急性冠脉综合征的急救及护理课件

急性冠脉综合征的急救及护理急性冠脉综合征的急救及护理1

急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome）是指在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。其主要包括不稳定心绞痛(UnstableAnginaPectoris，UA)、非ST段抬高性心梗(Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI)及ST段抬高性心梗(ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI)。2急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉冠心病以往的分类(1979年）心绞痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死非ST段抬高性心梗

ST段抬高性心梗隐匿型或无症状型冠心病缺血性心肌病猝死急性冠脉综合征共同的病生基础不稳定斑块慢性冠脉病冠心病以往的分类(1979年）心绞痛稳定3ACS的病因及病理生理学ACS的病因及病理生理学4ACS病因年龄：男性＞45岁、女性＞55岁饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素ACS病因年龄：男性＞45岁、女性＞55岁ACS病理生理-斑块形成及不稳定化ACS病理生理-斑块形成及不稳定化6TheVulnerablePlaqueReproducedwithpermissionfromFalkE,etal.Circulation.1998;92:657-671.LargeLipidCoreThinFibrousCapTheVulnerablePlaqueReproduceACS的病理生理PlaqueRupturePlateletAggregationPlateletActivationPlateletAdhesionThrombosisPartialocclusionCompleteocclusionUAandNSTEMISTEMI血小板血栓纤维蛋白血栓ACS的病理生理PlaquePlateletPlatelet常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位

冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结左冠状动脉主干-左心室广泛梗死常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位冠状动脉前降支-左室前壁、9ACS的临床表现及辅助检查ACS的临床表现及辅助检查10ACS临床表现典型劳力性心绞痛的症状：胸痛发作的诱因：过度体力活动、情绪激动、饱食；部位：心前区或胸骨后中下段，性质：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩背部左上臂内侧放射等；伴随症状：大汗淋漓、濒死感；缓解方式：休息后或舌下含服硝酸甘油5分钟内急性冠脉综合征特点：较其既往发作更频繁且剧烈，对硝酸甘油反应变差，持续时间长或持续不缓解疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降ACS临床表现11ACS体征新发的心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心音减弱-心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据ACS体征新发的心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常12前壁心梗辅助检查：心电图前壁心梗辅助检查：心电图13下壁心梗辅助检查：心电图下壁心梗辅助检查：心电图14心肌损伤标记物开始升高时间（h）达到峰值时间恢复正常时间Myo*1-26-7h12-24hcTnI*3-424h7-9dcTnT*3-412h-2d7-14dCK-MB*3-616-24h3-4dCK3-616-24h3-4dLDH8-1024-48h10-14d心肌损伤标记物开始升高时间（h）达到峰值时间恢复正常时间My15心肌标记物的发展历史1954年-1955年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）诊断心肌梗死；1965年发现肌酸激酶（CK)及特异性更高的同工酶（CK-MB)具有同样的诊断价值；1980年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将CK、CK-MB、GOT、LDH作为诊断AMI的重要指标，其中CK-MB被誉为诊断心肌损伤的“金标准”90年代人们逐渐认识到肌红蛋白（MYO)和肌钙蛋白（cTn）在急性心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的最佳标记物。心肌标记物的发展历史1954年-1955年首次报道可采用血清162007ESCACSGuideline

Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物2007ESCACSGuideline

Tropon17肌钙蛋白的局限性肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断；肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后24-48小时达高峰后，10-14天才能恢复正常，伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期内观察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难；肌酸激酶（CK）及同工酶CK-MB的重要性被重新强调-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢周期较快，短期内可看出动态演变规律。指标的联合应用：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白及CK-MB，肾功能不全的病人主要看(CK、CK-MB)结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可起到互补作用。肌钙蛋白的局限性肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾18ACS辅助检查-其他可选项目超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍冠脉CTA：反映血管狭窄程度

ACS辅助检查-其他可选项目超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤19

ACS的诊断及并发症ACS的诊断及并发症20急性冠脉综合征的诊断

1.典型的心肌缺血症状2.心电图新发的缺血表现，且呈动态演变（新发的ST-T改变或新发LBBB）或出现病理性Q波

3.心肌损伤标记物及酶学的动态改变，心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物

4.影像学证实新出现的心肌活力消失或新发的局部室壁活动异常

1+1:

症状标志物↑+1/3ECG

影像2007年AHA心梗标准

2010中国指南急性冠脉综合征的诊断1+1:21

ACS临床诊断流程22胸部不适、胸痛·病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAACS临床诊断流程22胸部不适、胸痛22心梗常见并发症-心律失常心律失常室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等

心梗常见并发症-心律失常心律失常23心梗常见并发症-心源性休克心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注持续的低血压状态+循环不良体征持续低血压状态（收缩压＜90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（＜2.2L/min·m2），肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg一旦发生其病死率可高达70％危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史

