2020糖尿病药物治疗新进展糖尿病诊治课件

糖尿病诊治

北京协和医院向红丁

一切为了糖尿病病人

糖尿病诊治

北京协和医院向红丁一切为了糖尿病病人1糖尿病的诊断标准

静脉葡萄糖氧化酶法血糖空腹血糖≥7.0mmol/L

餐后两小时血糖≥11.0mmol/L随机血糖≥11.0mmol/L糖化血红蛋白≥6.5％糖尿病的诊断标准静脉葡萄糖氧化酶法血糖2糖尿病的分型1型糖尿病：9%

2型糖尿病：90%其他特殊类型的糖尿病：1%妊娠糖尿病糖尿病的分型1型糖尿病：9%3种子：遗传因素土壤：环境因素树干：肥胖／胰岛素抵抗花朵：高体重／高胰岛素高血糖、高血压、高血脂高血黏、高尿酸血症高尿白蛋白排泄率高脂肪肝发生率果实：糖尿病、高血压病冠心病、脑卒中、痛风脂肪肝、某些癌症糖尿病是代谢综合征组成部分之一种子：遗传因素糖尿病是代谢综合征组成部分之一4IDF代谢综合征新定义腰围：男≥90公分，女≥80公分TG高：≥1.7毫摩尔/升(150毫克/分升)HDL-C低：男＜1.03毫摩尔/升(40毫克/分升)

女＜1.29毫摩尔/升(50mg/dl)高血压：≥130/85毫米汞柱或已治高血压高血糖：空腹血糖≥5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)或已治2型糖尿病IDF代谢综合征新定义腰围：男≥90公分，女≥80公分5中国糖尿病现状病人剧增危害巨大可防可治中国糖尿病现状病人剧增628.340.543%16.232.7102%53.264.121%

10.418.780%2007=246million2025=380million全世界增加

55%24.544.581%2007－2025年糖尿病患病状况46.580.373%67.099.448%28.316.253.210.42007=246mi7病人剧增

2010年糖尿病病人2.85亿，花费3760亿美元

2035年糖尿病病人4.38亿，花费4900亿美元我国糖尿病患病率约5～6%，病人总数约6000万病人剧增2010年糖尿病病人2.85亿，花费3760亿美元8

危害巨大

给患者造成生活上的不便

以及肉体和精神上的痛苦

并发症对健康和生命的威胁

甚至导致残废和早亡

巨大的资金和资源上的浪费危害巨大给患者造成生活上的不便9急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒10/78急性并发症糖尿病酮症酸中毒10/7810慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：感觉神经、运动神经自主神经慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足11中国糖尿病伴发疾病疾病％比例高血压31.91/3脑卒中12.2冠心病15.9糖尿病足5.01/3眼病34.31/3肾病33.61/3神经病变60.32/3总计72.33/4中国糖尿病伴发疾病疾病％比例高血压31.91/3脑卒中12.12可防可治一级防治：非糖尿病者不得糖尿病二级防治：糖尿病病人不得并发症三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡可防可治一级防治：非糖尿病者不得糖尿病13三五防糖法不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标三五防糖法不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点14预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿

热量摄取过多：少吃点儿

体力活动减少：勤动点儿

心理应激增多：放松点儿在必要的时候：药用点儿预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿15

治疗糖尿病的五驾马车

教育心理

饮食疗法

体育疗法

药物疗法病情检测治疗糖尿病的五驾马车教育心理16治疗现代慢病的五驾马车教育运动药物监测饮食治疗现代慢病的五驾马车教育运动药物监测饮食17教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价心理：正确对待糖尿病，“既来之，则安之”，“战略上藐视，战术上重视”教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价18饮食疗法控制总热量：主食、副食、零食

合理营养成分：碳水化合物、脂肪、蛋白质

少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两

高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果、魔芋

清淡饮食：少油、少盐、低糖

不动烟酒：戒烟限酒饮食疗法控制总热量：主食、副食、零食19运动疗法持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动20/78运动疗法持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上20/7820药物疗法口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药

对症治疗药物中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏减轻症状，预防糖尿病的相关病变药物疗法口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥21糖尿病监测

