经验性抗菌药物治疗的原则与策略巩路济南课件(模板)

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Evolvingbacterialtherary2022/12/1913

Evolvingbacteri2022/12/192细菌耐药：全球性困惑不耐药是暂时的,耐药是永恒的使用不当是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要2022/12/142细菌耐药：全球性困惑不耐药是暂时的,耐2022/12/193肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌问题产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌碳青霉烯类使用增加金属酶卡巴配能酶绿脓杆菌耐药不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题2022/12/143肠球菌属万古霉素VRE使用增加G+球菌2022/12/194阻断耐药性的“恶性循环”感染合理治疗临床治愈细菌消除不合理

治疗细菌未消除传播选择耐药菌耐药性

增加2022/12/144阻断耐药性的“恶性循环”感染合2022/12/195什么是经验性抗菌药物治疗

（empirictherapy）根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗2022/12/145什么是经验性抗菌药物治疗

（empir2022/12/196为什么要采取经验性抗菌药物治疗临床微生物诊断技术发展滞后某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染或有价值的诊断标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能及早给与经验性抗菌治疗2022/12/146为什么要采取经验性抗菌药物治疗临床微生2022/12/197病原学诊断中存在的问题不重视，送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室缺少沟通临床医师不会分析细菌培养和药敏报告不能区分定植与感染2022/12/147病原学诊断中存在的问题不重视，送检率低肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等不耐药是暂时的,耐药是永恒的（一般入院后48h发生）初期经验性治疗，应尽量缩短疗程。比较研究显示：作为经验性用药患者不适当自我抗菌药物使用产KPC替加环素多黏菌素氨基糖苷类替加环素最佳抗生素治疗的要点及推荐耐甲氧西林的金黄色葡球菌为什么要采取经验性抗菌药物治疗Ciprofloxacin厄他培南的应用没有降低绿脓杆菌、肠杆菌科和其他G-致EurJClinMicrobiolInfectDis.哌拉西林/他唑巴坦11.合理应用碳青酶烯类抗生素JAntimicrobChemother.Ceftazidime,AntimicrobAgentsChemother.糖肽类脓杆菌，而且患者对治疗反应良好，可以从传统的14～212022/12/198应初步判定是否为感染分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查）估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）判断是社区获得性感染、还是医院感染判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者根据患者的年龄、是否有基础病根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式经验性抗菌药物治疗的原则肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜2022/12/199

经验性抗菌药物治疗的原则要按照科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适应症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应，并结合药代动力学、病人的生理、病理情况，制定最佳治疗方案为尽早获取病原学诊断，应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养。在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗。2022/12/149经验性抗菌药物治疗的原则要按照科学2022/12/1910经验治疗理想抗生素的要求广泛覆盖相关的致病菌,在缺乏精确的病原学诊断的情况下仍能覆盖病原菌杀菌而不是抑菌靶组织治疗浓度高细胞内杀菌的治疗浓度高高度的临床有效性耐受性和安全性好应用方便2022/12/1410经验治疗理想抗生素的要求广泛覆盖相关2022/12/1911经验性抗菌药物治疗的要素抗菌药物感染部位致病菌2022/12/1411经验性抗菌药物治疗的要素抗菌药物感染2022/12/1912掌握每一种抗菌药物的特性正确评价每一个临床应用的抗菌药物包括最新的抗菌药物熟悉每一抗菌药物的抗菌活性组织穿透性－依赖于抗菌药物的药代动力学脂溶性/分子量/组织分布（血运/炎症）细胞内病原体体内特殊生理屏障耐药性－参考细菌流行病学资料/依靠当地资料安全性－药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益－因治疗失败或副作用导致重新治疗费用更高2022/12/1412掌握每一种抗菌药物的特性正确评价每一2022/12/1913抗菌药物的分类

青霉素类头孢菌素类

β-内酰胺类------单环菌素类抗生素-----------氨基糖苷类头霉素类大环内酯类碳青霉烯类四环素类酶抑制剂类抗菌药---利福霉素类糖肽类合成抗细菌药------喹诺酮类合成抗菌药-------

合成真菌药--------合成抗细菌药-----恶唑烷酮类2022/12/1413抗菌药物的分类2022/12/1914熟悉不同部位感染的病原菌2022/12/1414熟悉不同部位感染的病原菌社区常见细菌感染性疾病社区常见细菌感染性疾病2022/12/1916社区常见细菌感染性疾病

急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染消化道感染及腹腔感染尿路感染皮肤及软组织感染败血症及感染性心内膜炎细菌性脑膜炎及脑脓肿2022/12/1416社区常见细菌感染性疾病急性细菌性上2022/12/1917

