乙肝肝硬化教学查房课件

感染科教学查房2018-03-21感染科教学查房2018-03-21讨论内容病史特点初步诊断及诊断依据鉴别诊断辅助检查辅检判读及意义入院诊断治疗方案预后讨论内容病史特点一、病史特点1.患者，男，52岁，金安区张店人。2.因“反复尿黄3年，加重伴乏力、腹胀1月”入院。既往否认慢性肝病病史，否认抽烟、饮酒史，无手术、输血史，无家族遗传病及传染病史；3.查体：中等体型，慢性肝病病容，全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），腹膨隆，剑突下压痛（+），余腹无明显压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移动性浊音（+），双下肢中度浮肿。一、病史特点1.患者，男，52岁，金安区张店人。4.辅助检查：2018.2.26六安永康消化医院

肝功能示ALT130U/LAST140U/LTBIL26.3umol/LDBIL18.2umol/LAKP197U/LGGT78U/L；上腹部B超提示肝硬化、肝囊肿，胆囊继发改变，脾大，大量腹水，右肾囊肿双肾肾功能受损？左肾未见明显异常；胃镜提示食管下段静脉曲张，浅表性胃炎；一、病史特点4.辅助检查：一、病史特点二、诊断及诊断依据1.根据病史、临床表现、体检和辅助检查，该患者的初步诊断及鉴别诊断？

初步诊断：肝硬化失代偿期二、诊断及诊断依据1.根据病史、临床表现、体检和辅助检查，该二、诊断及诊断依据肝硬化定义：指由各种原因所引起的肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现肝内纤维组织增生及肝细胞结节状再生，这三种病变反复交替进行，结果使原肝小叶结构及肝内血循环途径被改建，而使肝脏变形、变硬。二、诊断及诊断依据肝硬化定义：指由各种原因所引起的肝细胞弥漫肝硬化临床表现代偿期乏力、食欲不振、低热伴腹胀、恶心、厌油、肝脾轻度肿大等，肝功能正常或仅轻度异常肝功能减退门静脉高压二、诊断及诊断依据失代偿期肝硬化临床表现代偿期乏力、食欲不振、肝功能减退门静脉高压二、二、诊断及诊断依据

肝硬化失代偿期临床表现主要包括肝功能损害及门脉高压症候群，主要症状为：全身症状：乏力，消瘦，面色晦暗，尿少，下肢水肿等消化道症状：食欲减退，腹胀，胃肠功能紊乱等出血倾向及贫血：齿龈出血、贫血、紫癜低蛋白血症：双下肢水肿、尿少、腹腔积液内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、男性乳房发育门脉高压：脾大、侧支循环的建立及开放（a.食管胃底静脉曲张b.腹壁静脉曲张c.痔核形成）、腹水

二、诊断及诊断依据肝硬化失代偿期临床表现三、鉴别诊断1.肝硬化病因的鉴别诊断：1）病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60-80%，甲肝、戊肝不发展为肝硬化。2）慢性酒精中毒：长期大量饮酒（每日酒精摄入80g达10年以上）引起酒精性肝炎，可发展为肝硬化，在我国约占15%。3）非酒精性脂肪性肝炎：约20%的NASH可发展为肝硬化。4）胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时可损伤肝细胞，引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化。5）肝静脉回流受阻：慢性充血性心衰、布加综合征、肝小静脉闭塞病等导致肝脏长期淤血缺氧发生肝硬化；6）遗传代谢性疾病：先天性酶缺陷疾病、肝豆状核变性、血色病等；7）工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷或用异烟肼、甲基多巴、甲氨喋呤等可引起中毒性或药物性肝炎，导致肝硬化；8）自身免疫性肝病可发展为肝硬化；9）血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，出现窦前性门静脉高压，导致血吸虫性肝硬化；10）隐源性肝硬化：病因不明，占5-10%。三、鉴别诊断三、鉴别诊断2.脾肿大的鉴别诊断：血液病、代谢性疾病引起的脾肿大3.其它引起腹水或腹部膨隆的疾病：结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等；三、鉴别诊断三、鉴别诊断4.肝硬化并发症：1）消化道出血：最常见的并发症，表现为呕血、便血，可引起出血性休克；2）感染：易出现呼吸道、胃肠道、泌尿道的感染，有腹水的患者常并发自发性腹膜炎；3）肝性脑病：本病最严重的并发症，最常见的死亡原因，临床上表现为行为失常、意识障碍、昏迷；4）电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症、呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒5）肝肾综合征6）肝肺综合征7）门静脉血栓形成8）肝癌三、鉴别诊断1）消化道出血：最常见的并发症，表现为呕血、便血四、辅助检查1.入院后需完善哪些检查？血常规、尿常规、大便常规+隐血、生化全套、乙肝五项、丙肝抗体、自身免疫性肝病全套、肿瘤标志物、凝血功能等、上腹部CT，必要时完善肝静脉门静脉血管彩超等、腹水检查、肝穿刺、内镜、腹腔镜等。四、辅助检查1.入院后需完善哪些检查？血常规、尿常规、大便常四、辅助检查

