全科医学概述课件

全科医学概述新疆医科大学公共卫生学院刘金宝2011年5月全科医学概述新疆医科大学公共卫生学院www.themegal1Contents基层医疗机构的风险概述风险管理概念与意义风险管理程序与方法风险管理策略与实施案例分析Contents基层医疗机构的风险概述风险管理概念与意义风险2一、全科医学相关的几个名词全科医学全科医疗全科医生社区卫生服务M1M2M4M3一、全科医学相关的几个名词全科医学全科医疗全科医生社区卫生服3国外我国1、全科医学澳大利亚的定义是：家庭医学是给个体、家庭和社区提供的初级的、综合的、整体人的医疗卫生服务。全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科。国外我国1、全科医学澳大利亚的定义是：家庭医学是给个体、家庭4国外我国2、全科医疗美国家庭医师学会(AAFP)：家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务，是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业；强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识提供服务。国外我国2、全科医疗美国家庭医师学会(AAFP)：家庭医疗是5国外我国3、全科医生英国皇家全科医学院对家庭医生的定义是“在病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生。

全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。国外我国3、全科医生英国皇家全科医学院对家庭医生的定义是“在6全科医生的角色(1)对病人与家庭:医生；健康监护人(代言人)；咨询者；教育者；卫生服务协调者。(2)对医疗保健与保险体系守门人；团队管理与教育者。全科医生的角色(1)对病人与家庭:7全科医生的素质强烈的人文情感出色的管理意识执著的科学精神ABC全科医生的素质强烈的人文情感出色的管理意识执著的科学精神AB8居民认为：全科医生——“万金油”——水平太低？后果：——门庭冷落，惨淡经营……处理：发挥全科医生的优势以病人为中心加强与病人的沟通，了解其需要和期望全方位的为其服务---------居民认为：全科医生——“万金油”——水平太低？9案例

男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？病人：我不建，我不在你们这里看病。（护士一转身进里屋了）医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！案例男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。10医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？（病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里）医生（看表）：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧！（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的11医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。病人：什么“足背动脉”？医生（表情惊讶）：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗？病人：20多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？医生（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂——您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得学会检查自己的足背动脉呀！医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。12（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记）（第二天上午，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉）（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己13医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢——胳膊肘对热更敏感些。病人：是吗？我还真没听说过呢。（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？14医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？（病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。）医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买（取出一条事先准备好的样品）。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？15病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？仅仅三次接触，就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务.病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，16案例思考：病人进门的“开场白”说明了什么？如何评价护士的应对？对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么给糖尿病人送擦脚毛巾，可起什么作用？病人为什么每天都来？(医生-病人博弈)三次接触就让患者信任了医生，有什么秘诀吗？案例思考：病人进门的“开场白”说明了什么？如何评价护士的应对171、病人的“开场白”说明了：（1）大多数患者对新事物的看法和对社区卫生服务的误解；（2）说明他从来没有接受过社区卫生服务，而且所患的疾病是社区卫生服务要管理的，他正是社区卫生服务最应当争取的患者；（3）本患者担心的不是经济而是怕不正规，因此我们应当更重视自己的点滴行为，一定不能不规范，一点都不能比大医院差——需要知彼知己（大医院怎样做？比大医院更规范的应当怎样做？自己是否知道或者能够操作？）1、病人的“开场白”说明了：18怎么评价护士的应对？（1）怎样看待每一个岗位的职责？是追求“是否表示要做”了，还是追求“是否做成了”？（2）知道需要做，但是否在遇到困难时一定要坚持做？（3）接待病人的表情和语言说明护患之间的鸿沟很深、存在分歧。这时需要的是行为动作的感化，并在顺从患者中逐步改变患者的态度，而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某项工作。怎么评价护士的应对？192、医生让病人休息一会儿的做法如何评价：（1）是规范测量血压所需要的；（2）可藉此缓解与患者之间的不愉快；（3）调适并选择如何与患者进一步交谈；（4）趁机完善对每一位新患者所需要的认真问诊和简单的查体；（5）告诉患者一些他应当知道的医学常识，从而推测和判断患者在以往的就医中所获得的服务水平，决定自己应当采取什么方式，争取这位患者从哪里下手。2、医生让病人休息一会儿的做法如何评价：203、从医生查体过程和足背动脉检查中体会到什么：在没有取得患者信任时，医生千万不要有任何强行要求患者接受的多余服务。本患者就是来测血压的，那么一定要脱上衣，这样就将胸部也暴露给医生，可以顺便悄悄进行心肺听诊。如果患者提出“抗议”，可解释测血压也是需要进行心肺听诊的，这样的操作更正规。但是检查足背动脉则不同，因为大医院一般不做，通过这项检查来展示自己，就可以理直气壮地对病人提出要求。对自己的每一个操作一定要心中有数，一定要通过一问一答感动患者3、从医生查体过程和足背动脉检查中体会到什么：215、给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起什么作用：有针对性送礼品会产生更好的反应。打动患者不是要多么惊天动地，而是抓细节。毛巾很便宜，通过赠送毛巾，告知患者选择毛巾的重要性和你对这件事情的态度，让患者再次感受CHS站与医院服务不同，很值得！6、病人为什么每天都到站上来？分析其变化过程：最初是好奇或图个方便，后来想探究是否每次服务都能到位。对此，千万不能有一丁点的反感或不耐烦，而要让他每次都有触动，最好是每次都能感动（循序渐进地教给他一些自我管理、自我维护健康的技能）。每次的对话一定要用开放式问话，让患者充分地阐述，从中寻找自己的宣传教育点。5、给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起什么作用：227、仅仅三次接触就让患者信任了全科医生，这里有什么秘诀吗：医生对社区应管理的慢性病有透彻全面的了解、关心生活细节，关注易忽略的关键点（足背动脉、洗脚水、毛巾）等，与大医院形成鲜明对照，从而打动了患者。。7、仅仅三次接触就让患者信任了全科医生，这里有什么秘诀吗：234、社区卫生服务以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，5个重点人群妇女儿童、老年人、慢性病人、残疾人.满足基本卫生服务需求为目的。政府行为是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下。六位一体的工作预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体。主体以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干。有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务4、社区卫生服务以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需24二、全科医学的发展二、全科医学的发展251、从1950年代，医学分割化成为各个专科和亚专科使传染病得到了有效控制增加了技术含量增加了研究和先进科学知识