CAP初始经验性抗感染治疗建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类（阿莫西林、青霉素等）；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素（头孢克洛）；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、等）单用或联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染、需氧革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类；（3）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类2022/12/1417CAP初始经验性抗感染治疗建议不同2022/12/1918不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可以同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP初始经验性抗感染治疗建议2022/12/1418不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗医院耐药菌的增加也促使社区耐药菌增加，人们可能被某些耐药菌感染而无有效的抗菌药治疗，这将成为非常严重的公共卫生问题JChemother2002;14:483-491有关这种治疗还需要更多的研究。合成抗细菌药-----恶唑烷酮类抗菌药物不合理使用是细菌耐药性迅速产生的一个重要因素。Stabletomostβ-lactamases左氧,环丙,莫西＋甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟，（环丙沙星，左氧氟沙星）利奈唑林或万古霉素MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素BasicScienceStudy抗菌药物选择错误，以广谱抗菌药对付常见感染Oncedailyiv/imadministration单一治疗和联合治疗无显著性差异2004;10(suppl4):1–9;LivermoreDM.初期经验性治疗，应尽量缩短疗程。Vancomycinneeded最佳抗生素治疗的要点及推荐免疫抑制剂和放、化疗的广泛应用（1）第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、等）单用或联合大环内酯类；不仅抗菌药物使用强度高，而且使用抗菌药物的级别高。社区获得性和手术后腹腔感染的病原学比较社区获得性(203)术后(100)大肠埃希菌78%53%克雷伯菌属13%14%铜绿假单孢菌13%21%变形杆菌属6%25%肠杆菌属4%10%不动/枸橼酸/沙雷菌属3%7%MRSA1%24%肠球菌faecalis13%19%肠球菌faecium13%19%类杆菌属73%13%念珠菌属2%20%2022/12/1919医院耐药菌的增加也促使社区耐药菌增加，人们可能被某些耐药菌感IDSA/SIS/ASM/SIDP

指南推荐腹腔感染的抗感染治疗轻中症感染重症头孢菌素为基础头孢唑林或头孢呋新＋甲硝唑三代头孢＋甲硝唑碳青霉烯为基础厄他培南亚胺培南美罗培南喹诺酮为基础左氧,环丙,莫西＋甲硝唑环丙+甲硝唑-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他坐巴坦2022/12/1920IDSA/SIS/ASM/SIDP

指南推荐腹腔感染医院常见细菌感染性疾病医院常见细菌感染性疾病2022/12/1922医院感染定义发生在医院与所有医疗机构患者在住院期间发生的感染（一般入院后48h发生）入院时不存在、也不处于潜伏期医疗机构的访客在医院获得的感染不同感染定义不同2022/12/1422医院感染定义发生在医院与所有医疗机构2022/12/1923医院常见细菌感染性疾病急性细菌性下呼吸道感染呼吸机相关性肺炎手术切口感染血流及导管相关性感染消化道感染尿路感染中枢神经系统感染二重感染2022/12/1423医院常见细菌感染性疾病急性细菌性下呼2022/12/1924住院或插管后<5dHAP选择下列一种方案：二代或三代头孢菌素β-内酰胺类±β-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类住院或插管后>5d无危险因素有危险因素选择下列抗生素中的两类联合：抗假单胞菌β-内酰胺类药物氟喹诺酮类氨基糖苷类MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素2022/12/1424住院或插管后<5dHAP选择下列一2022/12/1925无危险因素患者抗生素的经验性治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌G-肠杆菌(敏感)

肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌属推荐抗生素头孢三嗪或左氧、莫西、环丙或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162022/12/1425无危险因素患者抗生素的经验性治疗可能2022/12/1926可能病原体铜绿假单胞菌ESBL(+)肺炎克雷伯菌不动杆菌属耐甲氧西林的金黄色葡球菌嗜肺军团菌治疗具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)

或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南,美罗培南)

或哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星/左氧氟沙星或氨基糖苷类利奈唑林或万古霉素MDR病原体感染高危患者

抗生素的初始经验治疗ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162022/12/1426可能病原体治疗MDR病原体感染高危患2022/12/1927医院获得性肺炎的病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数2022/12/1427医院获得性肺炎的病原早期中期晚期12022/12/1928适当抗生素治疗的定义

2005年美国胸科学会(ATS)／美国感染病学会(IDSA)的医院获得性肺炎(HAP)治疗指南对适当(Adequate)抗生素治疗做出了新定义。适当治疗应包括以下４个方面：