患者入院后检查检验结果：

2018.3.9血常规示白细胞计数2.6*10^9/L,血红蛋白97g/L,血小板计数48*10^9/L,中性粒细胞百分比42.6%；

2018.3.9尿常规未见明显异常；大便常规+OB未见异常；

2018.3.9肝功能示总胆红素17.6umol/L,直接胆红素8.3umol/L,间接胆红素9.3umol/L,谷酰转肽酶62U/L,碱性磷酸酶111U/L,白蛋白23.7g/L,GLOB36.4g/L，A/G0.65，ALT66U/L,AST77U/L；肾功能、电解质、血糖、全套血脂未见异常；

2018.3.9甲胎蛋白测定17.90IU/mL；

四、辅助检查患者入院后检查检验结果：四、辅助检查患者入院后检查检验结果：

2018.3.10凝血功能示凝血酶原时间活动度60%,INR1.41,凝血酶原时间17.3S；2018.3.10输血前检查示乙型肝炎表面抗原阳性(+),乙型肝炎表面抗体阴性(-),乙型肝炎e抗原阳性(+),乙型肝炎e抗体阳性(-),乙型肝炎核心抗体阳性(+),丙型肝炎抗体阴性(-),人类免疫缺陷病毒抗体阴性(-),梅毒螺旋体抗体阴性(-),梅毒快速血浆反应素试验阴性(-)；

2018.3.13HBV-DNA示1.2*10^6/L；

2018.3.10上腹部CT示1.提示肝硬化、脾大、腹腔积液；2.肝右叶多发低密度灶，考虑肝右叶多发囊肿；3.右肾囊肿；4.扫及双侧胸腔少量积液。随访。

四、辅助检查患者入院后检查检验结果：五、辅检判读及意义2.患者检查结果异常代表的意义？

五、辅检判读及意义2.患者检查结果异常代表的意义？五、辅检判读及意义1.血常规检查：三系减少，考虑与肝硬化伴脾功能亢进有关；2.肝功能检查：1）ALT在肝细胞损伤时释放入血，是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标，ALT对肝病诊断的特异性比AST高。AST在心肌含量最高，依次为心、肝、骨骼肌、肾、胰腺。在肝脏，AST80%存在于肝细胞线粒体中，所以肝病时AST升高，提示线粒体损伤，预后不良。2）当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝细胞表达的碱性磷酸酶不能排出体外而回流入血，导致血清AKP活性升高。谷酰转肽酶在肝炎和肝癌的患者中可显著增高，在胆管严重阻塞的情况下更严重。3）慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎时白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球比例下降甚至倒置；4）胆红素：胆红素含量是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例可反应淤胆的程度。

五、辅检判读及意义1.血常规检查：三系减少，考虑与肝硬化伴脾

五、辅检判读及意义3.AFP升高的意义：1.原发性肝癌，约一半的患者大于300ug/ml；2.生殖腺胚胎肿瘤、胃癌或胰腺癌，AFP也可升高；3.妊娠；4.病毒性肝炎、肝硬化，通常小于300ug/ml。4.凝血功能的意义：PT延长、PTA下降均与肝损害严重程度密切相关。PTA≤40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。健康成年人INR大约为1.0，数值越大，表示凝血功能越差。