血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次／天）

糖化血红蛋白（HbA1c）：每2月1次

尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测

血脂/血黏：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测

肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数糖尿病监测血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次／天）22监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥－对付臃肿的杀手血糖达标：降糖－对付甜蜜的杀手血压达标：降压－对付无声的杀手血脂达标：调脂－对付油腻的杀手血黏达标：降黏－对付黏稠的杀手监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥－对付臃肿的杀手23

综合治疗，全面达标生活模式改善针对性使用各种药物争取全面达标综合治疗，全面达标24体重达标BMI中年<24（超重），老年<28（肥胖）体重不超过（身高－100）为宜腰围男≥2尺7（90厘米）女性≥2尺4（80厘米）体重达标BMI中年<24（超重），老年<28（肥胖）体重25血糖达标毫摩尔/升(毫克/分升)<60岁≥60岁空腹血糖<6.1(110)<7.0(126)餐后2小时血糖<7.8(140)<10.0(180)糖化血红蛋白（％）<6.5<7.0血糖达标毫摩尔/升(毫克/分升)<60岁≥60岁空腹血糖26血压达标毫米汞柱<60岁≥60岁血压<130/80<140/90血压达标毫米汞柱<60岁≥60岁血压<130/80<1427血脂达标毫摩尔/升(毫克/分升)理想甘油三酯<1.5(135)胆固醇<4.5(180)低密度脂蛋白胆固醇<2.5(100)高密度脂蛋白胆固醇>1.1(44)血脂达标毫摩尔/升(毫克/分升)理想甘油三酯<1.5(128血液流变学指标达标全血黏度及血浆黏度不高血沉不快纤维蛋白原不浓红细胞压积、变形性、聚集指数正常血液流变学指标达标全血黏度及血浆黏度不高29适可而止，过犹不及体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人血糖不宜低于3.9毫摩尔/升(70毫克/分升)血压不宜低于100/60毫米汞柱血脂不宜过低，否则可造成内皮损害血黏不宜过低，否则可加重出血30/78适可而止，过犹不及体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人30/30口服降糖药定义：口服能够降糖的药物种类：胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类非胰岛素促泌剂：双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类、格列酮类其他类：肠促胰激素口服降糖药定义：口服能够降糖的药物31磺脲类

R1

-

苯环-SO2

-NH-CO-NH

-R2

磺脲基母核决定了其降糖作用，R1及R2决定其降糖作用的特点磺脲类R1-苯环-SO2-NH-CO-32作用机制刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增强B细胞对刺激物的敏感性增强外周组织对胰岛素的敏感性：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取作用机制刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、c33

磺脲药适用对象

2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者磺脲药适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌者34副作用

低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见副作用低血糖症：最常见也最危险35

磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 商品名 mg/片 半衰期(h)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

D860、甲糖宁 500

3～8───────────────────────────────格列齐特 达美康 30、40、80 10～12───────────────────────────────格列喹酮 糖适平 30 1～3───────────────────────────────格列吡嗪 美吡达、迪沙片 5、2.5 2～4───────────────────────────────格列苯脲 优降糖、格列赫素 2.5 10～16───────────────────────────────格列美脲 伊瑞、亚莫利 1、2 3～4━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━磺脲类36磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 肾排率 低血糖代谢物活性 作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

100

＋～＋＋ 弱 作用平和价格便宜────────────────────────────────格列齐特 70 ＋＋ 无 作用时间较长────────────────────────────────格列喹酮 5 ＋ 无 作用平和肾病可用────────────────────────────────格列吡嗪 90 ＋ 无 作用较强快速短效────────────────────────────────格列苯脲 50 ＋＋＋ 中等 作用最强价格便宜────────────────────────────────格列美脲 60 ＋ 无 作用快而强服用方便━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━磺脲类37格列奈类苯甲酸衍生物，非磺脲类胰岛素刺激物与磺脲药受体相同，但作用位点不同作用机制及副作用同磺脲药，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相，抑制肝糖输出格列奈类苯甲酸衍生物，非磺脲类胰岛素刺激物38

格列奈类适用对象

2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者格列奈类适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果39格列奈类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 商品名 mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪 0.5、1、2────────────────────────那格列奈

唐力 60、120

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━40/78格列奈类40/7840双胍类R–NH–CNH–

