昏迷的急诊诊断思课件

昏迷的急诊诊断思()41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。昏迷的急诊诊断思()昏迷的急诊诊断思()41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。昏迷的急诊诊断思维昏迷的认识昏迷的病因思考昏迷的临床处理小学品德与社会以培养学生良好品德和行为为核心任务。在小学品德与社会教学中，教师要转变教学理念，不断创新教学设计，升级教学体系，促使学生积极参与学习活动，赢得自我成长主动权；应利用多种教学手段，设置多元化实践活动，从不同角度展开教学革新，激发学生的学习热情，历练学生的学习能力。一、创新情境，激发学生学习热情创设多种形式的教学情境，可让学生产生身临其境的感觉，这对激发学生主动学习的热情有重要作用。教师可以借助多媒体手段，通过实物展示、生动讲述、课堂演绎、故事介入等方式创设情情，充分激发学生的学习兴趣。例如，在学习《为你高兴，与你分担》时，教师利用多媒体展示一组图片，让学生观察图片，介绍相关内容。有学生说：“第一幅图中的男生获得学校运动会百米赛冠军，同学们都来祝贺他。第二幅图中的小女生遇到了烦心事，几个好伙伴正在劝导她，给她以精神支持。第三幅图中的老爷爷倒在马路上，一群小学生纷纷围拢，扶起老爷爷。”教师给出评价：“你观察得非常细致，能够准确说出图片内容。”然后提问：“当你与别人分享快乐时，别人的心情怎样呢？当别人分享你的快乐时，你的心情会怎样呢？”学生们议论纷纷，很快达成共识：当与他人分享快乐时，他人的心情是快乐的；当别人分享自己的快乐时，自己的心情会更快乐。教师继续引导：“你有了烦心事，会跟周围的同学说吗？你会用什么样的方式表达你的心情呢？”学生们开始讨论。有学生说：“我有烦心事一般不会跟别人说，我怕人家笑话我。如果真有烦心事，我一般会写日记。”可见，教师利用多媒体展示相关图片信息，成功引导学生进入学习情境，教师再设计思考问题层层引导，学生的学习思维渐渐走入问题核心，形成重要学习内驱力。二、接轨生活，启发学生学习思维品德与社会课程与学生生活紧密相连，接轨学生生活实际展开教学设计，能够给学生以更亲切、更直观、更生动的感知体验。作为教师，应让学生在生活中学习课程，在课程中感知生活，从而有效拓宽学生学习感知的维度。接轨学生生活，主要体现在思维认知方面。例如，在学习《我要攀登》时，教师在课堂导入阶段引入游戏：让学生离开座位，两脚分开与肩同宽，保持半蹲姿势，抬头挺胸，两臂前平举，看谁坚持的时间长。两分钟时有人退场，五分钟不到所有人都败下阵来。教师随即展开“采访”：“你坚持了四分钟，表现相当不错，请谈一下你的感触。”学生回答：“我也想成为最后一个退场的，可这双腿不给力，两分钟就开始酸麻了，我告诉自己要坚持，可最终还是挺不住了。”教师总结：“游戏让我们碰到许多困难，在我们生活中，也会遇到更多的困难，我们应该怎么应对呢？”学生们快速展开讨论，课堂学习气氛非常热烈。教师利用游戏，引导学生联系生活实际学习相关内容，因为有了一定的体验经历，学生学习思维迅速启动。三、设计活动，促进学生成长历练品德与社会不是纯理论课程，教师给学生灌输大道理不可取，也不可行，应为学生设计丰富的实践活动。出于安全考量，实践活动一般不能走出校门，教师要在有限时空内展开教学设计，充分利用现有条件，让学生获得更丰富的体验感知机会。例如，在学习《我们和诚信在一起》之前，教师可安排实践活动――搜集有关诚信的名言、故事。课堂上，教师组织学生进行展示。诚信名言众多，学生搜集很丰富。如：“言不信者，行不果。”（墨子）“失信就是失败。”（左拉）“诚信为人之本。”（鲁迅）“千教万教教人求真，千学万学学做真人。”（陶行知）其中诚信故事展示有：郭沫若很小时特别顽皮，但很孝顺。妈妈得了一种“晕病”，郭沫若听说芭蕉花可以治疗，可这花很贵，他买不起。于是他就和哥哥一起去偷芭蕉花，后来真的偷来了芭蕉花送给了妈妈。妈妈知道后很伤心，批评他做了不该做的事。郭沫若很内疚，再也不做这种事了。教师对学生的表现给出积极评价，特别鼓励学生要结合身边的人和事，弘扬诚信精神，鼓励学生做诚信之人。综上可知，品德与社会课程包含众多教学内容，与学生生活有较高的契合度，教师要根据教学实际需要优化教学设计，创新教学方法，鼓励学生积极参与实践活动，在具体感知体验中获得成长历练，同时培养学生良好的学习习惯，为学生的健康发展奠基。（责编黄春香）1.发学习兴趣苏联教育家苏霍姆林斯基说过，任何一个优秀的教师，他必须是一个善于激起学生对自己课堂兴趣、确立自己课堂吸引力的教师。而每一学年的第一堂课能否吸引学生，是能否激起学生对自己所学课程产生兴趣的前提。因为对第一堂课学生往往具有好奇和期待的心理，如果老师能抓住学生这一特殊心理精心设计导言课，使学生觉得老师的讲课"有味"，学科内容"有意思"，就会激发起强烈的求知欲，这对以后的教学无疑会有帮助。例如初一《历史》课，可以从《历史》这个书名入手。上课一开始，教师不要急于讲解课本内容，可以先让学生讲讲自己所了解的历史人物有哪些？自己了解历史上哪些重大事件？自己了解历史人物、事件的途径是什么？历史上有哪些重大发明？这对我们的生活产生了什么样的影响？第一节课，我发现同学们讲得最多的是中外历史上杰出的一些人物，讲得最多的事是中国古代四大发明，有同学还讲出了神六发射等，大家你一言我一语，气氛相当活跃。在此基础上，教师还可提出一些问题。如：历史讲的是什么时候的事？我们应如何辩证地观察、分析历史问题？等等。通过提问，学生就会产生急于翻阅课本、学习知识的心理，第一节课就体会到小小的课堂讲的都是大于世界的事情，历史课不单纯是圈圈重难点，背背知识点，而是一门培养人文素养的课程，从而使学生对《历史》课产生学习兴趣。2.固学习兴趣在第一堂课激发了学习兴趣，这只是第一步。要想使学生对自己所学的课程保持长久的兴趣，还需教师在日常课堂教学中采取多种教学形式和充分发挥学生的主体作用。2.1多种教学形式。心理学研究显示，在简单重复的对象刺激下，人的注意力往往会迟钝起来，难以产生心理反应；而新颖奇特的对象则会使人脑神经系统兴奋，激发强烈的注意力。因而教师在课堂中教学形式要多样化，不能给学生"老一套"的感觉，否则就会削弱学生的注意力，甚至产生厌烦情绪，久而久之，原有的兴趣也会丧失殆尽。教学方法是多种多样的，如课的类型既有讲授课，也有讨论课、练习课、自学课，教学手段可采用录音、投影、挂图等多种辅助手段，努力创设教学情境。方法的设计思路可从两个方面去考虑：一是在每堂课里应形成不同的教法和手段的交替；二是在不同的章节之间尽可能采取不同的教学形式。这样一来，学生觉得每堂课都有新鲜感，兴趣自然也来了，睡觉、做其他作业的现象也消失了。因此，经常变换教学形式，满足了学生求新求变的心理，使学习兴趣与日俱增。2.2充分发挥学生的主体作用。今日的中学生思想活跃，自主意识、参与意识及表现欲望较强，渴望自己的见解和看法得到老师和同学的肯定。