五、辅检判读及意义3.AFP升高的意义：1.原发性肝癌，约

五、辅检判读及意义5.乙肝五项提示的意义：

五、辅检判读及意义5.乙肝五项提示的意义：

五、辅检判读及意义

6.上腹部CT的意义：影像学检查有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝，是否进展为肝硬化及肝内占位性病变。能够反映肝脏表面变化，门静脉，脾静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化等。7.HBV-DNA的意义：病毒复治和传染性的直接标志。对病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效有重要意义。

五、辅检判读及意义

六、入院诊断患者完善检查后目前诊断是？

肝炎肝硬化失代偿期（乙型）

六、入院诊断患者完善检查后目前诊断是？肝炎肝硬化失代偿期（HBV感染的转归急性感染慢性感染肝硬化死亡1.SaikiaN,etal.PostgradMedJ.2007;83:32–39.2.ChuCM,etal.SeminLiverDis.2006;26:142–15225年内，5%~10%的慢性乙肝病毒感染者1肝硬化失代偿每年有1%~5%的慢性乙肝病毒感染者1>90%的受感染的儿童发展为慢性肝病1<5%免疫功能正常的成年感染者发展为慢性肝病1肝硬化的患者中，23%的患者在5年内进展到失代偿期1肝癌(HCC)肝移植携带者每年有3%~8%的肝硬化患者2HBV感染的转归急性慢性肝硬化死亡1.SaikiaN,e七、治疗方案1、一般治疗：1）休息、戒酒；慎用肝损害的药物；

2）饮食：以高热量、高蛋白（肝性脑病时限制）和维生素丰富而易消化的食物为原则，食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物；必要时使用胰酶助消化。

3）保持水电解质平衡，视情况输注白蛋白或血浆。静脉输血或血制品的病情观察（输血反应）：

1）发热反应：畏寒、高热伴头痛、恶心、皮肤潮红2）过敏反应：皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、喉头水肿3）溶血反应：腰背部酸痛、血红蛋白尿、肾衰竭4）大量输血反应七、治疗方案1、一般治疗：1）休息、戒酒；慎用肝损害的药物；七、治疗方案2、保护或改善肝功能：1）去除或减轻病因--抗HBV治疗；2）慎用损伤肝脏的药物；3）保护肝细胞：过多使用可加重肝脏负担；

抗病毒治疗的目标：使用核苷类似物持续抑制HBV复制，可减轻肝纤维化的进一步恶化、逆转进展期纤维化、减少肝硬化发生，以及预防疾病进一步进展（如肝纤维化或肝硬化患者发生HCC）。七、治疗方案2、保护或改善肝功能：1）去除或减轻病因--抗肝硬化抗病毒治疗的指征慢性乙型肝炎防治指南2010年慢性乙型肝炎防治指南2015年肝硬化抗病毒治疗的指征慢性乙型肝炎防治指南2010年七、治疗方案3、抗病毒药物的选择及治疗的时间？