心梗常见并发症-心源性休克心源性休克：心输出量的下降以及在有24心梗常见并发症-心功能不全心功能不全→急性肺水肿（多由大面积心梗引起）心肌收缩力下降减弱心肌顺应性降低治疗过程中过多、过快输液恶性心律失常心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全

心梗常见并发症-心功能不全心功能不全→急性肺水肿（多由大面积25心梗常见并发症-心脏破裂心脏破裂：AMI发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效→往往短期内死亡心梗常见并发症-心脏破裂心脏破裂：26ACS的治疗及护理ACS的治疗及护理27ACS低危——一过性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高幅度<1mm，TnI及TnT正常。

ACS中危——Ａ、１个月内出现静息心绞痛，发作性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高<1mm，TnI及TnT轻度升高。但２４小时内无发作;Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹤２０分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高．

ACS高危——Ａ、４８小时内反复发作静息性心绞痛；持续性胸痛>30分钟，发作时ST段抬高>1mm，TnI及TnT明显升高，伴有心功能不全、心源性休克、及恶性心律失常Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹥２０分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可２０分钟；严重的可出现第３音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年龄﹥７５岁。ACS危险分层ACS低危——一过性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高幅28急性冠脉综合征急救原则吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、血凝、电解质、心肌损伤标记物等抗血小板及抗凝治疗；调脂稳定斑块；硝酸酯类药物应用再灌注治疗静脉溶栓急诊或择期PTCA急诊或择期冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克急性冠脉综合征急救原则吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤292021新指南重点放在3个方面JAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.2021新指南重点放在3个方面JAmCollCardi30强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症31STEMI的处理STEMI的处理32A、一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；A、一般处理吸氧；持续心电、血压监测；33B、抗血小板治疗抗血小板治疗是ＡＣＳ治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林ＡＤＰ受体拮抗剂：氯吡格雷血小板抑制剂：血小板ＧＰⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）B、抗血小板治疗抗血小板治疗是ＡＣＳ治疗中最有效的方法34B、抗血小板治疗1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d；3、静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；B、抗血小板治疗1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，35C、抗心肌缺血治疗（一）1、硝酸酯类：作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；药物及用法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药；禁忌症：收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者C、抗心肌缺血治疗（一）1、硝酸酯类：36C、抗心肌缺血治疗（二）2、β-受体阻滞剂作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。C、抗心肌缺血治疗（二）2、β-受体阻滞剂37C、抗心肌缺血治疗（三）3、钙离子拮抗剂作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。C、抗心肌缺血治疗（三）3、钙离子拮抗剂38D、ACEI的应用适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）时；药物与用法：任何一种ACEI均可选择，但推荐雅施达（培哚普利），2mg1/日，逐渐加量至4~8mg/d。（其他药物详见慢性心衰指南）EF<40%者，长期应用；EF>50%，无心衰表现，4~6周后停药；D、ACEI的应用适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功39再灌注治疗决策STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物m（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.再灌注治疗决策STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医40E、再灌注治疗（一）1、溶栓治疗：（1）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和红细胞，少量血小板；（2）适应症：Ⅰ类ST段在两个或两个以上想邻导联抬高0.1mv以上，时间<12小时，年龄<75岁伴有束支传导阻滞或既往有MI病史Ⅱa类ST段抬高，年龄≥75岁E、再灌注治疗（一）1、溶栓治疗：41再灌注治疗（二）（3）溶栓治疗的禁忌症：任何时候发生出血性中风、1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外；合并颅内肿瘤；活动性内出血（不包括行经期）；高度怀疑主动脉夹层；注意：高龄（>65岁）、低体重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危险。再灌注治疗（二）（3）溶栓治疗的禁忌症：42再灌注治疗（三）溶栓治疗用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小时内）。溶栓开始越早，获益越明显。（ＡＭＩ发病后２－６小时内溶栓治疗每提前１小时，死亡率降低１％）。对于发病时间﹥１２小时以上的ＡＭＩ，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ＳＴ段抬高，仍可考虑溶栓。无溶栓禁忌症年龄﹥７５岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主张进行溶栓治疗。再灌注治疗（三）溶栓治疗用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２43再灌注治疗（四）（4）、溶栓疗法的具体方案尿激酶/链激酶方案生理盐水150ml+尿/链激酶150万u，30min静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）rt-PA方案（小剂量）肝素5000u静脉注射，随后肝素800-1000u持续静脉滴注，aPTT延长倍，依据测定结果调整用量，48小时后改用低分子肝素另一组液路于肝素静注后即刻rt-PA8mg静推10minrt-PA42mg静脉滴注80min再灌注治疗（四）（4）、溶栓疗法的具体方案44再灌注治疗（五）（5）、溶栓疗法的优点简便易行，适用于基层医院和急诊室；（6）、溶栓疗法的缺点只有33%的患者接受静脉溶栓治疗20%的血管仍然闭塞，45%的血流≤TIMI2级达到再灌注的平均时间为45min没有床旁标记物可以可靠的预测再灌注再次缺血的发生率高达15-30%严重大出血发生率为再灌注治疗（五）（5）、溶栓疗法的优点45适合介入治疗者即刻治疗，加快出院；３）病情观察与识别，应急处理等。肝素5000u静脉注射，随后肝素800-1000u持续静脉滴注，aPTT延长倍，依据测定结果调整用量，48小时后改用低分子肝素(推荐IIa,证据级别B)1级以上或CCS分级3级以上）Completeocclusion1965年发现肌酸激酶（CK)及特异性更高的同工酶（CK-MB)具有同样的诊断价值；ST段抬高性心梗ＡＤＰ受体拮抗剂：氯吡格雷Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后隐匿型或无症状型冠心病2、直接经皮冠状动脉介入治疗：ACS中危——Ａ、１个月内出现静息心绞痛，发作性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高<1mm，TnI及TnT轻度升高。如倍他乐克，起始剂量6.再灌注治疗（六）2、直接经皮冠状动脉介入治疗：（1）、适应症：在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生≤12小时，或症状持续存在＞12小时，如果由手术熟练的医生及时施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持，施行梗死动脉PCI，作为静脉溶栓可以替代的一种方法ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克36小时以内的病人，或年龄＜75岁并且在休克发生18小时以内由手术熟练的医生施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持适合介入治疗者即刻治疗，加快出院；再灌注治疗（六）2、直接经46再灌注治疗（七）（2）、直接冠状动脉支架术的优点适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等）即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能进行早期危险分层迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达90-98%再缺血、再梗死和再闭塞发生率低在高危患者存活率高再灌注损伤和心脏破裂相对较少严重颅内出血发生率低住院时间缩短，医疗费用降低再灌注治疗（七）（2）、直接冠状动脉支架术的优点47再灌注治疗（八）（3）、直接经皮冠状动脉介入治疗的局限性：医院必须具有血管造影机等设备；技术人员，尤其是操作医师和助手必须跨越学习曲线，技术熟练；需要一套随时到位的技术人员班子；有可能延长开通罪犯血管时间；再灌注治疗（八）（3）、直接经皮冠状动脉介入治疗的局限性：48再灌注治疗（九）3、冠状动脉旁路手术（CABG）：（1）、CABG的适应症严重左主干病变；三支血管病变，尤其左室功能障碍的患者，存活受益更大；两支病变伴有左前降支近段病变以及左室功能不全（LVEF＜50%）或负荷试验显示心肌缺血者；（2）、CABG的缺点：手术死亡率高，创伤大；再灌注治疗（九）3、冠状动脉旁路手术（CABG）：49F、他汀类调脂药物应用他汀类药物：无论血清胆固醇高低均应尽早强化降脂治疗，首选他汀类。ＡＣＳ应用他汀类药物主要是其非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，降低ＡＣＳ病死率和改善心肌缺血症状，而调脂作用属于次要地位。