因而教师在课堂教学中就应正确处理好教师的主导作用与学生的主体作用的关系。传统的教学模式是教师当演员，学生当观众；教师在课堂上讲得口干舌燥，学生却不为所动，反觉得自己单纯是储存教材内容的"容器"。这样就极大地扼杀了学生的主体意识，使学生的内心要求无法得到满足，自然就失去了对所学课程的兴趣。因而在发挥教师的主导作用的前提下，要积极创造各种条件，让学生充当教学活动的"主角"，引导学生主动、积极、自觉地掌握知识。在教学实践中，我力争每节课都要拿出一定的时间让学生参与教学活动，如在课始5分钟，我让学生进行历史小故事讲演。课中我要留出时间让学生自学；要么让学生参与问题的讨论，讨论中可以是师生进行对话，也可以是学生之间的辩论；要么可以让学生来充当教师进行课文讲解；要么将富有启发性的题目采取小组抢答，点名回答等形式来完成。这样，课堂不仅成了施展才华的竞技场，也成了学生学习的乐园。3.发展学习兴趣历史课教学的生命力在于以史为镜，古为今用。教师除了利用课堂教学这种途径外，还可以利用丰富多彩、形式活泼的课外活动，使学生跳出课本，走出课堂，通过自己的多方实践来加深对课本知识的理解，并用所学知识去认识问题、解决问题，拓展学生学习和探究历史问题的空间。这样不但达到了学以致用的目的，也使学生深深体会到历史课有用、有价值，从而真正爱学、要学这门功课。在教学实践中，我主要采用成立兴趣小组和开展社会小调查。在兴趣小组里，我组织学生开展历史主题班会、历史资料制作、历史游艺活动、历史图片观赏、历史影视鉴赏等活动。另外，也适时地开展社会小调查，如在讲我国土地制度改革时，我要求学生调查我国现在的土地所有制形式，从土地改革到人民公社化，进而到家庭联系承包责任制。通过调查让学生从历史发展的曲折历程中理解社会的进步，加深对祖国的热爱。这样就把学生对学科的兴趣发展为更为广泛的兴趣爱好，从而更加稳定对历史课的兴趣。总之，只要我们教师善于激发学习兴趣，并通过多种方法和途径不断地巩固和发展这种兴趣，历史课的教学就会收到意想不到的效果。昏迷的急诊诊断思()41、俯仰终宇宙，不乐复何如。昏迷的急诊1昏迷的急诊诊断思课件2昏迷的急诊诊断思课件3昏迷的急诊诊断思课件4昏迷的急诊诊断思课件5人的正常意识活动由觉醒状态与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成。人的正常意识活动由觉醒状态与6觉醒状态人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能人只有在正常的觉醒状态下才能有正常的意识内容活动觉醒状态人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态7意识内容指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。有赖于人脑的上行投射系统，它包括特异性上行投射系统与非特异性上行投射系统两部分，后者与正常的睡眠一觉醒周期关系更为密切意识内容指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此8意识存在（清晰）能合理判断周围和自身的环境，并能对周围和自身的环境产生基本反应的觉醒状态。包括周围环境认知功能（即对时间，地点，人物的定向力完整的情况下，人们才能进行分析，综合，判断推理等思维过程。）和自身认知功能（也就是自知力，也就是对自己的姓名，性别，年龄，住址，职业等项目的确认。）意识存在（清晰）能合理判断周围和自身的环境，并能对周围和自身9昏迷的概念单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或／和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，意识内容也完全丧失。昏迷(coma)即持续性意识丧失，是意识障碍中最严重的一种。昏迷的发生意味着在各种病理情况下高级神经活动处于极度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。昏迷的概念单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。10昏迷的概念解剖学研究早已证实，在大脑皮层—丘脑非特异性投射核团—脑干网状结构之间有往返的神经联系。单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或／和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，意识内容也完全丧失。昏迷的概念解剖学研究早已证实，在大脑皮层—丘脑非特异性投射核11昏迷的病因昏迷的病因12昏迷的分类昏迷的分类主要是根据导致昏迷发生的不同原因、病变部位及其发病原理，分为以下两大方面。颅内病变颅外病变昏迷的分类昏迷的分类主要是根据导致昏迷发生的不同原因、病变部13颅内病变幕上病变幕上结构主要包括双侧大脑半球，其中大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统的病变都可导致昏迷。幕下病变幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。凡颅后窝病变影响到脑干网状结构者临床上即可发生昏迷颅内弥漫性病变主要见于急性脑膜和／或脑实质病变，这些病变引起急性颅内压增高所致广泛脑水肿，导致脑血流减少及间脑中央部、脑干网状结构受压而发生昏迷。上述病变常见病因有肿瘤、颅脑外伤、脑炎和脑血管病等。颅内病变幕上病变幕上结构主要包括双侧大脑半球，其中大脑皮质14颅外病变脑的血液循环障碍和必需营养物质不足脑功能的正常有赖于正常流动的血液携带氧气和葡萄糖为脑代谢提供充足的能量。当脑灌注压下降到一定程度时，几分钟内脑组织就会发生缺血性损害，若循环停止，病人在15秒内即可出现意识丧失。超过5分钟即可造成永久性脑损害。脑的必须营养物质包括氧、葡萄糖、氨基酸、维生素Bl等。氧是维持正常脑代谢的重要元素，脑是人体所有器官中耗氧量最大的。多数情况下，Pa02低于6，67kPa即可引起精神错乱，低于3．33kPa则出现昏迷。脑组织代谢的主要能量来源于葡萄糖，由于脑组织中糖原很少，所有代谢所需的葡萄糖几乎都要靠血糖来供应。一般认为，血糖低于2．8mmol／L人就会昏迷。内源性代谢紊乱人在发生重要脏器功能严重损害或急性重症感染时，会产生一些毒性代谢产物，它们可透过血脑屏障，抑制脑干网状结构和大脑皮层的功能，引发昏迷。如肝性脑病的发生就与许多代谢产物和毒性物质有关。外源性中毒某些药物或毒物很容易对脑干网状结构产生抑制。特别是镇静催眠药、麻醉药，多数都对脑干网状结构的突触传递有选择性抑制作用。摄人过量即可发生昏迷。某些毒物则是通过对体内一些重要的酶系统产生抑制(如：有机磷化合物主要抑制胆碱酯酶等)而引发昏迷。