１．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；

２．使用最佳的抗生素剂量；

３．给药途径正确，确保药物渗透感染部位；

４．必要时联合用药。只有同时满足上述４个条件，抗生素治疗才是适当的治疗。

2005ATS2022/12/1428适当抗生素治疗的定义

2005年美国耐甲氧西林的金黄色葡球菌Vancomycinneeded临床感染本身的复杂性和某些不确定性最佳抗生素治疗的要点及推荐TwoDrugs*甲氧西林敏感株;**青霉素耐药株和敏感株厄他培南对非发酵性革兰阴性杆菌活性较低有关这种治疗还需要更多的研究。碳氢霉烯耐药问题值得关注（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可以同时联用氨基糖苷类；AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4161995/中国抗菌药---利福霉素类2008年12家医院10017株非发酵菌耐药率－－特殊病原体的感染（一般入院后48h发生）二重感染高危患者在增多Ceftazidime,RelloJetal.DiagnMicrobiolInfectDis.Posterpresentedat:47thAnnualInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy(ICAAC);17–20September2007;Chicago,Illinois,USA.糖肽类BasicScienceStudy产KPC替加环素多黏菌素氨基糖苷类替加环素Rello,19972007;58:491–494;DiNubileMJ,etal.（3）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；VAP的起始不适当治疗1995/中国脓杆菌，而且患者对治疗反应良好，可以从传统的14～21社区获得性和手术后腹腔感染的病原学比较耐甲氧西林的金黄色葡球菌Toronto,Ontario,Canada;GoffDA,ManginoJE.WHO合理用药的标准:低于30％，（1）第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、等）单用或联合大环内酯类；不合理使用抗菌药物也导致大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病，威胁患者生命安全；Allrightsreserved.PresentedattheAmericanSocietyforMicrobiology,SaltLakeCity,UT,USA,May19–24,2002(PosterA-156).鲍曼不动杆菌亚胺培南美罗培南氟喹诺酮类强力霉素氨基糖苷Ceftazidime,临床医师不会分析细菌培养和药敏报告KPC酶

（Klebsiellaproducecarbapenem）AdaptedfromParamythiotouE,etal.2022/12/1929抗生素治疗的原则在使用抗生素时，第一个原则是要考虑当前这次抗生素治疗之前病人使用过什么抗生素。

过去９０天内的抗生素使用史是产生多重耐药的高危因素，尤其是最近２周内用过的抗生素应尽量避免使用（包括同一类抗生素）。采用恰当的给药剂量迅速使用抗生素：早期适当抗生素的使用非常重要，在诊断严重脓毒症后１小时内就应在行相应细菌培养后立即开始静脉使用抗生素治疗。

2005ATS耐甲氧西林的金黄色葡球菌BasicScienceStud2022/12/1930最佳抗生素治疗的要点及推荐1.对于HAP或VAP患者，经验性治疗要求抗生素必须应用最佳剂量，以保证最大疗效（I类证据）。所有患者在初期经验治疗时均应采用静脉用药，临床反应良好以及胃肠道功能正常者，可选择性过渡至口服用药。喹诺酮类和利奈唑胺，由于口服制剂的生物利用度高，从静脉过渡至口服用药可能会更容易（II类证据）2.抗生素吸入疗法在VAP中的疗效还没有得到证实（I类证据）。但是，对于MDR的G－杆菌，如果全身用药效果不佳，可以作为辅助治疗（III类证据）3.如果患者可能为MDR病原体感染，则应该选用联合治疗（II类证据）。目前研究表明，如果不是为了在初期经验治疗时增加合理用药的可能性，联合治疗并不优于单药治疗（I类证据）2005ATS2022/12/1430最佳抗生素治疗的要点及推荐1.对于H2022/12/1931最佳抗生素治疗的要点及推荐4.严重的HAP和VAP患者，在初期经验用药时应该采用联合治疗，直到下呼吸道病原体培养结果出来，未发现耐药菌株，方可采用单药治疗（III类据）5.如果患联合治疗包含氨基糖甙类，那么对治疗有反应的患者，氨基糖甙类药物在5～7天后即可停用（III类证据）6.初期经验性治疗，应尽量缩短疗程。如果致病菌不是绿脓杆菌，而且患者对治疗反应良好，可以从传统的14～21天缩短至7天以内（I类证据）2005ATS2022/12/1431最佳抗生素治疗的要点及推荐4.严重的

我们的治疗策略？

难治性感染我们的治疗策略？难治性感染2022/12/1933难治性感染诊断明确的感染诊断不明确的“感染”2022/12/1433难治性感染诊断明确的感染2022/12/1934感染性疾病的诊断与治疗的难点未能明确诊断的“感染”

－－是感染性疾病吗？－－感染部位？－－感染的病原体？确定的感染性疾病

－－耐药病原体的感染－－特殊病原体的感染－－特殊部位的感染－－体内装置相关性感染

2022/12/1434感染性疾病的诊断与治疗的难点未能明确2022/12/1935何谓难治性感染重症感染复杂性感染（体内装置相关性感染）特殊器官感染特殊病原体感染免疫功能低下合并感染器官功能障碍合并感染耐药菌感染2022/12/1435何谓难治性感染重症感染重症感染重症感染ImportanceofAdequate

andInadequteAntimicrobialTreatmentAdequateantimicrobialtreatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequateantimicrobialtreatmentOngoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug-resistantmicroorganismsEwigetal,Thorax2002;57:3662022/12/1937ImportanceofAdequate

andInVAP

的起始不适当治疗KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.VAP:VentilatorAssociatedPneumonia起始接受不适当治疗的患者百分比(%)Rello,1997Alvarez-Lerma,1996Luna,1997Kollef,1999(包括HAP和VAP患者)0204026%*35%34%24%2022/12/1938VAP的起始不适当治疗KollefMHetal.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.不适当治疗更容易发生在对抗生素耐药的情况下，而耐药微生物与不适当治疗之间关系密切VAP