减少了人性化的服务优点缺点1、从1950年代，医学分割化成为各个专科和亚专科使传染病得262、医院角色的转变费用高昂的服务

适合急性病和高度专科化的服务

不适合慢性病、多种疾病和病程长的服务住院风险/负性事件不断地认识到社区和病人家里诊治病人的意义2、医院角色的转变费用高昂的服务适合急性病和高度专科化的服27现实中的严峻挑战

——

滥用药物：药源性疾病耐药性细菌滥用高技术：资源浪费/

医生能力慢性病患病医疗费用猛增医生变形：医患矛盾现实中的严峻挑战——滥用药物：药源性疾病28抗生素的使用率

—WHO推荐：医院中抗生素使用率为30％在发达国家医院的使用率为22％25％卫生部要求使用抗生素应控制在50％以内五年来我国医院抗生素的使用率保持在6782％之间，抗生素类费用占全部药费40％左右在我国使用抗生素人群中，有1/3以上根本不需要用；大约50％以上未起作用在社区……？？不良作用……？？？抗生素的使用率—WHO推荐：医院中抗生素使用率为30％29病人看了一会儿收费单就这样了！病人看了一会儿收费单就这样了！30全科医学概述课件31全科医学概述课件32疾病特征的变化对诊疗服务的要求3、疾病特征和对诊疗服务的变化以前-急性和严重的疾病，结果是死亡或康复当代-慢性疾病，病人的挑战是环境的适应综合性协同性整体性要求医学模式的转变（生物-心理-社会医学模式）疾病特征的变化对诊疗服务的要求3、疾病特征和对诊疗服务的变化334、躯体和行为因素对健康的综合影响

人的关系及各种压力事件儿童期的经历，及其对其他人生事件的影响遗传、行为、锻炼及生活方式营养及食品安全经济因素及卫生服务健康4、躯体和行为因素对健康的综合影响人的关系及各种压力事件儿345、预防医学从大众策略转变到个体策略

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Addyourtitleinhere法律和政府条例对清洁水、环境卫生条件的治理

各种食品安全、药品管理等卫生监督饮食方式吸烟行为计划生育计划免疫预防医学的大众策略健康成为个人的挑战5、预防医学从大众策略转变到个体策略Addyourti356、对卫生服务需求增加

ATypicalMonthofHealthcareintheU.S.1000persons800reportsymptoms自觉不适327considerseekingmedicalcare考虑寻找看病217visitaphysician’soffice内科(113visitaprimarycarephysician’soffice)65visitacomplementaryor补充医疗alternativemedicalcareprovider21visitahospitaloutpatientclinic医院门诊14receivehomehealthcare家庭卫生服务13visitanemergencydepartment急诊8arehospitalized住院<1ishospitalizedinanacademicmedicalcenter医疗中心或大学附属医院2022–NEnglJMed,Vol.344,No.26,June28,2001366、对卫生服务需求增加

