冠心病护理讲座课件

冠心病病人的护理冠心病病人的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变(痉挛)冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemicdisease)冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变(痉挛)冠状动病因(Etiology)

BP（高血压）血糖（糖尿病）体重（肥胖）2.“三高”3.吸烟4.缺少活动5.家族史6.其他1.血脂异常病因(Etiology)BP（高血压）血糖（糖尿病）饮食中缺少抗氧化剂；胰岛素抵抗；凝血因子增高等。新发现的危险因素

饮食中缺少抗氧化剂；胰岛素抵抗；凝血因子增高等。新发现的危险临床分型(clinicclassification)1．隐匿型冠心病无症状，心电图有心肌缺血性改变(ST段压低、T波低平或倒置)2．心绞痛型冠心病3．心肌梗死型冠心病4．缺血性心肌病型冠心病长期心肌缺血导致心肌纤维化所致5．猝死型冠心病临床分型(clinicclassification)1．一、心绞痛(anginapectoris)一、心绞痛(anginapectoris)概念心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。概念心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足病因(Etiology)1冠状动脉粥样硬化（最基本）2重度主动脉瓣狭窄或关闭不全3肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形病因(Etiology)1冠状动脉粥样硬化（最基本）【临床表现】1.症状：典型心绞痛的特点：1)部位：主要在胸骨体上、中段之后2)性质：为压迫性不适或紧缩性3)诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时；4)持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般<15分钟；5)缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓解；6)发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日多次发作【临床表现】1.症状：典型心绞痛的特点：2．体征(sign)

平时无异常体征发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快等。心尖部听诊有时出现第四心音奔马律。2．体征(sign)平时无异常体征发作时常见面色苍白、3．临床分型

临床上常将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种类型。稳定型心绞痛是指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定，均由劳累诱发，发作特点无明显变化，属于稳定劳累性心绞痛。不稳定性心绞痛包括处发性心绞痛、自发性心绞痛、梗塞后心绞痛、变异性心绞痛和劳力恶化性心绞痛。主要的特点是疼痛发作不稳定、持续时间长、自发性发作危险性大易演变成心肌梗塞。

3．临床分型临床上常将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞实验室及其他检查1．心电图检查

静息时约有半数病人为正常发作ST段压低，有时出现T波倒置，运动负荷试验及24h动态心电图提高缺血性心电图的检出率。实验室及其他检查1．心电图检查冠心病护理讲座课件2．放射性核素检查放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌血流供血不足或消失区域实验室及其他检查2．放射性核素检查放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌血流3．冠状动脉造影确诊价值实验室及其他检查3．冠状动脉造影确诊价值实验室及其他检查诊断要点典型诊断常不难不典型年龄、冠心病易患因素、心电图及其负荷试验等诊断要点典型诊断常不难不典型年龄、治疗要点目标缓解急性发作和预防再发作1．发作时的治疗

(1)休息(2)药物治疗硝酸甘油片硝酸异山梨酯2．缓解期的治疗(1)一般治疗避免各种诱发因素，治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素治疗要点目标缓解急性发作和预防再发作1．发作时的治(2)药物治疗2．缓解期的治疗1)硝酸酯制剂缓释制剂长效硝酸甘油制剂如油膏或橡皮膏贴片2)β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)支气管哮喘、心力衰竭及心动过缓的病人禁用因起有减缓心率的作用(2)药物治疗2．缓解期的治疗1)硝酸酯制剂缓释制剂4）抑制血小板聚集阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)2．缓解期的治疗目前不主张使用短效钙通道阻滞剂，如硝苯地平(心痛定)3)钙通道阻滞剂维拉帕米（异搏定）对变异性心绞痛疗效更好停药时宜逐渐减量，以免发生冠状动脉痉挛4）抑制血小板聚集阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)2常用护理诊断、措施及依据1．疼痛与心肌缺血、缺氧有关。(1)活动与休息(2)心理护理(3)给氧(4)疼痛的观察(5)用药护理