的起始不适当治疗0510152025303540

%VAP不适当治疗的比例肺炎克雷伯氏菌铜绿假单孢菌不动杆菌属其它金黄色葡萄球菌2022/12/1939KollefMH.ClinInfectDis2002022/12/1940降阶梯治疗早期治疗、短程治疗联合治疗优化药动学/药效学原则去除定植抗菌药物优化治疗策略

2022/12/1440降阶梯治疗抗菌药物优化治疗策略2022/12/1941De-EscalationTherapy治疗策略第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）第二阶段注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比2022/12/1441De-EscalationTher2022/12/1942起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染应立即开始经验性广谱抗生素治疗应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌确定适当治疗时应考虑的因素：微生物学资料单药治疗与联合治疗药物剂量和用药频率组织穿透性用药时机药物毒性影响耐药性的危险既往的抗生素治疗KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.“迅速”给予恰当抗生素治疗2022/12/1442起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染应立2022/12/1943哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗严重感染的危重症患者重症医院获得性肺炎(HAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)败血症或严重全身性感染（Sepsis)严重社区获得性肺炎严重的腹腔感染（复杂性腹腔感染）化脓性脑膜炎……2022/12/1443哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗严（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；2004;38:670–677.不合理使用抗菌药物的现象普遍存在，不仅不能有效的控制感染，挽救患者生命，还会导致药物相关不良反应的增加产ESBL亚胺培南美罗培南厄他培南氟喹诺酮类（仅限尿路感染）造成医药资源的浪费，影响我国卫生保健事业的发展。－－是感染性疾病吗？（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可以同时联用氨基糖苷类；Ceftazidime,2005;55(3):306–311;DiNubileMJ,etal.2005;352(4):380–391;HammondML.尽管感染性疾病诊断仍然存在很多困难，但是正确的诊断是治疗成功的最重要的前提病原学诊断中存在的问题呼吸机相关性肺炎(VAP)ESBL(+)肺炎克雷伯菌LunaCMetal.医院常见细菌感染性疾病抗菌药物不合理使用是细菌耐药性迅速产生的一个重要因素。合成抗细菌药-----恶唑烷酮类WHO合理用药的标准:低于30％，我国使用率约为46.肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等头孢曲松28μg/ml2022/12/1944没有获得病原学诊断如何“降阶梯”原则：结合临床，区别对待初始经验性治疗 有效：①继续原方案24～48h再作评估②先停用联合治疗方案中的AMG③培养阴性和CPIS积分未增加甚至下降，均可降阶梯甚至停药 无效：原因：原方案覆盖不足、耐药、并发症、诊断有误

（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/2022/12/19GONGLU452022/12/19452022/12/14GONGLU452022/12/14452022/12/19GONGLU46选择药物的艺术平衡证据证实的问题：不适当治疗导致病死率增加理论上的困难抉择：有关广谱抗生素治疗对耐药性影响的顾虑EvansRSetal.NEnglJMed1998;338:232-238.GrusonDetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:837-843.RaymondDPetal.CritCareMed2001;29:1101-1108.Copyright©2003Merck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.Allrightsreserved.2-04TEN2002-W-9397-SSVISITUSONTHEWORLDWIDEWEBAT2022/12/19462022/12/14GONGLU46选择药物的艺术平衡证据证耐药菌感染耐药菌感染2022/12/1948MDR病原体的治疗要点和推荐

如果绿脓杆菌肺炎明确，推荐采用联合治疗，主要是因为单药治疗耐药发生率很高。虽然联合治疗不一定能预防耐药发生，但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗（II类证据）。如果存在不动杆菌属感染，最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果（II类证据）。如果分离出ESBL+肠杆菌科，则应该避免单一使用三代头孢，最有效的药物是碳青霉烯类（II类证据）。2005ATS2022/12/1448MDR病原体的治疗要点和推荐

如果绿2022/12/1949MDR病原体的治疗要点和推荐

4.对于MDRG-菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖甙类或多粘菌素，尤其是对全身用药无改善者（II类证据）。有关这种治疗还需要更多的研究。5.根据两项前瞻性研究的分析和推荐，利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药）可以作为治疗MRSAVAP时万古霉素的替代药物（II类证据）。如果患者合并肾功能不全或者合并使用其它肾毒性药物，也可推荐使用利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药），但还需要更多的资料证实（II类证据）。6.限制抗生素的使用可以减少特异性耐药菌感染的发生。抗生素的异质性，包括抗生素的循环使用，能够从整体上减少耐药的发生率。然而，关于这种方法的远期影响还不清楚（II类证据）。2005ATS2022/12/1449MDR病原体的治疗要点和推荐

4.对2022/12/19502008年12家医院13259株肠杆菌科细菌耐药率抗菌药物耐药敏感亚胺培南0.899.0美罗培南0.999.0阿米卡星11.485.0头孢哌酮/舒巴坦5.881.7哌拉西林/他唑巴坦9.278.1头孢他啶2173.5头孢吡肟17.373.4庆大霉素42.555.9（%）2022/12/14502008年12家医院13259株肠杆2022/12/1951KPC酶