肝硬化失代偿期患者抗病毒治疗首选核苷（酸）类似物治疗，2015年指南推荐的治疗首选一线药物为恩替卡韦、替诺福韦；禁用干扰素；治疗时间推荐终身用药，用药过程中注意监测耐药情况及药物的不良反应（如乳酸酸中毒等）。七、治疗方案3、抗病毒药物的选择及治疗的时间？肝七、治疗方案4、胸腹水产生的原因及治疗？1.腹水产生的原因：是肝功能减退和门静脉高压的共同作用，主要机制包括：1）门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织也会吸收减少而漏入腹腔；2）有效循环血容量不足，肾小球率过滤降低，排钠、排尿量减少；3）低白蛋白血症，白蛋白低于30g/L，血浆胶体渗透压减低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙；4）肝脏对抗利尿激素和醛固酮灭能作用减弱，导致继发型醛固酮增多和抗利尿激素增多。2.腹水的治疗：1）限制钠和水的摄入2）利尿剂3）提高血浆胶体渗透压4）难治性腹水的治疗：大量排放腹水加输注白蛋白、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、肝移植3.胸水产生的原因：分为渗出液和漏出液，主要原因包括胸膜炎症，胸膜肿瘤，肝硬化、低蛋白血症等所致的漏出液等。七、治疗方案4、胸腹水产生的原因及治疗？1.腹水产生的原因：七、治疗方案5、对症治疗1.保持水电解质平衡2.防止并发症3.手术治疗：肝移植、门静脉高压的分流和断流、TIPS手术等七、治疗方案5、对症治疗1.保持水电解质平衡七、治疗方案6、如果患者突发烦躁明显、意识模糊，需考虑哪种并发症？肝性脑病七、治疗方案6、如果患者突发烦躁明显、意识模糊，需考虑哪种肝性脑病肝性脑病七、治疗方案治疗：1.及早识别及去除HE发作的诱因慎用镇静药及损伤肝功能的药物纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血和清除肠道积血预防和控制感染防治便秘，避免大量蛋白质饮食；2.减少肠内氮源性毒物的生成和吸收限制蛋白质饮食清洁肠道、乳果糖口服口服抗生素、益生菌制剂等3.促进体内氨的代谢、调节神经递质4.人工肝5.肝移植等

七、治疗方案治疗：

1.15%肝硬化腹水患者1年内死亡，44%肝硬化腹水患者5年死亡；

2.Child-Pugh分级与预后密切相关，C级最差，死亡原因常为合并并发症。

八、预后

1.15%肝硬化腹水患者1年内死亡，44%肝硬化腹水患者5思考题如何早期识别肝硬化？思考题谢谢！谢谢！

优质护理服务

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！乙肝肝硬化教学查房课件乙肝肝硬化教学查房课件护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。44FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡45HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通49责任护士与小组包干相结合模式：49做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施优质护理核心六：健康教育敢说会说

一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：优点

包病人护理医师满意度病人满意度60护士责任感护士价值感优点包病人护理医师满意度病人满意度60护士责任感护士价值存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。存在的问题：在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。在以后的工作中，我们应该做到：愉快工作幸福生活营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会愉快工作幸福生活营造良好的工作环境优质服务护患和谐以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复优质服务护患和谐以患者需求为工作导向在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的ThankYou!ThankYou!感染科教学查房2018-03-21感染科教学查房2018-03-21讨论内容病史特点初步诊断及诊断依据鉴别诊断辅助检查辅检判读及意义入院诊断治疗方案预后讨论内容病史特点一、病史特点1.患者，男，52岁，金安区张店人。2.因“反复尿黄3年，加重伴乏力、腹胀1月”入院。既往否认慢性肝病病史，否认抽烟、饮酒史，无手术、输血史，无家族遗传病及传染病史；3.查体：中等体型，慢性肝病病容，全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），腹膨隆，剑突下压痛（+），余腹无明显压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移动性浊音（+），双下肢中度浮肿。一、病史特点1.患者，男，52岁，金安区张店人。4.辅助检查：2018.2.26六安永康消化医院

肝功能示ALT130U/LAST140U/LTBIL26.3umol/LDBIL18.2umol/LAKP197U/LGGT78U/L；上腹部B超提示肝硬化、肝囊肿，胆囊继发改变，脾大，大量腹水，右肾囊肿双肾肾功能受损？左肾未见明显异常；胃镜提示食管下段静脉曲张，浅表性胃炎；一、病史特点4.辅助检查：一、病史特点二、诊断及诊断依据1.根据病史、临床表现、体检和辅助检查，该患者的初步诊断及鉴别诊断？

初步诊断：肝硬化失代偿期二、诊断及诊断依据1.根据病史、临床表现、体检和辅助检查，该二、诊断及诊断依据肝硬化定义：指由各种原因所引起的肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现肝内纤维组织增生及肝细胞结节状再生，这三种病变反复交替进行，结果使原肝小叶结构及肝内血循环途径被改建，而使肝脏变形、变硬。二、诊断及诊断依据肝硬化定义：指由各种原因所引起的肝细胞弥漫肝硬化临床表现代偿期乏力、食欲不振、低热伴腹胀、恶心、厌油、肝脾轻度肿大等，肝功能正常或仅轻度异常肝功能减退门静脉高压二、诊断及诊断依据失代偿期肝硬化临床表现代偿期乏力、食欲不振、肝功能减退门静脉高压二、二、诊断及诊断依据

