抗凝血药与抗血小板药课件整理-002

抗凝血药与抗血小板药26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。抗凝血药与抗血小板药抗凝血药与抗血小板药26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。抗凝血药与抗血小板药抗凝血药主要分类：1、凝血酶间接抑制剂，包括：主要依赖ＡＴⅢ的凝血酶抑制药，主要依赖肝素辅因子Ⅱ的凝血酶抑制药2、凝血酶直接抑制剂3、维生素K拮抗剂—口服抗凝血药4、体外抗凝血药新课程明确要求：教师是学生学习的组织者、引导者和合作者。培养学生具有持续学习和创造学习的能力是知识经济时代生存和发展的必然要求。同时也是贯彻新课改理念的需要。可见，培养学生自主学习能力，是时代赋予我们教育工作者的神圣使命，也是深化素质教育的途径。那么，教育工作者该如何培养学生主动而积极的学习行为，培养和塑造学生的创新意识和创新能力，帮助学生走出“要我学”的雾霾，自觉形成“我要学”的习惯呢？这是值得广大教育专家和一线的教育工作者深思的问题，是值得广大教育专家和一线的教育工作者研究的课题。一、初中课堂教学中实施自主学习模式的可能性分析新一轮课程改革把提高学生创新精神和实践能力作为重点，把满足学生终身学习的愿望和能力作为核心。自主学习能力是学生终身学习的必备能力，是贯彻“以人为本”教育思想的必然要求。因此，在初中课堂教学中实施自主学习模式具有现实的可能性和时代的必然性。1.新课程理论分析《基础教育课程改革纲要（试行）》中明确提出义务教育应“着眼于培养学生终身学习的愿望与能力”。“让学生成为学习的主人”。课堂是学生获得终身学习必备的知识和技能的主战场；课堂是提高“学”的效率，达成“学”的目标的主渠道。为满足终身教育的需求，培养学生的自主学习能力，教给学生必备的学习方法，组织一定量的自主学习能力训练，这对实现学生可持续发展意义深远。自主学习激发师生的灵感与机智，让每一个参与活动的个体都能获得心灵释放，都能得到最佳的发展，学会了做人，学会了做事，学会了学习。2.课堂效果分析学校要生存，教育教学质量是关键。提高教育教学质量，关键在课堂。在自主学习的课堂上，学生可以自主发问、自由质疑，师生平等，共同探究。教师是教学活动中的主导，学生才是学习的主体，学生在自主学习状态下，双边活动频率增多、密度加大，而且凭着强烈的学习需要与兴趣获取了知识和掌握了技能。教学实践告诉我们：带着积极性学习的学生，要远比那些缺乏热情、乐趣或兴趣的学生学得轻松，学得迅速。3.学生心理特点分析小学阶段，教师和家长在孩子心理是相当的权威，而进入中学，随着年龄的增长，他们明显表现出：自我意识高度膨胀，独立意识开始增强，智力水平迅猛提高，学习习惯初步形成，人际交往欲望强烈，个人兴趣、爱好凸显等特点。基于以上学生心理特点，为使每个学生都得到充分的发展，教育工作者在教育教学过程中，要结合学生年龄特点、兴趣爱好和原有的知识经验，组织学生自主学习，把课堂还给学生，给学生表现自我、张扬个性提供足够的时间和空间，只有在发现学生知识经验不足、思维深度不够、准确性稍微欠缺时及时采取必要的“营救”措施，适当点拨，才能激发学生学习动机，调动学生自主学习的积极性、主动性。二、初中课堂教学中自主学习模式的独特魅力自主学习的理念关注学生现有的知识经验，把学生真正推向主体地位，使学生成为知识的探索者、发现者、创新者。自主学习的理念促进学生富有个性的发展，让学生有更多的机会处于教学活动的主体地位，让学生有更多的时间与教师，与同伴进行交流、沟通。可见，自主学习学习方式在构建交往、互动的课堂教学模式方面具有独特的魅力。1.自主学习改变了学生学习的方式构建主义认为，学生不是被动的信息接收者，而是要主动地构建信息的意义。主动学习是知识意义建构的基础，也是形成知识意义的最佳方式。自主学习能使学生在独立思考、合作探究的学习过程中发现问题、思考问题、解决问题。整个学习过程是师生之间、生生之间智慧碰撞的过程，激情燃烧的过程，情感互动的过程。整个学习过程是在同欢乐、共甘苦的氛围中度过的。他们的学习意识、学习习惯、学习状态都发生了质的变化。2.自主学习培养了学生独立思考、勇于实践的学习品质古人云：“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。教师“最好的教学方法不只是讲清事实，而应该是激励学生去思索，自己去动手。”自主学习给学生表现自我、张扬个性提供了足够的时间和空间，有利于培养学生独立思考、动手实践的习惯。这是终身教育必备的学习品质。这种独立思考、勇于实践的学习品质一旦作为一种固有的特质在学习者那里“安居乐业”，必将终身受益。3.自主学习增强了学生探究未知领域的信心和决心在独立思考的过程中，不同层次的学生都能体验到成功的喜悦，在个性张扬的过程中，每一个参与者都能感受到自我的存在。当他们的人格得到了尊重；当他们的兴趣和爱好得到了关注；当他们独到见解得到了重视……不怕困难、超越自己、挑战未知的信心和决心会更加坚定，因而便学会了质疑、学会了发现、学会了创新，这是炎黄子孙不该丢弃的优秀品质。三、初中课堂教学中自主学习能力培养的策略布鲁纳说过：“学习者不应是信息的被动接受者，而应该是知识获取过程中的主动参与者。”有人预测过：“未来文盲，不再是不认识字的人，而是没有学会怎样学习的人。”可见，自主学习能力的培养，关系着学习者能否可持续发展的问题。1.做好课前学习的准备有人形象地说：上课前的准备对于上好一节课来说，犹如枕木之于绵绵铁轨，基石之于巍巍高楼。可见，课前准备是上好一堂课的必要前提和重要保证。课前准备的不仅是学习备品，还有学习情绪；不仅是老师，还有每一个参与学习活动的学生。只有有备而来，才能稳操胜券。首先教师要带着饱满的热情进入课堂，载着精心预设好的“备忘录”进入主题。其次，学生应载着预习过程中的疑问、收集到的相关资料期待能有人“雪中送炭”进入学习状态。只有师生都“有备而来”，才能使教学活动在人员、时间、设备使用等方面发挥最佳的效益2.先学后教，以学定教自主学习一改传统的“先教后学，以教定学”的教学模式，表面上看来是倒置了“教与学”、“学与思”的正常顺序。其实，“先教后学，以教定学”凸显学生的主体性，凸显“教”服务于“学”的追求。因为学生从课一开始就赢得主动权，所以后续的学习也不再是被牵着鼻子走的老牛了，学习的积极性，主动性自然很高。3.师生角色互换课堂上学生思维活跃，把讲台让给学生，给学生创造更多的发展时空，让他们的知识与能力得到同步发展，给学生体验到成功、增强自信搭建平台。众多事实证明：师生互换角色，可以挖掘学生的内在潜力；激活新的课堂氛围，使学生自主学习意识、合作技能都受到了潜移默化的熏陶和感染。总之，初中教学作为基础教育阶段的一个重要环节，要始终将学生的学习能力提高作为教学的工作重点，把培养学生自主学习，自我构建知识图式作为教学的重要目标。我们广大教育工作者在教育教学实践中，把深化和推进素质教育作为目的，把贯彻新课改的教学理念作为教学的内力。着力培养学生自主学习的能力，使他们掌握应该学会的知识，拓展可以学会的知识，提高应用已有知识解决实际数学问题的能力。“授人以鱼，不如授人以渔。”力求打造“人人都是学生，个个都是先生”的新局面。农村，由于条件差，各方面的要求都达不到教学的要求，学生的基础都不是太扎实。小学阶段，是一生学习的最初阶段，也是很关键的，由于受到各方面条件的制约，学生的见识少，生活中积累的知识也相对比较薄弱，课外阅读更是跟不上。