NH–CNH-NH2

R如果是苯乙基，即为苯乙双胍

R如果是二甲基，则为二甲双胍双胍类R–NH–CNH–NH–CNH-N41作用机制抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，餐前服用为佳加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸抑制肝和肾的糖异生作用不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用作用机制抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，餐前服用为佳42

双胍药适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者，空腹血糖较高者年龄不太大，无乳酸增高之虞者双胍药适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者43副作用乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝、肾损害：肝、肾功不全者副作用乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、44

双胍类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片 作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲双胍美迪康、迪化糖锭、格华止250、500、850 副作用小─────────────────────────────────苯乙双胍降糖灵

25

副作用较大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━双胍类45葡萄糖苷酶抑制剂结构类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，竞争性抑制该酶活性能阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖在肠内吸收很少葡萄糖苷酶抑制剂结构类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性强于46

葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病47

副作用阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖副作用阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持48

葡萄糖苷酶抑制剂━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 商品名 mg/片

作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣 0.2副作用小─────────────────────────阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━葡萄糖苷酶抑制剂49

格列酮罗格列酮吡格列酮

曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O50/78格列酮罗格列酮吡格列酮曲格列酮OCH3ONSNNOON50

作用机制为PPAR－γ激动剂。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输出，降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用作用机制为PPAR－γ激动剂。在多种水平降低机体胰岛素51

格列酮适用对象各型糖尿病及糖尿病前期者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者格列酮适用对象各型糖尿病及糖尿病前期者52副作用转氨酶升高3倍发生率：0.17%

低血糖发生率：0.5%

体重增加发生率：0.9%

水肿发生率：4.8%

心功能不全者禁用副作用转氨酶升高3倍发生率：0.17%53格列酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名 mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━罗格列酮文迪雅 248─────────────────────────吡格列酮

艾汀、卡司平、瑞彤

153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━格列酮54肠促胰岛激素肠胰升糖素样肽－1（GLP-1)葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP)肠促胰岛激素肠胰升糖素样肽－1（GLP-1)55肠胰升糖素样肽-1的作用机制葡萄糖依赖性增加胰岛素的合成和分泌抑制胰升糖素过度分泌，减少肝糖生成促进胰岛D细胞分泌生长抑素，后者抑制胰升糖素的分泌刺激胰岛Ｂ细胞增殖和分化，抑制凋亡增加胰岛Ｂ细胞数量，延缓功能下降抑制食欲及摄食,延缓胃内容物排空

肠胰升糖素样肽-1的作用机制葡萄糖依赖性增加胰岛素的合成和56GLP-1类药物的临床应用

GLP-1半衰期很短，且需要注射，解决办法：

GLP-1受体激动剂或长效类似物：如礼来公司的安塞那肽（百泌达）和诺和诺德公司的利拉鲁肽，每日或每周注射一次

DPP-IV抑制剂：延缓GLP-1降解，如默沙东公司的西格列汀（捷诺维），口服GLP-1类药物的临床应用GLP-1半衰期很短，且需要注射57口服降糖药联合应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用

同类口服降糖药不宜合用，两种胰岛素促泌剂也不宜共用

任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，包括胰岛素促泌剂口服降糖药联合应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服58降压药物类别药名钙离子拮抗剂络活喜、波依定、尼群地平血管紧张素酶抑制剂开博通、一平苏、雅施达血管紧张素受体抑制剂科素亚、海捷亚、代文β阻滞剂博苏、阿尔马尔、倍他乐克利尿剂双氢克尿塞、降压0号其他α阻滞剂、血管扩张剂降压药物类别药名钙离子拮抗剂络活喜、波依定、尼群地平血管紧张59调脂药物主要作用学名商品名降TG为主/TC为辅非诺贝特力平脂苯扎贝特必降脂，脂康平益多脂特调脂，洛尼特降TC为主/TG为辅氟伐他汀来适可普伐他汀普拉固，帕瓦停辛伐他汀舒降之，塞瓦停血脂康(中药+洛伐他汀)60/78调脂药物主要作用学名商品名降TG为主/TC为辅非诺贝特力平脂60

胰岛素治疗目的基本正常的代谢水平无糖尿病症状和体征防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命胰岛素治疗目的基本正常的代谢水平61适应症

1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

血糖较高的２型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病适应症1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA62

