中心静脉置管术及中心静脉压的测定课件

深静脉置管术的配合与护理

湖南省人民医院ICU刘欢

深静脉置管术的配合与护理深静脉置管定义中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。

由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救等方面被广泛应用，并且在血液透析、化疗、排除体腔积液等方面取得了良好效果。深静脉置管定义中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的用途：输液、测压、营养用途：输液、测压、营养常用静脉解剖位置锁骨下静脉的解剖部位颈内静脉的解剖部位股静脉的解剖部位常用静脉解剖位置锁骨下静脉的解剖部位颈内静脉的解剖部位股静脉深静脉穿刺适应症与禁忌症适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。禁忌症

局部破损、感染、硬结、疤痕、有出血倾向者。深静脉穿刺适应症与禁忌症适应症中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。输液港（port-cath）基本操作同隧道式。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以置管物品准备络合碘无菌纱布无菌手套0.9%NS100ML和肝素钠一支5ml.10ml注射器各一个利多卡因各一支cvp穿刺包（单腔或双腔）薄膜敷贴等置管物品准备络合碘实物 图6：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）AB实物 图6：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）AB中心静脉置管术前护理1、心理护理：由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。2、在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在《深静脉穿刺置管术协议书》上签字。中心静脉置管术前护理1、心理护理：由于危重患者无行为能力，家护士在中心静脉置管术中的配合1以锁骨静脉置管为列：病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。2熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，协助医生将穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。3、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。4、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，用无菌透明贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为14～18cm，方可接输液导管输液。护士在中心静脉置管术中的配合1以锁骨静脉置管为列：病人取置管注意事项1.穿刺操作要遵医嘱进行，并尊重病人的知情同意权，让病人了解该操作术中和术后可能发生的并发症，在“深静脉穿管同意书”上签字。2.严格无菌操作，局部敷料保持干燥。深静脉置管是一种创伤性操作，穿刺时的器械，术后的导管系统均与大气相通，血液与输液体为外界细菌污染造成条件。因此，操作术中与术后护理的无菌要求十分严格。3.准确掌握穿刺点，进针方向与角度，穿刺时若穿刺点进针方向角度掌握不当，可致穿刺失败，气胸，误伤动脉，损伤神经等并发症。4.注射器与穿刺针管腔应充满液体，置入导管后先回抽血液，防空气进入血管。置管注意事项1.穿刺操作要遵医嘱进行，并尊重病人的知情同选择肺部病灶侧或右侧径路行深静脉置管，因右侧胸膜顶较左低，刺破胸膜的可能性较小，选择病灶侧作深静脉置管，一旦生气胸，不影响健侧肺代偿。

操作时动作轻柔，防止颈动脉压力感受器受压而导心跳骤停。行颈内静脉穿刺时，病人颈部呈过度伸位若操作者反复触压颈前三角区，动作粗疏，颈动脉压力感受器受压，可致心动过缓甚至呼吸心跳骤停。严格掌握置入导管长度，若导管置入过深，进入心房，可致心律不齐，过浅未达上腔静脉，输入高渗液体或刺激性液体可致静脉炎。拨管后局部消毒，贴无菌敷贴或纱布。穿刺点与大静脉之间可能形成隧道，拨管后大静脉就与空气直接相通置管注意事项选择肺部病灶侧或右侧径路行深静脉置管，因右侧胸膜顶较左低，刺输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，应先回抽见到回血，若抽不出回血只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生

！置管并发症

肺与胸膜损伤

静脉血栓形成空气栓塞折管导管阻塞导管感染后败血症临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞置管术后的观察与护理

滴速的观察

液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。

液体泄漏的观察

当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。

置管术后的观察与护理滴速的观察敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每天更换1次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动或进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应立即告诉医生。另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。

中心静脉测压置管术后的观察与护理

敷料及输液管的更换置管术后的观察与护理中心静脉压（CVP）的测定CVP：成人正常值为5-12cmH2O。（小儿：3-10cmH2O）CVP是胸腔内大静脉压力,反映右心前负荷及右心功能。临床上常作为补液速度和补液量的指标。中心静脉压的组成：1、右心室充盈压2、静脉内血容量3、静脉收缩压和张力压4、静脉毛细血管压力中心静脉压（CVP）的测定CVP：成人正常值为5-12cmH不同体位的零点位置平卧：右侧第四肋腋中线的水平侧卧：胸骨右缘第3—4肋间水平坐位：右侧第二肋间方法：摆好体位从输液管放液体致测压管选择零点测压还原三通为患者摆舒适的体位测压方法（手动）不同体位的零点位置测压方法（手动）注意事项只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测压值。防进气，管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气防感染，穿刺部位每日消毒换敷料一次，测压管留置时间，每天更换，有污染随时更换，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎。