F、他汀类调脂药物应用他汀类药物：50F、他汀类调脂药物应用（1）作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。（2）药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；（3）近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善预后；F、他汀类调脂药物应用（1）作用机理：降低低密度脂蛋白，改善51G、抗心律失常治疗1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁；2、室性早搏或室速：可以给予利多卡因50~100mg稀释于20ml5%葡萄糖液中缓慢静注，每5~10min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对AMI病人预防性应用。3、缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重复给药0.5~1mg；高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器；G、抗心律失常治疗1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁；52NSTEMI和UA的诊断与处理NSTEMI和UA的诊断与处理53A、NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上新发性心绞痛新发心绞痛：CCS分级3级以上恶化性心绞痛既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加

1级以上或CCS分级3级以上）A、NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发542

感染的护理

感染是重症冠心病患者突发心功能不全的常见诱因之一，因此应注意无菌操作，防止医院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。溶栓治疗用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小时内）。以上目标时间不是“理想”时间，而是可以接受的最长时间，越早获益更大．急诊护理决定性的作用在于快速完成对病人的评估，并且在早期对ACS高危人群提供及时的紧急看护照顾，使病情缓解。或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d；６、配合医生尽早进行血运重建－开通闭塞冠脉，恢复心肌灌注，最大程度减轻微血管损伤，保护濒危的心肌细胞，缩小梗死范围．（备皮、皮试、建立静脉通道等）对于发病时间﹥１２小时以上的ＡＭＩ，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ＳＴ段抬高，仍可考虑溶栓。再次缺血的发生率高达15-30%糖尿病患者严格控制血糖水平部位：心前区或胸骨后中下段，性质：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩背部左上臂内侧放射等；*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间但２４小时内无发作;Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹤２０分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高．初诊于不能行PCI医院*心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差（3）溶栓治疗的禁忌症：加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）————————————————————————————