。颅外病变脑的血液循环障碍和必需营养物质不足脑功能的正常有赖15颅外病变常见病因代谢性脑病1)肝性脑病(急性、慢性)(2)肾性脑病(尿毒症脑病、透析脑病等)(3)肺性脑病(4)心源性昏迷(严重心律失常、急性大面积心肌梗死、心跳骤停)(5)胰性脑病(6)糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷(7)低血糖昏迷(8)其他内分泌疾患(甲亢危象、肾上腺危象、垂体危象等)•(9)休克(10)电解质紊乱、酸碱失衡(11)中暑昏迷(12)营养缺乏性脑病颅外病变常见病因代谢性脑病1)肝性脑病(急性、慢性)16颅外病变常见病因中毒性脑病（包括感染中毒性脑病和外源性中毒两大类）。(1)感染中毒性脑病(2)药物中毒(3)一氧化碳中毒(4)农药中毒(5)急性酒精中毒(6)重金属中毒(7)霉变甘蔗中毒颅外病变常见病因中毒性脑病（包括感染中毒性脑病和外源性中毒两17颅内病变的常见病因按病变部位常分为幕上性病变、幕下性病变和颅内弥漫性病变1.脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等)2．脑肿瘤及瘤卒中3．颅内局灶性感染(脑脓肿、肉芽肿等)4.颅内弥漫性感染(脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎)5．寄生虫感染6．急性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等)7．高血压脑病8．脑桥中央髓鞘溶解症9．急性播散性脑脊髓炎10．某些神经疾患颅内病变的常见病因按病变部位常分为幕上性病变、幕下性病变和颅18诊断思路诊断思路19诊断思路判断病人是否发生昏迷病因诊断过程昏迷程度的判断诊断思路判断病人是否发生昏迷20判断病人是否发生昏迷癔病性不反应状态木僵状态昏迷程度的判断判断病人是否发生昏迷癔病性不反应木僵状态昏迷程度的21癔病性不反应状态