肝硬化失代偿期临床表现主要包括肝功能损害及门脉高压症候群，主要症状为：全身症状：乏力，消瘦，面色晦暗，尿少，下肢水肿等消化道症状：食欲减退，腹胀，胃肠功能紊乱等出血倾向及贫血：齿龈出血、贫血、紫癜低蛋白血症：双下肢水肿、尿少、腹腔积液内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、男性乳房发育门脉高压：脾大、侧支循环的建立及开放（a.食管胃底静脉曲张b.腹壁静脉曲张c.痔核形成）、腹水

二、诊断及诊断依据肝硬化失代偿期临床表现三、鉴别诊断1.肝硬化病因的鉴别诊断：1）病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60-80%，甲肝、戊肝不发展为肝硬化。2）慢性酒精中毒：长期大量饮酒（每日酒精摄入80g达10年以上）引起酒精性肝炎，可发展为肝硬化，在我国约占15%。3）非酒精性脂肪性肝炎：约20%的NASH可发展为肝硬化。4）胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时可损伤肝细胞，引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化。5）肝静脉回流受阻：慢性充血性心衰、布加综合征、肝小静脉闭塞病等导致肝脏长期淤血缺氧发生肝硬化；6）遗传代谢性疾病：先天性酶缺陷疾病、肝豆状核变性、血色病等；7）工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷或用异烟肼、甲基多巴、甲氨喋呤等可引起中毒性或药物性肝炎，导致肝硬化；8）自身免疫性肝病可发展为肝硬化；9）血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，出现窦前性门静脉高压，导致血吸虫性肝硬化；10）隐源性肝硬化：病因不明，占5-10%。三、鉴别诊断三、鉴别诊断2.脾肿大的鉴别诊断：血液病、代谢性疾病引起的脾肿大3.其它引起腹水或腹部膨隆的疾病：结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等；三、鉴别诊断三、鉴别诊断4.肝硬化并发症：1）消化道出血：最常见的并发症，表现为呕血、便血，可引起出血性休克；2）感染：易出现呼吸道、胃肠道、泌尿道的感染，有腹水的患者常并发自发性腹膜炎；3）肝性脑病：本病最严重的并发症，最常见的死亡原因，临床上表现为行为失常、意识障碍、昏迷；4）电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症、呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒5）肝肾综合征6）肝肺综合征7）门静脉血栓形成8）肝癌三、鉴别诊断1）消化道出血：最常见的并发症，表现为呕血、便血四、辅助检查1.入院后需完善哪些检查？血常规、尿常规、大便常规+隐血、生化全套、乙肝五项、丙肝抗体、自身免疫性肝病全套、肿瘤标志物、凝血功能等、上腹部CT，必要时完善肝静脉门静脉血管彩超等、腹水检查、肝穿刺、内镜、腹腔镜等。四、辅助检查1.入院后需完善哪些检查？血常规、尿常规、大便常四、辅助检查

患者入院后检查检验结果：

2018.3.9血常规示白细胞计数2.6*10^9/L,血红蛋白97g/L,血小板计数48*10^9/L,中性粒细胞百分比42.6%；

2018.3.9尿常规未见明显异常；大便常规+OB未见异常；

2018.3.9肝功能示总胆红素17.6umol/L,直接胆红素8.3umol/L,间接胆红素9.3umol/L,谷酰转肽酶62U/L,碱性磷酸酶111U/L,白蛋白23.7g/L,GLOB36.4g/L，A/G0.65，ALT66U/L,AST77U/L；肾功能、电解质、血糖、全套血脂未见异常；