分级特点————————————————————————————Ⅰ级一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时Ⅱ级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后Ⅲ级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作————————————————————————————2

感染的护理

感染是重症冠心病患者突发心功能不全的常见55B、UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重；近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI后24h~1个月出现心绞痛）B、UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重；56C、NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限两倍）。UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别C、NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-57D、NSTEMI/UA的处理原则1、一般内科治疗（与前相同）；2、药物治疗：（1）抗血栓治疗抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得）（与前相同）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治疗（与前相同）硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂

3、介入治疗

4、CABG（与前相同）注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！D、NSTEMI/UA的处理原则1、一般内科治疗（与前相同）58E、抗凝血酶药物应用（一）普通肝素：1、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，该药防止血栓形成的级联反应，但并不溶栓。2、使用方法：先静注5000U，之后以800~1000U/h速度维持静脉滴注，以aPTT值延长到对照1.5~2倍来调节滴速，每4~6小时监测1次aPTT值，超出2倍时减慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；E、抗凝血酶药物应用（一）普通肝素：59抗凝血酶药物应用（二）3、普通肝素评价：Theroux等研究了静脉肝素，使aPTT保持到对照的两倍，肝素治疗使MI和顽固缺血戏剧性下降（8.5%vs22.9%）。6个随机试验的荟粹分析证实，肝素+阿司匹林较单用阿司匹林死亡+心梗发生率下降33%。这样静脉肝素应使aPPT到1.5~2.5。抗凝血酶药物应用（二）3、普通肝素评价：Theroux等研究60抗凝血酶药物应用（三）低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用减弱，但抗血栓效力增强；2、疗效优于或至少等同于普通静脉肝素；3、不需监测aPTT、停药无反跳、使用方便；用法：不同厂家规格不一，如依诺肝素为1mg/Kg，每12小时1次，皮下注射，一般使用7天，可视病情延长使用时间。抗凝血酶药物应用（三）低分子肝素vs普通肝素61早期有创治疗的依据明确危险度分层：可发现10-15%的患者无严重冠脉狭窄，20%左右为3支病变或左主干病变，而后者可在有创治疗后生存率提高，避免等待带来的危险；减少住院时间，避免使用多种抗心绞痛药物；由于使用LMWH和GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，介入治疗风险大大下降；早期有创治疗的依据明确危险度分层：可发现10-15%的患者无62介入治疗方法选择即刻冠脉造影的优点：区别是否有病变，没有CAD者迅速出院；适合介入治疗者即刻治疗，加快出院；对左主干和严重3支病变，减少等待带来的风险；缺点；并发症发生率高；延迟冠脉造影（延迟12-48小时）的优点：经过充分的抗血小板和抗凝血治疗，并发症发生率低；发展趋势与展望：由于抗凝血药物如氯吡格雷等的发展，降低即刻冠脉造影的并发症，即刻造影会越来越被人们接受。介入治疗方法选择即刻冠脉造影的优点：63保守治疗vsPCI治疗（一）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI-尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI浓度升高-新出现的ST段下移-复发性心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全保守治疗vsPCI治疗（一）UA/NSTEMI具有下64保守治疗vsPCI治疗（二）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI无创性负荷试验有高危表现左室收缩功能不全（LVEF＜40%）血流动力学不稳定持续性室性心动过速6个月内曾做过PCI既往做过CABG缺乏上述表现时，没有血管重建术禁忌的住院患者行早期保守治疗或早期有创治疗保守治疗vsPCI治疗（二）UA/NSTEMI具有下65出院后长期药物治疗—ABCDE无禁忌症时，阿司匹林75-325mg/d阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌症时，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月无禁忌症时使用β-blockerACS患者，包括血管重建治疗患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制饮食并口服他汀类降脂药充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF＜0.4）、高血压或糖尿病患者口服ACEI出院后长期药物治疗—ABCDE无禁忌症时，阿司匹林75-3266消除危险因素—ABCDE控制高血压＜130/85mmHg戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食他汀类降脂药治疗LDL-C＞130mg/dl如果单独出现HDL-C＜40mg/dl或同时存在其他血脂指标异常，使用贝特类或烟酸类药物糖尿病患者严格控制血糖水平重视患者的健康教育消除危险因素—ABCDE控制高血压＜130/85mmHg67ＡＣＳ的护理要点１、休息，ＳＴＥＡＭＩ患者应绝对卧床休息．２、即予心电监护，做好除颤准备．３、对拟诊ＡＭＩ胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林１６２－３２５mg（有禁忌症或已使用阿司匹林除外）４、迅速配合医生完成各项检查和危险分层：１０分钟内完成临床检查，包括病史，简单体检，ＥＣＧ、心酶、肌钙蛋白检测等。时间就是心肌，时间就是生命。ＡＣＳ的护理要点１、休息，ＳＴＥＡＭＩ患者应绝对卧床休息．68ＡＣＳ的护理要点５、血氧饱和度﹤９０％患者予吸氧．６、配合医生尽早进行血运重建－开通闭塞冠脉，恢复心肌灌注，最大程度减轻微血管损伤，保护濒危的心肌细胞，缩小梗死范围．（备皮、皮试、建立静脉通道等）如果心电图提示为ＳＴＥＡＭＩ：在３０分钟内溶栓，９０分钟内行ＰＣＩ．以上目标时间不是“理想”时间，而是可以接受的最长时间，越早获益更大．ＡＣＳ的护理要点５、血氧饱和度﹤９０％患者予吸氧．69ＡＣＳ的护理要点７、严密观察病情变化（连续、动态、整体）：如首份心电图不具诊断性而患者仍有症状且临床高度拟诊ＡＭＩ，应连续监测心电图特别是ＳＴ段变化。注意有无并发症的发生。８、注意药物的副作用和不良反应９、心理护理10、饮食护理11、使用主动脉内球囊反博与安装临时起博器时的观察及护理。ＡＣＳ的护理要点７、严密观察病情变化（连续、动态、整体）：如70ＡＣＳ的护理要点12、PCI术后的观察及护理13、健康教育１）用药指导：抗血小板治疗、ＡＣＥ的使用、β－受体阻滞剂、调脂治疗、糖尿病治疗等。２）改变生活方式的指导：体育锻炼、控制体重、戒烟、饮食、排便、性生活等。３）病情观察与识别，应急处理等。ＡＣＳ的护理要点12、PCI术后的观察及护理71美国ACS的急救护理与进展