为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。发病前多有心因性因素，部分病人有类似发作的病史。病人常闭目不动，对外界一般声、光及疼痛刺激无反应，呼吸增快或屏气，体格检查时病人可有躲避或抵抗现象，肌张力多变，但生命体征平稳，经暗示治疗可恢复。癔病性不反应状态为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。发病22木僵状态病人多有精神病史。表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流，大小便潴留，对外界刺激无反应。以上症状可持续一段时间，貌似昏迷。与昏迷病人不同的是，病人存在蜡样屈曲、违拗等表现，脑干反射存在，夜深入静时可稍事活动和进食，有些病人还有情感反应木僵状态病人多有精神病史。表现为缄默不语、不食不动、口内涎23闭锁综合征由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质延髓束受累而位于脑干背侧的上行网状激活系统功能保留所致，多见于脑桥腹侧梗死，也可见于外伤、肿瘤和脱髓鞘病等。病人表现为四肢瘫痪，眼球水平活动障碍、垂直运动保留，双侧面肌、舌肌瘫痪等。但病人感觉和认知功能正常，能理解语言，可通过睁闭眼等动作对别人的指令作出反应。闭锁综合征由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的24昏迷的病因诊断过程1.病史2.体格检查3.辅助检查昏迷的病因诊断过程1.病史2.体格检查3.辅助检查25病史

病史是建立正确诊断的关键一步。详细准确的病史能为诊断提供重要的线索。在病人病情初步稳定后，要向病人的家属及所有了解病人情况的人员详细了解病人的社会背景、既往病史、发病经过及发病时病人所处的环境。以下情况有助于昏迷的病因诊断病史病史是建立正确诊断的关键一步。详细准确的病史能为诊断提26症状1．起病重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程

2．首发症状和伴随症状总之，临床医生应善于从病人昏迷前的症状和伴随症状中寻找蛛丝马迹，以利快速准确及时地明确诊断症状1．起病重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程2．27既往史3．既往史

了解病人以往的病史对昏迷的病因诊断十分重要，要向有关人员详细询问了解，以利揭示病因4．昏迷病人所处的环境此外，了解昏迷病人来院之前的处置情况对诊断和处理也有很大的帮助。既往史3．既往史了解病人以往的病史对昏迷的病因诊断十分重要28体格检查一般检查神经系统检查对昏迷病人进行体检是获得诊断依据的一个重要手段。在病因不清的情况下，一定要对病人全身各系统进行认真仔细的检查，在此基础上再根据获得的病史资料进行有重点的检查。体格检查一般检查对昏迷病人进行体检是获得诊断依据的一个重要29一般检查体温的过高或过低呼吸节律或频率心律失常血压升高或降低皮肤粘膜变化一般检查体温的过高或过低30神经系统检查眼（瞳孔，眼球，眼底，角膜）颜面部运动功能反射检查脑膜刺激征神经系统检查眼（瞳孔，眼球，眼底，角膜）31实验室检查

血液检查各种脏器功能检查脑脊液检查CTMRI、DSA等实验室检查血液检查32血液生化检查血液中各种离子的测定对由于电解质紊乱及内分泌脑病引起的昏迷(如低钠血症等)的诊断有重要意义；肌酐、尿素氮等指标过高提示肾功能严重受损，对尿毒症性昏迷的诊断有重要的参考价值；血糖的测定除可快速判定低血糖昏迷外，对糖尿病昏迷的诊断也有很大帮助。血渗透压测定对高渗性／低渗性昏迷的诊断有重要意义。血液生化检查血液中各种离子的测定对由于电解质紊乱及内分泌脑33脑脊液检查脑脊液检查对一些怀疑有颅内疾病的昏迷病人是必不可少的，特别是对一些颅内感染的诊断有决定性的意义。对昏迷病人进行腰穿检查时除了要检查生命体征是否平稳外，还要特别注意有无高颅压情况的存在，原则上对已出现脑疝的病人不应再行腰穿检查。对已有颅内压增高表现病人的腰穿检查可在使用脱水药物以后进行，在操作时可选用细针穿刺，放脑脊液时要注意少量、慢速的原则，以免病人出现生命危险脑脊液检查脑脊液检查对一些怀疑有颅内疾病的昏迷病人是必不可34CT检查头颅CT对一些急性脑血管病、颅内感染、脑外伤、颅内占位性病变的诊断有重要价值，为首选检查手段。脑出血的CT特征性改变为出血灶密度增高，血肿周围的低密度影为水肿带，血肿及其水肿带可挤压周围组织造成脑室变形、中线移位等占位效应。典型脑梗死的CT改变为梗死区域呈低密度影，但部分脑梗死病人在发病24—48小时内低密度改变可不明显，脑梗死面积较大的也会因周围组织水肿而出现占位效应，这些在临床工作中都要特别注意。头颅CT能对硬膜下(外)血肿、积液等作出较为准确的诊断。部分脑炎CT可显示低密度病灶，在单纯疱疹脑炎病人还可在颞叶等处见到高密度影。此外，CT对部分脑血管畸形的诊断也有帮助。CT检查头颅CT对一些急性脑血管病、颅内感染、脑外伤、颅内35昏迷程度的判断昏迷程度的判断36昏迷程度的判断在临床上对急性意识障碍程度的判断有多种分类方法，其中比较公认的是Glasgow昏迷计分法。这一计分方法更多是用在临床监测中，在急诊工作中一般根据病人的觉醒状态、意识内容、对刺激的反应、神经系统体征及生命体征的变化等临床表现来判断病人的意识障碍程度。昏迷程度的判断在临床上对急性意识障碍程度的判断有多种分类方法37意识障碍程度的简单判断方法