2018.3.9甲胎蛋白测定17.90IU/mL；

四、辅助检查患者入院后检查检验结果：四、辅助检查患者入院后检查检验结果：

2018.3.10凝血功能示凝血酶原时间活动度60%,INR1.41,凝血酶原时间17.3S；2018.3.10输血前检查示乙型肝炎表面抗原阳性(+),乙型肝炎表面抗体阴性(-),乙型肝炎e抗原阳性(+),乙型肝炎e抗体阳性(-),乙型肝炎核心抗体阳性(+),丙型肝炎抗体阴性(-),人类免疫缺陷病毒抗体阴性(-),梅毒螺旋体抗体阴性(-),梅毒快速血浆反应素试验阴性(-)；

2018.3.13HBV-DNA示1.2*10^6/L；

2018.3.10上腹部CT示1.提示肝硬化、脾大、腹腔积液；2.肝右叶多发低密度灶，考虑肝右叶多发囊肿；3.右肾囊肿；4.扫及双侧胸腔少量积液。随访。

四、辅助检查患者入院后检查检验结果：五、辅检判读及意义2.患者检查结果异常代表的意义？

五、辅检判读及意义2.患者检查结果异常代表的意义？五、辅检判读及意义1.血常规检查：三系减少，考虑与肝硬化伴脾功能亢进有关；2.肝功能检查：1）ALT在肝细胞损伤时释放入血，是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标，ALT对肝病诊断的特异性比AST高。AST在心肌含量最高，依次为心、肝、骨骼肌、肾、胰腺。在肝脏，AST80%存在于肝细胞线粒体中，所以肝病时AST升高，提示线粒体损伤，预后不良。2）当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝细胞表达的碱性磷酸酶不能排出体外而回流入血，导致血清AKP活性升高。谷酰转肽酶在肝炎和肝癌的患者中可显著增高，在胆管严重阻塞的情况下更严重。3）慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎时白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球比例下降甚至倒置；4）胆红素：胆红素含量是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例可反应淤胆的程度。

五、辅检判读及意义1.血常规检查：三系减少，考虑与肝硬化伴脾

五、辅检判读及意义3.AFP升高的意义：1.原发性肝癌，约一半的患者大于300ug/ml；2.生殖腺胚胎肿瘤、胃癌或胰腺癌，AFP也可升高；3.妊娠；4.病毒性肝炎、肝硬化，通常小于300ug/ml。4.凝血功能的意义：PT延长、PTA下降均与肝损害严重程度密切相关。PTA≤40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。健康成年人INR大约为1.0，数值越大，表示凝血功能越差。

五、辅检判读及意义3.AFP升高的意义：1.原发性肝癌，约

五、辅检判读及意义5.乙肝五项提示的意义：

五、辅检判读及意义5.乙肝五项提示的意义：

五、辅检判读及意义

6.上腹部CT的意义：影像学检查有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝，是否进展为肝硬化及肝内占位性病变。能够反映肝脏表面变化，门静脉，脾静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化等。7.HBV-DNA的意义：病毒复治和传染性的直接标志。对病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效有重要意义。

五、辅检判读及意义

六、入院诊断患者完善检查后目前诊断是？

肝炎肝硬化失代偿期（乙型）

六、入院诊断患者完善检查后目前诊断是？肝炎肝硬化失代偿期（HBV感染的转归急性感染慢性感染肝硬化死亡1.SaikiaN,etal.PostgradMedJ.2007;83:32–39.2.ChuCM,etal.SeminLiverDis.2006;26:142–15225年内，5%~10%的慢性乙肝病毒感染者1肝硬化失代偿每年有1%~5%的慢性乙肝病毒感染者1>90%的受感染的儿童发展为慢性肝病1<5%免疫功能正常的成年感染者发展为慢性肝病1肝硬化的患者中，23%的患者在5年内进展到失代偿期1肝癌(HCC)肝移植携带者每年有3%~8%的肝硬化患者2HBV感染的转归急性慢性肝硬化死亡1.SaikiaN,e七、治疗方案1、一般治疗：1）休息、戒酒；慎用肝损害的药物；

2）饮食：以高热量、高蛋白（肝性脑病时限制）和维生素丰富而易消化的食物为原则，食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物；必要时使用胰酶助消化。