ATypicalMonthof图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病

21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人37

理想的医疗保健体系我国目前的医疗体系

—正三角形—倒三角形

基层医疗卫生院医级二

三级医院7、医疗卫生资源配置不合理

388.医药费用增长过快，筹资结构不合理由于补偿机制不健全及市场的趋利导向，医药费用过快增长，导致群众的医疗卫生需求受到一定程度的抑制，原有的医疗保障制度也难以维持，国家、社会和群众均感难以承受。导致因病致贫，因病返贫。8.医药费用增长过快，筹资结构不合理39中国卫生总费用构成％中国卫生总费用构成％40各国卫生支出结构的比较％

（２０００年）各国卫生支出结构的比较％

（２０００年）419、中国人口老龄化进程加快老龄化趋势加快，60岁以上老年人口每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；到2050年将达4亿，占总人口比例25%。在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，北京14%（移民因素，相对较低），老龄化要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。9、中国人口老龄化进程加快42三、医药卫生体制改革

改革主要分为近期和长远两个阶段这两阶段的任务相互衔接，推动医药卫生体制改革持续、有效地发展。三、医药卫生体制改革改革主要分为近期和长远两个阶段43（一）近期阶段医药卫生体制改革

近期阶段主要指从2009至2011年的三年内，改革的重点是::加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点（一）近期阶段医药卫生体制改革近期阶段主要指从2009至244改革的目标和具体目标改革的目标是使“看病难、看病贵”问题切实得到缓解。其具体目标主要是①加快建设医疗保障体系②初步建立国家基本药物制度③通过实施建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理和重性精神疾病管理九项国家基本公共卫生服务项目促进公共卫生服务均等化。改革的目标和具体目标改革的目标是使“看病难、看病贵”问题切实45这一阶段的任务改革医药卫生体制中群众反映最突出，迫切需要解决的基本问题保障群众的基本医药卫生需求使医改工作迈出坚实步伐，为下一步改革打好基础。这一阶段的任务改革医药卫生体制中群众反映最突出，迫切需要解决46（二）长远阶段医药卫生体制改革

长远阶段是从现在到2020年改革的任务是普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系比较健全的医疗保障体系比较规范的药品供应保障体系比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，包括了四大体系、八项支撑改革的目标是基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。提高人民群众健康水平。（二）长远阶段医药卫生体制改革长远阶段是从现在到2020年47四大体系、八项支撑（四梁八柱）城乡居民的基本卫生保健制度医疗卫生体制改革医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系管理体制运行机制法制建设监管体制机制系信息统人才保障价格形成机制投入机制公共卫生服务体系四大体系、八项支撑（四梁八柱）城乡居民的基本卫生保健制度医疗48（三）农村医疗卫生服务体系我国的农村医疗卫生服务体系是：以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。（三）农村医疗卫生服务体系我国的农村医疗卫生服务体系是：49（四）城市医疗卫生服务体系在城市初步形成了社区卫生服务机构与城市医院（包括省、市级综合医院和专科医院等）相衔接的并以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。（四）城市医疗卫生服务体系在城市初步形成了社区卫生服务机构与50（五）基层医疗卫生机构服务定位当前，基层医疗卫生机构主要开展健康教育、传染病防治、慢性病管理、妇幼保健等公共卫生服务，使居民增加医疗卫生知识，提高自我保健水平，改变不良生活习惯，尽可能少生病。同时，采取适宜医疗技术和基本药物为农村和社区居民提供基本医疗服务，广泛开展常见病、多发病和诊断明确的慢性病的诊疗服务，方便群众就近医疗。要通过完善农村三级医疗卫生服务网，搭建以城市社区卫生服务机构为基础、社区卫生服务机构与医院、预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市服务体系，逐步建立起分级医疗、社区首依和双向转诊制度，为广大城乡群众提供安全、方便、质优、价廉的服务。（五）基层医疗卫生机构服务定位当前，基层医疗卫生机构主要开展51四、全科医学的特点4C以社区为基础的服务Communityorientationcare连续性的服务Continuityofcare综合的服务Comprehensivecare协调的服务Coordinationof

care4P初级保健服务Primacycare个性化的服务

Personalisedcare预防/健康促进

Prevention/healthpromotion

以病人为中心的服务Patientorientedcare四、全科医学的特点4C以社区为基础的服务Communit52怎样成为一名好的全科医生与病人建立相互尊重的关系，与病人有良好的沟通

TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere询问正确的问题机敏、善于观察严格遵守伦理标准与职业操守有防止差错的诊断策略建立支持性网络掌握基本的治疗方法培养基本的操作技术准备好应付紧急情况了解自己，知己短处（当自己的全科医生）怎样成为一名好的全科医生与病人建立相互尊重的关系，与病人有良53初次接诊的准确诊断技术问自己几个问题可能的诊断是什么？这个病人有什么需求？不能忽视的严重疾病是什么？通常会存在什么陷阱？这个病人是否想要告诉我什么？病人是否戴着面具？初次接诊的准确诊断技术问自己几个问题可能的诊断是什么？这个54健康教育的基石

NEAT范式吸烟高血压糖尿病高脂血症再加上肥胖症=致命代谢性综合征诊治计划和患者教育N=Nutrition合理营养（优化的饮食结构、低脂饮食）E=Exercise加强锻炼（让身体活动起来）A=Avoidtoxins远离毒物（咖啡因、酒精、烟草、毒品）T=Tranquility心态平静（休息娱乐、减少压力、瑜伽、静坐）绿色处方使用非药物疗法危害健康的“四骑士”健康教育的基石NEAT范式吸烟高血压糖尿病高55五、全科医学和其他学科的关系其它各临床专科传统医学替代医学社会医学社区医学护理学预防医学全科医学五、全科医学和其他学科的关系其它各临床专科传统医学替代医学56全科医疗与其他专科医疗的区别特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定多而流动性强照顾范围宽（生物-心理-社会）窄（某系统/器官/细胞）疾患类型社区常见健康问题疑难危重问题技术基本技术，不昂贵高新技术，昂贵方法综合各类学科分各专科责任连续性间断性服务内容医、防、保、康、教、计一体化医疗为主服务宗旨以健康为中心，全面管理；以人为中心，病人主动参与以疾病为中心，救死扶伤；以医生为中心，病人被动服从全科医疗与其他专科医疗的区别特性全科医疗专科医疗服务人口较少57特性全科医生专科医生接受的训练立足于社区的全科专门训练立足于医院病房的教学训练服务模式生物-心理-社会医学模式为基础生物医学模式为基础照顾重点注重人、伦理、生命质量及人的需要注重疾病、病理和诊治服务对象病人以及相关人群仅就诊的病人服务内容预防、保健、康复及健康教育一体化全程疾病治疗服务的主动性主动服务社区医院被动等病人服务的连续性连续的整体化服务片段的专科化的服务服务的单位个人/家庭/社区仅仅个人疾病种类常见病、多发病，各科疾病和健康问题疑难重症、专科疾病处理问题的特点处理早期为分化疾病为主处理高度分化的疾病为主诊疗手段/目标物理检查为主，满足病人需要最大化，以维护病人的最佳利益为准则依赖高级仪器设备，以诊断和治疗疾病为目标，注重个人研究兴趣医患关系亲密，连续疏远，间断全科医生与专科医生的区别

特性全科医生专科医生接受的训练立足于社区的全科专门训练立足58六、各国全科医学教育六、各国全科医学教育59国外全科医学教育培训本科教育毕业后教育继续教育典型的全科医师教育

国外全科医学教育培训本科教育毕业后教育继续教育典型的全科医师60国外全科医学的一般教学目标医德经过伦理学、社会学及行为科学的教育，培养充满爱心、重视良好的医一患关系、负责照顾人群和个体健康的社区卫生人力。.医术经过整合现代医学各科的医术并继承传统通科医师的经验，培养能胜任连续性、综合性、协调性地服务于病人，实施家庭照顾的全科/家庭医生;医业经过良好的全科/家庭医疗管理及团队合作的训练，培养开拓全科/家庭医疗事业的卫生人力，以健全医疗保健网络中的基层医疗。国外全科医学的一般教学目标医德经过伦理学、社会学及行为科学的61第一年，住院医师主要接受临床各专科住院病人照顾的训练和急症处理训练，一般仅要求求负责照顾25个家庭。第二、三年，门诊服务的训练份量逐渐加重，花在社区家庭医疗服务的时间也逐渐增多，要求负责照顾100~150个家庭。家庭医学学科教育包括一些必修课程和选修课程，一般在临床实习后期开设，并提供在家庭医疗诊所见习的机会。要获得家庭医疗专科医生证书，则必须通过严格的考试，而且这种证书的有效期只有6年，在这6年期间必须修满至少300个被认可的继续教育学分，并通过严格的笔试和病历审查，这样才能继续保留专科医生资格。以后每6年就得重新认定(考试)一次国外全科医学教学的三种主要形式