意识障碍程度的简单判断方法38昏迷的急诊处理昏迷的急诊处理39急救处理原则(一)迅速清理呼吸道，保持气道通畅

(二)建立静脉通道，维护循环功能

(三)迅速控制外出血，保护脊髓(四)处理脑水肿，保护脑功能(五)控制抽搐，预防感染，控制高热急救处理原则(一)迅速清理呼吸道，保持气道通畅40昏迷患者的监测生命体征（呼吸、循环、脉搏、体温、脑功能）实验室监测（项目因病而定）昏迷患者的监测生命体征（呼吸、循环、实验室监测（项目41小结—昏迷的诊断流程

判断是否昏迷是昏迷原因思考病史询问体格检查辅助检查起病首发症状伴随症状环境因素重点进行神经系统检查CT具有决定性诊断意义小结—昏迷的诊断流程42谢谢谢谢43谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻44昏迷的急诊诊断思()41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。昏迷的急诊诊断思()昏迷的急诊诊断思()41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。昏迷的急诊诊断思维昏迷的认识昏迷的病因思考昏迷的临床处理小学品德与社会以培养学生良好品德和行为为核心任务。在小学品德与社会教学中，教师要转变教学理念，不断创新教学设计，升级教学体系，促使学生积极参与学习活动，赢得自我成长主动权；应利用多种教学手段，设置多元化实践活动，从不同角度展开教学革新，激发学生的学习热情，历练学生的学习能力。一、创新情境，激发学生学习热情创设多种形式的教学情境，可让学生产生身临其境的感觉，这对激发学生主动学习的热情有重要作用。教师可以借助多媒体手段，通过实物展示、生动讲述、课堂演绎、故事介入等方式创设情情，充分激发学生的学习兴趣。例如，在学习《为你高兴，与你分担》时，教师利用多媒体展示一组图片，让学生观察图片，介绍相关内容。有学生说：“第一幅图中的男生获得学校运动会百米赛冠军，同学们都来祝贺他。第二幅图中的小女生遇到了烦心事，几个好伙伴正在劝导她，给她以精神支持。第三幅图中的老爷爷倒在马路上，一群小学生纷纷围拢，扶起老爷爷。”教师给出评价：“你观察得非常细致，能够准确说出图片内容。”然后提问：“当你与别人分享快乐时，别人的心情怎样呢？当别人分享你的快乐时，你的心情会怎样呢？”学生们议论纷纷，很快达成共识：当与他人分享快乐时，他人的心情是快乐的；当别人分享自己的快乐时，自己的心情会更快乐。教师继续引导：“你有了烦心事，会跟周围的同学说吗？你会用什么样的方式表达你的心情呢？”学生们开始讨论。有学生说：“我有烦心事一般不会跟别人说，我怕人家笑话我。如果真有烦心事，我一般会写日记。”可见，教师利用多媒体展示相关图片信息，成功引导学生进入学习情境，教师再设计思考问题层层引导，学生的学习思维渐渐走入问题核心，形成重要学习内驱力。二、接轨生活，启发学生学习思维品德与社会课程与学生生活紧密相连，接轨学生生活实际展开教学设计，能够给学生以更亲切、更直观、更生动的感知体验。作为教师，应让学生在生活中学习课程，在课程中感知生活，从而有效拓宽学生学习感知的维度。接轨学生生活，主要体现在思维认知方面。例如，在学习《我要攀登》时，教师在课堂导入阶段引入游戏：让学生离开座位，两脚分开与肩同宽，保持半蹲姿势，抬头挺胸，两臂前平举，看谁坚持的时间长。两分钟时有人退场，五分钟不到所有人都败下阵来。教师随即展开“采访”：“你坚持了四分钟，表现相当不错，请谈一下你的感触。”学生回答：“我也想成为最后一个退场的，可这双腿不给力，两分钟就开始酸麻了，我告诉自己要坚持，可最终还是挺不住了。”教师总结：“游戏让我们碰到许多困难，在我们生活中，也会遇到更多的困难，我们应该怎么应对呢？”学生们快速展开讨论，课堂学习气氛非常热烈。教师利用游戏，引导学生联系生活实际学习相关内容，因为有了一定的体验经历，学生学习思维迅速启动。三、设计活动，促进学生成长历练品德与社会不是纯理论课程，教师给学生灌输大道理不可取，也不可行，应为学生设计丰富的实践活动。出于安全考量，实践活动一般不能走出校门，教师要在有限时空内展开教学设计，充分利用现有条件，让学生获得更丰富的体验感知机会。例如，在学习《我们和诚信在一起》之前，教师可安排实践活动――搜集有关诚信的名言、故事。课堂上，教师组织学生进行展示。诚信名言众多，学生搜集很丰富。如：“言不信者，行不果。”（墨子）“失信就是失败。”（左拉）“诚信为人之本。”（鲁迅）“千教万教教人求真，千学万学学做真人。”（陶行知）其中诚信故事展示有：郭沫若很小时特别顽皮，但很孝顺。妈妈得了一种“晕病”，郭沫若听说芭蕉花可以治疗，可这花很贵，他买不起。于是他就和哥哥一起去偷芭蕉花，后来真的偷来了芭蕉花送给了妈妈。妈妈知道后很伤心，批评他做了不该做的事。郭沫若很内疚，再也不做这种事了。教师对学生的表现给出积极评价，特别鼓励学生要结合身边的人和事，弘扬诚信精神，鼓励学生做诚信之人。综上可知，品德与社会课程包含众多教学内容，与学生生活有较高的契合度，教师要根据教学实际需要优化教学设计，创新教学方法，鼓励学生积极参与实践活动，在具体感知体验中获得成长历练，同时培养学生良好的学习习惯，为学生的健康发展奠基。（责编黄春香）1.发学习兴趣苏联教育家苏霍姆林斯基说过，任何一个优秀的教师，他必须是一个善于激起学生对自己课堂兴趣、确立自己课堂吸引力的教师。而每一学年的第一堂课能否吸引学生，是能否激起学生对自己所学课程产生兴趣的前提。因为对第一堂课学生往往具有好奇和期待的心理，如果老师能抓住学生这一特殊心理精心设计导言课，使学生觉得老师的讲课"有味"，学科内容"有意思"，就会激发起强烈的求知欲，这对以后的教学无疑会有帮助。例如初一《历史》课，可以从《历史》这个书名入手。上课一开始，教师不要急于讲解课本内容，可以先让学生讲讲自己所了解的历史人物有哪些？自己了解历史上哪些重大事件？自己了解历史人物、事件的途径是什么？历史上有哪些重大发明？这对我们的生活产生了什么样的影响？第一节课，我发现同学们讲得最多的是中外历史上杰出的一些人物，讲得最多的事是中国古代四大发明，有同学还讲出了神六发射等，大家你一言我一语，气氛相当活跃。在此基础上，教师还可提出一些问题。如：历史讲的是什么时候的事？我们应如何辩证地观察、分析历史问题？等等。通过提问，学生就会产生急于翻阅课本、学习知识的心理，第一节课就体会到小小的课堂讲的都是大于世界的事情，历史课不单纯是圈圈重难点，背背知识点，而是一门培养人文素养的课程，从而使学生对《历史》课产生学习兴趣。2.固学习兴趣在第一堂课激发了学习兴趣，这只是第一步。要想使学生对自己所学的课程保持长久的兴趣，还需教师在日常课堂教学中采取多种教学形式和充分发挥学生的主体作用。2.1多种教学形式。心理学研究显示，在简单重复的对象刺激下，人的注意力往往会迟钝起来，难以产生心理反应；而新颖奇特的对象则会使人脑神经系统兴奋，激发强烈的注意力。因而教师在课堂中教学形式要多样化，不能给学生"老一套"的感觉，否则就会削弱学生的注意力，甚至产生厌烦情绪，久而久之，原有的兴趣也会丧失殆尽。教学方法是多种多样的，如课的类型既有讲授课，也有讨论课、练习课、自学课，教学手段可采用录音、投影、挂图等多种辅助手段，努力创设教学情境。方法的设计思路可从两个方面去考虑：一是在每堂课里应形成不同的教法和手段的交替；二是在不同的章节之间尽可能采取不同的教学形式。