（Klebsiellaproducecarbapenem）属于A类酶，可水解碳青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类和氨曲南等抗生素。能够被克拉维酸抑制。1996年首先报道,在美国北卡罗来纳的肺炎克雷伯菌中发现KPC-1酶。1998-1999年在美国马里兰的肺炎克雷伯菌中发现KPC-2酶。此后KPC-2酶在世界各国的相继发现，涉及肠沙门菌、产酸克雷伯菌、阴沟、产气及其他等不同的肠杆菌科细菌。2004年在中国浙江分离到产KPC-2酶的肺炎克雷伯菌。2000-2001年在美国纽约的肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中发现KPC-3酶。2004年在苏格兰发现产KPC-4的肠杆菌属。2022/12/1451KPC酶

（Klebsiellap2022/12/19522008年12家医院10017株非发酵菌耐药率抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦16.162.3美罗培南39.757.6阿米卡星40.056.6头孢他啶37.956.1头孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亚胺培南44.453.7环丙沙星41.152.1（%）2022/12/14522008年12家医院10017株非发2022/12/1953碳青酶烯酶A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27金属酶能够水解碳青霉烯类抗菌药物β-内酰胺酶有3类：2022/12/1453碳青酶烯酶A类获得性碳青霉烯水解酶（2022/12/1954细菌的多重耐药MDR(Multi-DrugResistant)PDR(Pan-drugResistant)XDR(ExtremeDrugResistant)2022/12/1454细菌的多重耐药MDR(Multi-D2022/12/1955G-菌基于耐药型的抗生素选择

病原菌临床耐药机制一线选择其他选择大肠杆菌产ESBL亚胺培南美罗培南

厄他培南替加环素氨基糖苷类，氟喹诺酮类（仅限尿路感染）克雷伯杆菌产AmpC头孢吡肟亚胺培南美罗培南替加环素氨基糖苷

产ESBL亚胺培南美罗培南厄他培南

氟喹诺酮类（仅限尿路感染）产KPC替加环素多黏菌素氨基糖苷类替加环素铜绿假单胞菌亚胺培南美罗培南头孢他啶氨基糖苷类氟喹诺酮哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟，（环丙沙星，左氧氟沙星）产碳青霉烯酶多黏菌素氨基糖苷类氨曲南（如为金属型β内酰胺酶）鲍曼不动杆菌亚胺培南美罗培南氟喹诺酮类强力霉素氨基糖苷氨苄西林-舒巴坦产碳青霉烯酶多黏菌素替加环素氨基糖苷类氨苄西林-舒巴坦2022/12/1455G-菌基于耐药型的抗生素选择

病原菌MDR革兰阴性杆菌在逐渐增加

–碳氢霉烯具有重要地位碳氢霉烯耐药问题值得关注

–铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌需要合理使用碳氢霉烯

–MDR肠杆菌科细菌VS非发酵(铜绿/鲍曼)合理应用碳青酶烯类抗生素2022/12/1956MDR革兰阴性杆菌在逐渐增加合理应用碳青酶烯类抗生素2022全球已上市的碳青霉烯类抗生素至今，全球上市的碳青霉烯类抗生素共7个品种，其中2个美国的、5个日本的。在国外最早上市的有默克的亚胺培南。此后，日本三共的帕尼培南、住友的美罗培南和日本Suntory公司的法罗培南陆续上市。2001年，默克又上市了另一类碳青霉烯类新药厄他培南，同年还有日本Lederle公司的比阿培南上市。2005年9月，日本盐野义制药公司的新药多尼培南上市。2022/12/1957全球已上市的碳青霉烯类抗生素至今，全球上市的碳青霉烯类抗生素中国目前已上市品种1994/意大利

1999/中国1985/美国

1995/中国

2022/12/1958中国目前已上市品种1994/意大利1999/中国12022/12/19GONGLU59MDR铜绿假单胞菌与过多使用抗假单胞菌抗生素相关

MDRPseudomonasaeruginosaLinkedtoOveruseofAntipseudomonalAntibioticsAdaptedfromParamythiotouE,etal.CID.2004;38:670–677.在MDRG-(包括ESBL+)细菌逐渐增加时代

需要不具抗假单胞菌活性的碳氢霉烯类药物

MedicalNeedforanon-antipseudomonalCarbapenemintheEraofIncreasingMDRGram-NegativeBacteria,IncludingESBLProducersTraditionalantibioticsareoftenlinkedtoemergenceofMDRgram-negativebacteriaThereisaneedforaneffective,non-antipseudomonalcarbapeneminseriousinfectionscausedbyMDRgram-negativepathogens(withouttheneedforPseudomonascoverage)AdaptedfromJacobyGA,Munoz-PriceLS.NEnglJMed.2005;352(4):380–391;HammondML.JAntimicrobChemother.2004;53(supplS2):

ii7–ii9;LivermoreDM.ClinMicrobiolInfect.2004;10(suppl4):1–9;LivermoreDM.LancetInfectDis.2005;5:450–459;ParamythiotouE,etal.