(6)减少或避免诱因常用护理诊断、措施及依据1．疼痛与心肌缺血、缺氧有关2．活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。(1)评估活动受限的程度(2)制定活动原则适当运动有利于侧支循环建立避免诱因药物预防疑为心肌梗死前奏的病人，应予以卧床休息常用护理诊断、措施及依据2．活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。(1)评估活动受其他护理诊断1．知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。2．潜在并发症心肌梗死。其他护理诊断1．知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防性药物应心肌梗死(myocardialinfarction)心肌梗死(myocardialinfarction)概述concept1定义(definition)心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死持久的胸骨后剧烈疼痛心肌酶增高心电图进行性改变心律失常休克心力衰竭可能概述concept1定义(definition)心肌严重而2流行病学(epidemiology)1）发病率：美国，35-84岁男性71%0，女性22%0，大约20秒发生1例2）死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡发生在发病后1h内，原因多为心室颤动。2流行病学(epidemiology)病因(Etiology)

病因(Etiology)临床表现(clinicalmanifestation)取决于梗死大小、部位、侧支循环1.先兆：乏力、胸部不适、活动时心悸，气急，烦躁、心绞痛等前驱症状，多见初发型和恶化型心绞痛

2.症状：1）疼痛：最早出现的最突出症状,诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感。少数以休克和心力衰竭起病，可无胸痛。警惕上腹部痛(多见下壁心梗)临床表现(clinicalmanifestation)取决2.症状2）全身症状：一般在疼痛发生后24~48h出现，表现为发热、HR、WBC、ESR增快体温可升高至38℃左右很少超过39℃，持续一周2.症状2）全身症状：一般在疼痛发生后24~48h出现，表现2.症状3）胃肠道症状：恶心、呕吐、肠胀气、呃逆4）心律失常75％-95％的病人，尤以24h内最多见，室性心律失常最多尤其是室性期前收缩频发的、成对出现、多源性或呈RonT现象的室早以及短阵室速常为心室颤动的先兆

前壁心肌梗死易发生室性心律失常下壁梗死易发生房室传导阻滞2.症状3）胃肠道症状：恶心、呕吐、肠胀气、呃逆4）心律失常心律失常心律失常2.症状5)低血压和休克主要为心源性休克，起病后数小时至1周内发生，发生率约为20％左右2.症状5)低血压和休克主要为心源性休克，起病后数小时至12.症状6)心力衰竭主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，表现为呼吸困难，咳嗽，发绀，烦躁等症状右室梗死者可一开始即出现右心衰2.症状6)心力衰竭主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内3.体征1）心脏体征：心音改变，奔马律，杂音，心包摩擦音2）血压降低3）其他3.体征并发症1.乳头肌功能失调或断裂：2.心脏破裂：3.栓塞：4.心室膨胀瘤：5.心肌梗塞后综合征：表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。并发症1.乳头肌功能失调或断裂：2.心脏破裂：3.栓塞：4.实验室及其他检查1．心电图(1)特征性改变病理性Q波(反映心肌坏死)ST段弓背向上抬高(反映心肌损伤)T波对称性倒置(反映心肌缺血)实验室及其他检查1．心电图(1)特征性改变病理性Q波(实验室及其他检查1．心电图

(2)动态性演变ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立

数小时~2天内出现病理性Q波，Q波在3~4天内稳定不变，此后大多永久存在亚急性期改变急性期改变实验室及其他检查1．心电图(2)动态性演变ST段可在（2）动态性改变：数小时内：异常高大两肢不对称的T波

→ST弓背向上抬高数小时～2天内：出现病理性Q波数日至2周左右：ST段回到基线水平，

T波平坦或倒置数周至数月后：T波呈V形倒置，两肢对称（2）动态性改变：数小时内：异常高大两肢不对称的T波数小时～实验室及其他检查2．超声心动图了解室壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左心功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全3．心室晚电位检查

预测发生严重心律失常的可能性4．放射性核素检查显示心肌梗死的部位与范围5．实验室检查实验室及其他检查2．超声心动图了解室壁的运动情况，评估左【5、实验室检查】1）血清心肌酶：

CK-MB（肌酸激酶的同工酶）、LDH1（乳酸脱氢酶的同工酶1）诊断的特异性最高，其增高程度与梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。2）血心肌坏死标记物增高：①心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出急性心肌梗死后3～4h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利②肌红蛋白、肌凝蛋白等增高【5、实验室检查】1）血清心肌酶：【诊断要点】

