急性失代偿性心力衰竭的治疗选择(2016南方医科大学南方医院心血管内科)课件

急性失代偿性心力衰竭的治疗选择急性心衰流行病学急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因（急性心衰综合征），其中15%~20%为新发心衰，大部分为慢性心衰急性失代偿。急性心衰预后差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。急性心衰病因（1）慢性心衰急性加重（2）急性心肌坏死和（或）损伤

（广泛AMI、重症心肌炎）（3）急性血液动力学障碍急性心衰中华心血管病杂志2014,42(2):98-1221．基础心血管疾病的病史和表现。2．早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次／min。3．急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达30～50次／min；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。4．心原性休克：主要表现为：(1)持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg等。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显著减少(<30ml／h)，甚至无尿；代谢性酸中毒。急性心衰临床表现中华心血管病杂志2014,42(2):98-122ESHF2015迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要急性心衰的治疗中华心血管病杂志2014,42(2):98-122襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。常用呋塞米，宜先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5—40mg／h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。急性心衰利尿剂使用要点中华心血管病杂志2014,42(2):98-122急性心力衰竭的非药物治疗—未获预想结果NEnglJMed2012;367:2296-304.AHA2012(CARRESS-HF)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后。心室机械辅助装置(Ⅱa类，B级)可能有益中华心血管病杂志2014,42(2):98-122急性心力衰竭的药物治疗——在漫长探索中前行新活素

(重组人脑利钠肽rhBNP)采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成32个氨基酸、分子量：3464Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要（一）脑利钠肽的指南收载美国2004年美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会急性心衰一线治疗2004年美国联邦健康服务基金会(UHS)急性心衰一线治疗药2005年美国ACC/AHA收入慢性心衰指南2009年美国ACC/AHA收入成人心力衰竭诊断与治疗指南2013年美国ACC/AHA收入成人心力衰竭诊断与治疗指南欧洲2005年欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南2008年欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南2012年欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南中国

2010年首部《急性心力衰竭诊断与治疗指南》

2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》

（一）NEnglJMed2011;365:32-43.（一）（一）NEnglJMed2011;365:32-43.（一）心衰住院患者低钠血症发生率

（二）GheorghiadeM.ArchInternMed2007;167(18):1998-2005.ESCAPE=EvaluationStudyofCongestiveHeartFailureandPulmonaryArteryCatheterizationEffectivenessESCAPE-6个月死亡率Mortality(%) 121-134 135-136 137-139140-147基线血钠值(mEq/L)05152025303510血钠浓度和死亡率的相关性（二）EVEREST：托伐普坦改善心衰症状n=1835n=1600n=1595P<0.001P<0.05JAMA.2007;297:1332-1343（二）Udelsonetal.JournalofCardiacFailure2011；17：973-981。VICTOR：单用托伐普坦尿量超过呋塞米（二）（3）托伐普坦：推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。

（4）利尿剂反应不佳或利尿剂抵杭：①增加利尿剂剂量②静脉推注联合持续静脉滴注③2种及以上利尿剂联合使用④应用增加肾血流的药物:小剂量多巴胺或rhBNP,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注（Ⅱb类，B级）。⑤纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。急性心衰的治疗中华心血管病杂志2014,42(2):98-122（二）JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）ROSE-AHF研究结论对ADHF伴有肾功能不全患者，小剂量多巴胺、小剂量奈西立肽分别与袢利尿剂联合用药未能显著增加患者尿量和改善肾功能。

亚组分析显示（1）小剂量奈西立肽与袢利尿剂联合用药可能增加LVEF<50%或收缩压<114mmHg的心衰患者的尿量，可能有益；（2）小剂量多巴胺袢利尿剂联合用药可能会减少LVEF>50%的心衰患者的尿量，可能有害。JAMA.2013Dec18;310(23):2533-43.（三）Publishedonline06.November,2012