ACS的急救管理

美国ACS的急救护理与进展ACS的急救管理72快速和有效的干预

急诊科护士面对的挑战是ACS病人和一般胸痛的鉴别。急诊护理决定性的作用在于快速完成对病人的评估，并且在早期对ACS高危人群提供及时的紧急看护照顾，使病情缓解。ACC和AHA制定的ACS治疗指南中推荐：病人应在发病10分钟内到达急诊科，对所有不稳定心绞痛病人给予吸氧，静脉输液、连续的心电图(EKG)监护美国的人类健康、公共卫生、护理政策中心以及心、肺、血液医学中心为诊断和管理不稳定心绞痛制定了快速参考指南:依据临床表现将病人分为高度危险，中度危险、高度危险。高度危险病人由医生严格管理，低度危险病人必须按监护程序治疗，并定期随访，快速和有效的干预急诊科护士面对的挑战是ACS病人和一般胸痛73冠心病患者护理小结1

一般护理

住院期间限制患者活动，有心衰者嘱其半卧位，减轻心脏负荷；要告知患者进食低脂、低盐、清淡易消化食物，进食不宜过饱，应少食多餐，多吃富含维生素C的食物。要通过耐心地解释使患者自觉按医嘱进食。2

感染的护理

感染是重症冠心病患者突发心功能不全的常见诱因之一，因此应注意无菌操作，防止医院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。3

病情观察及护理

本病病情变化快，护理人员应密切观察患者自觉症状，如有心慌、憋气、咳嗽、气促、心前区疼痛加重等要及时告诉护士或医生。要注意观察生命体征，及时了解化验和特殊检查结果。对病情危重或不稳定、症状进展迅速者，应给予特别护理或送入监护病房，以免发生意外时措手不及。4

心绞痛的护理

心绞痛发作时按医嘱给予迅速止痛，呼吸困难者给予吸氧，排便困难者通便，因紧张、烦躁难以入睡者，适当给予镇静剂。5

心理护理

嘱患者避免情绪激动，不可过于劳累，指导患者正确使用硝酸甘油气雾剂，自测脉律，以及早发现心律失常，及采取治疗措施。并注意对患者进行心理护理和指导，对患者多做解释工作。冠心病患者护理小结1