三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断）1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、血清心肌酶谱改变不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能。【诊断要点】三项中具备二项即可确诊：（争取在10分【治疗要点】强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理院前急救：尽量缩短病人就诊时间和院前检查、处理、转运时间，帮助病人安全、迅速送到医院；及时给予急救措施治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心功能。里程碑：监护时代：缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依靠药物）溶栓时代介入治疗（划时代的里程碑）【治疗要点】强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理（一）监护和一般治疗：1、休息：2、吸氧：间断或持续吸氧2～3天（以4～6L/min为宜）3、心电监护：监测5～7天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压密切观察心律、心率、BP和心功能变化4、建立静脉通道，保证给药通畅5、护理：6、饮食：7、缓泻剂保持大便通畅8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用；【治疗要点】（一）监护和一般治疗：【治疗要点】【治疗要点】（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2h后再注一次，以后每4～6h可重复应用注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降4、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那更合用5、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛【治疗要点】（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛【治疗要点】（三）再灌注心肌：起病3～6h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善1、溶栓疗法：（1）用药前检查：原理：纤维蛋白溶酶原激活剂↓激活血栓中纤维蛋白溶酶原―――――――――→纤维蛋白溶酶↓溶解冠脉中血栓【治疗要点】（三）再灌注心肌：起病3～6h最多在12h内，使【治疗要点】（2）常用药物：①尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药，150-200万U/30min内静滴②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性后150万U/60min内静滴③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）100mg在90分内静脉给药先静注15mg，继而50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg

其冠脉通畅率明显高于UK（79.3%/53%）

【治疗要点】（2）常用药物：【治疗要点】（3）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解：①ECG抬高的ST段于2h内回降50%②胸痛2h内基本消失③2h内出现再灌注性心律失常④CPK-MB酶峰值提前出现（14h内）【治疗要点】（3）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间【治疗要点】2、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血管重建的重要手段（1）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）（2）支架置入术（3）补救性PTCA（4）溶栓治疗再通者的PCI【治疗要点】2、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）：适应证：①AMI发病12小时以内或虽超过12小时，但仍有胸痛及ST段抬高者②ST段抬高的心梗并发心源性休克③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者④无ST段抬高的心梗，但梗死相关动脉严重狭窄冠心病护理讲座课件注意：①发病12小时以上不宜施行PCI②不宜对非梗死相关的动脉施行PCI③要有经验者施术，以避免延误时机④有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）注意：经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）球囊括张病变球囊括张病变送入支架到病变位置送入支架到病变位置扩张支架扩张支架撤出球囊，支架留于病变撤出球囊，支架留于病变【治疗要点】（四）消除心律失常：须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死：1、一旦发现室早或室速，立即用利多卡因50～100mg静注，每5～10分钟重复一次至早搏消失或总量已达300mg，继以1～3mg/min的速度静滴维持。情况稳定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mgq.6.h；2、发生室颤时，尽快采用非同步直流电除颤室速药效不满意也应及早用同步直流电复律3、对缓慢心律失常可用阿托品肌注或静注4、发生Ⅱ、Ⅲ度AVB，心室率缓慢时宜尽早经静脉右心室心内膜临时起搏治疗【治疗要点】（四）消除心律失常：须及时消除，以免演变为严重心【治疗要点】（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等分别处理：1、补充血容量：用右旋糖酐40或5～10%GS静滴，输后如CVP>18cmH2O，肺小动脉压>15～18mmHg，则应停止2、应用升压药：3、应用血管扩张剂：4、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，必要时洋地黄等；5、上述治疗无效，用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，或PTCA或主动脉一冠脉旁路移植术（CABG）等，可挽救一些病人生命。【治疗要点】（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血管舒缩障【治疗要点】（六）治疗心衰：主要是急性左心衰竭，以利用吗啡和利尿剂为主。心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）（七）其他治疗：1、抗凝疗法：常用药物为肝素、肝素钙或低分子量肝素，疗程至少4周抗血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得2、β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：3、极化液疗法：氯化钾1.5g，胰岛素8～12u加入10%GS500ml中静滴4、促进心肌代谢药物：【治疗要点】（六）治疗心衰：【预后】

病死率过去一般30%左右，采用监护后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周内，尤其在数h内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【预防】

主要预防动脉粥样硬化和冠心病【预后】护理评估急性心肌梗死是最常见的心血管急症，应在最快的时间内描记心电图，进行心电、血压监测，給氧，建立静脉通道，抽血送检等。1.病史（本次发病特点与目前病情、患病及治病的经过、心理社会状况）2.身体评估（一般状态、生命体征、心脏听诊）3.实验室及其他检查（心电图及血液检查）护理评估急性心肌梗死是最常见的心血管急症，应在1.病史（本次常用护理诊断1．疼痛与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力与氧的供需失调有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4．潜在并发症心律失常、心力衰竭。常用护理诊断1．疼痛与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力护理措施：（1）一般护理：①心电监护，绝对卧床休息，避免搬动②心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静③吸氧，以4-6L/min为宜④饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱⑤记24小时出入量⑥测BP、P、R、q.l.h⑦保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂护理措施：（1）一般护理：护理措施：（2）给药护理：①准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师②按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向③按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速④按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生护理措施：（2）给药护理：护理措施：（3）病情观察：①心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压１次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班②要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合③要严密监测血压、脉搏、尿量等情况④注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律，两肺底湿罗音等应立即通知医师及加强护理护理措施：（3）病情观察：护理措施：（4）预防并发症：①做好口腔护理以防肺部感染②病情缓解后做好保健指导护理措施：（4）预防并发症：溶栓病人的监护1.出血倾向：皮肤，黏膜，消化道，颅内2.低血压状态3.再灌注心律失常4.使用链激酶者是否有过敏反应溶栓病人的监护1.出血倾向：皮肤，黏膜，消化道，颅内PCI（经皮冠状动脉介入治疗）病人的护理1.出血倾向：穿刺部位2.经股动脉穿刺者同侧肢体制动24小时，观察足背动脉搏动，肢体温度等3.胸痛症状4.神经系统症状5.注意尿量PCI（经皮冠状动脉介入治疗）病人的护理1.出血倾向：穿刺部健康指导1.饮食调节低胆固醇、低饱和脂肪饮食2.戒烟心肌梗死后的二级预防的重要措施3.心理指导予以充分理解并指导病人保持乐观，平和的心情，正确对待自己的病情健康指导1.饮食调节低胆固醇、低饱和脂肪饮食4.康复指导适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量，延长存活时间，运动中以达到病人最大心率的60%~65%的低强度长期锻炼是安全有效的。慢跑，太极拳，骑自行车，游泳，健美操等。5.用药指导按医嘱服药，定期门诊随访。6.照顾者指导教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。健康指导4.康复指导适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质练习题1.心绞痛最基本的病因是：A.重度主动脉瓣狭窄或关闭不全B.冠状动脉粥样硬化C.肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形D.以上皆错答案：A练习题1.心绞痛最基本的病因是：2.心梗发生后多少小时内应尽量避免使用洋地黄？A.6小时B.12小时C.24小时D.36小时E.48小时答案：C2.心梗发生后多少小时内应尽量避免使用洋地黄？3.心肌梗死病人吸氧的浓度应为：A.1-2L/minB.2-4L/minC.4-6L/minD.6-8L/minE.8-10L/min

答案：C3.心肌梗死病人吸氧的浓度应为：4.心肌梗死的定义是什么？心肌梗死可能导致什么严重的后果？

5.当病人发生心肌梗死需要镇痛时，需要注意什么问题？什么情况下禁用杜冷丁？4.心肌梗死的定义是什么？心肌梗死可能导致什么严重的后果？6.请说出心肌梗死的治疗原则。6.请说出心肌梗死的治疗原则。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用后面内容直接删除就行主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr冠心病病人的护理冠心病病人的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变(痉挛)冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemicdisease)冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉功能性改变(痉挛)冠状动病因(Etiology)

BP（高血压）血糖（糖尿病）体重（肥胖）2.“三高”3.吸烟4.缺少活动5.家族史6.其他1.血脂异常病因(Etiology)BP（高血压）血糖（糖尿病）饮食中缺少抗氧化剂；胰岛素抵抗；凝血因子增高等。新发现的危险因素