ClinInfectDis.2004;38:670–677.2022/12/19592022/12/14GONGLU59MDR铜绿假单胞菌与过多怀疑MDR肠杆菌科细菌感染

–用I类碳氢霉烯

(Ertapenem)怀疑铜绿或鲍曼

–用II类碳氢霉烯

(imipenemormeropenem)不怀疑耐药(MDR)菌感染

–限制使用碳氢霉烯合理应用碳青酶烯类抗生素2022/12/1960怀疑MDR肠杆菌科细菌感染合理应用碳青酶烯类抗生素2022/2022/12/19GONGLU61Ertapenem-adifferentsortofcarbapenemBroad-spectrum,exceptMRS,enterococcinon-fermenters(P.aeruginosa/Acinetobacter)Stabletomostβ-lactamasesOncedailyiv/imadministrationClinicallyeffective2022/12/19612022/12/14GONGLU61Ertapenem-2022/12/19GONGLU62Ertapenem

:抗菌谱广菌株数量MIC90(µg/ml)需氧菌,革兰阳性

金黄色葡萄球菌*

883 0.25

无乳链球菌 306 0.06

肺炎链球菌** 1096 1

化脓性链球菌 411 0.016需氧菌,革兰阴性

大肠杆菌 1596 0.016

流感嗜血杆菌 726 0.06

肺炎克雷白杆菌 904 0.06

卡他莫拉菌 255 0.016

奇异变型杆菌 323 0.03厌氧菌

脆弱类杆菌 390 1

梭状杆菌属 51 1

真杆菌属 47 1

消化链球菌属 12 0.5

不解糖卟啉单胞菌 57 0.03

普雷奥菌属 61 0.25*甲氧西林敏感株;**青霉素耐药株和敏感株

厄他培南对非发酵性革兰阴性杆菌活性较低摘自FriedlandIetal.JChemother2002;14:483-4912022/12/19622022/12/14GONGLU62Ertapenem:2022/12/19GONGLU63Ertapenem：

对ESBL阴性大肠杆菌的杀菌活性摘自DorsoKetal.PresentedattheAmericanSocietyforMicrobiology,SaltLakeCity,UT,USA,May19–24,2002(PosterA-156).对ESBL—大肠杆菌

CL9305的杀菌率CFU/ml减少菌量(log10)24小时5.565.345.266小时5.565.343.57

厄他培南头孢曲松哌拉西林/他唑巴坦024681012141618202224

时间(小时)10101081061041001CFU/ml厄他培南10μg/ml头孢曲松28μg/ml哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4μg/ml细菌生长对照腹腔感染病菌的杀菌时间研究2022/12/19632022/12/14GONGLU63Ertapenem：

对2022/12/19GONGLU64Ertapenem

对ESBL阳性大肠杆菌的杀菌活性对ESBL+大肠杆菌

CL12082的杀菌率10101081061041001CFU/ml厄他培南10μg/ml头孢曲松28μg/ml哌拉西林/他唑巴坦11.5/1.4μg/ml细菌生长对照CFU/ml减少菌量(log10)24小时5.304.25生长6小时5.302.10生长

厄他培南头孢曲松哌拉西林/他唑巴坦024681012141618202224

时间(小时)摘自DorsoKetal.PresentedattheAmericanSocietyforMicrobiology,SaltLakeCity,UT,USA,May19–24,2002(PosterA-156).2022/12/19642022/12/14GONGLU64Ertapenem

对2022/12/1965Ertapenemtrials,%clinicalcureErta-penemPip/tazCeftri-axoneIntra-abdom00483.985.4Intra-abdom01786.781.3CAP01892.391.0SSTI01682.684.5Acutepelvic02393.991.5CompUTI01491.893.0review–Livermore,JAC2003,52,3312022/12/19652022/12/1465Ertapenemtrials,若经验性治疗无效，且培养出G-菌，根据细菌调整抗生素；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；Posterpresentedat:47thAnnualInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy(ICAAC);17–20September2007;Chicago,Illinois,USA.最佳抗生素治疗的要点及推荐实验室设备和技术落后，观念陈旧限制抗生素的使用可以减少特异性耐药菌感染的发生。Aminoglycoside+合理应用碳青酶烯类抗生素PDR(Pan-drugResistant)如果患者合并肾功能不全或者合并使用其它肾毒性药物，也可推荐使用利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药），但还需要更多的资料证实（II类证据）。三代头孢＋甲硝唑实验室设备和技术落后，观念陈旧在国外最早上市的有默克的亚胺培南。AdaptedfromJacobyGA,Munoz-PriceLS.–MDR肠杆菌科细菌VS非发酵(铜绿/鲍曼)不仅抗菌药物使用强度高，而且使用抗菌药物的级别高。（1）第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、等）单用或联合大环内酯类；适当治疗应包括以下４个方面：

１．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；抗菌药物选择错误，以广谱抗菌药对付常见感染Reassessafter3—5days（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类2022/12/19GONGLU66

