偏头痛诊断与防治专家共识课件

偏头痛

Migraine浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科邵宇权偏头痛

Migraine浙江大学医学院附属邵逸夫医院头痛头痛是一种症状，而不是病名200多种疾病会导致头痛：无害危及生命头痛的解剖学定义眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛为何要重视头痛多发信号可治头痛头痛是一种症状，而不是病名偏头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%～20%WHO将严重的偏头痛、痴呆、四肢瘫痪和严重精神病定义为四大最致残的慢性疾病。偏头痛与多种疾病伴随偏头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%偏头痛定义一组反复发作的头痛疾病一侧或双侧头痛常伴恶心呕吐少数患者有先兆可有家族史偏头痛定义一组反复发作的头痛疾病偏头痛病因病机病因：环境因素（多个）和遗传因素（多个）诱因：多个病机：血管源学说三叉神经血管学说皮质扩散抑制偏头痛病因病机病因：环境因素（多个）和遗传因素（多个）偏头痛发病机制：血管学说脑血管收缩脑缺氧先兆反应性血管扩张颅内血管颅外血管神经原性炎症头痛偏头痛发病机制：血管学说脑血管收缩脑缺氧先兆反应性血管扩张颅偏头痛发病机制：三叉神经血管学说分布于硬膜的三叉神经无髓纤维受到刺激释放血管活性物质降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、神经激肽A等产生神经源性炎症，使血管扩张、血浆成分外渗、肥大细胞脱颗粒和血小板激活刺激感受器传入纤维，导致头痛偏头痛发病机制：三叉神经血管学说分布于硬膜的三叉神经无髓纤维先兆的发生机制：皮质扩散抑制视觉先兆的发展过程与CSD相一致皮层血流也表现出扩散性改变不受血管分布区域的限制没有达到脑组织缺血的程度持续至头痛开始一段时间之后先兆的发生机制：皮质扩散抑制视觉先兆的发展过程与CSD相一致分型1.1无先兆偏头痛

80%1.2有先兆偏头痛 10%1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛

1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3典型先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛1.3儿童周期性综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛并发症

1.5.1慢性偏头痛

1.5.2偏头痛持续状态

1.5.3无梗死的持续先兆

1.5.4偏头痛性梗死

1.5.5偏头痛诱发的癇样发作1.6很可能的偏头痛分型1.1无先兆偏头痛 80%1.5偏头痛并发症临床表现前驱症状 60%先兆10%偏头痛性头痛80%VAS>7临床表现前驱症状 60%前驱症状偏头痛发作前数小时到数天Heightenedsensitivitytolight,sound,andodorsLethargyoruncontrollableyawningFoodcravingsMentalandmoodchanges(eg,depression,anger,euphoria)ExcessivethirstandpolyuriaFluidretentionAnorexiaConstipationordiarrhea

前驱症状偏头痛发作前数小时到数天偏头痛的先兆定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制:皮层扩散性抑制(CSD)临床表现:主要是视觉，为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等，单眼盲或双眼的一侧偏盲；感觉异常为面-手分布；言语障碍持续时间:5-20分钟，不超过60分钟偏头痛的先兆定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统偏头痛诊断与防治专家共识课件偏头痛性头痛的特点发作性:持续4-72小时头痛部位:偏侧性(60%以上，但非每次均为偏侧)，眶周及额颞部，或枕顶部疼痛程度:中-重度(VAS5-10分)疼痛性质:搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状:恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素:休息偏头痛性头痛的特点发作性:持续4-72小时无先兆偏头痛的诊断标准A符合B-D项特征的发作至少5次B头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时C有下列头痛特征中的至少2项