按速度分类分类 品名 生产国 分子结构 纯度─────────────────────────短效普通 国产 猪 普通 徐州中性 国产 猪 单峰甘舒霖R 国产 人 单组分 诺和灵R 丹麦 人 单组分 优泌林R 美国 人 单组分 诺和锐 丹麦 类似物 单组分 优泌乐 美国类似物 单组分按速度分类分类 品名 生产国 分子结构 纯度63───────────────────────中效徐州中性 国产 猪 单峰甘舒霖N 国产 人 单组分 诺和灵N 丹麦 人 单组分 优泌林N 美国 人 单组分预混甘舒霖30R 国产 人 单组分诺和灵30(50)R 丹麦 人 单组分 诺和锐30 丹麦 类似物 单组分优泌林70/30 美国 人 单组分长效 PZI 国产 猪 普通甘精 类似物 单组分地特 类似物 单组分────────────────────────

───────────────────────64胰岛素类似物结构与天然胰岛素不同，性能高短效：诺和锐（Aspart）优泌乐（LYSPRO）预混：诺和锐30（预混门冬胰岛素30）

30％速效＋70％中效门冬胰岛素预混长效：甘精胰岛素：来得时（Glargine）地特胰岛素：Detemir胰岛素类似物结构与天然胰岛素不同，性能高65速效胰岛素类似物胰岛素制剂均为含锌的六聚体,吸收和代谢比单体慢，B链第28位脯氨酸是容易聚合的关键部位采用基因技术将脯氨酸其他氨基酸，可使其表现出单体胰岛素的特性，与锌离子的亲和力较低,吸收快,代谢快,作用时间短速效胰岛素类似物66诺和锐与优泌乐的区别ThrProLysThrThr

AspLysThr

人胰岛素诺和锐ThrLysProThr优泌乐

B链27282930

诺和锐与优泌乐的区别ThrProLysThrThrAspL67速效胰岛素类似物的优点

较低的餐后1小时和2小时血糖，获得更好的降低HbA1c的效果

较少发生低血糖

更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效速效胰岛素类似物的优点68长效胰岛素及其类似物长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的改变与置换，使其可溶性长效胰岛素，释放单体胰岛素稳定，而且可与血白蛋白结合，作用时间大大延长长效胰岛素及其类似物长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的改69来得时（甘精胰岛素）GlyAsn-A-链15152025151015203010ArgArgB-链延长替换70/78来得时（甘精胰岛素）GlyAsn-A-链151520251570地特（肉豆蔻酸胰岛素）

ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸链(Myristicacid)Thr地特（肉豆蔻酸胰岛素）ThrGluLysValPheAsn71

影响用量因素年龄： 随年龄而增加，青春期用量大年龄(岁) U/kg/日 U/日≤2 ＜0.5 2～103～12 0.7～1.0 8～3013～18 0.9～2.0 28～60≥18 1.0 40影响用量因素年龄： 随年龄而增加，青春期用量大72

饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大73

应激：感染发热时，胰岛素需要量增加体温＞37.5℃时，增加25%/1℃

月经期：血糖波动大，用量常增妊娠中用量渐增，常增加50～100％分娩后用量常剧减，以后渐增应激：感染发热时，胰岛素需要量增加74激素与药物增加：升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素口服避孕药噻嗪类利尿药减少：酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等激素与药物增加：75胰岛素注射模式早午晚睡前（可用口服降糖药物） N(G)R R R （R）