注意事项只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上以平卧测压使用呼吸机正压通气，PEEP治疗时，影响CVP值，测量出来需减去PEEP值咳嗽.吸痰.躁动等均可影响CVP值，应在安静后10~15分钟测疑有管道堵塞时不能强行冲注，需见回血才能推药，否则只能拔除，以防血块栓塞。测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降输入50%的糖水或脂肪剂后测压可使中心静脉压下降。故一般用等渗液测压注意事项以平卧测压注意事项CVP护理总结四防：防感染、防栓塞、防空气、防脱落。一注意：注意测量的准确性。包括四点：患者体位0点位置病人是否安静是否同时走其它的药。CVP护理总结四防：防感染、防栓塞、防空气、防脱落。CVP与BP的关系CVPBP原因处理原则低低血容量绝对不足加快补液低正常血容量相对不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药纠酸舒张血管高正常容量血管过度收缩扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验CVP与BP的关系CVPBP原因处理原则低低血容量绝对不足加补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，则表示心功能不全。补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min内经谢谢谢谢深静脉置管术的配合与护理

湖南省人民医院ICU刘欢

深静脉置管术的配合与护理深静脉置管定义中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。

由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救等方面被广泛应用，并且在血液透析、化疗、排除体腔积液等方面取得了良好效果。深静脉置管定义中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的用途：输液、测压、营养用途：输液、测压、营养常用静脉解剖位置锁骨下静脉的解剖部位颈内静脉的解剖部位股静脉的解剖部位常用静脉解剖位置锁骨下静脉的解剖部位颈内静脉的解剖部位股静脉深静脉穿刺适应症与禁忌症适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。禁忌症

局部破损、感染、硬结、疤痕、有出血倾向者。深静脉穿刺适应症与禁忌症适应症中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。输液港（port-cath）基本操作同隧道式。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以置管物品准备络合碘无菌纱布无菌手套0.9%NS100ML和肝素钠一支5ml.10ml注射器各一个利多卡因各一支cvp穿刺包（单腔或双腔）薄膜敷贴等置管物品准备络合碘实物 图6：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）AB实物 图6：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）AB中心静脉置管术前护理1、心理护理：由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。2、在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在《深静脉穿刺置管术协议书》上签字。中心静脉置管术前护理1、心理护理：由于危重患者无行为能力，家护士在中心静脉置管术中的配合1以锁骨静脉置管为列：病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。2熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，协助医生将穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。3、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。4、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，用无菌透明贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为14～18cm，方可接输液导管输液。护士在中心静脉置管术中的配合1以锁骨静脉置管为列：病人取置管注意事项1.穿刺操作要遵医嘱进行，并尊重病人的知情同意权，让病人了解该操作术中和术后可能发生的并发症，在“深静脉穿管同意书”上签字。2.严格无菌操作，局部敷料保持干燥。深静脉置管是一种创伤性操作，穿刺时的器械，术后的导管系统均与大气相通，血液与输液体为外界细菌污染造成条件。因此，操作术中与术后护理的无菌要求十分严格。3.准确掌握穿刺点，进针方向与角度，穿刺时若穿刺点进针方向角度掌握不当，可致穿刺失败，气胸，误伤动脉，损伤神经等并发症。4.注射器与穿刺针管腔应充满液体，置入导管后先回抽血液，防空气进入血管。置管注意事项1.穿刺操作要遵医嘱进行，并尊重病人的知情同选择肺部病灶侧或右侧径路行深静脉置管，因右侧胸膜顶较左低，刺破胸膜的可能性较小，选择病灶侧作深静脉置管，一旦生气胸，不影响健侧肺代偿。

操作时动作轻柔，防止颈动脉压力感受器受压而导心跳骤停。行颈内静脉穿刺时，病人颈部呈过度伸位若操作者反复触压颈前三角区，动作粗疏，颈动脉压力感受器受压，可致心动过缓甚至呼吸心跳骤停。严格掌握置入导管长度，若导管置入过深，进入心房，可致心律不齐，过浅未达上腔静脉，输入高渗液体或刺激性液体可致静脉炎。拨管后局部消毒，贴无菌敷贴或纱布。穿刺点与大静脉之间可能形成隧道，拨管后大静脉就与空气直接相通置管注意事项选择肺部病灶侧或右侧径路行深静脉置管，因右侧胸膜顶较左低，刺输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，应先回抽见到回血，若抽不出回血只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生

！置管并发症

肺与胸膜损伤

静脉血栓形成空气栓塞折管导管阻塞导管感染后败血症临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞置管术后的观察与护理

滴速的观察

液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。

液体泄漏的观察

当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。

置管术后的观察与护理滴速的观察敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每天更换1次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动或进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应立即告诉医生。另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。

中心静脉测压置管术后的观察与护理

敷料及输液管的更换置管术后的观察与护理中心静脉压（CVP）的测定CVP：成人正常值为5-12cmH2O。（小儿：3-10cmH2O）CVP是胸腔内大静脉压力,反映右心前负荷及右心功能。临床上常作为补液速度和补液量的指标。中心静脉压的组成：1、右心室充盈压2、静脉内血容量3、静脉收缩压和张力压4、静脉毛细血管压力中心静脉压（CVP）的测定CVP：成人正常值为5-12cmH不同体位的零点位置平卧：右侧第四肋腋中线的水平侧卧：胸骨右缘第3—4肋间水平坐位：右侧第二肋间方法：摆好体位从输液管放液体致测压管选择零点测压还原三通为患者摆舒适的体位