(12)61855-8AHA2012增加新的治疗靶点燃起新希望（四）Pregnancy&theHeartBaylis,C.AmJKidDis1999;Schrier,RW,etal.AmJKidDis1987;Jeyebalan,A,etal.AdvExpMedBiol2007;

TeichmanSLetal.CurrHeartFailRep2010;7:75–82.HelalI,etal.NatureReviews2012;293-300.ParameterPregnancyCardiacOutput(L/min)20%IncreaseSystemicVascularResistance(dyn.s.cm2)30%DecreaseGlobalArterialCompliance(mL/mmHg)30%IncreaseRenalBloodFlow

(mL/min/1.73m2)50-85%IncreaseCreatinineClearance

(mL/min/1.73m2)40-65%IncreaseRelaxinhasbeenshowntomediatethesechanges,aswellastohaveanti-ischemic,anti-inflammatory,anti-fibroticeffects.Relaxiniselevatedthrough9monthsofpregnancyandmediatesphysiologichemodynamicadjustmentstogrowingbabyPharmacologicuseofserelaxinmayproducethesebeneficialeffectsinacuteheartfailure（四）InclusionandExclusionCriteriaKeyInclusionCriteriaHospitalizedforAHFDyspneaatrestorwithminimalexertionPulmonarycongestiononchestradiographBNP≥350pg/mLorNT-pro-BNP≥1400pg/mLReceived≥40mgIVfurosemide(orequivalent)atanytimebetweenadmissiontoemergencyservices(eitherambulanceorhospital,includingtheED)andthestartofscreeningforthestudySystolicbloodpressure>125mmHgImpairedrenalfunctiononadmission(sMDRDeGFR30-75mL/min/1·73m2)Randomisedwithin16hoursfrompresentationAge≥18yearsofageBodyweight<160kgKeyExclusionCriteriaCurrentorplannedtreatmentwithanyIVtherapies[i.e.othervasodilators,(nesiritide),positiveinotropicagentsandvasopressors]ormechanicalcirculatory,renal,orventilatorysupport,withtheexceptionofIVfurosemide(orequivalent),orofIVnitratesifpatienthasscreeningSBP>150mmHgAHFand/ordyspneafromarrhythmiasornon-cardiaccauses,suchaslungdisease,anemia,orsevereobesityInfectionorsepsisrequiringIVantibioticsPregnantorbreast-feedingStrokewithin60d;ACSwithin45d;majorsurgerywithin30dPresenceofacutemyocarditis,significantvalvularheartdisease,hypertrophic/restrictive/constrictivecardiomyopathyLancet2012,6736(12)61855-61858（四）ParameterPlacebo(N=580)Serelaxin(N=581)ConcomitantHeartFailureMedsatBaseline ACEinhibitors%55.253.9 ARB%16.715.1 Beta-blocker%70.266.6 Aldosteroneantagonist%29.833.2 Digoxin%18.620.7Timefrompresent.torandom.(hr)Mean7.97.8Durationofstudydrugadministration(hr)Mean43.841.2IVnitratesatrandomisation%7.26.7NT-proBNP(mg/L)**GeometricMean50035125TroponinT(µg/L)**GeometricMean0.0360.034eGFR(MDRD;mL/min/1.73m2)Mean53.353.7**CorelabvaluesPatientpopulation(2)Lancet2012,6736(12)61855-61858（四）AUCwithplacebo,2308±3082AUCwithserelaxin,2756±2588p=0.0075Changefrombaseline(mm)19.4%increaseinAUCwithserelaxinfrombaselinethroughday5

(Meandifferenceof448mm-hr)Days6SerelaxinPlacebo12hrs1°Endpoint:DyspneaRelief

(VASAUC)Lancet2012,6736(12)61855-61858（四）CVDeaththroughDay18000141210864214306090120150180HR0.63(0.41,0.96);p=0.02855(9.5%)35(6.0%)Placebo(N=580)Serelaxin(N=581)Numberof

Events,n(%)*NNT=29Days580 567 559 547 535 523 514 444 Placebo581 573 563 555 546 542 536 463 Serelaxi