EffectofErtapenemonPaeruginosa,Enterobacteriaceae,andOtherG-vePathogens

UseofertapenemnotdecreasesusceptibilitiesofP

aeruginosa,Enterobacteriaceae,orotherG-vepathogenstocarbapenemsAdaptedfromLivermoreDM,etal.JAntimicrobChemother.2005;55(3):306–311;DiNubileMJ,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2005;24:

443–449;DiNubileMJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;58:491–494;DiNubileMJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49(8):

3217–3221;CrankC,etal.Posterpresentedat:44thAnnualMeetingoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA);12–15October2006.Toronto,Ontario,Canada;GoffDA,ManginoJE.Posterpresentedat:47thAnnualInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy(ICAAC);17–20September2007;Chicago,Illinois,USA;GoldsteinEJC,etal.Posterpresentedat:44thAnnualMeetingoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA);12–15October2006;Toronto,Ontario,Canada;CarmeliY,etal.Posterpresentedat:47thAnnualInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy(ICAAC);17–20September2007;Chicago,Illinois,USA.ClinicalStudiesOASISIandOASISIISTITCHCrankGoffGoldsteinCarmeliBasicScienceStudyLivermore厄他培南的应用没有降低绿脓杆菌、肠杆菌科和其他G-致病菌对碳青霉烯的敏感性2022/12/1966若经验性治疗无效，且培养出G-菌，根据细菌调整抗生素；202正确的诊断是正确治疗的前题正确的诊断2022/12/1968临床表现细菌培养无菌部位培养阳性典型临床表现条件致病菌造成的感染－诊断？2022/12/1468临床表现细菌培养无菌典型条件致病菌造2022/12/19692022/12/14692022/12/1970浸润

肺炎发热和浸润不是必然一致的

盲目应用抗生素导致多药耐药菌的产生发热药物反应肺外感染输血肺外炎症肺出血化学性吸入胸膜渗出充血性心衰肿瘤ARDS肺炎肺不张2022/12/1470肺炎发热和浸润不是必然一致的

盲目应2022/12/1971InfectionInflammationcolonizationfebrileWBC↑2022/12/1471InfectionInflammat2022/12/1972NecrotizingpneumoniaEndocarditisOsteomyelitis葡萄球菌感染Deep-SeatedInfections2022/12/1472Necrotizingpneumo小结

经验性抗菌药物治疗是目前临床最广泛应用的方法重症感染患者的应尽快给予恰当的抗菌药物治疗由于MDR病原菌不断增加，初始经验性治疗很难做到恰当充分，因此应尽可能给与广覆盖，但必需基于降阶梯治疗理念；而降阶梯策略的实施应依据微生物学结果。经验性抗菌药物治疗应做到即提高重危患者的生存率，而又尽可能从整体减少抗生素的过渡应用，从而控制细菌耐药的不断增长尽管感染性疾病诊断仍然存在很多困难，但是正确的诊断是治疗成功的最重要的前提2022/12/1973小结经验性抗菌药物治疗是目前临床最广泛应用的方法2022/THANKYOU

FORYOURATTENTION&PATIENCE

THANKYOU

FORYOU2022/12/19GONGLU75抗菌药物应用现状抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物WHO合理用药的标准:低于30％，

我国使用率约为46.5％，住院患者抗菌药物平均使用率约为70％，外科手术患者使用率97～100％，在基层医疗机构，抗菌药物用药比例更高。不仅抗菌药物使用强度高，而且使用抗菌药物的级别高。不合理使用抗菌药物的现象普遍存在，不仅不能有效的控制感染，挽救患者生命，还会导致药物相关不良反应的增加2022/12/14GONGLU75抗菌药物应用现状抗菌药物2022/12/19GONGLU76抗菌药物应用现状抗菌药物不合理使用是细菌耐药性迅速产生的一个重要因素。由于医院内高强度抗菌药物的使用对细菌耐药的选择压力，使得细菌对抗菌药物的耐药性比社区更明显，更普遍院内感染控制措施得不到很好的执行，而造成耐药病原体在病人之间、病人和医务人员之间的传播加剧了耐药细菌在医院内的流行医院耐药菌的增加也促使社区耐药菌增加，人们可能被某些耐药菌感染而无有效的抗菌药治疗，这将成为非常严重的公共卫生问题不合理使用抗菌药物也导致大量药物相关的不良反应发生，产生药源性疾病，威胁患者生命安全；造成医药资源的浪费，影响我国卫生保健事业的发展。2022/12/14GONGLU76抗菌药物应用现状抗菌药物2022/12/19GONGLU77无适应症使用抗菌药物手术预防用抗菌药物使用不当，忽视其他预防措施抗菌药物选择错误，以广谱抗菌药对付常见感染给药途径错误或用药剂量、时间错误疗程不足或过长不必要的多种药物联合或重复使用“经验”用药为主，不重视药敏试验缺乏询证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌患者不适当自我抗菌药物使用不合理使用抗菌药物的情况2022/12/14GONGLU77无适应症使用抗菌药物不合免疫功能低下感染2022/12/1978免疫功能低下感染2022/12/14782022/12/19GONGLU79二重感染高危患者在增多AIDS人口老龄化自身免疫性疾病的增多恶性肿瘤和血液系统疾病患者生存期的延长器官移植技术的发展干细胞移植技术的发展与应用免疫抑制剂和放、化疗的广泛应用抗菌药物的广泛应用2022/12/19792022/12/14GONGLU79二重感染高危患者在增多AGuidelinesfortheUseofAntimicrobilAgentinNeutropenicPatientswithCancer