1.单侧性

2.搏动性

3.中或重度疼痛

4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D头痛过程中至少伴随下列1项

1.恶心和(或)呕吐

2.畏光和畏声E不能归因于其它疾病无先兆偏头痛的诊断标准A符合B-D项特征的发作至少5有典型先兆的偏头痛诊断标准A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性表现（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性表现（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性表现（如针刺感）和/或阴性表现（如麻木）3.可完全恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准头痛E.不归因于其他疾患有典型先兆的偏头痛诊断标准A.至少2次发作符合标准B~D偏瘫性偏头痛（家族性、散发性）A.至少2次发作符合标准B~CB.先兆包括可完全恢复运动功能减弱，和至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性表现（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性发作（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性表现（如针刺感）和/或阴性表现（如麻木）3.可完全恢复言语障碍C.至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟2.每个症状≥5分钟并且≤24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D.至少有一位（没有）一级或二级亲属发病符合标准A-EE.不归因于其他疾患偏瘫性偏头痛（家族性、散发性）A.至少2次发作符合标准B~C基底型偏头痛A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但没有运动功能减弱：1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听觉减退5.复视6.同时双眼颞侧和鼻侧区域视觉症状7.共济失调8.意识水平的下降9.同时双侧感觉异常C.至少符合以下1条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟2.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患基底型偏头痛A.至少2次发作符合标准B~D儿童周期综合征周期性呕吐A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心 和呕吐持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患儿童周期综合征周期性呕吐A.至少5次发作符合标准B和C儿童周期综合征腹型偏头痛A.至少5次发作符合标准B－DB.腹部疼痛发作持续1－72小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：1.位于中线、脐周或难以定位2.性质为钝痛或‘justsore’3.程度为中度或重度D.腹痛期间有以下至少2项:1.食欲减退2.恶心3.呕吐4.苍白E.不能归于另一种疾病儿童周期综合征腹型偏头痛A.至少5次发作符合标准B－儿童周期综合征儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常D.脑电图正常儿童周期综合征儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B至少发作5偏头痛并发症慢性偏头痛A.

符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月发作超过15天,3个月以上B.不能归于其它疾病偏头痛并发症慢性偏头痛A.符合1.1无先兆偏头痛诊诊断主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响EEG,TCD不推荐为常规诊断检查病史最重要,原发性头痛没有诊断检查排除继发性头痛和其他类型原发性头痛诊断主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,继发性头痛的线索SnoopSystemicsymptoms(fever,weightloss)orSecondaryriskfactors(HIV,systemiccancer)Neurologicsymptomsorsigns(papilledema,confusion)Onset:sudden,abrupt,orsplit-secondOlder:newonsetandprogressiveheadache,especiallyinmiddle-age>50(giantcellarteritis)PreviousheadachePostural,positionalPrecipitatedbyvalsalva,exertion,cough继发性头痛的线索SnoopSystemicsympto偏头痛防治的基本原则确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗偏头痛防治的基本原则确立科学的正确的防治观念和目标整合的治疗处理预防非药物急性整合的治疗处理预防非药物急性偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类使用时机:尽早阶梯治疗：先非特异性，后特异性止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多,避免药物滥用<10天/月偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能偏头痛预防性治疗目的减少发作频率减轻头痛程度减少功能损害增加对急性期治疗的反应偏头痛预防性治疗目的减少发作频率偏头痛预防性治疗适应证近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛偏头痛预防性治疗适应证近3月内,平均每月发作2次或只有5％接受了预防性治疗53％的偏头痛患者符合预防性治疗的标准LiptonRBetal.Headache2001;41:648-657