饮食中缺少抗氧化剂；胰岛素抵抗；凝血因子增高等。新发现的危险临床分型(clinicclassification)1．隐匿型冠心病无症状，心电图有心肌缺血性改变(ST段压低、T波低平或倒置)2．心绞痛型冠心病3．心肌梗死型冠心病4．缺血性心肌病型冠心病长期心肌缺血导致心肌纤维化所致5．猝死型冠心病临床分型(clinicclassification)1．一、心绞痛(anginapectoris)一、心绞痛(anginapectoris)概念心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。概念心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足病因(Etiology)1冠状动脉粥样硬化（最基本）2重度主动脉瓣狭窄或关闭不全3肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形病因(Etiology)1冠状动脉粥样硬化（最基本）【临床表现】1.症状：典型心绞痛的特点：1)部位：主要在胸骨体上、中段之后2)性质：为压迫性不适或紧缩性3)诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时；4)持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般<15分钟；5)缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓解；6)发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日多次发作【临床表现】1.症状：典型心绞痛的特点：2．体征(sign)

平时无异常体征发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快等。心尖部听诊有时出现第四心音奔马律。2．体征(sign)平时无异常体征发作时常见面色苍白、3．临床分型

临床上常将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种类型。稳定型心绞痛是指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定，均由劳累诱发，发作特点无明显变化，属于稳定劳累性心绞痛。不稳定性心绞痛包括处发性心绞痛、自发性心绞痛、梗塞后心绞痛、变异性心绞痛和劳力恶化性心绞痛。主要的特点是疼痛发作不稳定、持续时间长、自发性发作危险性大易演变成心肌梗塞。

3．临床分型临床上常将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞实验室及其他检查1．心电图检查

静息时约有半数病人为正常发作ST段压低，有时出现T波倒置，运动负荷试验及24h动态心电图提高缺血性心电图的检出率。实验室及其他检查1．心电图检查冠心病护理讲座课件2．放射性核素检查放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌血流供血不足或消失区域实验室及其他检查2．放射性核素检查放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌血流3．冠状动脉造影确诊价值实验室及其他检查3．冠状动脉造影确诊价值实验室及其他检查诊断要点典型诊断常不难不典型年龄、冠心病易患因素、心电图及其负荷试验等诊断要点典型诊断常不难不典型年龄、治疗要点目标缓解急性发作和预防再发作1．发作时的治疗

(1)休息(2)药物治疗硝酸甘油片硝酸异山梨酯2．缓解期的治疗(1)一般治疗避免各种诱发因素，治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素治疗要点目标缓解急性发作和预防再发作1．发作时的治(2)药物治疗2．缓解期的治疗1)硝酸酯制剂缓释制剂长效硝酸甘油制剂如油膏或橡皮膏贴片2)β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)支气管哮喘、心力衰竭及心动过缓的病人禁用因起有减缓心率的作用(2)药物治疗2．缓解期的治疗1)硝酸酯制剂缓释制剂4）抑制血小板聚集阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)2．缓解期的治疗目前不主张使用短效钙通道阻滞剂，如硝苯地平(心痛定)3)钙通道阻滞剂维拉帕米（异搏定）对变异性心绞痛疗效更好停药时宜逐渐减量，以免发生冠状动脉痉挛4）抑制血小板聚集阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)2常用护理诊断、措施及依据1．疼痛与心肌缺血、缺氧有关。(1)活动与休息(2)心理护理(3)给氧(4)疼痛的观察(5)用药护理

(6)减少或避免诱因常用护理诊断、措施及依据1．疼痛与心肌缺血、缺氧有关2．活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。(1)评估活动受限的程度(2)制定活动原则适当运动有利于侧支循环建立避免诱因药物预防疑为心肌梗死前奏的病人，应予以卧床休息常用护理诊断、措施及依据2．活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。(1)评估活动受其他护理诊断1．知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。2．潜在并发症心肌梗死。其他护理诊断1．知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防性药物应心肌梗死(myocardialinfarction)心肌梗死(myocardialinfarction)概述concept1定义(definition)心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死持久的胸骨后剧烈疼痛心肌酶增高心电图进行性改变心律失常休克心力衰竭可能概述concept1定义(definition)心肌严重而2流行病学(epidemiology)1）发病率：美国，35-84岁男性71%0，女性22%0，大约20秒发生1例2）死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡发生在发病后1h内，原因多为心室颤动。2流行病学(epidemiology)病因(Etiology)