一般护理

住院期间限制患者活动，有74病例分享1病史患者，女，67岁主诉：间断上腹部疼痛5小时现病史：5小时余前无明显诱因出现阵发性的上腹部疼痛，位于剑突下，呈针刺样疼痛，伴恶心呕吐，伴全身少量出汗既往史：高血压及糖尿病史多年，无胸痛病史，生命体征：BP113/76mmHg,P84次/分,R18,SPO298%心电图示：（外院和本院）Ⅲ、avF有病理性Q波，各血液化验正常处理：急查心损三项，给予硝酸甘油、营养心肌、活血化瘀、保护胃黏膜等处理病例分享1病史75病例分享1急诊PCI、IABP、临时起搏腹痛加剧难以忍受-654-2肌注心损三项↑意识丧失-连续3次室速、室颤电除颤、胺碘酮静推NSTEMI送至CCU-急性下壁、右室心梗病例分享1急诊PCI、IABP、临时起搏腹痛加剧难以忍受-76急性冠脉综合征的急救及护理急性冠脉综合征的急救及护理77

急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome）是指在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。其主要包括不稳定心绞痛(UnstableAnginaPectoris，UA)、非ST段抬高性心梗(Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction，NSTEMI)及ST段抬高性心梗(ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI)。78急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉冠心病以往的分类(1979年）心绞痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死非ST段抬高性心梗

ST段抬高性心梗隐匿型或无症状型冠心病缺血性心肌病猝死急性冠脉综合征共同的病生基础不稳定斑块慢性冠脉病冠心病以往的分类(1979年）心绞痛稳定79ACS的病因及病理生理学ACS的病因及病理生理学80ACS病因年龄：男性＞45岁、女性＞55岁饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素ACS病因年龄：男性＞45岁、女性＞55岁ACS病理生理-斑块形成及不稳定化ACS病理生理-斑块形成及不稳定化82TheVulnerablePlaqueReproducedwithpermissionfromFalkE,etal.Circulation.1998;92:657-671.LargeLipidCoreThinFibrousCapTheVulnerablePlaqueReproduceACS的病理生理PlaqueRupturePlateletAggregationPlateletActivationPlateletAdhesionThrombosisPartialocclusionCompleteocclusionUAandNSTEMISTEMI血小板血栓纤维蛋白血栓ACS的病理生理PlaquePlateletPlatelet常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位

冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结左冠状动脉主干-左心室广泛梗死常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位冠状动脉前降支-左室前壁、85ACS的临床表现及辅助检查ACS的临床表现及辅助检查86ACS临床表现典型劳力性心绞痛的症状：胸痛发作的诱因：过度体力活动、情绪激动、饱食；部位：心前区或胸骨后中下段，性质：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩背部左上臂内侧放射等；伴随症状：大汗淋漓、濒死感；缓解方式：休息后或舌下含服硝酸甘油5分钟内急性冠脉综合征特点：较其既往发作更频繁且剧烈，对硝酸甘油反应变差，持续时间长或持续不缓解疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降ACS临床表现87ACS体征新发的心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心音减弱-心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据ACS体征新发的心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常88前壁心梗辅助检查：心电图前壁心梗辅助检查：心电图89下壁心梗辅助检查：心电图下壁心梗辅助检查：心电图90心肌损伤标记物开始升高时间（h）达到峰值时间恢复正常时间Myo*1-26-7h12-24hcTnI*3-424h7-9dcTnT*3-412h-2d7-14dCK-MB*3-616-24h3-4dCK3-616-24h3-4dLDH8-1024-48h10-14d心肌损伤标记物开始升高时间（h）达到峰值时间恢复正常时间My91心肌标记物的发展历史1954年-1955年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）诊断心肌梗死；1965年发现肌酸激酶（CK)及特异性更高的同工酶（CK-MB)具有同样的诊断价值；1980年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将CK、CK-MB、GOT、LDH作为诊断AMI的重要指标，其中CK-MB被誉为诊断心肌损伤的“金标准”90年代人们逐渐认识到肌红蛋白（MYO)和肌钙蛋白（cTn）在急性心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的最佳标记物。心肌标记物的发展历史1954年-1955年首次报道可采用血清922007ESCACSGuideline

Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物2007ESCACSGuideline

Tropon93肌钙蛋白的局限性肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断；肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后24-48小时达高峰后，10-14天才能恢复正常，伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期内观察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难；肌酸激酶（CK）及同工酶CK-MB的重要性被重新强调-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢周期较快，短期内可看出动态演变规律。指标的联合应用：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白及CK-MB，肾功能不全的病人主要看(CK、CK-MB)结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可起到互补作用。肌钙蛋白的局限性肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾94ACS辅助检查-其他可选项目超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍冠脉CTA：反映血管狭窄程度

ACS辅助检查-其他可选项目超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤95

ACS的诊断及并发症ACS的诊断及并发症96急性冠脉综合征的诊断

1.典型的心肌缺血症状2.心电图新发的缺血表现，且呈动态演变（新发的ST-T改变或新发LBBB）或出现病理性Q波

3.心肌损伤标记物及酶学的动态改变，心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物

4.影像学证实新出现的心肌活力消失或新发的局部室壁活动异常

1+1:

症状标志物↑+1/3ECG

影像2007年AHA心梗标准

2010中国指南急性冠脉综合征的诊断1+1:97

ACS临床诊断流程98胸部不适、胸痛·病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAACS临床诊断流程22胸部不适、胸痛98心梗常见并发症-心律失常心律失常室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等

心梗常见并发症-心律失常心律失常99心梗常见并发症-心源性休克心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注持续的低血压状态+循环不良体征持续低血压状态（收缩压＜90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（＜2.2L/min·m2），肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg一旦发生其病死率可高达70％危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史

心梗常见并发症-心源性休克心源性休克：心输出量的下降以及在有100心梗常见并发症-心功能不全心功能不全→急性肺水肿（多由大面积心梗引起）心肌收缩力下降减弱心肌顺应性降低治疗过程中过多、过快输液恶性心律失常心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全

心梗常见并发症-心功能不全心功能不全→急性肺水肿（多由大面积101心梗常见并发症-心脏破裂心脏破裂：AMI发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效→往往短期内死亡心梗常见并发症-心脏破裂心脏破裂：102ACS的治疗及护理ACS的治疗及护理103ACS低危——一过性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高幅度<1mm，TnI及TnT正常。

ACS中危——Ａ、１个月内出现静息心绞痛，发作性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高<1mm，TnI及TnT轻度升高。但２４小时内无发作;Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹤２０分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高．