预防性治疗的现状只有5％接受了预防性治疗53％的偏头痛患者符合预防性治疗的标预防性治疗的药物β受体阻滞剂

■

血管紧张素抑制剂

-普萘洛尔

-ACE抑制剂:赖诺普利

-倍它乐克-AGT-II受体阻滞剂:坎地沙坦

-拉贝洛尔■

抗抑郁药

-阿替洛尔-阿米替林-/？

-噻吗洛尔

■

非甾体抗炎药钙通道阻滞剂

-奈普生

-氟桂利嗪

-阿司匹林-/？

-维拉帕米-/?■

其它药物抗癫痫药

-维生素类(核黄素)??-丙戊酸钠

-微量元素(镁)-/？

-妥泰

-中草药(菊蒿)?-加巴喷丁??-肉毒毒素-/？5-HT拮抗剂

-美西麦角

-苯噻啶

预防性治疗的药物β受体阻滞剂选择药物综合考虑患者的个体情况和药物的药理作用及副反应如果患者有高血压和心绞痛病史，β阻滞剂或钙离子拮抗剂可优先试用如果伴有情绪低落，应先考虑抗抑郁药物西比灵是唯一经循证医学（荟萃分析）验证有效预防偏头痛发作的钙通道阻滞剂选择药物综合考虑患者的个体情况和药物的药理作用及副反应偏头痛

Migraine浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科邵宇权偏头痛

Migraine浙江大学医学院附属邵逸夫医院头痛头痛是一种症状，而不是病名200多种疾病会导致头痛：无害危及生命头痛的解剖学定义眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛为何要重视头痛多发信号可治头痛头痛是一种症状，而不是病名偏头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%～20%WHO将严重的偏头痛、痴呆、四肢瘫痪和严重精神病定义为四大最致残的慢性疾病。偏头痛与多种疾病伴随偏头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%偏头痛定义一组反复发作的头痛疾病一侧或双侧头痛常伴恶心呕吐少数患者有先兆可有家族史偏头痛定义一组反复发作的头痛疾病偏头痛病因病机病因：环境因素（多个）和遗传因素（多个）诱因：多个病机：血管源学说三叉神经血管学说皮质扩散抑制偏头痛病因病机病因：环境因素（多个）和遗传因素（多个）偏头痛发病机制：血管学说脑血管收缩脑缺氧先兆反应性血管扩张颅内血管颅外血管神经原性炎症头痛偏头痛发病机制：血管学说脑血管收缩脑缺氧先兆反应性血管扩张颅偏头痛发病机制：三叉神经血管学说分布于硬膜的三叉神经无髓纤维受到刺激释放血管活性物质降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、神经激肽A等产生神经源性炎症，使血管扩张、血浆成分外渗、肥大细胞脱颗粒和血小板激活刺激感受器传入纤维，导致头痛偏头痛发病机制：三叉神经血管学说分布于硬膜的三叉神经无髓纤维先兆的发生机制：皮质扩散抑制视觉先兆的发展过程与CSD相一致皮层血流也表现出扩散性改变不受血管分布区域的限制没有达到脑组织缺血的程度持续至头痛开始一段时间之后先兆的发生机制：皮质扩散抑制视觉先兆的发展过程与CSD相一致分型1.1无先兆偏头痛

80%1.2有先兆偏头痛 10%1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛

1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3典型先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛1.3儿童周期性综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛并发症

1.5.1慢性偏头痛

1.5.2偏头痛持续状态

1.5.3无梗死的持续先兆

1.5.4偏头痛性梗死

1.5.5偏头痛诱发的癇样发作1.6很可能的偏头痛分型1.1无先兆偏头痛 80%1.5偏头痛并发症临床表现前驱症状 60%先兆10%偏头痛性头痛80%VAS>7临床表现前驱症状 60%前驱症状偏头痛发作前数小时到数天Heightenedsensitivitytolight,sound,andodorsLethargyoruncontrollableyawningFoodcravingsMentalandmoodchanges(eg,depression,anger,euphoria)ExcessivethirstandpolyuriaFluidretentionAnorexiaConstipationordiarrhea