所以，在小学作文教学过程中，通常是学生觉得无话可说，教师也是相当的苦恼，教学效果明显的不太好。面对这样的情况，作为农村的小学作文教师，怎么样才能实现高效的作文课堂，让学生写好好的作文来呢？这是值得我们每一位教师深思的。一、农村小学作文现状1.各方面的条件明显的满足不了教学的需要。农村，一方面，经济条件较差。各方面的设施满足不了教学的需求，更赶不上时代发展的步伐。另一方面，农村普遍不太重视教育，学生上学的态度不够端正。好多家长的思想比较保守，他们认为孩子进学校认识几个字摆脱文盲就可以了，没有想着让自己的孩子考上大家，出人投地，因为他们认为上不上大学长大都是一样给别人打工。由此，就不会提供给孩子足够的学习支持。各方面的要求达不到，孩子们怎么才能学习好呢？2.学生基础差，日常积累不足。无论从思想意识方面，还是经济水平方面来分析，农村都是明显落后的。孩子们的基础学习也得不到重视。对于作文课来讲，他们是明显没有好的基础的，再加上，在家里家长不够重视，平时生活中见识有限，学校教学设施也跟不上，在这样的环境中，他们在写作方面的积累是不足以写好好的文章来的。3.教师教学资源有限，知识得不到拓展。没有足够好的条件做基础，教师上课时也只能依靠教材，要想再做课外知识的引入，想拿网上的写作资源作补充，是无法实现的。因为没有那么多的资源来满足，多媒体教学设备更是无法想像的，在这样的背景下，教师只能依靠教材上的内容，再加上自己现有的知识来进行课堂教学，这样，学生得到的知识就是有限的，课堂知识基本得不到拓展，课外知识也丝毫得不到补充。二、要实现高效的作文课堂教学1.端正学生的学习态度，让他们明确小学作文的教学意图。一方面，要让他们明白，作文是他们今后人生中语言表达的基础所在，在以后漫长的人生中，处处都有写作的影子，让他们了解到写作对以后成长过程中的意义。小学，是人生教育的启蒙阶段，是教育展开的最关键时期，一定要为今后的学习生涯打好坚实的根基。另一方面，要让他们明确，学习的对象是他们自己，有的小孩子一味的认为学习是为了家长为了教师，自己只是被学习，被写作业，要让他们发自内心的改正这种观点，让他们明白，学习是为了他们自己。2.增加阅读量，搞好写作词句的积累。要写出好的作文，必须得有足够多的好词好句作铺垫，这就要求孩子们在平时要多加积累，在读书时，要把好的词语记下来，把优美的有意境的句子背诵下来，这样长期这样积累下去，就可以增加写作的词汇量了。可以在平时的课堂上，组织类似的活动，比如词语接龙，诗歌朗诵等，这样在活动中，他们对平时所积累的知识作重复记忆，更加加深了印象，而且这种活动，可以取长补短，把别人所列出的词汇收集过来自己使用，这些活动对写作文来说，是十分有意义的。3.从日常生活出发，注重平时的生活细节，为写作准备好素材。作文源于故事，故事源于生活，所以作文离不开生活。对于小学生来说，教师要引导他们多多观察生活，从生活出发，多关心生活中的细节问题，为写作积累素材。在生活中，要多多观察身边的人，身边发生的事，可以观察家人或是同学的性格牲，衣着长相，或是发生在他们身上的事情，然后把它们记下来，写成日记，这样，没事时还可以拿出来看看，是十分有趣的。在写作时，遇到相关的描写时，就可以直接拿出来使用了，就不用再为没有素材而烦心了。在教学上，也可以多组织一些口头作文的活动，把学生分成两个小组，一个小组出题目，另一方就按对方的要求口头表述出来，最后由教师理行评比，进行总结。这样，在学生自由表达时，可以认真的聆听下，他们每个人的优点在哪，值得自己去学习，而他们的缺点又在哪，要怎么样进行改正，这样一节课下来，效果是事半功倍的，这样的活动，不仅可以锻炼同学们的语言表达能力，也为写作提供了足够的素材。4.教师要不断的充实自己，做好正确的课堂写作导向。教师在课堂中的作用是十分关键的，在作文课堂上，由于小学生的基础差，写不出好的文章，他们会有恐惧的心理，作为教师，就要作正确的引导，把写作有意思的一面展示给他们，让他们产生兴趣，引导他们积累写作素材，这样，时间长了，积累的词汇量之类的多了，写作时自然也就有话可说了，写出好的作文后，他们也会觉得相当的有满足感，有成就感。在写作课上，教师给出一个题目后，要进行正确的引导，不能把写作的思路给学生说的一清二楚，甚至于有的教师把写作所要用到的素材都提供给他们了，这样只会让他们写出千篇一律的文章，丝毫没有新意，他们的思维模式完全的被限制住了，无法按照自己的思路进行展开了。这种做法是行不通的。所以要进行正确的引导，让他们自己来思考，自己来构思，按自己的思考方向来写出属于自己的文章来。综上所述，在农村，要想搞好小学作文课堂教学，真不是一件容易的事情。要求教师从各个方面分析学生的心理，找到突破口，引导孩子们从日常生活出发，多积累，多思考，这样才能有足够的素材写出好的文章来。从另一方面来说，教师也要丰富自己，平时的课堂教学中，要善于抓住学生的内心活动，采用最合适的教学模式来激活学生的思维，充分发挥想象力，发散大思维，写出优秀的作文来。抗凝血药与抗血小板药26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力1抗凝血药与抗血小板药课件整理_0022抗凝血药与抗血小板药课件整理_0023抗凝血药与抗血小板药课件整理_0024抗凝血药与抗血小板药课件整理_0025（四）不良反应1.出血：最常见、最重要并发症，发生率8-33%，与剂量过大、老年、心衰、肝功能不全、手术或创伤有关；2.血小板减少：一过性：静注后不久，数小时恢复，可能是肝素引起一过性血小板聚集，停滞在某些区域所致；持久性：分中度减少和严重减少，可伴血栓形成，可能为体内抗体损伤血小板和内皮细胞所致，及时停药可望恢复，LMW-H这种并发症较少；3.骨质疏松：少见，一般在大剂量用药6个月以上，绝经期妇女使用应注意；4.血浆AT-Ⅲ水平下降：可导致肝素抗凝作用逐渐失效，LMW-H不引起AT-Ⅲ水平下降；5.过敏反应：由于制剂不纯所致，表现为轻度支气管痉挛流泪、鼻炎、荨麻疹等，纯化制剂发生率少于1%。（四）不良反应6低分子量肝素（一）药理作用1、抗血栓形成作用比肝素强，抗凝作用比肝素弱；2、抗栓和抗凝作用时间比肝素长；3、对血小板的作用比肝素弱；4、促进内皮细胞释放抗凝物TFPI的作用和肝素相同；5、增强纤维蛋白溶解作用和肝素相同。（三）适应症和禁忌症

适应症：

1、预防（特别外科手术后）和治疗静脉血栓，血小板减少症；2、用于血液透析和体外循环的抗凝及停用肝素或华法林后的抗凝治疗。低分子量肝素（一）药理作用7禁忌症：1、对本药过敏或体外凝集反应呈阳性、血小板减少症、急性细菌性心内膜炎、活动性出血性疾病及孕妇禁用；2、与非甾体类抗炎药、水杨酸类、口服抗凝药同时应用时可增加出血的危险，应慎用；3、对胃十二指肠溃疡、严重肝或肾疾病、严重高血压、视网膜血管病变、流产危险等要特别慎用。不良反应：1、出血：但出血的危险性可能叫肝素少；2、血小板减少症；3、其他：低醛固酮血症伴高钾血症、皮肤坏死、过敏反应和暂时性转氨酶升高等。禁忌症：8二、主要依赖肝素辅因子Ⅱ的凝血酶抑制药硫酸皮肤素广泛存在于动物组织中，常为肝素生产过程中的副产品，是一类正在开发的药物。起抗凝作用较弱，通过肝素辅因子Ⅱ使凝血酶失活。可静脉注射或肌内注射。抗凝血酶原作用比肝素强10倍，对由凝血酶诱导的血小板聚集有抑制作用。主要用于防治手术后深部静脉血栓，无出血等不良反应。二、主要依赖肝素辅因子Ⅱ的凝血酶抑制药硫酸皮肤素9凝血酶直接抑制药重组水蛭素:主要用于急性心肌梗塞溶栓治疗的辅助药以预防冠状动脉再栓塞，动静脉血栓性疾病的防治、血管成形术、弥散性血管内凝血、血液透析中的抗凝治疗。不良反应少，高剂量可引起出血，特别是有颅内出血危险者。可静脉注射、皮下注射和肌内注射。抗凝血酶Ⅲ：主要用于防治急性血栓，遗传性和获得性ＡＴⅢ缺乏症，因败血症、弥散性血管内凝血、肝硬化、急性肝衰竭、肾病、子痫等引起的继发性ＡＴⅢ缺乏症，也可用于手术创伤、妊娠或口服避孕药所致的ＡＴⅢ缺乏者。不良反应偶见出血、发热。可静脉注射或静脉滴注。维生素K拮抗剂—口服抗凝血药华法林（一）药理作用

抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子-因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝因子-PC、PS和其他蛋白质（PZ及骨钙素）。华法令口服后90min血浆水平达高峰，半衰期35-45h，作用时间可长达5-6天。经肝内微粒体酶代谢，有致畸作用。凝血酶直接抑制药重组水蛭素:主要用于急性心肌梗塞溶栓治疗的辅10（二）用法口服第一日5-20mg，次日根据凝血时间调整剂量或用维持量，每日2.5—7.5mg，年老体弱者剂量酌减。（三）适应症与禁忌症适应症：1.外科术后预防深静脉血栓形成；2.肺栓塞及深静脉血栓形成治疗，可用3-6月，预防复发；3.预防来自心脏的动脉栓塞。禁忌症：出血性疾病，活动性溃疡，分娩或手术后不久，严重肝肾功能障碍，重症高血压，细菌性心内膜炎，妊娠、先兆流产者忌用，老人、妇女月经期慎用。（二）用法11（四）副作用1.出血：最常见的副作用，停药，静脉注射维生素K112.5mg可使PT在24h内恢复正常，对出血严重者可输注凝血酶原复合物200~400U；2.皮肤出血性坏死：不多见，常发生于用药第1周，女性多见。可发生在腿部、乳腺、外生殖器等部位，停药后消退，不留后遗症。对先天性PC缺乏者，口服抗凝剂前应先用肝素抗凝；3.其他：致畸胎、白细胞减少、发热、肝肾功能受损、口腔溃疡等，停药，改肝素或抗血小板药。体外抗凝药枸橼酸钠：主要用于血液储存和输血时体外抗凝。每100ml全血中加入2.5﹪枸橼酸钠10ml。输入含枸橼酸钠的血液过多或过快时，如超过机体氧化速率，可致血钙过度降低，从而影响心肌收缩，此时可用氯化钙或葡萄糖酸钙救治。（四）副作用12抗血小板药物的分类常根据其作用机制将其分为：（1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括环氧酶抑制剂、TXA2合成酶抑制剂和TXA2受体阻断剂、增加血小板内cAMP的药物、环核苷酸磷酸二酯抑制药等；（2）抑制ADP活化血小板的药物；（3）血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；（4）其他。抗血小板药物的分类常根据其作用机制将其分为：13抑制血小板花生四烯酸代谢的药物一、环氧酶抑制剂—阿司匹林（Aspirin）药理作用：1、抑制环氧化酶1（COX-I），阻碍AA演变成TXA2。（COX-I能将花生四烯酸转化为前列腺素H2，血小板和血管内皮素又将之转化为前列腺素和血栓素A2。）2、抑制PG合成酶，从而减少PGI2与TXA2的合成;3、抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。抑制内源性ADP、5-HT等释放。用法：通常首剂口服325mg，以后75~325mg/d，或隔日一次，325mg/次，预防用量为75~100mg。阿司匹林口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，但肠溶制剂需3-4小时血浆浓度方可达到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。抑制血小板花生四烯酸代谢的药物14适应症：1、心绞痛：能减少心肌梗塞发生率和病死率。对刚发生的梗死，为控制血栓发展并增加冠状动脉血流量，可阿司匹林、肝素等合用，并连续应用直到病情稳定。2、心肌梗塞：能降低心肌梗塞患者的复发，预防心肌梗塞者死亡。3、脑血管病：预防暂时性脑缺血的复发、缺血性脑卒中的发生和脑血管性死亡。4、预防再狭窄:常用于冠状动脉旁路冠状血管成形术以预防再狭窄。不良反应：主要有胃肠道不适、皮疹、血液疾病、急性间质性肾功能衰竭、肾绞痛，偶可致急性肾功能衰竭。肾功能损害、溃疡病患者禁用。适应症：15二、TXA2合成酶抑制剂和TXA2受体阻断剂--奥扎格雷作用机理：本品为血栓烷（TX）合酶抑制剂，能阻碍前列腺素H2（PGH2）生成血栓烷A2（TXA2），促使血小板所衍生的PGH2转向内皮细胞。内皮细胞用以合成PGI2，从而改善TXA2与前列腺素PGI2的平衡异常。能抑制血小板的聚集和扩张血管作用。适应症及用法：1、改善脑血栓症(急性期)：每次40-80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以每次2小时持续静脉滴注，每日2次，连续进行1-2周。2、改善蛛网膜下出血手术后的脑血管痉挛收缩以及伴随而产生的脑缺血症状：每天一次，每次用量80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以24小时持续静脉滴注，连续用药2周。可根据年龄及症状适当增减剂量。3、与其他抗血小板药合用时，可减量。避免与含钙液体(林格溶液等)混和注射以免发生混浊。二、TXA2合成酶抑制剂和TXA2受体阻断剂--奥扎格雷16禁忌症：某些出血性疾病患者(如出血性脑梗死、硬膜外出血、颅内出血或并发有原发性脑室内出血的患者)禁用。患有脑梗死症的患者禁用。对本品有过敏史的患者禁用。有出血倾向的患者、有消化道出血、皮下出血者、重症高血压患者、重症糖尿病、血小板减少的患者慎用。与抗血小板剂、血栓溶解剂、抗凝血剂合用时应慎用，并注意监测调整用药剂量。不良反应：1、血液：有出血的倾向。2、肝肾：偶有GOT、GPT、BUN升高。3、消化系统：偶有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、胀满感。4、过敏反应：偶见荨麻疹、皮疹等，发生时停止给药。5、循环系统：偶有室上心律不齐、血压下降，发现时减量或终止给药。6、其他：偶有头痛、发烧、休克及血小板减少等。严重不良反应可出现出血性脑梗塞、硬膜外血肿、脑内出血、消化道出血、皮下出血等。禁忌症：某些出血性疾病患者(如出血性脑梗死、硬膜外出血、颅内17三、增加血小板内cAMP的药物依前列醇：主要用于治疗某些心血管疾病作为抗血小板药以防止高凝状态；也用于严重外周血管性疾病（雷诺病）；还可试用于缺血性心脏病，子痫前期、子痫发作和血小板消耗性疾病。静脉滴注时可出现低血压、心率加快、面色潮红、头痛；也偶可致迷走神经反射如心动过缓，并伴有面色苍白、出汗、恶心、腹部不适。依洛前列素：是依前列醇的稳定同类物，具有强大的血管扩张及抑制血小板聚集作用。不良反应与剂量相关，剂量如超过4ng/9kg.min)，常见头痛、恶心、呕吐、腹痛等。三、增加血小板内cAMP的药物依前列醇：主要用于治疗某些心血18四、磷酸二酯酶抑制剂--双嘧达莫药理作用：（1）通过抑制血小板内磷酸二酯酶（AC）的活性和抑制腺苷酸摄取，进而激活血小板腺苷酸环化酶使cAMP浓度增高，而cAMP又可抑制和阻止血小板内TXA2的生成。