RR RN(G)R RR＋N R＋N R＋N

R RR＋PR＋PR＋P胰岛素注射模式早午晚睡前76

联合起来共同抗击糖尿病

UniteForDiabetes

我们完全可以做到将糖尿病及其并发症造成的危害降低到最低限度,使糖尿病人相对健康，以享天年

联合起来共同抗击糖尿病

谢谢大家2020糖尿病药物治疗新进展糖尿病诊治课件

糖尿病诊治

北京协和医院向红丁

一切为了糖尿病病人

糖尿病诊治

北京协和医院向红丁一切为了糖尿病病人79糖尿病的诊断标准

静脉葡萄糖氧化酶法血糖空腹血糖≥7.0mmol/L

餐后两小时血糖≥11.0mmol/L随机血糖≥11.0mmol/L糖化血红蛋白≥6.5％糖尿病的诊断标准静脉葡萄糖氧化酶法血糖80糖尿病的分型1型糖尿病：9%

2型糖尿病：90%其他特殊类型的糖尿病：1%妊娠糖尿病糖尿病的分型1型糖尿病：9%81种子：遗传因素土壤：环境因素树干：肥胖／胰岛素抵抗花朵：高体重／高胰岛素高血糖、高血压、高血脂高血黏、高尿酸血症高尿白蛋白排泄率高脂肪肝发生率果实：糖尿病、高血压病冠心病、脑卒中、痛风脂肪肝、某些癌症糖尿病是代谢综合征组成部分之一种子：遗传因素糖尿病是代谢综合征组成部分之一82IDF代谢综合征新定义腰围：男≥90公分，女≥80公分TG高：≥1.7毫摩尔/升(150毫克/分升)HDL-C低：男＜1.03毫摩尔/升(40毫克/分升)

女＜1.29毫摩尔/升(50mg/dl)高血压：≥130/85毫米汞柱或已治高血压高血糖：空腹血糖≥5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)或已治2型糖尿病IDF代谢综合征新定义腰围：男≥90公分，女≥80公分83中国糖尿病现状病人剧增危害巨大可防可治中国糖尿病现状病人剧增8428.340.543%16.232.7102%53.264.121%

10.418.780%2007=246million2025=380million全世界增加

55%24.544.581%2007－2025年糖尿病患病状况46.580.373%67.099.448%28.316.253.210.42007=246mi85病人剧增

2010年糖尿病病人2.85亿，花费3760亿美元

2035年糖尿病病人4.38亿，花费4900亿美元我国糖尿病患病率约5～6%，病人总数约6000万病人剧增2010年糖尿病病人2.85亿，花费3760亿美元86

危害巨大

给患者造成生活上的不便

以及肉体和精神上的痛苦

并发症对健康和生命的威胁

甚至导致残废和早亡

巨大的资金和资源上的浪费危害巨大给患者造成生活上的不便87急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒10/78急性并发症糖尿病酮症酸中毒10/7888慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：感觉神经、运动神经自主神经慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足89中国糖尿病伴发疾病疾病％比例高血压31.91/3脑卒中12.2冠心病15.9糖尿病足5.01/3眼病34.31/3肾病33.61/3神经病变60.32/3总计72.33/4中国糖尿病伴发疾病疾病％比例高血压31.91/3脑卒中12.90可防可治一级防治：非糖尿病者不得糖尿病二级防治：糖尿病病人不得并发症三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡可防可治一级防治：非糖尿病者不得糖尿病91三五防糖法不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标三五防糖法不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点92预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿

热量摄取过多：少吃点儿

体力活动减少：勤动点儿

心理应激增多：放松点儿在必要的时候：药用点儿预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿93

治疗糖尿病的五驾马车

教育心理

饮食疗法

体育疗法

药物疗法病情检测治疗糖尿病的五驾马车教育心理94治疗现代慢病的五驾马车教育运动药物监测饮食治疗现代慢病的五驾马车教育运动药物监测饮食95教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价心理：正确对待糖尿病，“既来之，则安之”，“战略上藐视，战术上重视”教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价96饮食疗法控制总热量：主食、副食、零食

合理营养成分：碳水化合物、脂肪、蛋白质

少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两

高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果、魔芋

清淡饮食：少油、少盐、低糖

不动烟酒：戒烟限酒饮食疗法控制总热量：主食、副食、零食97运动疗法持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动20/78运动疗法持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上20/7898药物疗法口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药

对症治疗药物中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏减轻症状，预防糖尿病的相关病变药物疗法口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥99糖尿病监测

血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次／天）

糖化血红蛋白（HbA1c）：每2月1次

尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测

血脂/血黏：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测

肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数糖尿病监测血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次／天）100监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥－对付臃肿的杀手血糖达标：降糖－对付甜蜜的杀手血压达标：降压－对付无声的杀手血脂达标：调脂－对付油腻的杀手血黏达标：降黏－对付黏稠的杀手监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥－对付臃肿的杀手101