（以美国为例）

医学生的家庭医学学科教育

继续教育阶段毕业后教育阶段本科阶段家庭医学住院医师训练项目

家庭医生的继续医学教育

第一年，住院医师主要接受临床各专科住院病人照顾的训练和急症处62美国专科医师培养过程4年的大学普通教育，获得学士学位4年的医学院校教育，获得医学博士学位（MD）参加住院医师培训职位匹配项目，获得一个毕业后培训职位完成第一年毕业后培训（PGY-1year）参加一个经认可的住院医师培训项目，完成3-7年的全日制培训通过各专科委员会的考试达到要求者颁发专科医师证书成为亚专科医师,还须继续进行一个相识的过程参加继续医学教育在校时参加第一和第二部分美国医师执业执照考试（USMLE）参加USMLE第三部分考试,通过后获得医师执照ACGME和所属的26个RRCS认可的住院医师培训项目由ABMS和其24篆刻委员会在业主考试并颁发证书注:ACGME是指医学专业委员会RRCS指住院医师培训评审委员会美国专科医师培养过程4年的大学普通教育，获得学士学位4年的医63英国专科医师培养过程高中毕业后,5年医学院校学习,获得医学学士学位作为注册前住院医师(PRHO)参加第一年的普通临床培训开始专业培训,包括初级和高级阶段初级专业培训,也称为高级住院医师的(SHO)阶段,2-3年完成通常持续4-6年,根据专科不同时限,成功完成后,向STA申请,获得CCST至少有1年作为全科医师受训者的(GP)在认可的毕业后全科培训场所完成培训由JCPTGP颁发全科医师资格证由学校监控,学生获得PRHO职位,并向GMC申请获得临时注册,结束时申请完成注册。SHO培训考试结束时需通过该皇家专科学院组织的会员考试,然后获得一个全国培训编号(NTN)开始全科医师培训在GMC处注册成为专科医师(SpecialistRegistrar,SpR),此时有资格申请顾问医师职位注:CCST是指专科医师培训完成证明STA是指专科医师培训权力机构GMC指英国医学总领事会英国专科医师培养过程高中毕业后,5年医学院校学习,获得医学学64我国全科医学教育培训本科教育毕业后教育继续教育特色的的全科医师教育

我国全科医学教育培训本科教育毕业后教育继续教育特色的的全科医65我国的毕业后医学教育模式

高等学校医学教育医学学士学位育毕业后医学教育研究生教育医学科学学位2-3年医学科学硕士（MMS）2-3年医学科学博士（PhD）医学专业学位2-3年医学专业硕士（MM）2-3年医学专业博士（MD）住院医师培训(全科医师培训)第一阶段合格2-3年,第一年结束后,参加医师执照考试2-3年第二阶段合格住院医师培训合格证书中级职称我国的毕业后医学教育模式高等学校医学教育医学学士学位育毕业66ThankYou!ThankYou!www.themegallery.co67全科医学概述新疆医科大学公共卫生学院刘金宝2011年5月全科医学概述新疆医科大学公共卫生学院www.themegal68Contents基层医疗机构的风险概述风险管理概念与意义风险管理程序与方法风险管理策略与实施案例分析Contents基层医疗机构的风险概述风险管理概念与意义风险69一、全科医学相关的几个名词全科医学全科医疗全科医生社区卫生服务M1M2M4M3一、全科医学相关的几个名词全科医学全科医疗全科医生社区卫生服70国外我国1、全科医学澳大利亚的定义是：家庭医学是给个体、家庭和社区提供的初级的、综合的、整体人的医疗卫生服务。全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科。国外我国1、全科医学澳大利亚的定义是：家庭医学是给个体、家庭71国外我国2、全科医疗美国家庭医师学会(AAFP)：家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务，是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业；强调运用家庭动力学、人际关系、咨询以及心理治疗等方面的知识提供服务。国外我国2、全科医疗美国家庭医师学会(AAFP)：家庭医疗是72国外我国3、全科医生英国皇家全科医学院对家庭医生的定义是“在病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生。

全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。国外我国3、全科医生英国皇家全科医学院对家庭医生的定义是“在73全科医生的角色(1)对病人与家庭:医生；健康监护人(代言人)；咨询者；教育者；卫生服务协调者。(2)对医疗保健与保险体系守门人；团队管理与教育者。全科医生的角色(1)对病人与家庭:74全科医生的素质强烈的人文情感出色的管理意识执著的科学精神ABC全科医生的素质强烈的人文情感出色的管理意识执著的科学精神AB75居民认为：全科医生——“万金油”——水平太低？后果：——门庭冷落，惨淡经营……处理：发挥全科医生的优势以病人为中心加强与病人的沟通，了解其需要和期望全方位的为其服务---------居民认为：全科医生——“万金油”——水平太低？76案例