ACS高危——Ａ、４８小时内反复发作静息性心绞痛；持续性胸痛>30分钟，发作时ST段抬高>1mm，TnI及TnT明显升高，伴有心功能不全、心源性休克、及恶性心律失常Ｂ、梗死后心绞痛，发作时ＳＴ↓﹥１mm，时间﹥２０分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可２０分钟；严重的可出现第３音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年龄﹥７５岁。ACS危险分层ACS低危——一过性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高幅104急性冠脉综合征急救原则吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、血凝、电解质、心肌损伤标记物等抗血小板及抗凝治疗；调脂稳定斑块；硝酸酯类药物应用再灌注治疗静脉溶栓急诊或择期PTCA急诊或择期冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克急性冠脉综合征急救原则吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤1052021新指南重点放在3个方面JAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.2021新指南重点放在3个方面JAmCollCardi106强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症107STEMI的处理STEMI的处理108A、一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；A、一般处理吸氧；持续心电、血压监测；109B、抗血小板治疗抗血小板治疗是ＡＣＳ治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林ＡＤＰ受体拮抗剂：氯吡格雷血小板抑制剂：血小板ＧＰⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）B、抗血小板治疗抗血小板治疗是ＡＣＳ治疗中最有效的方法110B、抗血小板治疗1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d；3、静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；B、抗血小板治疗1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，111C、抗心肌缺血治疗（一）1、硝酸酯类：作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；药物及用法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药；禁忌症：收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者C、抗心肌缺血治疗（一）1、硝酸酯类：112C、抗心肌缺血治疗（二）2、β-受体阻滞剂作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。C、抗心肌缺血治疗（二）2、β-受体阻滞剂113C、抗心肌缺血治疗（三）3、钙离子拮抗剂作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。C、抗心肌缺血治疗（三）3、钙离子拮抗剂114D、ACEI的应用适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）时；药物与用法：任何一种ACEI均可选择，但推荐雅施达（培哚普利），2mg1/日，逐渐加量至4~8mg/d。（其他药物详见慢性心衰指南）EF<40%者，长期应用；EF>50%，无心衰表现，4~6周后停药；D、ACEI的应用适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功115再灌注治疗决策STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物m（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2021;61:xxx-xxx.再灌注治疗决策STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医116E、再灌注治疗（一）1、溶栓治疗：（1）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和红细胞，少量血小板；（2）适应症：Ⅰ类ST段在两个或两个以上想邻导联抬高0.1mv以上，时间<12小时，年龄<75岁伴有束支传导阻滞或既往有MI病史Ⅱa类ST段抬高，年龄≥75岁E、再灌注治疗（一）1、溶栓治疗：117再灌注治疗（二）（3）溶栓治疗的禁忌症：任何时候发生出血性中风、1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外；合并颅内肿瘤；活动性内出血（不包括行经期）；高度怀疑主动脉夹层；注意：高龄（>65岁）、低体重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危险。再灌注治疗（二）（3）溶栓治疗的禁忌症：118再灌注治疗（三）溶栓治疗用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小时内）。溶栓开始越早，获益越明显。（ＡＭＩ发病后２－６小时内溶栓治疗每提前１小时，死亡率降低１％）。对于发病时间﹥１２小时以上的ＡＭＩ，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ＳＴ段抬高，仍可考虑溶栓。无溶栓禁忌症年龄﹥７５岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主张进行溶栓治疗。再灌注治疗（三）溶栓治疗用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２119再灌注治疗（四）（4）、溶栓疗法的具体方案尿激酶/链激酶方案生理盐水150ml+尿/链激酶150万u，30min静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）rt-PA方案（小剂量）肝素5000u静脉注射，随后肝素800-1000u持续静脉滴注，aPTT延长倍，依据测定结果调整用量，48小时后改用低分子肝素另一组液路于肝素静注后即刻rt-PA8mg静推10minrt-PA42mg静脉滴注80min再灌注治疗（四）（4）、溶栓疗法的具体方案120再灌注治疗（五）（5）、溶栓疗法的优点简便易行，适用于基层医院和急诊室；（6）、溶栓疗法的缺点只有33%的患者接受静脉溶栓治疗20%的血管仍然闭塞，45%的血流≤TIMI2级达到再灌注的平均时间为45min没有床旁标记物可以可靠的预测再灌注再次缺血的发生率高达15-30%严重大出血发生率为再灌注治疗（五）（5）、溶栓疗法的优点121适合介入治疗者即刻治疗，加快出院；３）病情观察与识别，应急处理等。肝素5000u静脉注射，随后肝素800-1000u持续静脉滴注，aPTT延长倍，依据测定结果调整用量，48小时后改用低分子肝素(推荐IIa,证据级别B)1级以上或CCS分级3级以上）Completeocclusion1965年发现肌酸激酶（CK)及特异性更高的同工酶（CK-MB)具有同样的诊断价值；ST段抬高性心梗ＡＤＰ受体拮抗剂：氯吡格雷Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后隐匿型或无症状型冠心病2、直接经皮冠状动脉介入治疗：ACS中危——Ａ、１个月内出现静息心绞痛，发作性胸痛<20分钟，发作时ST段降低或抬高<1mm，TnI及TnT轻度升高。如倍他乐克，起始剂量6.再灌注治疗（六）2、直接经皮冠状动脉介入治疗：（1）、适应症：在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生≤12小时，或症状持续存在＞12小时，如果由手术熟练的医生及时施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持，施行梗死动脉PCI，作为静脉溶栓可以替代的一种方法ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克36小时以内的病人，或年龄＜75岁并且在休克发生18小时以内由手术熟练的医生施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持适合介入治疗者即刻治疗，加快出院；再灌注治疗（六）2、直接经122再灌注治疗（七）（2）、直接冠状动脉支架术的优点适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等）即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能进行早期危险分层迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达90-98%再缺血、再梗死和再闭塞发生率低在高危患者存活率高再灌注损伤和心脏破裂相对较少严重颅内出血发生率低住院时间缩短，医疗费用降低再灌注治疗（七）（2）、直接冠状动脉支架术的优点123再灌注治疗（八）（3）、直接经皮冠状动脉介入治疗的局限性：医院必须具有血管造影机等设备；技术人员，尤其是操作医师和助手必须跨越学习曲线，技术熟练；需要一套随时到位的技术人员班子；有可能延长开通罪犯血管时间；再灌注治疗（八）（3）、直接经皮冠状动脉介入治疗的局限性：124再灌注治疗（九）3、冠状动脉旁路手术（CABG）：（1）、CABG的适应症严重左主干病变；三支血管病变，尤其左室功能障碍的患者，存活受益更大；两支病变伴有左前降支近段病变以及左室功能不全（LVEF＜50%）或负荷试验显示心肌缺血者；（2）、CABG的缺点：手术死亡率高，创伤大；再灌注治疗（九）3、冠状动脉旁路手术（CABG）：125F、他汀类调脂药物应用他汀类药物：无论血清胆固醇高低均应尽早强化降脂治疗，首选他汀类。ＡＣＳ应用他汀类药物主要是其非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，降低ＡＣＳ病死率和改善心肌缺血症状，而调脂作用属于次要地位。

F、他汀类调脂药物应用他汀类药物：126F、他汀类调脂药物应用（1）作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。（2）药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；（3）近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善预后；F、他汀类调脂药物应用（1）作用机理：降低低密度脂蛋白，改善127G、抗心律失常治疗1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁；2、室性早搏或室速：可以给予利多卡因50~100mg稀释于20ml5%葡萄糖液中缓慢静注，每5~10min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对AMI病人预防性应用。3、缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重复给药0.5~1mg；高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器；G、抗心律失常治疗1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁；128NSTEMI和UA的诊断与处理NSTEMI和UA的诊断与处理129A、NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20min以上新发性心绞痛新发心绞痛：CCS分级3级以上恶化性心绞痛既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（CCS分级增加

1级以上或CCS分级3级以上）A、NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛心绞痛发1302

感染的护理

感染是重症冠心病患者突发心