3）保持水电解质平衡，视情况输注白蛋白或血浆。静脉输血或血制品的病情观察（输血反应）：

1）发热反应：畏寒、高热伴头痛、恶心、皮肤潮红2）过敏反应：皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、喉头水肿3）溶血反应：腰背部酸痛、血红蛋白尿、肾衰竭4）大量输血反应七、治疗方案1、一般治疗：1）休息、戒酒；慎用肝损害的药物；七、治疗方案2、保护或改善肝功能：1）去除或减轻病因--抗HBV治疗；2）慎用损伤肝脏的药物；3）保护肝细胞：过多使用可加重肝脏负担；

抗病毒治疗的目标：使用核苷类似物持续抑制HBV复制，可减轻肝纤维化的进一步恶化、逆转进展期纤维化、减少肝硬化发生，以及预防疾病进一步进展（如肝纤维化或肝硬化患者发生HCC）。七、治疗方案2、保护或改善肝功能：1）去除或减轻病因--抗肝硬化抗病毒治疗的指征慢性乙型肝炎防治指南2010年慢性乙型肝炎防治指南2015年肝硬化抗病毒治疗的指征慢性乙型肝炎防治指南2010年七、治疗方案3、抗病毒药物的选择及治疗的时间？

肝硬化失代偿期患者抗病毒治疗首选核苷（酸）类似物治疗，2015年指南推荐的治疗首选一线药物为恩替卡韦、替诺福韦；禁用干扰素；治疗时间推荐终身用药，用药过程中注意监测耐药情况及药物的不良反应（如乳酸酸中毒等）。七、治疗方案3、抗病毒药物的选择及治疗的时间？肝七、治疗方案4、胸腹水产生的原因及治疗？1.腹水产生的原因：是肝功能减退和门静脉高压的共同作用，主要机制包括：1）门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织也会吸收减少而漏入腹腔；2）有效循环血容量不足，肾小球率过滤降低，排钠、排尿量减少；3）低白蛋白血症，白蛋白低于30g/L，血浆胶体渗透压减低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙；4）肝脏对抗利尿激素和醛固酮灭能作用减弱，导致继发型醛固酮增多和抗利尿激素增多。2.腹水的治疗：1）限制钠和水的摄入2）利尿剂3）提高血浆胶体渗透压4）难治性腹水的治疗：大量排放腹水加输注白蛋白、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、肝移植3.胸水产生的原因：分为渗出液和漏出液，主要原因包括胸膜炎症，胸膜肿瘤，肝硬化、低蛋白血症等所致的漏出液等。七、治疗方案4、胸腹水产生的原因及治疗？1.腹水产生的原因：七、治疗方案5、对症治疗1.保持水电解质平衡2.防止并发症3.手术治疗：肝移植、门静脉高压的分流和断流、TIPS手术等七、治疗方案5、对症治疗1.保持水电解质平衡七、治疗方案6、如果患者突发烦躁明显、意识模糊，需考虑哪种并发症？肝性脑病七、治疗方案6、如果患者突发烦躁明显、意识模糊，需考虑哪种肝性脑病肝性脑病七、治疗方案治疗：1.及早识别及去除HE发作的诱因慎用镇静药及损伤肝功能的药物纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血和清除肠道积血预防和控制感染防治便秘，避免大量蛋白质饮食；2.减少肠内氮源性毒物的生成和吸收限制蛋白质饮食清洁肠道、乳果糖口服口服抗生素、益生菌制剂等3.促进体内氨的代谢、调节神经递质4.人工肝5.肝移植等

七、治疗方案治疗：

1.15%肝硬化腹水患者1年内死亡，44%肝硬化腹水患者5年死亡；

2.Child-Pugh分级与预后密切相关，C级最差，死亡原因常为合并并发症。

八、预后

1.15%肝硬化腹水患者1年内死亡，44%肝硬化腹水患者5思考题如何早期识别肝硬化？思考题谢谢！谢谢！

优质护理服务

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！乙肝肝硬化教学查房课件乙肝肝硬化教学查房课件护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。110FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡111HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通115责任护士与小组包干相结合模式：49做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规