（2）此外它还可增强内源性PGI2的活性，亦可诱发血管内膜释放PGI2以减少血小板聚集。（3）它还能抑制红细胞和血管内皮对腺苷的摄取和代谢，使血管内皮中腺苷水平增加，从而激活腺苷酸环化酶，抑制血小板聚集。高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板的释放反应。适应症：常与阿司匹林或华法林联用，防止血栓栓塞改善冠状静脉通道；也用于周围血管病。不良反应：常见消化道刺激症状，也可致头痛、眩晕、面色潮红、晕厥等。低血压及心梗后血流动力学不稳定者禁用。四、磷酸二酯酶抑制剂--双嘧达莫药理作用：19抑制ＡＤＰ活化血小板的药物噻氯匹定（TCPD，ticlopidine，力抗栓）1、即抵克力得Ticlid，抑制凝血因子Ⅰ与血小板膜ADP依赖性结合而阻碍血小板聚集的药物，主要通过与ADP受体P2Y12发生不可逆结合而竞争性抑制ADP所诱导的血小板聚集，还可以抑制由A-A、胶原、TKR和血小板活化因子（PAF）等所引起的血小板聚集和释放，其最终作用是干扰血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与Fib结合，从而抑制血小板激活。2、口服吸收良好，24-48h起作用，3-5d达高峰，T1/2为24-33h，生物利用度为80%-90%，开始服用的剂量为250mg/次，2次/d，1-2周后改为250mg，1次/d维持。主要用于不能耐受ASA的患者。3、主要不良反应为出血、恶心、腹泻（约10%），约有1%的可引起骨髓抑制，包括各类血细胞减少症，不良反应多在用药3个月内发生，故在用药前3个月内应经常查血常规，每两周查1次白细胞及血小板。一旦出现上述反应，应立即停药。抑制ＡＤＰ活化血小板的药物噻氯匹定（TCPD，ticlopi20氯吡格雷药代动力学：1、氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效减低。2、血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。口服后2小时起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2天产生25%-30%抑制率，第3-7天达到稳态（40%-60%抑制率），停药5天恢复。负荷量300mg快速起效，3小时内达到全面抑制血小板聚集作用，一般先采用300mg负荷剂量，然后每日75mg，至少1个月，可持续9个月。3、女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱。适应症：1、用于血栓栓塞性心脑血管病的防治：降低心肌梗塞的危险性；2、用于体外循环或血液透析；3、周围血管病：糖尿病视网膜病及血栓闭塞性脉管炎。不良反应：与噻氯匹定比较优点在于对骨髓无毒性，不引起白细胞降低，其他不良反应亦较轻。氯吡格雷21普拉格雷（Prasugrel）普拉格雷（prasugrel）是第三代ADP受体拮抗剂，在肝脏代谢时几乎不产生非活性代谢物，故疗效优于氯吡格雷，但出血风险亦有所增加。此外，氯吡格雷抵挡患者不会发生普拉格雷抵挡。在我国尚未上市。多项临床试验显示首剂给予60mg负荷剂量，随后天天给予10mg维持剂量的普拉格雷可比首剂给予300mg负荷剂量，随后天天给予75mg维持剂量的氯吡格雷产生更快、更强、更持久的血小板聚集抑制作用。普拉格雷（Prasugrel）普拉格雷（prasugrel）22血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂分类：1、单克隆抗体：ReoPro（abciximab阿昔单抗）2、肽类：KGD环肽Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽）3、非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）阿昔单抗阿昔单抗是一种血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体单克隆抗体的一个片段，属第3代抗血小板药物。主要抑制凝血因子I（纤维蛋白原）与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体间的结合，为血小板聚集终末环节抑制剂，抗血小板作用强。其特点是：①具有抗原性，可引起免疫反应；②与血小板结合是不可逆的；③选择性差，可与其他受体结合，其耐受性和安全性均不及替罗非班和拉米非班，此类药物需静脉注射，起效快，主要用于急性冠状动脉综合征和冠状动脉内介人治疗。常以0.25mg/kg静脉推注，并继承以10μg/min速度滴注，抑制血小板聚集作用可维持12小时。因给药不便，一般不用于长期治疗。该药可引起严峻出血和血小板减少。血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂分类：23其他血小板IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班（Tirofiban）、埃替巴肽（Eptifibatide）可用于不稳定型心绞痛、非Q波型心肌梗死、冠脉介入治疗前。通过与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合占据了其上的结合位点使血小板GPⅡb/Ⅲa受体不能与纤维蛋白原结合，从而抑制了血小板聚集。替罗非班（欣维宁）4小时内按每分钟静脉输注0.15μg/kg，可产生97%的ADP引起的血小板聚集的抑制，血浆半衰期1.6小时，停药后1.5小时血小板聚集恢复正常；海内目前批准使用的仅有国产替罗非班(欣维宁)，详细用法为10μg/kg静脉推注继以0.15μg/(kg·min)静脉滴注24-36小时；埃替巴肽静脉输注90μg/kg，之后1μg/(kg·min)4小时，可使ADP引起的血小板聚集由静注前的80%降到静注后的15%。该类药物与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合后可形成新抗原，可发生血小板减少，肾功能衰竭者慎用。其他抗血小板药物（1）吲哚布芬;（2）达唑氧苯（Dazoxiben）;（3）前列腺素E1及其衍生物;（5）竞争性抑制剂:①GR32193