综合治疗，全面达标生活模式改善针对性使用各种药物争取全面达标综合治疗，全面达标102体重达标BMI中年<24（超重），老年<28（肥胖）体重不超过（身高－100）为宜腰围男≥2尺7（90厘米）女性≥2尺4（80厘米）体重达标BMI中年<24（超重），老年<28（肥胖）体重103血糖达标毫摩尔/升(毫克/分升)<60岁≥60岁空腹血糖<6.1(110)<7.0(126)餐后2小时血糖<7.8(140)<10.0(180)糖化血红蛋白（％）<6.5<7.0血糖达标毫摩尔/升(毫克/分升)<60岁≥60岁空腹血糖104血压达标毫米汞柱<60岁≥60岁血压<130/80<140/90血压达标毫米汞柱<60岁≥60岁血压<130/80<14105血脂达标毫摩尔/升(毫克/分升)理想甘油三酯<1.5(135)胆固醇<4.5(180)低密度脂蛋白胆固醇<2.5(100)高密度脂蛋白胆固醇>1.1(44)血脂达标毫摩尔/升(毫克/分升)理想甘油三酯<1.5(1106血液流变学指标达标全血黏度及血浆黏度不高血沉不快纤维蛋白原不浓红细胞压积、变形性、聚集指数正常血液流变学指标达标全血黏度及血浆黏度不高107适可而止，过犹不及体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人血糖不宜低于3.9毫摩尔/升(70毫克/分升)血压不宜低于100/60毫米汞柱血脂不宜过低，否则可造成内皮损害血黏不宜过低，否则可加重出血30/78适可而止，过犹不及体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人30/108口服降糖药定义：口服能够降糖的药物种类：胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类非胰岛素促泌剂：双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类、格列酮类其他类：肠促胰激素口服降糖药定义：口服能够降糖的药物109磺脲类

R1

-

苯环-SO2

-NH-CO-NH

-R2

磺脲基母核决定了其降糖作用，R1及R2决定其降糖作用的特点磺脲类R1-苯环-SO2-NH-CO-110作用机制刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增强B细胞对刺激物的敏感性增强外周组织对胰岛素的敏感性：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取作用机制刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、c111

磺脲药适用对象

2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者磺脲药适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌者112副作用

低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见副作用低血糖症：最常见也最危险113

磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 商品名 mg/片 半衰期(h)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

D860、甲糖宁 500

3～8───────────────────────────────格列齐特 达美康 30、40、80 10～12───────────────────────────────格列喹酮 糖适平 30 1～3───────────────────────────────格列吡嗪 美吡达、迪沙片 5、2.5 2～4───────────────────────────────格列苯脲 优降糖、格列赫素 2.5 10～16───────────────────────────────格列美脲 伊瑞、亚莫利 1、2 3～4━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━磺脲类114磺脲类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 肾排率 低血糖代谢物活性 作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

100

＋～＋＋ 弱 作用平和价格便宜────────────────────────────────格列齐特 70 ＋＋ 无 作用时间较长────────────────────────────────格列喹酮 5 ＋ 无 作用平和肾病可用────────────────────────────────格列吡嗪 90 ＋ 无 作用较强快速短效────────────────────────────────格列苯脲 50 ＋＋＋ 中等 作用最强价格便宜────────────────────────────────格列美脲 60 ＋ 无 作用快而强服用方便━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━磺脲类115格列奈类苯甲酸衍生物，非磺脲类胰岛素刺激物与磺脲药受体相同，但作用位点不同作用机制及副作用同磺脲药，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相，抑制肝糖输出格列奈类苯甲酸衍生物，非磺脲类胰岛素刺激物116

格列奈类适用对象

2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者格列奈类适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果117格列奈类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 商品名 mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈诺和龙、孚来迪 0.5、1、2────────────────────────那格列奈

唐力 60、120

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━40/78格列奈类40/78118双胍类R–NH–CNH–

NH–CNH-NH2

R如果是苯乙基，即为苯乙双胍

R如果是二甲基，则为二甲双胍双胍类R–NH–CNH–NH–CNH-N119作用机制抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，餐前服用为佳加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸抑制肝和肾的糖异生作用不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用作用机制抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，餐前服用为佳120

双胍药适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者，空腹血糖较高者年龄不太大，无乳酸增高之虞者双胍药适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者121副作用乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝、肾损害：肝、肾功不全者副作用乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、122

双胍类━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名mg/片 作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲双胍美迪康、迪化糖锭、格华止250、500、850 副作用小─────────────────────────────────苯乙双胍降糖灵