前驱症状偏头痛发作前数小时到数天偏头痛的先兆定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制:皮层扩散性抑制(CSD)临床表现:主要是视觉，为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等，单眼盲或双眼的一侧偏盲；感觉异常为面-手分布；言语障碍持续时间:5-20分钟，不超过60分钟偏头痛的先兆定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统偏头痛诊断与防治专家共识课件偏头痛性头痛的特点发作性:持续4-72小时头痛部位:偏侧性(60%以上，但非每次均为偏侧)，眶周及额颞部，或枕顶部疼痛程度:中-重度(VAS5-10分)疼痛性质:搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状:恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素:休息偏头痛性头痛的特点发作性:持续4-72小时无先兆偏头痛的诊断标准A符合B-D项特征的发作至少5次B头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时C有下列头痛特征中的至少2项

1.单侧性

2.搏动性

3.中或重度疼痛

4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D头痛过程中至少伴随下列1项

1.恶心和(或)呕吐

2.畏光和畏声E不能归因于其它疾病无先兆偏头痛的诊断标准A符合B-D项特征的发作至少5有典型先兆的偏头痛诊断标准A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性表现（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性表现（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性表现（如针刺感）和/或阴性表现（如麻木）3.可完全恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准头痛E.不归因于其他疾患有典型先兆的偏头痛诊断标准A.至少2次发作符合标准B~D偏瘫性偏头痛（家族性、散发性）A.至少2次发作符合标准B~CB.先兆包括可完全恢复运动功能减弱，和至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性表现（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性发作（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性表现（如针刺感）和/或阴性表现（如麻木）3.可完全恢复言语障碍C.至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟2.每个症状≥5分钟并且≤24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D.至少有一位（没有）一级或二级亲属发病符合标准A-EE.不归因于其他疾患偏瘫性偏头痛（家族性、散发性）A.至少2次发作符合标准B~C基底型偏头痛A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但没有运动功能减弱：1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听觉减退5.复视6.同时双眼颞侧和鼻侧区域视觉症状7.共济失调8.意识水平的下降9.同时双侧感觉异常C.至少符合以下1条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟2.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患基底型偏头痛A.至少2次发作符合标准B~D儿童周期综合征周期性呕吐A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心 和呕吐持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患儿童周期综合征周期性呕吐A.至少5次发作符合标准B和C儿童周期综合征腹型偏头痛A.至少5次发作符合标准B－DB.腹部疼痛发作持续1－72小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：1.位于中线、脐周或难以定位2.性质为钝痛或‘justsore’3.程度为中度或重度D.腹痛期间有以下至少2项:1.食欲减退2.恶心3.呕吐4.苍白E.不能归于另一种疾病儿童周期综合征腹型偏头痛A.至少5次发作符合标准B－儿童周期综合征儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常D.脑电图正常儿童周期综合征儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B至少发作5偏头痛并发症慢性偏头痛A.

符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月发作超过15天,3个月以上B.不能归于其它疾病偏头痛并发症慢性偏头痛A.符合1.1无先兆偏头痛诊诊断主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响EEG,TCD不推荐为常规诊断检查病史最重要,原发性头痛没有诊断检查排除继发性头痛和其他类型原发性头痛诊断主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,继发性头痛的线索SnoopSystemicsymptoms(fever,weightloss)orSecondaryriskfactors(HIV,systemiccancer)Neurologicsymptomsorsigns(papilledema,confusion)Onset:sudden,abrupt,orsplit-secondOlder:newonsetandprogressiveheadache,especiallyinmiddle-age>50(giantcellarteritis)PreviousheadachePostural,positionalPrecipitatedbyvalsalva,exertion,cough继发性头痛的线索SnoopSystemicsympto偏头痛防治的基本原则确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗偏头痛防治的基本原则确立科学的正确的防治观念和目标整合的治疗处理预防非药物急性整合的治疗处理预防非药物急性偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类使用时机:尽早阶梯治疗：先非特异性，后特异性止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多,避免药物滥用<10天/月偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能偏头痛预防性治疗目的减少发作频率减轻头痛程度减少功能损害增加对急性期治疗的反应偏头痛预防性治疗目的减少