，②人工合成RGDS，③酮色体（Ketanserin），④磺曲苯（Sulotroban）。其他血小板IIb/IIIa受体拮抗剂241、口服吸收快，2小时后血浆浓度达峰值，半衰期为6-8小时，12小时后仍有显著抑制作用（90%），24小时内恢复。血浆蛋白结合率＞99%，75%的药物以葡萄糖醛酸结合物形式随尿排泄，部分以原形排出。2、口服，每日2次，每次100-200mg，饭后口服。65岁以上老年患者及肾功能不全患者每天以100-200mg为宜。3、常见消化不良、腹痛、便秘、皮肤过敏反应、齿龈出血等。如出现荨麻疹样皮肤过敏立即停药。4、对本品过敏者禁用；先天或后天性出血疾病患者禁用；孕妇及哺乳期妇女禁用。有胃肠道活动性病变者慎用，使用非甾体抗炎药的患者慎用。应避免与其它抗凝血药或阿司匹林等同时服用。苯磺唑酮苯磺唑酮（sultinpyrazone，SPZ）又称苯磺保泰松、亚磺吡拉宗，是保泰松的吡唑类衍生物，1965年发现有抗血小板作用。SPZ的抗血小板机制是竞争性抑制血小板COX-1，又有人报道认为SPZ对PAF有拮抗作用，具有阻止血小板黏附和聚集，延长血小板存活时间。用量0.2g/次，3-4次/d，口服。副作用:少数人有胃肠道刺激症状和造血功能抑制，与进食同时服药可减轻胃肠道反应，有溃疡史者慎用。吲哚布芬（Indobufen）1、口服吸收快，2小时后血浆浓度达峰值，半衰期为6-8小时，25抗血小板药物的应用原则注意长期应用的低剂量原则：长期应用选择最低的有效剂量：心脑血管病二级预防，阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d；心脑血管病一级预防，阿司匹林75mg/d。抗血小板药物个体化应用1、抗血小板药物不良反应的影响因素主要有：消化道溃疡或溃疡并发症史（特别是幽门螺杆菌感染）；年龄＞65岁；使用大剂量的阿司匹林；同时服用皮质类固醇；同时服用其他抗栓药物（多种抗血小板药物联用，与抗凝药或非甾体抗炎药联用）；存在其他严重疾病如肝肾功能不全等。2、抗血小板药不宜与银杏叶萃取物并用，患有心脏病、脑梗塞、各种血栓症并且在服用丙酮苄羟香豆素（华法令）等抗血小板药的时候，应该尽量避免同时服用银杏萃取物。抗血小板药物的应用原则注意长期应用的低剂量原则：长期应用选择26抗血小板药物个体化应用的主要原则识别胃肠出血高危患者，采取积极的防治措施（1）对于需要长期进行抗血小板治疗的患者，首先进行消化道出血危险因素的评估，对于有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应行幽门螺杆菌（helicobacterpylori，HP）检测，对于阳性患者给予根除。同时，监测长期抗血小板治疗中的胃肠道并发症，注意有无黑便并常规进行便潜血检查。（2）对于有消化道出血史、消化性溃疡史、联合抗血小板治疗、合用抗凝药物等的患者，应加用质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPIs）（如奥美拉唑、埃索美拉唑）或H2-受体拮抗剂（H2RA）（如法莫替丁、雷尼替丁）和有效的黏膜保护剂（如硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、替普瑞酮）；若无以上因素但存在：①年龄＞65岁；②使用激素；③消化不良或胃食道返流性疾病以上2项以上危险因素者，也应使用有效的黏膜保护剂，必要时加用PPI或H2RA治疗。由于长期治疗PPIs疗效优于H2RA，故应首选PPIs。抗血小板药物个体化应用的主要原则识别胃肠出血高危患者，采取积27（3）鉴于长期应用低剂量阿司匹林的患者前3个月内胃肠道不良反应的发生率最高，故建议在此期间联合应用上述抑酸剂及胃黏膜保护剂，此后应注意随访，按需服用。（4）对于发生溃疡出血，潜血阳性患者，需暂时停止服用阿司匹林直至溃疡愈合，在溃疡治愈8周后可恢复抗血小板治疗。同时加用抑酸剂及胃黏膜保护剂。（3）鉴于长期应用低剂量阿司匹林的患者前3个月内胃肠道不良反28谢谢！谢谢！29谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。——海贝尔

65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha30抗凝血药与抗血小板药26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。抗凝血药与抗血小板药抗凝血药与抗血小板药26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。抗凝血药与抗血小板药抗凝血药主要分类：1、凝血酶间接抑制剂，包括：主要依赖ＡＴⅢ的凝血酶抑制药，主要依赖肝素辅因子Ⅱ的凝血酶抑制药2、凝血酶直接抑制剂3、维生素K拮抗剂—口服抗凝血药4、体外抗凝血药新课程明确要求：教师是学生学习的组织者、引导者和合作者。培养学生具有持续学习和创造学习的能力是知识经济时代生存和发展的必然要求。同时也是贯彻新课改理念的需要。可见，培养学生自主学习能力，是时代赋予我们教育工作者的神圣使命，也是深化素质教育的途径。那么，教育工作者该如何培养学生主动而积极的学习行为，培养和塑造学生的创新意识和创新能力，帮助学生走出“要我学”的雾霾，自觉形成“我要学”的习惯呢？这是值得广大教育专家和一线的教育工作者深思的问题，是值得广大教育专家和一线的教育工作者研究的课题。一、初中课堂教学中实施自主学习模式的可能性分析新一轮课程改革把提高学生创新精神和实践能力作为重点，把满足学生终身学习的愿望和能力作为核心。自主学习能力是学生终身学习的必备能力，是贯彻“以人为本”教育思想的必然要求。因此，在初中课堂教学中实施自主学习模式具有现实的可能性和时代的必然性。1.新课程理论分析《基础教育课程改革纲要（试行）》中明确提出义务教育应“着眼于培养学生终身学习的愿望与能力”。“让学生成为学习的主人”。课堂是学生获得终身学习必备的知识和技能的主战场；课堂是提高“学”的效率，达成“学”的目标的主渠道。为满足终身教育的需求，培养学生的自主学习能力，教给学生必备的学习方法，组织一定量的自主学习能力训练，这对实现学生可持续发展意义深远。自主学习激发师生的灵感与机智，让每一个参与活动的个体都能获得心灵释放，都能得到最佳的发展，学会了做人，学会了做事，学会了学习。2.课堂效果分析学校要生存，教育教学质量是关键。提高教育教学质量，关键在课堂。在自主学习的课堂上，学生可以自主发问、自由质疑，师生平等，共同探究。教师是教学活动中的主导，学生才是学习的主体，学生在自主学习状态下，双边活动频率增多、密度加大，而且凭着强烈的学习需要与兴趣获取了知识和掌握了技能。教学实践告诉我们：带着积极性学习的学生，要远比那些缺乏热情、乐趣或兴趣的学生学得轻松，学得迅速。3.学生心理特点分析小学阶段，教师和家长在孩子心理是相当的权威，而进入中学，随着年龄的增长，他们明显表现出：自我意识高度膨胀，独立意识开始增强，智力水平迅猛提高，学习习惯初步形成，人际交往欲望强烈，个人兴趣、爱好凸显等特点。基于以上学生心理特点，为使每个学生都得到充分的发展，教育工作者在教育教学过程中，要结合学生年龄特点、兴趣爱好和原有的知识经验，组织学生自主学习，把课堂还给学生，给学生表现自我、张扬个性提供足够的时间和空间，只有在发现学生知识经验不足、思维深度不够、准确性稍微欠缺时及时采取必要的“营救”措施，适当点拨，才能激发学生学习动机，调动学生自主学习的积极性、主动性。二、初中课堂教学中自主学习模式的独特魅力自主学习的理念关注学生现有的知识经验，把学生真正推向主体地位，使学生成为知识的探索者、发现者、创新者。自主学习的理念促进学生富有个性的发展，让学生有更多的机会处于教学活动的主体地位，让学生有更多的时间与教师，与同伴进行交流、沟通。可见，自主学习学习方式在构建交往、互动的课堂教学模式方面具有独特的魅力。1.自主学习改变了学生学习的方式构建主义认为，学生不是被动的信息接收者，而是要主动地构建信息的意义。主动学习是知识意义建构的基础，也是形成知识意义的最佳方式。自主学习能使学生在独立思考、合作探究的学习过程中发现问题、思考问题、解决问题。