这样一来，学生觉得每堂课都有新鲜感，兴趣自然也来了，睡觉、做其他作业的现象也消失了。因此，经常变换教学形式，满足了学生求新求变的心理，使学习兴趣与日俱增。2.2充分发挥学生的主体作用。今日的中学生思想活跃，自主意识、参与意识及表现欲望较强，渴望自己的见解和看法得到老师和同学的肯定。因而教师在课堂教学中就应正确处理好教师的主导作用与学生的主体作用的关系。传统的教学模式是教师当演员，学生当观众；教师在课堂上讲得口干舌燥，学生却不为所动，反觉得自己单纯是储存教材内容的"容器"。这样就极大地扼杀了学生的主体意识，使学生的内心要求无法得到满足，自然就失去了对所学课程的兴趣。因而在发挥教师的主导作用的前提下，要积极创造各种条件，让学生充当教学活动的"主角"，引导学生主动、积极、自觉地掌握知识。在教学实践中，我力争每节课都要拿出一定的时间让学生参与教学活动，如在课始5分钟，我让学生进行历史小故事讲演。课中我要留出时间让学生自学；要么让学生参与问题的讨论，讨论中可以是师生进行对话，也可以是学生之间的辩论；要么可以让学生来充当教师进行课文讲解；要么将富有启发性的题目采取小组抢答，点名回答等形式来完成。这样，课堂不仅成了施展才华的竞技场，也成了学生学习的乐园。3.发展学习兴趣历史课教学的生命力在于以史为镜，古为今用。教师除了利用课堂教学这种途径外，还可以利用丰富多彩、形式活泼的课外活动，使学生跳出课本，走出课堂，通过自己的多方实践来加深对课本知识的理解，并用所学知识去认识问题、解决问题，拓展学生学习和探究历史问题的空间。这样不但达到了学以致用的目的，也使学生深深体会到历史课有用、有价值，从而真正爱学、要学这门功课。在教学实践中，我主要采用成立兴趣小组和开展社会小调查。在兴趣小组里，我组织学生开展历史主题班会、历史资料制作、历史游艺活动、历史图片观赏、历史影视鉴赏等活动。另外，也适时地开展社会小调查，如在讲我国土地制度改革时，我要求学生调查我国现在的土地所有制形式，从土地改革到人民公社化，进而到家庭联系承包责任制。通过调查让学生从历史发展的曲折历程中理解社会的进步，加深对祖国的热爱。这样就把学生对学科的兴趣发展为更为广泛的兴趣爱好，从而更加稳定对历史课的兴趣。总之，只要我们教师善于激发学习兴趣，并通过多种方法和途径不断地巩固和发展这种兴趣，历史课的教学就会收到意想不到的效果。昏迷的急诊诊断思()41、俯仰终宇宙，不乐复何如。昏迷的急诊45昏迷的急诊诊断思课件46昏迷的急诊诊断思课件47昏迷的急诊诊断思课件48昏迷的急诊诊断思课件49人的正常意识活动由觉醒状态与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成。人的正常意识活动由觉醒状态与50觉醒状态人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能人只有在正常的觉醒状态下才能有正常的意识内容活动觉醒状态人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态51意识内容指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。有赖于人脑的上行投射系统，它包括特异性上行投射系统与非特异性上行投射系统两部分，后者与正常的睡眠一觉醒周期关系更为密切意识内容指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此52意识存在（清晰）能合理判断周围和自身的环境，并能对周围和自身的环境产生基本反应的觉醒状态。包括周围环境认知功能（即对时间，地点，人物的定向力完整的情况下，人们才能进行分析，综合，判断推理等思维过程。）和自身认知功能（也就是自知力，也就是对自己的姓名，性别，年龄，住址，职业等项目的确认。）意识存在（清晰）能合理判断周围和自身的环境，并能对周围和自身53昏迷的概念单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或／和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，意识内容也完全丧失。昏迷(coma)即持续性意识丧失，是意识障碍中最严重的一种。昏迷的发生意味着在各种病理情况下高级神经活动处于极度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。昏迷的概念单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。54昏迷的概念解剖学研究早已证实，在大脑皮层—丘脑非特异性投射核团—脑干网状结构之间有往返的神经联系。单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或／和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，意识内容也完全丧失。昏迷的概念解剖学研究早已证实，在大脑皮层—丘脑非特异性投射核55昏迷的病因昏迷的病因56昏迷的分类昏迷的分类主要是根据导致昏迷发生的不同原因、病变部位及其发病原理，分为以下两大方面。颅内病变颅外病变昏迷的分类昏迷的分类主要是根据导致昏迷发生的不同原因、病变部57颅内病变幕上病变幕上结构主要包括双侧大脑半球，其中大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统的病变都可导致昏迷。幕下病变幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。凡颅后窝病变影响到脑干网状结构者临床上即可发生昏迷颅内弥漫性病变主要见于急性脑膜和／或脑实质病变，这些病变引起急性颅内压增高所致广泛脑水肿，导致脑血流减少及间脑中央部、脑干网状结构受压而发生昏迷。上述病变常见病因有肿瘤、颅脑外伤、脑炎和脑血管病等。颅内病变幕上病变幕上结构主要包括双侧大脑半球，其中大脑皮质58颅外病变脑的血液循环障碍和必需营养物质不足脑功能的正常有赖于正常流动的血液携带氧气和葡萄糖为脑代谢提供充足的能量。当脑灌注压下降到一定程度时，几分钟内脑组织就会发生缺血性损害，若循环停止，病人在15秒内即可出现意识丧失。超过5分钟即可造成永久性脑损害。脑的必须营养物质包括氧、葡萄糖、氨基酸、维生素Bl等。氧是维持正常脑代谢的重要元素，脑是人体所有器官中耗氧量最大的。多数情况下，Pa02低于6，67kPa即可引起精神错乱，低于3．33kPa则出现昏迷。脑组织代谢的主要能量来源于葡萄糖，由于脑组织中糖原很少，所有代谢所需的葡萄糖几乎都要靠血糖来供应。一般认为，血糖低于2．8mmol／L人就会昏迷。内源性代谢紊乱人在发生重要脏器功能严重损害或急性重症感染时，会产生一些毒性代谢产物，它们可透过血脑屏障，抑制脑干网状结构和大脑皮层的功能，引发昏迷。如肝性脑病的发生就与许多代谢产物和毒性物质有关。外源性中毒某些药物或毒物很容易对脑干网状结构产生抑制。特别是镇静催眠药、麻醉药，多数都对脑干网状结构的突触传递有选择性抑制作用。摄人过量即可发生昏迷。某些毒物则是通过对体内一些重要的酶系统产生抑制(如：有机磷化合物主要抑制胆碱酯酶等)而引发昏迷。