男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？病人：我不建，我不在你们这里看病。（护士一转身进里屋了）医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！案例男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。77医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？（病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里）医生（看表）：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧！（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的78医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。病人：什么“足背动脉”？医生（表情惊讶）：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗？病人：20多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？医生（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂——您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得学会检查自己的足背动脉呀！医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。79（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记）（第二天上午，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉）（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己80医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢——胳膊肘对热更敏感些。病人：是吗？我还真没听说过呢。（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？81医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？（病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。）医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买（取出一条事先准备好的样品）。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？82病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？仅仅三次接触，就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务.病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，83案例思考：病人进门的“开场白”说明了什么？如何评价护士的应对？对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么给糖尿病人送擦脚毛巾，可起什么作用？病人为什么每天都来？(医生-病人博弈)三次接触就让患者信任了医生，有什么秘诀吗？案例思考：病人进门的“开场白”说明了什么？如何评价护士的应对841、病人的“开场白”说明了：（1）大多数患者对新事物的看法和对社区卫生服务的误解；（2）说明他从来没有接受过社区卫生服务，而且所患的疾病是社区卫生服务要管理的，他正是社区卫生服务最应当争取的患者；（3）本患者担心的不是经济而是怕不正规，因此我们应当更重视自己的点滴行为，一定不能不规范，一点都不能比大医院差——需要知彼知己（大医院怎样做？比大医院更规范的应当怎样做？自己是否知道或者能够操作？）1、病人的“开场白”说明了：85怎么评价护士的应对？（1）怎样看待每一个岗位的职责？是追求“是否表示要做”了，还是追求“是否做成了”？（2）知道需要做，但是否在遇到困难时一定要坚持做？（3）接待病人的表情和语言说明护患之间的鸿沟很深、存在分歧。这时需要的是行为动作的感化，并在顺从患者中逐步改变患者的态度，而不是要求或命令患者按照自己的意愿完成某项工作。怎么评价护士的应对？862、医生让病人休息一会儿的做法如何评价：（1）是规范测量血压所需要的；（2）可藉此缓解与患者之间的不愉快；（3）调适并选择如何与患者进一步交谈；（4）趁机完善对每一位新患者所需要的认真问诊和简单的查体；（5）告诉患者一些他应当知道的医学常识，从而推测和判断患者在以往的就医中所获得的服务水平，决定自己应当采取什么方式，争取这位患者从哪里下手。2、医生让病人休息一会儿的做法如何评价：873、从医生查体过程和足背动脉检查中体会到什么：在没有取得患者信任时，医生千万不要有任何强行要求患者接受的多余服务。本患者就是来测血压的，那么一定要脱上衣，这样就将胸部也暴露给医生，可以顺便悄悄进行心肺听诊。如果患者提出“抗议”，可解释测血压也是需要进行心肺听诊的，这样的操作更正规。但是检查足背动脉则不同，因为大医院一般不做，通过这项检查来展示自己，就可以理直气壮地对病人提出要求。对自己的每一个操作一定要心中有数，一定要通过一问一答感动患者3、从医生查体过程和足背动脉检查中体会到什么：885、给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起什么作用：有针对性送礼品会产生更好的反应。打动患者不是要多么惊天动地，而是抓细节。毛巾很便宜，通过赠送毛巾，告知患者选择毛巾的重要性和你对这件事情的态度，让患者再次感受CHS站与医院服务不同，很值得！6、病人为什么每天都到站上来？分析其变化过程：最初是好奇或图个方便，后来想探究是否每次服务都能到位。对此，千万不能有一丁点的反感或不耐烦，而要让他每次都有触动，最好是每次都能感动（循序渐进地教给他一些自我管理、自我维护健康的技能）。每次的对话一定要用开放式问话，让患者充分地阐述，从中寻找自己的宣传教育点。5、给糖尿病人送擦脚毛巾，可以起什么作用：897、仅仅三次接触就让患者信任了全科医生，这里有什么秘诀吗：医生对社区应管理的慢性病有透彻全面的了解、关心生活细节，关注易忽略的关键点（足背动脉、洗脚水、毛巾）等，与大医院形成鲜明对照，从而打动了患者。。7、仅仅三次接触就让患者信任了全科医生，这里有什么秘诀吗：904、社区卫生服务以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，5个重点人群妇女儿童、老年人、慢性病人、残疾人.满足基本卫生服务需求为目的。政府行为是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下。六位一体的工作预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体。主体以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干。有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务4、社区卫生服务以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需91二、全科医学的发展二、全科医学的发展921、从1950年代，医学分割化成为各个专科和亚专科使传染病得到了有效控制增加了技术含量增加了研究和先进科学知识