整个学习过程是师生之间、生生之间智慧碰撞的过程，激情燃烧的过程，情感互动的过程。整个学习过程是在同欢乐、共甘苦的氛围中度过的。他们的学习意识、学习习惯、学习状态都发生了质的变化。2.自主学习培养了学生独立思考、勇于实践的学习品质古人云：“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。教师“最好的教学方法不只是讲清事实，而应该是激励学生去思索，自己去动手。”自主学习给学生表现自我、张扬个性提供了足够的时间和空间，有利于培养学生独立思考、动手实践的习惯。这是终身教育必备的学习品质。这种独立思考、勇于实践的学习品质一旦作为一种固有的特质在学习者那里“安居乐业”，必将终身受益。3.自主学习增强了学生探究未知领域的信心和决心在独立思考的过程中，不同层次的学生都能体验到成功的喜悦，在个性张扬的过程中，每一个参与者都能感受到自我的存在。当他们的人格得到了尊重；当他们的兴趣和爱好得到了关注；当他们独到见解得到了重视……不怕困难、超越自己、挑战未知的信心和决心会更加坚定，因而便学会了质疑、学会了发现、学会了创新，这是炎黄子孙不该丢弃的优秀品质。三、初中课堂教学中自主学习能力培养的策略布鲁纳说过：“学习者不应是信息的被动接受者，而应该是知识获取过程中的主动参与者。”有人预测过：“未来文盲，不再是不认识字的人，而是没有学会怎样学习的人。”可见，自主学习能力的培养，关系着学习者能否可持续发展的问题。1.做好课前学习的准备有人形象地说：上课前的准备对于上好一节课来说，犹如枕木之于绵绵铁轨，基石之于巍巍高楼。可见，课前准备是上好一堂课的必要前提和重要保证。课前准备的不仅是学习备品，还有学习情绪；不仅是老师，还有每一个参与学习活动的学生。只有有备而来，才能稳操胜券。首先教师要带着饱满的热情进入课堂，载着精心预设好的“备忘录”进入主题。其次，学生应载着预习过程中的疑问、收集到的相关资料期待能有人“雪中送炭”进入学习状态。只有师生都“有备而来”，才能使教学活动在人员、时间、设备使用等方面发挥最佳的效益2.先学后教，以学定教自主学习一改传统的“先教后学，以教定学”的教学模式，表面上看来是倒置了“教与学”、“学与思”的正常顺序。其实，“先教后学，以教定学”凸显学生的主体性，凸显“教”服务于“学”的追求。因为学生从课一开始就赢得主动权，所以后续的学习也不再是被牵着鼻子走的老牛了，学习的积极性，主动性自然很高。3.师生角色互换课堂上学生思维活跃，把讲台让给学生，给学生创造更多的发展时空，让他们的知识与能力得到同步发展，给学生体验到成功、增强自信搭建平台。众多事实证明：师生互换角色，可以挖掘学生的内在潜力；激活新的课堂氛围，使学生自主学习意识、合作技能都受到了潜移默化的熏陶和感染。总之，初中教学作为基础教育阶段的一个重要环节，要始终将学生的学习能力提高作为教学的工作重点，把培养学生自主学习，自我构建知识图式作为教学的重要目标。我们广大教育工作者在教育教学实践中，把深化和推进素质教育作为目的，把贯彻新课改的教学理念作为教学的内力。着力培养学生自主学习的能力，使他们掌握应该学会的知识，拓展可以学会的知识，提高应用已有知识解决实际数学问题的能力。“授人以鱼，不如授人以渔。”力求打造“人人都是学生，个个都是先生”的新局面。农村，由于条件差，各方面的要求都达不到教学的要求，学生的基础都不是太扎实。小学阶段，是一生学习的最初阶段，也是很关键的，由于受到各方面条件的制约，学生的见识少，生活中积累的知识也相对比较薄弱，课外阅读更是跟不上。所以，在小学作文教学过程中，通常是学生觉得无话可说，教师也是相当的苦恼，教学效果明显的不太好。面对这样的情况，作为农村的小学作文教师，怎么样才能实现高效的作文课堂，让学生写好好的作文来呢？这是值得我们每一位教师深思的。一、农村小学作文现状1.各方面的条件明显的满足不了教学的需要。农村，一方面，经济条件较差。各方面的设施满足不了教学的需求，更赶不上时代发展的步伐。另一方面，农村普遍不太重视教育，学生上学的态度不够端正。好多家长的思想比较保守，他们认为孩子进学校认识几个字摆脱文盲就可以了，没有想着让自己的孩子考上大家，出人投地，因为他们认为上不上大学长大都是一样给别人打工。由此，就不会提供给孩子足够的学习支持。各方面的要求达不到，孩子们怎么才能学习好呢？2.学生基础差，日常积累不足。无论从思想意识方面，还是经济水平方面来分析，农村都是明显落后的。孩子们的基础学习也得不到重视。对于作文课来讲，他们是明显没有好的基础的，再加上，在家里家长不够重视，平时生活中见识有限，学校教学设施也跟不上，在这样的环境中，他们在写作方面的积累是不足以写好好的文章来的。3.教师教学资源有限，知识得不到拓展。没有足够好的条件做基础，教师上课时也只能依靠教材，要想再做课外知识的引入，想拿网上的写作资源作补充，是无法实现的。因为没有那么多的资源来满足，多媒体教学设备更是无法想像的，在这样的背景下，教师只能依靠教材上的内容，再加上自己现有的知识来进行课堂教学，这样，学生得到的知识就是有限的，课堂知识基本得不到拓展，课外知识也丝毫得不到补充。二、要实现高效的作文课堂教学1.端正学生的学习态度，让他们明确小学作文的教学意图。一方面，要让他们明白，作文是他们今后人生中语言表达的基础所在，在以后漫长的人生中，处处都有写作的影子，让他们了解到写作对以后成长过程中的意义。小学，是人生教育的启蒙阶段，是教育展开的最关键时期，一定要为今后的学习生涯打好坚实的根基。另一方面，要让他们明确，学习的对象是他们自己，有的小孩子一味的认为学习是为了家长为了教师，自己只是被学习，被写作业，要让他们发自内心的改正这种观点，让他们明白，学习是为了他们自己。2.增加阅读量，搞好写作词句的积累。要写出好的作文，必须得有足够多的好词好句作铺垫，这就要求孩子们在平时要多加积累，在读书时，要把好的词语记下来，把优美的有意境的句子背诵下来，这样长期这样积累下去，就可以增加写作的词汇量了。可以在平时的课堂上，组织类似的活动，比如词语接龙，诗歌朗诵等，这样在活动中，他们对平时所积累的知识作重复记忆，更加加深了印象，而且这种活动，可以取长补短，把别人所列出的词汇收集过来自己使用，这些活动对写作文来说，是十分有意义的。3.从日常生活出发，注重平时的生活细节，为写作准备好素材。作文源于故事，故事源于生活，所以作文离不开生活。对于小学生来说，教师要引导他们多多观察生活，从生活出发，多关心生活中的细节问题，为写作积累素材。在生活中，要多多观察身边的人，身边发生的事，可以观察家人或是同学的性格牲，衣着长相，或是发生在他们身上的事情，然后把它们记下来，写成日记，这样，没事时还可以拿出来看看，是十分有趣的。在写作时，遇到相关的描写时，就可以直接拿出来使用了，就不用再为没有素材而烦心了。在教学上，也可以多组织一些口头作文的活动，把学生分成两个小组，一个小组出题目，另一方就按对方的要求口头表述出来，最后由教师理行评比，进行总结。这样，在学生自由表达时，可以认真的聆听下，他们每个人的优点在哪，值得自己去学习，而他们的缺点又在哪，要怎么样进行改正，这样一节课下来，效果是事半功倍的，这样的活动，不仅可以锻炼同学们的语言表达能力，也为写作提供了足够的素材。4.教师要不断的充实自己，做好正确的课堂写作导向。