25

副作用较大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━双胍类123葡萄糖苷酶抑制剂结构类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，竞争性抑制该酶活性能阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖在肠内吸收很少葡萄糖苷酶抑制剂结构类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性强于124

葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病125

副作用阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖副作用阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持126

葡萄糖苷酶抑制剂━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名 商品名 mg/片

作用特点━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣 0.2副作用小─────────────────────────阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━葡萄糖苷酶抑制剂127

格列酮罗格列酮吡格列酮

曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O50/78格列酮罗格列酮吡格列酮曲格列酮OCH3ONSNNOON128

作用机制为PPAR－γ激动剂。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输出，降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用作用机制为PPAR－γ激动剂。在多种水平降低机体胰岛素129

格列酮适用对象各型糖尿病及糖尿病前期者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者格列酮适用对象各型糖尿病及糖尿病前期者130副作用转氨酶升高3倍发生率：0.17%

低血糖发生率：0.5%

体重增加发生率：0.9%

水肿发生率：4.8%

心功能不全者禁用副作用转氨酶升高3倍发生率：0.17%131格列酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━药名商品名 mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━罗格列酮文迪雅 248─────────────────────────吡格列酮

艾汀、卡司平、瑞彤

153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━格列酮132肠促胰岛激素肠胰升糖素样肽－1（GLP-1)葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP)肠促胰岛激素肠胰升糖素样肽－1（GLP-1)133肠胰升糖素样肽-1的作用机制葡萄糖依赖性增加胰岛素的合成和分泌抑制胰升糖素过度分泌，减少肝糖生成促进胰岛D细胞分泌生长抑素，后者抑制胰升糖素的分泌刺激胰岛Ｂ细胞增殖和分化，抑制凋亡增加胰岛Ｂ细胞数量，延缓功能下降抑制食欲及摄食,延缓胃内容物排空

肠胰升糖素样肽-1的作用机制葡萄糖依赖性增加胰岛素的合成和134GLP-1类药物的临床应用

GLP-1半衰期很短，且需要注射，解决办法：

GLP-1受体激动剂或长效类似物：如礼来公司的安塞那肽（百泌达）和诺和诺德公司的利拉鲁肽，每日或每周注射一次

DPP-IV抑制剂：延缓GLP-1降解，如默沙东公司的西格列汀（捷诺维），口服GLP-1类药物的临床应用GLP-1半衰期很短，且需要注射135口服降糖药联合应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用

同类口服降糖药不宜合用，两种胰岛素促泌剂也不宜共用

任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，包括胰岛素促泌剂口服降糖药联合应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服136降压药物类别药名钙离子拮抗剂络活喜、波依定、尼群地平血管紧张素酶抑制剂开博通、一平苏、雅施达血管紧张素受体抑制剂科素亚、海捷亚、代文β阻滞剂博苏、阿尔马尔、倍他乐克利尿剂双氢克尿塞、降压0号其他α阻滞剂、血管扩张剂降压药物类别药名钙离子拮抗剂络活喜、波依定、尼群地平血管紧张137调脂药物主要作用学名商品名降TG为主/TC为辅非诺贝特力平脂苯扎贝特必降脂，脂康平益多脂特调脂，洛尼特降TC为主/TG为辅氟伐他汀来适可普伐他汀普拉固，帕瓦停辛伐他汀舒降之，塞瓦停血脂康(中药+洛伐他汀)60/78调脂药物主要作用学名商品名降TG为主/TC为辅非诺贝特力平脂138

胰岛素治疗目的基本正常的代谢水平无糖尿病症状和体征防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命胰岛素治疗目的基本正常的代谢水平139适应症

1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)

血糖较高的２型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病适应症1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA140

按速度分类分类 品名 生产国 分子结构 纯度─────────────────────────短效普通 国产 猪 普通 徐州中性 国产 猪 单峰甘舒霖R 国产 人 单组分 诺和灵R 丹麦 人 单组分 优泌林R 美国 人 单组分 诺和锐 丹麦 类似物 单组分 优泌乐 美国类似物 单组分按速度分类分类 品名 生产国 分子结构 纯度141───────────────────────中效徐州中性 国产 猪 单峰甘舒霖N 国产 人 单组分 诺和灵N 丹麦 人 单组分 优泌林N 美国 人 单组分预混甘舒霖30R 国产 人 单