病因(Etiology)临床表现(clinicalmanifestation)取决于梗死大小、部位、侧支循环1.先兆：乏力、胸部不适、活动时心悸，气急，烦躁、心绞痛等前驱症状，多见初发型和恶化型心绞痛

2.症状：1）疼痛：最早出现的最突出症状,诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感。少数以休克和心力衰竭起病，可无胸痛。警惕上腹部痛(多见下壁心梗)临床表现(clinicalmanifestation)取决2.症状2）全身症状：一般在疼痛发生后24~48h出现，表现为发热、HR、WBC、ESR增快体温可升高至38℃左右很少超过39℃，持续一周2.症状2）全身症状：一般在疼痛发生后24~48h出现，表现2.症状3）胃肠道症状：恶心、呕吐、肠胀气、呃逆4）心律失常75％-95％的病人，尤以24h内最多见，室性心律失常最多尤其是室性期前收缩频发的、成对出现、多源性或呈RonT现象的室早以及短阵室速常为心室颤动的先兆

前壁心肌梗死易发生室性心律失常下壁梗死易发生房室传导阻滞2.症状3）胃肠道症状：恶心、呕吐、肠胀气、呃逆4）心律失常心律失常心律失常2.症状5)低血压和休克主要为心源性休克，起病后数小时至1周内发生，发生率约为20％左右2.症状5)低血压和休克主要为心源性休克，起病后数小时至12.症状6)心力衰竭主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，表现为呼吸困难，咳嗽，发绀，烦躁等症状右室梗死者可一开始即出现右心衰2.症状6)心力衰竭主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内3.体征1）心脏体征：心音改变，奔马律，杂音，心包摩擦音2）血压降低3）其他3.体征并发症1.乳头肌功能失调或断裂：2.心脏破裂：3.栓塞：4.心室膨胀瘤：5.心肌梗塞后综合征：表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。并发症1.乳头肌功能失调或断裂：2.心脏破裂：3.栓塞：4.实验室及其他检查1．心电图(1)特征性改变病理性Q波(反映心肌坏死)ST段弓背向上抬高(反映心肌损伤)T波对称性倒置(反映心肌缺血)实验室及其他检查1．心电图(1)特征性改变病理性Q波(实验室及其他检查1．心电图

(2)动态性演变ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立

数小时~2天内出现病理性Q波，Q波在3~4天内稳定不变，此后大多永久存在亚急性期改变急性期改变实验室及其他检查1．心电图(2)动态性演变ST段可在（2）动态性改变：数小时内：异常高大两肢不对称的T波

→ST弓背向上抬高数小时～2天内：出现病理性Q波数日至2周左右：ST段回到基线水平，

T波平坦或倒置数周至数月后：T波呈V形倒置，两肢对称（2）动态性改变：数小时内：异常高大两肢不对称的T波数小时～实验室及其他检查2．超声心动图了解室壁的运动情况，评估左心室梗死面积，测量左心功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全3．心室晚电位检查

预测发生严重心律失常的可能性4．放射性核素检查显示心肌梗死的部位与范围5．实验室检查实验室及其他检查2．超声心动图了解室壁的运动情况，评估左【5、实验室检查】1）血清心肌酶：

CK-MB（肌酸激酶的同工酶）、LDH1（乳酸脱氢酶的同工酶1）诊断的特异性最高，其增高程度与梗死范围成正比，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。2）血心肌坏死标记物增高：①心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出急性心肌梗死后3～4h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利②肌红蛋白、肌凝蛋白等增高【5、实验室检查】1）血清心肌酶：【诊断要点】

三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断）1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、血清心肌酶谱改变不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能。【诊断要点】三项中具备二项即可确诊：（争取在10分【治疗要点】强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理院前急救：尽量缩短病人就诊时间和院前检查、处理、转运时间，帮助病人安全、迅速送到医院；及时给予急救措施治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心功能。里程碑：监护时代：缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依靠药物）溶栓时代介入治疗（划时代的里程碑）【治疗要点】强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理（一）监护和一般治疗：1、休息：2、吸氧：间断或持续吸氧2～3天（以4～6L/min为宜）3、心电监护：监测5～7天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压密切观察心律、心率、BP和心功能变化4、建立静脉通道，保证给药通畅5、护理：6、饮食：7、缓泻剂保持大便通畅8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用；【治疗要点】（一）监护和一般治疗：【治疗要点】【治疗要点】（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2h后再注一次，以后每4～6h可重复应用注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降4、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那更合用5、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛【治疗要点】（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛【治疗要点】（三）再灌注心肌：起病3～6h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善1、溶栓疗法：（1）用药前检查：原理：纤维蛋白溶酶原激活剂↓激活血栓中纤维蛋白溶酶原―――――――――→纤维蛋白溶酶↓溶解冠脉中血栓【治疗要点】（三）再灌注心肌：起病3～6h最多在12h内，使【治疗要点】（2）常用药物：①尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药，150-200万U/30min内静滴②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性后150万U/60min内静滴③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）100mg在90分内静脉给药先静注15mg，继而50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg

其冠脉通畅率明显高于UK（79.3%/53%）

【治疗要点】（2）常用药物：【治疗要点】（3）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解：①ECG抬高的ST段于2h内回降50%②胸痛2h内基本消失③2h内出现再灌注性心律失常④CPK-MB酶峰值提前出现（14h内）【治疗要点】（3）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间【治疗要点】2、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血管重建的重要手段（1）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）（2）支架置入术（3）补救性PTCA（4）溶栓治疗再通者的PCI【治疗要点】2、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA）：适应证：①AMI发病12小时以内或虽超过12小时，但仍有胸痛及ST段抬高者②ST段抬高的心梗并发心源性休克③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者④无ST段抬高的心梗，但梗死相关动脉严重狭窄冠心病护理讲座课件注意：①发病12小时以上不宜施行PCI②不宜对非梗死相关的动脉施行PCI③要有经验者施术，以避免延误时机④有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）注意：经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）球囊括张病变球囊括张病变送入支架到病变位置送入支架到病变位置扩张支架扩张支架撤出球囊，支架留于病变撤出球囊，支架留于病变【治疗要点】（四）消除心律失常：须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死：1、一旦发现室早或室速，立即用利多卡因50～100mg静注，每5～10分钟重复一次至早搏消失或总量已达300mg，继以1～3mg/min的速度静滴维持。情况稳定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mgq.6.h；2、发生室颤时，尽快采用非同步直流电除颤室速药效不满意也应及早用同步直流电复律3、对缓慢心律失常可用阿托品肌注或静注4、发生Ⅱ、Ⅲ度AVB，心室率缓慢时宜尽早经静脉右心室心内膜临时起搏治疗【治疗要点】（四）消除心律失常：须及时消除，以免演变为严重心【治疗要点】（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等分别处理：1、补充血容量：用右旋糖酐40或5～10%GS静滴，输后如CVP>18cmH2O，肺小动脉压>15～18mmHg，则应停止2、应用升压药：3、应用血管扩张剂：4、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，必要时洋地黄等；5、上述治疗无效，用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，或PTCA或主动脉一冠脉旁路移植术（CABG）等，可挽救一些病人生命。【治疗要点】（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血管舒缩障【治疗要点】（六）治疗心衰：主要是急性左心衰竭，以利用吗啡和利尿剂为主。心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）（七）其他治疗：1、抗凝疗法：常用药物为肝素、肝素钙或低分子量肝素，疗程至少4周抗血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得2、β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：3、极化液疗法：氯化钾1.5g，胰岛素8～12u加入10%GS500ml中静滴4、促进心肌代谢药物：【治疗要点】（六）治疗心衰：【预后】

病死率过去一般30%左右，采用监护后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周内，尤其在数h内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【预防】

主要预防动脉粥样硬化和冠心病【预后】护理评估急性心肌梗死是最常见的心血管急症，应在最快的时间内描记心电图，进行心电、血压监测，給氧，建立静脉通道，抽血送检等。1.病史（本次发病特点与目前病情、患病及治病的经过、心理社会状况）2.身体评估（一般状态、生命体征、心脏听诊）3.实验室及其他检查（心电图及血液检查）护理评估急性心肌梗死是最常见的心血管急症，应在1.病史（本次常用护理诊断1．疼痛与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力与氧的供需失调有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4．潜在并发症心律失常、心力衰竭。常用护理诊断1．疼痛与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力护理措施：（1）一般护理：①心电监护，绝对卧床休息，避免搬动②心理护理：解除紧张情绪