教师在课堂中的作用是十分关键的，在作文课堂上，由于小学生的基础差，写不出好的文章，他们会有恐惧的心理，作为教师，就要作正确的引导，把写作有意思的一面展示给他们，让他们产生兴趣，引导他们积累写作素材，这样，时间长了，积累的词汇量之类的多了，写作时自然也就有话可说了，写出好的作文后，他们也会觉得相当的有满足感，有成就感。在写作课上，教师给出一个题目后，要进行正确的引导，不能把写作的思路给学生说的一清二楚，甚至于有的教师把写作所要用到的素材都提供给他们了，这样只会让他们写出千篇一律的文章，丝毫没有新意，他们的思维模式完全的被限制住了，无法按照自己的思路进行展开了。这种做法是行不通的。所以要进行正确的引导，让他们自己来思考，自己来构思，按自己的思考方向来写出属于自己的文章来。综上所述，在农村，要想搞好小学作文课堂教学，真不是一件容易的事情。要求教师从各个方面分析学生的心理，找到突破口，引导孩子们从日常生活出发，多积累，多思考，这样才能有足够的素材写出好的文章来。从另一方面来说，教师也要丰富自己，平时的课堂教学中，要善于抓住学生的内心活动，采用最合适的教学模式来激活学生的思维，充分发挥想象力，发散大思维，写出优秀的作文来。抗凝血药与抗血小板药26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力31抗凝血药与抗血小板药课件整理_00232抗凝血药与抗血小板药课件整理_00233抗凝血药与抗血小板药课件整理_00234抗凝血药与抗血小板药课件整理_00235（四）不良反应1.出血：最常见、最重要并发症，发生率8-33%，与剂量过大、老年、心衰、肝功能不全、手术或创伤有关；2.血小板减少：一过性：静注后不久，数小时恢复，可能是肝素引起一过性血小板聚集，停滞在某些区域所致；持久性：分中度减少和严重减少，可伴血栓形成，可能为体内抗体损伤血小板和内皮细胞所致，及时停药可望恢复，LMW-H这种并发症较少；3.骨质疏松：少见，一般在大剂量用药6个月以上，绝经期妇女使用应注意；4.血浆AT-Ⅲ水平下降：可导致肝素抗凝作用逐渐失效，LMW-H不引起AT-Ⅲ水平下降；5.过敏反应：由于制剂不纯所致，表现为轻度支气管痉挛流泪、鼻炎、荨麻疹等，纯化制剂发生率少于1%。（四）不良反应36低分子量肝素（一）药理作用1、抗血栓形成作用比肝素强，抗凝作用比肝素弱；2、抗栓和抗凝作用时间比肝素长；3、对血小板的作用比肝素弱；4、促进内皮细胞释放抗凝物TFPI的作用和肝素相同；5、增强纤维蛋白溶解作用和肝素相同。（三）适应症和禁忌症

适应症：

1、预防（特别外科手术后）和治疗静脉血栓，血小板减少症；2、用于血液透析和体外循环的抗凝及停用肝素或华法林后的抗凝治疗。低分子量肝素（一）药理作用37禁忌症：1、对本药过敏或体外凝集反应呈阳性、血小板减少症、急性细菌性心内膜炎、活动性出血性疾病及孕妇禁用；2、与非甾体类抗炎药、水杨酸类、口服抗凝药同时应用时可增加出血的危险，应慎用；3、对胃十二指肠溃疡、严重肝或肾疾病、严重高血压、视网膜血管病变、流产危险等要特别慎用。不良反应：1、出血：但出血的危险性可能叫肝素少；2、血小板减少症；3、其他：低醛固酮血症伴高钾血症、皮肤坏死、过敏反应和暂时性转氨酶升高等。禁忌症：38二、主要依赖肝素辅因子Ⅱ的凝血酶抑制药硫酸皮肤素广泛存在于动物组织中，常为肝素生产过程中的副产品，是一类正在开发的药物。起抗凝作用较弱，通过肝素辅因子Ⅱ使凝血酶失活。可静脉注射或肌内注射。抗凝血酶原作用比肝素强10倍，对由凝血酶诱导的血小板聚集有抑制作用。主要用于防治手术后深部静脉血栓，无出血等不良反应。二、主要依赖肝素辅因子Ⅱ的凝血酶抑制药硫酸皮肤素39凝血酶直接抑制药重组水蛭素:主要用于急性心肌梗塞溶栓治疗的辅助药以预防冠状动脉再栓塞，动静脉血栓性疾病的防治、血管成形术、弥散性血管内凝血、血液透析中的抗凝治疗。不良反应少，高剂量可引起出血，特别是有颅内出血危险者。可静脉注射、皮下注射和肌内注射。抗凝血酶Ⅲ：主要用于防治急性血栓，遗传性和获得性ＡＴⅢ缺乏症，因败血症、弥散性血管内凝血、肝硬化、急性肝衰竭、肾病、子痫等引起的继发性ＡＴⅢ缺乏症，也可用于手术创伤、妊娠或口服避孕药所致的ＡＴⅢ缺乏者。不良反应偶见出血、发热。可静脉注射或静脉滴注。维生素K拮抗剂—口服抗凝血药华法林（一）药理作用

抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子-因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝因子-PC、PS和其他蛋白质（PZ及骨钙素）。华法令口服后90min血浆水平达高峰，半衰期35-45h，作用时间可长达5-6天。经肝内微粒体酶代谢，有致畸作用。凝血酶直接抑制药重组水蛭素:主要用于急性心肌梗塞溶栓治疗的辅40（二）用法口服第一日5-20mg，次日根据凝血时间调整剂量或用维持量，每日2.5—7.5mg，年老体弱者剂量酌减。（三）适应症与禁忌症适应症：1.外科术后预防深静脉血栓形成；2.肺栓塞及深静脉血栓形成治疗，可用3-6月，预防复发；3.预防来自心脏的动脉栓塞。禁忌症：出血性疾病，活动性溃疡，分娩或手术后不久，严重肝肾功能障碍，重症高血压，细菌性心内膜炎，妊娠、先兆流产者忌用，老人、妇女月经期慎用。（二）用法41（四）副作用1.出血：最常见的副作用，停药，静脉注射维生素K112.5mg可使PT在24h内恢复正常，对出血严重者可输注凝血酶原复合物200~400U；2.皮肤出血性坏死：不多见，常发生于用药第1周，女性多见。可发生在腿部、乳腺、外生殖器等部位，停药后消退，不留后遗症。对先天性PC缺乏者，口服抗凝剂前应先用肝素抗凝；3.其他：致畸胎、白细胞减少、发热、肝肾功能受损、口腔溃疡等，停药，改肝素或抗血小板药。体外抗凝药枸橼酸钠：主要用于血液储存和输血时体外抗凝。每100ml全血中加入2.5﹪枸橼酸钠10ml。输入含枸橼酸钠的血液过多或过快时，如超过机体氧化速率，可致血钙过度降低，从而影响心肌收缩，此时可用氯化钙或葡萄糖酸钙救治。（四）副作用42抗血小板药物的分类常根据其作用机制将其分为：（1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括环氧酶抑制剂、TXA2合成酶抑制剂和TXA2受体阻断剂、增加血小板内cAMP的药物、环核苷酸磷酸二酯抑制药等；（2）抑制ADP活化血小板的药物；（3）血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；（4）其他。抗血小板药物的分类常根据其作用机制将其分为：43抑制血小板花生四烯酸代谢的药物一、环氧酶抑制剂—阿司匹林（Aspirin）药理作用：1、抑制环氧化酶1（COX-I），阻碍AA演变成TXA2。（COX-I能将花生四烯酸转化为前列腺素H2，血小板和血管内皮素又将之转化为前列腺素和血栓素A2。）2、抑制PG合成酶，从而减少PGI2与TXA2的合成;3、抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。抑制内源性ADP、5-HT等释放。用法：通常首剂口服325mg，以后75~325mg/d，或隔日一次，325mg/次，预防用量为75~100mg。阿司匹林口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，但肠溶制剂需3-4小时血浆浓度方可达到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。