减少了人性化的服务优点缺点1、从1950年代，医学分割化成为各个专科和亚专科使传染病得932、医院角色的转变费用高昂的服务

适合急性病和高度专科化的服务

不适合慢性病、多种疾病和病程长的服务住院风险/负性事件不断地认识到社区和病人家里诊治病人的意义2、医院角色的转变费用高昂的服务适合急性病和高度专科化的服94现实中的严峻挑战

——

滥用药物：药源性疾病耐药性细菌滥用高技术：资源浪费/

医生能力慢性病患病医疗费用猛增医生变形：医患矛盾现实中的严峻挑战——滥用药物：药源性疾病95抗生素的使用率

—WHO推荐：医院中抗生素使用率为30％在发达国家医院的使用率为22％25％卫生部要求使用抗生素应控制在50％以内五年来我国医院抗生素的使用率保持在6782％之间，抗生素类费用占全部药费40％左右在我国使用抗生素人群中，有1/3以上根本不需要用；大约50％以上未起作用在社区……？？不良作用……？？？抗生素的使用率—WHO推荐：医院中抗生素使用率为30％96病人看了一会儿收费单就这样了！病人看了一会儿收费单就这样了！97全科医学概述课件98全科医学概述课件99疾病特征的变化对诊疗服务的要求3、疾病特征和对诊疗服务的变化以前-急性和严重的疾病，结果是死亡或康复当代-慢性疾病，病人的挑战是环境的适应综合性协同性整体性要求医学模式的转变（生物-心理-社会医学模式）疾病特征的变化对诊疗服务的要求3、疾病特征和对诊疗服务的变化1004、躯体和行为因素对健康的综合影响

人的关系及各种压力事件儿童期的经历，及其对其他人生事件的影响遗传、行为、锻炼及生活方式营养及食品安全经济因素及卫生服务健康4、躯体和行为因素对健康的综合影响人的关系及各种压力事件儿1015、预防医学从大众策略转变到个体策略

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Addyourtitleinhere法律和政府条例对清洁水、环境卫生条件的治理

各种食品安全、药品管理等卫生监督饮食方式吸烟行为计划生育计划免疫预防医学的大众策略健康成为个人的挑战5、预防医学从大众策略转变到个体策略Addyourti1026、对卫生服务需求增加

ATypicalMonthofHealthcareintheU.S.1000persons800reportsymptoms自觉不适327considerseekingmedicalcare考虑寻找看病217visitaphysician’soffice内科(113visitaprimarycarephysician’soffice)65visitacomplementaryor补充医疗alternativemedicalcareprovider21visitahospitaloutpatientclinic医院门诊14receivehomehealthcare家庭卫生服务13visitanemergencydepartment急诊8arehospitalized住院<1ishospitalizedinanacademicmedicalcenter医疗中心或大学附属医院2022–NEnglJMed,Vol.344,No.26,June28,20011036、对卫生服务需求增加

ATypicalMonthof图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病

21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人104

理想的医疗保健体系我国目前的医疗体系

—正三角形—倒三角形

基层医疗卫生院医级二

三级医院7、医疗卫生资源配置不合理

1058.医药费用增长过快，筹资结构不合理由于补偿机制不健全及市场的趋利导向，医药费用过快增长，导致群众的医疗卫生需求受到一定程度的抑制，原有的医疗保障制度也难以维持，国家、社会和群众均感难以承受。导致因病致贫，因病返贫。8.医药费用增长过快，筹资结构不合理106中国卫生总费用构成％中国卫生总费用构成％107各国卫生支出结构的比较％

（２０００年）各国卫生支出结构的比较％

（２０００年）1089、中国人口老龄化进程加快老龄化趋势加快，60岁以上老年人口每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；到2050年将达4亿，占总人口比例25%。在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，北京14%（移民因素，相对较低），老龄化要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。9、中国人口老龄化进程加快109三、医药卫生体制改革

改革主要分为近期和长远两个阶段这两阶段的任务相互衔接，推动医药卫生体制改革持续、有效地发展。三、医药卫生体制改革改革主要分为近期和长远两个阶段110（一）近期阶段医药卫生体制改革

近期阶段主要指从2009至2011年的三年内，改革的重点是::加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点（一）近期阶段医药卫生体制改革近期阶段主要指从2009至2111改革的目标和具体目标改革的目标是使“看病难、看病贵”问题切实得到缓解。其具体目标主要是①加快建设医疗保障体系②初步建立国家基本药物制度③通过实施建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理和重性精神疾病管理九项国家基本公共卫生服务项目促进公共卫生服务均等化。改革的目标和具体目标改革的目标是使“看病难、看病贵”问题切实112这一阶段的任务改革医药卫生体制中群众反映最突出，迫切需要解决的基本问题保障群众的基本医药卫生需求使医改工作迈出坚实步伐，为下一步改革打好基础。这一阶段的任务改革医药卫生体制中群众反映最突出，迫切需要解决113（二）长远阶段医药卫生体制改革

长远阶段是从现在到2020年改革的任务是普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系比较健全的医疗保障体系比较规范的药品供应保障体系比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，包括了四大体系、八项支撑改革的目标是基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。提高人民群众健康水平。（二）长远阶段医药卫生体制改革长远阶段是从现在到2020年114四大体系、八项支撑（四梁八柱）城乡居民的基本卫生保健制度医疗卫生体制改革医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系管理体制运行机制法制建设监管体制机制系信息统人才保障价格形成机制投入机制公共卫生服务体系四大体系、八项支撑（四梁八柱）城乡居民的基本卫生保健制度医疗115（三）农村医疗卫生服务体系我国的农村医疗卫生服务体系是：以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。（三）农村医疗卫生服务体系我国的农村医疗卫生服务体系是：116（四）城市医疗卫生服务体系在城市初步形成了社区卫生服务机构与城市医院（包括省、市级综合医院和专科医院等）相衔接的并以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。（四）城市医疗卫生服务体系在城市初步形成了社区卫生服务机构与117（五）基层医疗卫生机构服务定位当前，基层医疗卫生机构主要开展健康教育、传染病防治、慢性病管理、妇幼保健等公共卫生服务，使居民增加医疗卫生知识，提高自我保健水平，改变不良生活习惯，尽可能少生病。同时，采取适宜医疗技术和基本药物为农村和社区居民提供基本医疗服务，广泛开展常见病、多发病和诊断明确的慢性病的诊疗服务，方便群众就近医疗。要通过完善农村三级医疗卫生服务网，搭建以城市社区卫生服务机构为基础、社区卫生服务机构与医院、预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市服务体系，逐步建立起分级医疗、社区首依和双向转诊制度，为广大城乡群众提供安全、方便、质优、价廉的服务。（五）基层医疗卫生机构服务定位当前，基层医疗卫生机构主要开展118四、全科医学的特点4C以社区为基础的服务Communityorientationcare连续性的服务Continuityofcare综合的服务Comprehensivecare协调的服务Coordinationof

care4P初级保健服务Primacycare个性化的服务

Personalisedcare预防/健康促进

Prevention/healthpromotion

以病人为中心的服务Patientorientedcare四、全科医学的特点4C以社区为基础的服务Communit119怎样成为一名好的全科医生与病人建立相互尊重的关系，与病人有良好的沟通

TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere询问正确的问题机敏、善于观察严格遵守伦理标准与职业操守有防止差错的诊断策略建立支持性网络掌握基本的治疗方法培养基本的操作技术准备好应付紧急情况了解自己，知己短处（当自己的全科医生）怎样成为一名好的全科医生与病人建立相互尊重的关系，与病人有良120初次接诊的准确诊断技术问自己几个问题可能的诊断是什么？这个病人有什么需求？不能忽视的严重疾病是什么？通常会存在什么陷阱？这个病人是否想要告诉我什么？病人是否戴着面具？初次接诊的准确诊断技术问自己几个问题可能的诊断是什么？这个121健康教育的基石

NEAT范式吸烟高血压糖尿病高脂血症再加上肥胖症=致命代谢性综合征诊治计划和患者教育N=Nutrition合理营养（优化的饮食结构、低脂饮食）E=Exercise加强锻炼（让身体活动起来）A=Avoidtoxins远离毒物（咖啡因、酒精、烟草、毒品）T=Tranquility心态平静（休息娱乐、减少压力、瑜伽、静坐）绿色处方使用非药物疗法危害健康的“四骑士”健康教育的基石NEAT范式吸烟高血压糖尿病高122五、全科医学和其他学科的关系其它各临床专科传统医学替代医学社会医学社区医学护理学预防医学全科医学五、全科医学和其他学科的关系其它各临床专科传统医学替代医学123全科医疗与其他专科医疗的区别特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定多而流动性强照顾范围宽（生物-心理-社会）窄（某系统/器官/细胞）疾患类型社区常见健康问题疑难危重问题技术基本技术，不昂贵高新技术，昂贵方法综合各类学科分各专科责任连续性间断性服务内容医、防、保、康、教、计一体化医疗为主服务宗旨以健康为中心，全面管理；以人为中心，病人主动参与以疾病为中心，救死扶伤；以医生为中心，病人被动服从全科