。颅外病变脑的血液循环障碍和必需营养物质不足脑功能的正常有赖59颅外病变常见病因代谢性脑病1)肝性脑病(急性、慢性)(2)肾性脑病(尿毒症脑病、透析脑病等)(3)肺性脑病(4)心源性昏迷(严重心律失常、急性大面积心肌梗死、心跳骤停)(5)胰性脑病(6)糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷(7)低血糖昏迷(8)其他内分泌疾患(甲亢危象、肾上腺危象、垂体危象等)•(9)休克(10)电解质紊乱、酸碱失衡(11)中暑昏迷(12)营养缺乏性脑病颅外病变常见病因代谢性脑病1)肝性脑病(急性、慢性)60颅外病变常见病因中毒性脑病（包括感染中毒性脑病和外源性中毒两大类）。(1)感染中毒性脑病(2)药物中毒(3)一氧化碳中毒(4)农药中毒(5)急性酒精中毒(6)重金属中毒(7)霉变甘蔗中毒颅外病变常见病因中毒性脑病（包括感染中毒性脑病和外源性中毒两61颅内病变的常见病因按病变部位常分为幕上性病变、幕下性病变和颅内弥漫性病变1.脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等)2．脑肿瘤及瘤卒中3．颅内局灶性感染(脑脓肿、肉芽肿等)4.颅内弥漫性感染(脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎)5．寄生虫感染6．急性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等)7．高血压脑病8．脑桥中央髓鞘溶解症9．急性播散性脑脊髓炎10．某些神经疾患颅内病变的常见病因按病变部位常分为幕上性病变、幕下性病变和颅62诊断思路诊断思路63诊断思路判断病人是否发生昏迷病因诊断过程昏迷程度的判断诊断思路判断病人是否发生昏迷64判断病人是否发生昏迷癔病性不反应状态木僵状态昏迷程度的判断判断病人是否发生昏迷癔病性不反应木僵状态昏迷程度的65癔病性不反应状态

为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。发病前多有心因性因素，部分病人有类似发作的病史。病人常闭目不动，对外界一般声、光及疼痛刺激无反应，呼吸增快或屏气，体格检查时病人可有躲避或抵抗现象，肌张力多变，但生命体征平稳，经暗示治疗可恢复。癔病性不反应状态为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。发病66木僵状态病人多有精神病史。表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流，大小便潴留，对外界刺激无反应。以上症状可持续一段时间，貌似昏迷。与昏迷病人不同的是，病人存在蜡样屈曲、违拗等表现，脑干反射存在，夜深入静时可稍事活动和进食，有些病人还有情感反应木僵状态病人多有精神病史。表现为缄默不语、不食不动、口内涎67闭锁综合征由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质延髓束受累而位于脑干背侧的上行网状激活系统功能保留所致，多见于脑桥腹侧梗死，也可见于外伤、肿瘤和脱髓鞘病等。病人表现为四肢瘫痪，眼球水平活动障碍、垂直运动保留，双侧面肌、舌肌瘫痪等。但病人感觉和认知功能正常，能理解语言，可通过睁闭眼等动作对别人的指令作出反应。闭锁综合征由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的68昏迷的病因诊断过程1.病史2.体格检查3.辅助检查昏迷的病因诊断过程1.病史2.体格检查3.辅助检查69病史

病史是建立正确诊断的关键一步。详细准确的病史能为诊断提供重要的线索。在病人病情初步稳定后，要向病人的家属及所有了解病人情况的人员详细了解病人的社会背景、既往病史、发病经过及发病时病人所处的环境。以下情况有助于昏迷的病因诊断病史病史是建立正确诊断的关键一步。详细准确的病史能为诊断提70症状1．起病重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程

2．首发症状和伴随症状总之，临床医生应善于从病人昏迷前的症状和伴随症状中寻找蛛丝马迹，以利快速准确及时地明确诊断症状1．起病重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程2．71既往史3．既往史

了解病人以往的病史对昏迷的病因诊断十分重要，要向有关人员详细询问了解，以利揭示病因4．昏迷病人所处的环境此外，了解昏迷病人来院之前的处置情况对诊断和处理也有很大的帮助。既往史3．既往史了解病人以往的病史对昏迷的病因诊断十分重要72体格检查一般检查神经系统检查对昏迷病人进行体检是获得诊断依据的一个重要手段。在病因不清的情况下，一定要对病人全身各系统进行认真仔细的检查，在此基础上再根据获得的病史资料进行有重点的检查。体格检查一般检查对昏迷病人进行体检是获得诊断依据的一个重要73一