抑制血小板花生四烯酸代谢的药物44适应症：1、心绞痛：能减少心肌梗塞发生率和病死率。对刚发生的梗死，为控制血栓发展并增加冠状动脉血流量，可阿司匹林、肝素等合用，并连续应用直到病情稳定。2、心肌梗塞：能降低心肌梗塞患者的复发，预防心肌梗塞者死亡。3、脑血管病：预防暂时性脑缺血的复发、缺血性脑卒中的发生和脑血管性死亡。4、预防再狭窄:常用于冠状动脉旁路冠状血管成形术以预防再狭窄。不良反应：主要有胃肠道不适、皮疹、血液疾病、急性间质性肾功能衰竭、肾绞痛，偶可致急性肾功能衰竭。肾功能损害、溃疡病患者禁用。适应症：45二、TXA2合成酶抑制剂和TXA2受体阻断剂--奥扎格雷作用机理：本品为血栓烷（TX）合酶抑制剂，能阻碍前列腺素H2（PGH2）生成血栓烷A2（TXA2），促使血小板所衍生的PGH2转向内皮细胞。内皮细胞用以合成PGI2，从而改善TXA2与前列腺素PGI2的平衡异常。能抑制血小板的聚集和扩张血管作用。适应症及用法：1、改善脑血栓症(急性期)：每次40-80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以每次2小时持续静脉滴注，每日2次，连续进行1-2周。2、改善蛛网膜下出血手术后的脑血管痉挛收缩以及伴随而产生的脑缺血症状：每天一次，每次用量80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以24小时持续静脉滴注，连续用药2周。可根据年龄及症状适当增减剂量。3、与其他抗血小板药合用时，可减量。避免与含钙液体(林格溶液等)混和注射以免发生混浊。二、TXA2合成酶抑制剂和TXA2受体阻断剂--奥扎格雷46禁忌症：某些出血性疾病患者(如出血性脑梗死、硬膜外出血、颅内出血或并发有原发性脑室内出血的患者)禁用。患有脑梗死症的患者禁用。对本品有过敏史的患者禁用。有出血倾向的患者、有消化道出血、皮下出血者、重症高血压患者、重症糖尿病、血小板减少的患者慎用。与抗血小板剂、血栓溶解剂、抗凝血剂合用时应慎用，并注意监测调整用药剂量。不良反应：1、血液：有出血的倾向。2、肝肾：偶有GOT、GPT、BUN升高。3、消化系统：偶有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、胀满感。4、过敏反应：偶见荨麻疹、皮疹等，发生时停止给药。5、循环系统：偶有室上心律不齐、血压下降，发现时减量或终止给药。6、其他：偶有头痛、发烧、休克及血小板减少等。严重不良反应可出现出血性脑梗塞、硬膜外血肿、脑内出血、消化道出血、皮下出血等。禁忌症：某些出血性疾病患者(如出血性脑梗死、硬膜外出血、颅内47三、增加血小板内cAMP的药物依前列醇：主要用于治疗某些心血管疾病作为抗血小板药以防止高凝状态；也用于严重外周血管性疾病（雷诺病）；还可试用于缺血性心脏病，子痫前期、子痫发作和血小板消耗性疾病。静脉滴注时可出现低血压、心率加快、面色潮红、头痛；也偶可致迷走神经反射如心动过缓，并伴有面色苍白、出汗、恶心、腹部不适。依洛前列素：是依前列醇的稳定同类物，具有强大的血管扩张及抑制血小板聚集作用。不良反应与剂量相关，剂量如超过4ng/9kg.min)，常见头痛、恶心、呕吐、腹痛等。三、增加血小板内cAMP的药物依前列醇：主要用于治疗某些心血48四、磷酸二酯酶抑制剂--双嘧达莫药理作用：（1）通过抑制血小板内磷酸二酯酶（AC）的活性和抑制腺苷酸摄取，进而激活血小板腺苷酸环化酶使cAMP浓度增高，而cAMP又可抑制和阻止血小板内TXA2的生成。（2）此外它还可增强内源性PGI2的活性，亦可诱发血管内膜释放PGI2以减少血小板聚集。（3）它还能抑制红细胞和血管内皮对腺苷的摄取和代谢，使血管内皮中腺苷水平增加，从而激活腺苷酸环化酶，抑制血小板聚集。高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板的释放反应。适应症：常与阿司匹林或华法林联用，防止血栓栓塞改善冠状静脉通道；也用于周围血管病。不良反应：常见消化道刺激症状，也可致头痛、眩晕、面色潮红、晕厥等。低血压及心梗后血流动力学不稳定者禁用。四、磷酸二酯酶抑制剂--双嘧达莫药理作用：49抑制ＡＤＰ活化血小板的药物噻氯匹定（TCPD，ticlopidine，力抗栓）1、即抵克力得Ticlid，抑制凝血因子Ⅰ与血小板膜ADP依赖性结合而阻碍血小板聚集的药物，主要通过与ADP受体P2Y12发生不可逆结合而竞争性抑制ADP所诱导的血小板聚集，还可以抑制由A-A、胶原、TKR和血小板活化因子（PAF）等所引起的血小板聚集和释放，其最终作用是干扰血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与Fib结合，从而抑制血小板激活。2、口服吸收良好，24-48h起作用，3-5d达高峰，T1/2为24-33h，生物利用度为80%-90%，开始服用的剂量为250mg/次，2次/d，1-2周后改为250mg，1次/d维持。主要用于不能耐受ASA的患者。3、主要不良反应为出血、恶心、腹泻（约10%），约有1%的可引起骨髓抑制，包括各类血细胞减少症，不良反应多在用药3个月内发生，故在用药前3个月内应经常查血常规，每两周查1次白细胞及血小板。一旦出现上述反应，应立即停药。抑制ＡＤＰ活化血小板的药物噻氯匹定（TCPD，ticlopi50氯吡格雷药代动力学：1、氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效减低。2、血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。口服后2小时起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2天产生25%-30%抑制率，第3-7天达到稳态（40%-60%抑制率），停药5天恢复。负荷量300mg快速起效，3小时内达到全面抑制血小板聚集作用，一般先采用300mg负荷剂量，然后每日75mg，至少1个月，可持续9个月。3、女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱。适应症：1、用于血栓栓塞性心脑血管病的防治：降低心肌梗塞的危险性；2、用于体外循环或血液透析；3、周围血管病：糖尿病视网膜病及血栓闭塞性脉管炎。不良反应：与噻氯匹定比较优点在于对骨髓无毒性，不引起白细胞降低，其他不良反应亦较轻。氯吡格雷51普拉格雷（Prasugrel）普拉格雷（prasugrel）是第三代ADP受体拮抗剂，在肝脏代谢时几乎不产生非活性代谢物，故疗效优于氯吡格雷，但出血风险亦有所增加。此外，氯吡格雷抵挡患者不会发生普拉格雷抵挡。在我国尚未上市。多项临床试验显示首剂给予60mg负荷剂量，随后天天给予10mg维持剂量的普拉格雷可比首剂给予300mg负荷剂量，随后天天给予75mg维持剂量的氯吡格雷产生更快、更强、更持久的血小板聚集抑制作用。普拉格雷（Prasugrel）普拉格雷（prasugrel）52血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂分类：1、单克隆抗体：ReoPro（abciximab阿昔单抗）2、肽类：KGD环肽Inte