anderson20042007EvolutionofGuidelinesforACS20092009UpdACC/AHASTEMI/PCIF.Kushner37199019921994199619982000200287不能行急诊PCI的医院①高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送到可行急诊PCI的医院，必要时行PCI治疗（Ⅱa，B）。②非高危患者在溶栓治疗后也应尽快转送至可行急诊PCI医院，必要时行PCI治疗。（Ⅱb，C）。③适于尽快转送的患者包括：高危患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者。低危患者也应在溶栓后考虑转送，特别是症状持续，怀疑溶栓失败的患者。④出血风险低、就诊早的患者适于就地溶栓。不能行急诊PCI的医院①高危STEMI患者在溶栓后88“虽然溶栓治疗后疼痛完全缓解和ST段回落可判断冠状动脉再通，但并非十分可靠，易错过最佳冠状动脉开通时机。及时再灌注治疗（PCI和溶栓）是STEMI的首要治疗策略，鉴于这一定论规范，不建议行易化PCI，也不再使用补救PCI的概念。”

杨跃进“虽然溶栓治疗后疼痛完全缓解和ST段回落可89急性期血糖管理:不建议强化降糖建议：无论有无并发症，都建议应用以胰岛素为基础的治疗方案，使血糖达到并维持在180mg/dl（10.0mmol/L）以下，同时避免低血糖（IIa，B）。变化：推荐类别由Ⅰ类降为Ⅱa类，血糖控制从降至正常升至180mg/dl以下。急性期血糖管理:不建议强化降糖建议：无论有无并发症，都建议应90“理论上讲，STEMI突发后血糖会发生应激性升高。血糖水平高的STEMI患者预后差，但降低血糖能否改善预后尚无定论。高血糖到底是疾病严重程度的标志物，还是介导了AMI患者的并发症，需要进一步研究。”杨跃进“理论上讲，STEMI突发后血糖会发生91支架选择：DES指征升级（1）急诊PCI时，DES作为使用裸金属支架（BMS）的替代方案是合理的（IIa，B）。（2）在疗效/安全比合理的临床和解剖