Fever(temperature≥38.3。C)+(Neutropenia＜500/mm3)LowriskCiprofloxacin+Amoxicillin/clavulanate(adultsonly)VancomycinnotneededivOralVancomycinneededHighriskVancomycinVancomycin+Cefepime,CeftazidimeorCarbapenem±AminoglycosideTwoDrugsAminoglycoside+AntipseudomonalPCefepime,CeftazidimeorCarbapenemMonotherapyCefepime,Ceftazidime,orCarbapenemReassessafter3—5days2022/12/1980GuidelinesfortheUseofAnti2022/12/19GONGLU81经验性抗生素治疗依据多种危险预测法则进行判断低危患者非低危患者门诊接受口服或静脉抗生素治疗；多数患者接受以喹诺酮为基础的联合治疗需要住院接受广谱的静脉抗生素治疗2022/12/19812022/12/14GONGLU81经验性抗生素治疗依据多种2022/12/19GONGLU82根据培养的结果调整用药若经验性治疗有效，则继续原方案治疗若经验性治疗无效，且培养出G-菌，根据细菌调整抗生素；若培养出G＋菌，则应加用对G＋有效的抗生素。抗霉菌治疗。抗病毒治疗2022/12/19822022/12/14GONGLU82根据培养的结果调整用药若2022/12/19GONGLU83静脉抗生素治疗策略联合治疗氨基糖甙类+抗假单胞菌B-内酰胺类orB-内酰胺酶抑制剂头孢吡肟头孢他啶碳青霉烯单一治疗头孢吡肟头孢他啶或碳青霉烯类比较研究显示：作为经验性用药单一治疗和联合治疗无显著性差异2022/12/19832022/12/14GONGLU83静脉抗生素治疗策略联合治2022/12/1984病原学诊断中存在的问题不重视，送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室缺少沟通临床医师不会分析细菌培养和药敏报告不能区分定植与感染2022/12/1484病原学诊断中存在的问题不重视，送检率2022/12/1985住院或插管后<5dHAP选择下列一种方案：二代或三代头孢菌素β-内酰胺类±β-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类住院或插管后>5d无危险因素有危险因素选择下列抗生素中的两类联合：抗假单胞菌β-内酰胺类药物氟喹诺酮类氨基糖苷类MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素2022/12/1485住院或插管后<5dHAP选择下列一2022/12/1986哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗严重感染的危重症患者重症医院获得性肺炎(HAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)败血症或严重全身性感染（Sepsis)严重社区获得性肺炎严重的腹腔感染（复杂性腹腔感染）化脓性脑膜炎……2022/12/1486哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗严2022/12/19872008年12家医院10017株非发酵菌耐药率抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦16.162.3美罗培南39.757.6阿米卡星40.056.6头孢他啶37.956.1头孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亚胺培南44.453.7环丙沙星41.152.1（%）2022/12/14872008年12家医院10017株非发2022/12/1988G-菌基于耐药型的抗生素选择

病原菌临床耐药机制一线选择其他选择大肠杆菌产ESBL亚胺培南美罗培南

厄他培南替加环素氨基糖苷类，氟喹诺酮类（仅限尿路感染）克雷伯杆菌产AmpC头孢吡肟亚胺培南美罗培南替加环素氨基糖苷

产ESBL亚胺培南美罗培南厄他培南

氟喹诺酮类（仅限尿路感染）产KPC替加环素多黏菌素氨基糖苷类替加环素铜绿假单胞菌亚胺培南美罗培南头孢他啶氨基糖苷类氟喹诺酮哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟，（环丙沙星，左氧氟沙星）产碳青霉烯酶多黏菌素氨基糖苷类氨曲南（如为金属型β内酰胺酶）鲍曼不动杆菌亚胺培南美罗培南氟喹诺酮类强力霉素氨基糖苷氨苄西林-舒巴坦产碳青霉烯酶多黏菌素替加环素氨基糖苷类氨苄西林-舒巴坦2022/12/1488G-菌基于耐药型的抗生素选择

病原菌2022/12/19GONGLU89

EffectofErtapenemonPaeruginosa,Enterobacteriaceae,andOtherG-vePathogens

UseofertapenemnotdecreasesusceptibilitiesofP

aeruginosa,Enterobacteriaceae,orotherG-vepathogenstocarbapenemsAdaptedfromLivermoreDM,etal.JAntimicrobChemother.2005;55(3):306–311;DiNubileMJ,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2005;24:

443–449;DiNubileMJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;58:491–494;DiNubileMJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49(8):

3217–3221;CrankC,etal.Posterpresentedat:44thAnnualMeetingoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA);12–15October2006.Toronto,Ontario,Canada;GoffDA,ManginoJE.Posterpresentedat: