激素在风湿性疾病中的应用培训课件

糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选1肾上腺皮质激素盐皮质激素糖皮质激素性激素球状带束状带网状带糖皮质激素glucocorticoids肾上腺皮质分泌，内源性生理物质1942年人工提取1949年用于类风湿治疗肾上腺皮质激素和糖皮质激素肾上腺皮质激素盐皮质激素糖皮质激素性激素球状带束状带网状带糖2糖皮质激素效应抗炎免疫抑制抗休克刺激造血中枢神经消化系统糖代谢蛋白代谢脂肪代谢水和电解质代谢素激生理效应药理效应糖皮质激素效应抗炎糖代谢生理效应药理效应3糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选4胞浆中的激素受体（cGR）介导1细胞膜受体(mGR)介导的生化效应2激素与细胞膜的物理化学反应3cGR又可分为基因组机制（经典途径）

非基因组机制激素作用途径胞浆中的激素受体（cGR）介导1细胞膜受体(m5cG-cGR经典途径较小剂量时的主要作用途径作用机制影响基因转录特点起效需时间，数小时到数天

受体可饱和当用量达约100-200mg/d，增加剂量本途径的作用不增

GG/GR/GREG/GRmRNAG/GR/nGREmRNA抑制炎症因子表达G糖皮质激素GR糖皮质激素受体GRE糖皮质激素反应成分nGRE负性糖皮质激素反应成分cG-cGR经典途径较小剂量时的主要作用途径GG/GR/GR6cG-cGR非基因组机制PGLTPAFGGRHSP90lipocortin-1磷酸化

PLA2MAPK激酶抑制性蛋白HSP90热休克蛋白MAPK丝裂原激活的蛋白激酶Lipocortin-1脂皮素PLA2磷脂酶A2PG前列腺素LT白三烯PAF血小板活化因子cG-cGR非基因组机制PGLTPAFGGRHSP90lip7MAPK丝裂原激活的蛋白激酶长效激素地塞米松关节腔注射（局部给药）与激素积蓄用量和使用时间有关起始强的松1－2mg/kg/d糖皮质激素和弥漫性结缔组织病小剂量强的松≤10mg/d，晨起1次，疗程<3月大剂量作用途径，不影响基因转录医源性肾上腺皮质功能不全HSP90热休克蛋白强的松大于40mg·d－1特点快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用较小剂量时的主要作用途径无论剂量大小，长期应用常规补钙盐、VitD，必要时加双磷酸盐制剂药源性肾上腺皮质功能亢进疗程和间隔期长短视病情而定长效激素地塞米松cG-cGR非基因组机制小剂量激素主要起抗炎作用对激素反应慢或无效者，大剂量用够6-8周必须减量cG-cGR非基因组机制cG还可以通过类似机制快速抑制内皮NO合酶（eNOS），抑制NO合成，起到抑制渗出、减轻组织损伤及抗炎的作用大剂量作用途径，不影响基因转录特点快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用Acutecardiovascularprotectiveeffectsofcorticosteroidsaremediatedbynon-transcriptionalactivationofendothelialnitricoxidesynthase.NatMed2002;8(5):473-9MAPK丝裂原激活的蛋白激酶cG-cGR非基因组机8mGR介导的生化效应特异性糖皮质激素膜受体核受体基因编码的膜受体（NmGR）非核受体基因编码的膜受体（nNmGR）与机体的炎性反应及某些自身免疫性病发病有关较大剂量激素作用途径抗炎免疫抑制+第二信使介导的信号转导通路（Ca2+、IP3、cAMP、PKC等）胞膜胞核mGR介导的生化效应特异性糖皮质激素膜受体抗炎+第二信使9

大剂量冲击疗法主要作用方式作用机制激素与细胞膜的物理化学反应特点起效迅速激素与细胞膜的物理化学反应胞膜线粒体膜激素Ca2+（-）淋巴细胞活化受阻炎症过程受抑大剂量冲击疗法主要作用方式激素与细胞膜的物理化学反应胞膜线10原因长期大量用药使用不恰当的种类和剂型不适当的停药方式激素不良反应冲击剂量大剂量中剂量小剂量强的松15mg·d－1以下强的松30mg·d－1强的松大于40mg·d－1甲基强的松龙1g·d－1，静脉滴注，连用3天原因激素不良反应冲击剂量大剂量中剂量小剂量强的松15mg·d11药源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能不全诱发和加重感染诱发和加重溃疡骨质疏松与自发性骨折无菌性骨坏死影响儿童生长发育和生殖功能行为与精神异常不良反应56123478激素常见不良反应药源性肾上腺皮质功能亢进不良反应56123478激素常见不良12药源性肾上腺皮质功能亢进表现向心性肥胖满月脸痤疮、多毛乏力低血钾水肿高血压糖尿病等停药后可自行消失药源性肾上腺皮质功能亢进表现13医源性肾上腺皮质功能不全原因大剂量长期使用激素，抑制ACTH分泌，激素分泌减少表现预防要点合理地逐渐撤药或给与一定量的ACTH撤药反应下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝突然停药连续应用中等剂量激素>2周医源性肾上腺皮质功能不全原因撤药反应下丘脑-垂体-肾上腺轴反14诱发或加重感染原因机体防御机能降低表现金葡菌、霉菌、病毒感染以及结核病灶的扩散特点小剂量激素主要起抗炎作用强的松>15mg/d，抗感染的免疫功能受损，PPD假阴性剂量越大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高诱发或加重感染原因15诱发或加重溃疡消化性溃疡发生/加重与剂量有关诱发或加重溃疡消化性溃疡发生/加重与剂量有关16骨骼系统不良反应与激素积蓄用量和使用时间有关无论剂量大小，长期应用常规补钙盐、VitD，必要时加双磷酸盐制剂骨质疏松和自发性骨折无菌性骨坏死大剂量激素治疗，少数1月-数年发病股骨头，其次髋、肩、膝、腕关节软骨下毛细血管脂肪栓塞、不可逆骨质疏松、微骨折骨骼系统不良反应与激素积蓄用量和使用时间有关骨质疏松和自发性17其他不良反应生殖功能月经周期紊乱，停药后可恢复对胎儿的影响争议强的松VS地塞米松生长发育行为和精神异常其他不良反应生殖功能18糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选19激素选择前提1激素应用适应症2备选激素制剂特点3激素计划疗程4不良反应激素选择前提1激素应用适应症2备选激素制剂特点3激素计划疗程20激素选择要点？激素疗程不良反应垂体轴过敏强的松/地米短XXSLE强的松长重视保护长效激素临时用药，不宜于用长疗程短效激素肾上腺皮质功能不全的替代治疗中效激素自身免疫性疾病首选激素选择要点？激素疗程不良反应垂体轴过敏强的松/地米短XXS21寡关节受累者可以局部注射激素实际应用时，应根据病情需要而定MAPK丝裂原激活的蛋白激酶病情笃重者首程可用5天，间隔期5~30天非核受体基因编码的膜受体（nNmGR）糖皮质激素和弥漫性结缔组织病下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝较小剂量时的主要作用途径一般使用甲基强的松龙（MEP）GRE糖皮质激素反应成分特点快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用大剂量冲击疗法主要作用方式小剂量激素主要起抗炎作用胞浆中的激素受体（cGR）介导大剂量激素治疗，少数1月-数年发病药源性肾上腺皮质功能亢进激素与细胞膜的物理化学反应激素在类风湿关节炎中的应用糖皮质激素作用机制及不良反应cG-cGR非基因组机制避免过分依靠激素和延长疗程激素选择依据短效激素可的松、氢化可的松长效激素

地塞米松中效激素强的松、强的松龙、甲强龙寡关节受累者可以局部注射激素激素选择依据短效激素22激素选择依据201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌中效激素长效激素中效激素对自体激素分泌影响小，临床常用强的松激素选择依据208AM4PM12Mid.daynight8A23Rightorwrong?一名60Kg体重需用强的松每日0.5mg/kd的患者：10mg，每日3次30mg，临睡前一次60mg,，隔日一次每日三次夜间睡前一次Rightorwrong?一名60Kg体重需用强的松每日24<2周强的松3次/日强的松1次/日生理曲线强的松隔日一次短期长期维持激素的科学给药方法给药方法<2周强的松强的松短期长期维持激素的科学给药方法给药方25糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激26激素的合理使用再肯定肯定否定激素在类风湿关节炎中的应用激素滥用拒绝激素激素的合理使用再肯定肯定否定激素在类风湿关节炎中的应用激素滥27类风湿的合理激素应用口服激素（全身给药）小剂量强的松≤10mg/d，晨起1次，疗程<3月进展型类风湿关节炎联合甲氨蝶呤等慢作用药权衡激素治疗利与弊ACR认为激素具有ＤＭＡＲＤ样作用！

根据病情适当延长激素的疗程关节腔注射（局部给药）寡关节受累者可以局部注射激素间隔3月以上，每年<3次类风湿的合理激素应用口服激素（全身给药）28胞浆中的激素受体（cGR）介导病情笃重者首程可用5天，间隔期5~30天强的松30mg·d－1大剂量激素治疗，少数1月-数年发病强的松大于40mg·d－1非核受体基因编码的膜受体（nNmGR）激素冲击疗法在风湿病的应用无论剂量大小，长期应用常规补钙盐、VitD，必要时加双磷酸盐制剂特点快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用起始强的松1－2mg/kg/d小剂量激素主要起抗炎作用疗程和间隔期长短视病情而定细胞膜受体(mGR)介导的生化效应对胎儿的影响争议强的松VS地塞米松激素冲击疗法在风湿病的应用股骨头，其次髋、肩、膝、腕关节根据病情适当延长激素的疗程中效激素对自体激素分泌影响小，临床常用强的松下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝大剂量激素治疗，少数1月-数年发病糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲胞浆中的激素受体（cGR）介导糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖29激素治疗BACD血管炎皮肌炎系统性红斑狼疮累及内脏的结缔组织病多需大剂量激素治疗激素在弥漫性结缔组织病的应用激素治疗BACD血管炎皮肌炎系统性累及内脏的多需大剂量激素治30急性期稳定后缓解后隔日一次每日1次晨8时顿服分3次口服目的控制炎症，缓解病情方法

起始强的松1－2mg/kg/d大剂量激素用法急性期稳定后缓解后隔日一次每日1次晨8时顿服分3次口服目31大剂量激素减药方法减药指征病情控制后两周开始减量对激素反应慢或无效者，大剂量用够6-8周必须减量出现严重不良反应出现机会性感染不能控制时减药方法初始剂量1mg/kg，6-8周开始减量，每10天减10%初始剂量2mg/kg，尽量在1-3周内减至1mg/kg剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个月实际应用时，应根据病情需要而定大剂量激素减药方法减药指征321病情决定剂量和疗程2避免过分依靠激素和延长疗程3适时用合适免疫抑制剂减药/停药困难缓解疾病，控制疾病大剂量激素应用注意

1病情决定剂量和疗程2避免过分依靠激素和延长疗程3适时用合适331970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应后应用于SLE或血管炎严重并发症一般使用甲基强的松龙（MEP）又称甲强龙冲击疗法激素冲击疗法在风湿病的应用

1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应激素34寡关节受累者可以局部注射激素药源性肾上腺皮质功能亢进激素在类风湿关节炎中的应用作用机制激素与细胞膜的物理化学反应严重的中枢神经系统损害激素与细胞膜的物理化学反应软骨下毛细血管脂肪栓塞、不可逆骨质疏松、微骨折GRE糖皮质激素反应成分1949年用于类风湿治疗长效激素地塞米松剂量越大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高强的松30mg·d－1一名60Kg体重需用强的松每日0.HSP90热休克蛋白nGRE负性糖皮质激素反应成分5-1mg/kg/d口服甲基强的松龙1g·d－1，较小剂量时的主要作用途径实际应用时，应根据病情需要而定激素冲击疗法在风湿病的应用严重的中枢神经系统损害1急进性狼疮性肾炎2严重血管炎3严重的狼疮性肺炎4严重的血液系统损害5其它6SLE冲击指征寡关节受累者可以局部注射激素严重的中枢神经系统损害1急进性狼35冲击方法甲强龙500~1000mg×3d病情笃重者首程可用5天，间隔期5~30天间隔期和冲击后强的松0.5-1mg/kg/d口服疗程和间隔期长短视病情而定多在1~2个疗程后可有转机冲击方法甲强龙500~1000mg×3d36冲击不良反应防治甲强龙冲击治疗不良反应水钠潴留高血压上消化道出血感染神经精神症状冲击不良反应防治甲强龙冲击治疗不良反应水钠潴留高血压上消化道37糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选38骨骼系统不良反应与激素积蓄用量和使用时间有关无论剂量大小，长期应用常规补钙盐、VitD，必要时加双磷酸盐制剂骨质疏松和自发性骨折无菌性骨坏死大剂量激素治疗，少数1月-数年发病股骨头，其次髋、肩、膝、腕关节软骨下毛细血管脂肪栓塞、不可逆骨质疏松、微骨折骨骼系统不良反应与激素积蓄用量和使用时间有关骨质疏松和自发性39激素选择前提1激素应用适应症2备选激素制剂特点3激素计划疗程4不良反应激素选择前提1激素应用适应症2备选激素制剂特点3激素计划疗程40<2周强的松3次/日强的松1次/日生理曲线强的松隔日一次短期长期维持激素的科学给药方法给药方法<2周强的松强的松短期长期维持激素的科学给药方法给药方41激素的合理使用再肯定肯定否定激素在类风湿关节炎中的应用激素滥用拒绝激素激素的合理使用再肯定肯定否定激素在类风湿关节炎中的应用激素滥421970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应关节腔注射（局部给药）核受体基因编码的膜受体（NmGR）与激素积蓄用量和使用时间有关糖皮质激素作用机制及不良反应特点快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用当用量达约100-200mg/d，增加剂量本途径的作用不增Lipocortin-1脂皮素合理地逐渐撤药或给与一定量的ACTH无论剂量大小，长期应用常规补钙盐、VitD，必要时加双磷酸盐制剂细胞膜受体(mGR)介导的生化效应糖皮质激素作用机制及不良反应起效需时间，数小时到数天Acutecardiovascularprotectiveeffectsofcorticosteroidsaremediatedbynon-transcriptionalactivationofendothelialnitricoxidesynthase.实际应用时，应根据病情需要而定激素冲击疗法在风湿病的应用GRE糖皮质激素反应成分非核受体基因编码的膜受体（nNmGR）激素冲击疗法在风湿病的应用起始强的松1－2mg/kg/d中效激素自身免疫性疾病首选影响儿童生长发育和生殖功能糖皮质激素glucocorticoids起始强的松1－2mg/kg/d甲强龙500~1000mg×3d下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝激素在类风湿关节炎中的应用合理地逐渐撤药或给与一定量的ACTH24Hourperiod初始剂量1mg/kg，6-8周开始减量，每10天减10%特点快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用GRE糖皮质激素反应成分胞浆中的激素受体（cGR）介导强的松大于40mg·d－1大剂量激素治疗，少数1月-数年发病肾上腺皮质分泌，内源性生理物质作用机制激素与细胞膜的物理化学反应作用机制激素与细胞膜的物理化学反应当用量达约100-200mg/d，增加剂量本途径的作用不增急性期稳定后缓解后隔日一次每日1次晨8时顿服分3次口服目的控制炎症，缓解病情方法

起始强的松1－2mg/kg/d大剂量激素用法1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应中效43糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选44肾上腺皮质激素盐皮质激素糖皮质激素性激素球状带束状带网状带糖皮质激素glucocorticoids肾上腺皮质分泌，内源性生理物质1942年人工提取1949年用于类风湿治疗肾上腺皮质激素和糖皮质激素肾上腺皮质激素盐皮质激素糖皮质激素性激素球状带束状带网状带糖45糖皮质激素效应抗炎免疫抑制抗休克刺激造血中枢神经消化系统糖代谢蛋白代谢脂肪代谢水和电解质代谢素激生理效应药理效应糖皮质激素效应抗炎糖代谢生理效应药理效应46糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选47胞浆中的激素受体（cGR）介导1细胞膜受体(mGR)介导的生化效应2激素与细胞膜的物理化学反应3cGR又可分为基因组机制（经典途径）

非基因组机制激素作用途径胞浆中的激素受体（cGR）介导1细胞膜受体(m48cG-cGR经典途径较小剂量时的主要作用途径作用机制影响基因转录特点起效需时间，数小时到数天

受体可饱和当用量达约100-200mg/d，增加剂量本途径的作用不增

GG/GR/GREG/GRmRNAG/GR/nGREmRNA抑制炎症因子表达G糖皮质激素GR糖皮质激素受体GRE糖皮质激素反应成分nGRE负性糖皮质激素反应成分cG-cGR经典途径较小剂量时的主要作用途径GG/GR/GR49cG-cGR非基因组机制PGLTPAFGGRHSP90lipocortin-1磷酸化

PLA2MAPK激酶抑制性蛋白HSP90热休克蛋白MAPK丝裂原激活的蛋白激酶Lipocortin-1脂皮素PLA2磷脂酶A2PG前列腺素LT白三烯PAF血小板活化因子cG-cGR非基因组机制PGLTPAFGGRHSP90lip50MAPK丝裂原激活的蛋白激酶长效激素地塞米松关节腔注射（局部给药）与激素积蓄用量和使用时间有关起始强的松1－2mg/kg/d糖皮质激素和弥漫性结缔组织病小剂量强的松≤10mg/d，晨起1次，疗程<3月大剂量作用途径，不影响基因转录医源性肾上腺皮质功能不全HSP90热休克蛋白强的松大于40mg·d－1特点快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用较小剂量时的主要作用途径无论剂量大小，长期应用常规补钙盐、VitD，必要时加双磷酸盐制剂药源性肾上腺皮质功能亢进疗程和间隔期长短视病情而定长效激素地塞米松cG-cGR非基因组机制小剂量激素主要起抗炎作用对激素反应慢或无效者，大剂量用够6-8周必须减量cG-cGR非基因组机制cG还可以通过类似机制快速抑制内皮NO合酶（eNOS），抑制NO合成，起到抑制渗出、减轻组织损伤及抗炎的作用大剂量作用途径，不影响基因转录特点快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用Acutecardiovascularprotectiveeffectsofcorticosteroidsaremediatedbynon-transcriptionalactivationofendothelialnitricoxidesynthase.NatMed2002;8(5):473-9MAPK丝裂原激活的蛋白激酶cG-cGR非基因组机51mGR介导的生化效应特异性糖皮质激素膜受体核受体基因编码的膜受体（NmGR）非核受体基因编码的膜受体（nNmGR）与机体的炎性反应及某些自身免疫性病发病有关较大剂量激素作用途径抗炎免疫抑制+第二信使介导的信号转导通路（Ca2+、IP3、cAMP、PKC等）胞膜胞核mGR介导的生化效应特异性糖皮质激素膜受体抗炎+第二信使52

大剂量冲击疗法主要作用方式作用机制激素与细胞膜的物理化学反应特点起效迅速激素与细胞膜的物理化学反应胞膜线粒体膜激素Ca2+（-）淋巴细胞活化受阻炎症过程受抑大剂量冲击疗法主要作用方式激素与细胞膜的物理化学反应胞膜线53原因长期大量用药使用不恰当的种类和剂型不适当的停药方式激素不良反应冲击剂量大剂量中剂量小剂量强的松15mg·d－1以下强的松30mg·d－1强的松大于40mg·d－1甲基强的松龙1g·d－1，静脉滴注，连用3天原因激素不良反应冲击剂量大剂量中剂量小剂量强的松15mg·d54药源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能不全诱发和加重感染诱发和加重溃疡骨质疏松与自发性骨折无菌性骨坏死影响儿童生长发育和生殖功能行为与精神异常不良反应56123478激素常见不良反应药源性肾上腺皮质功能亢进不良反应56123478激素常见不良55药源性肾上腺皮质功能亢进表现向心性肥胖满月脸痤疮、多毛乏力低血钾水肿高血压糖尿病等停药后可自行消失药源性肾上腺皮质功能亢进表现56医源性肾上腺皮质功能不全原因大剂量长期使用激素，抑制ACTH分泌，激素分泌减少表现预防要点合理地逐渐撤药或给与一定量的ACTH撤药反应下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝突然停药连续应用中等剂量激素>2周医源性肾上腺皮质功能不全原因撤药反应下丘脑-垂体-肾上腺轴反57诱发或加重感染原因机体防御机能降低表现金葡菌、霉菌、病毒感染以及结核病灶的扩散特点小剂量激素主要起抗炎作用强的松>15mg/d，抗感染的免疫功能受损，PPD假阴性剂量越大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高诱发或加重感染原因58诱发或加重溃疡消化性溃疡发生/加重与剂量有关诱发或加重溃疡消化性溃疡发生/加重与剂量有关59骨骼系统不良反应与激素积蓄用量和使用时间有关无论剂量大小，长期应用常规补钙盐、VitD，必要时加双磷酸盐制剂骨质疏松和自发性骨折无菌性骨坏死大剂量激素治疗，少数1月-数年发病股骨头，其次髋、肩、膝、腕关节软骨下毛细血管脂肪栓塞、不可逆骨质疏松、微骨折骨骼系统不良反应与激素积蓄用量和使用时间有关骨质疏松和自发性60其他不良反应生殖功能月经周期紊乱，停药后可恢复对胎儿的影响争议强的松VS地塞米松生长发育行为和精神异常其他不良反应生殖功能61糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和关节病糖皮质激素的选62激素选择前提1激素应用适应症2备选激素制剂特点3激素计划疗程4不良反应激素选择前提1激素应用适应症2备选激素制剂特点3激素计划疗程63激素选择要点？激素疗程不良反应垂体轴过敏强的松/地米短XXSLE强的松长重视保护长效激素临时用药，不宜于用长疗程短效激素肾上腺皮质功能不全的替代治疗中效激素自身免疫性疾病首选激素选择要点？激素疗程不良反应垂体轴过敏强的松/地米短XXS64寡关节受累者可以局部注射激素实际应用时，应根据病情需要而定MAPK丝裂原激活的蛋白激酶病情笃重者首程可用5天，间隔期5~30天非核受体基因编码的膜受体（nNmGR）糖皮质激素和弥漫性结缔组织病下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝较小剂量时的主要作用途径一般使用甲基强的松龙（MEP）GRE糖皮质激素反应成分特点快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用大剂量冲击疗法主要作用方式小剂量激素主要起抗炎作用胞浆中的激素受体（cGR）介导大剂量激素治疗，少数1月-数年发病药源性肾上腺皮质功能亢进激素与细胞膜的物理化学反应激素在类风湿关节炎中的应用糖皮质激素作用机制及不良反应cG-cGR非基因组机制避免过分依靠激素和延长疗程激素选择依据短效激素可的松、氢化可的松长效激素

地塞米松中效激素强的松、强的松龙、甲强龙寡关节受累者可以局部注射激素激素选择依据短效激素65激素选择依据201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌中效激素长效激素中效激素对自体激素分泌影响小，临床常用强的松激素选择依据208AM4PM12Mid.daynight8A66Rightorwrong?一名60Kg体重需用强的松每日0.5mg/kd的患者：10mg，每日3次30mg，临睡前一次60mg,，隔日一次每日三次夜间睡前一次Rightorwrong?一名60Kg体重需用强的松每日67<2周强的松3次/日强的松1次/日生理曲线强的松隔日一次短期长期维持激素的科学给药方法给药方法<2周强的松强的松短期长期维持激素的科学给药方法给药方68糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激69激素的合理使用再肯定肯定否定激素在类风湿关节炎中的应用激素滥用拒绝激素激素的合理使用再肯定肯定否定激素在类风湿关节炎中的应用激素滥70类风湿的合理激素应用口服激素（全身给药）小剂量强的松≤10mg/d，晨起1次，疗程<3月进展型类风湿关节炎联合甲氨蝶呤等慢作用药权衡激素治疗利与弊ACR认为激素具有ＤＭＡＲＤ样作用！

根据病情适当延长激素的疗程关节腔注射（局部给药）寡关节受累者可以局部注射激素间隔3月以上，每年<3次类风湿的合理激素应用口服激素（全身给药）71胞浆中的激素受体（cGR）介导病情笃重者首程可用5天，间隔期5~30天强的松30mg·d－1大剂量激素治疗，少数1月-数年发病强的松大于40mg·d－1非核受体基因编码的膜受体（nNmGR）激素冲击疗法在风湿病的应用无论剂量大小，长期应用常规补钙盐、VitD，必要时加双磷酸盐制剂特点快速起效,数秒到数分钟即发挥抗炎和免疫抑制作用起始强的松1－2mg/kg/d小剂量激素主要起抗炎作用疗程和间隔期长短视病情而定细胞膜受体(mGR)介导的生化效应对胎儿的影响争议强的松VS地塞米松激素冲击疗法在风湿病的应用股骨头，其次髋、肩、膝、腕关节根据病情适当延长激素的疗程中效激素对自体激素分泌影响小，临床常用强的松下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝大剂量激素治疗，少数1月-数年发病糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖皮质激素和类风湿关节炎糖皮质激素的选择糖皮质激素作用机制及不良反应糖皮质激素简介内容提纲胞浆中的激素受体（cGR）介导糖皮质激素和弥漫性结缔组织病糖72激素治疗BACD血管炎皮肌炎系统性红斑狼疮累及内脏的结缔组织病多需大剂量激素治疗激素在弥漫性结缔组织病的应用激素治疗BACD血管炎皮肌炎系统性累及内脏的多需大剂量激素治73急性期稳定后缓解后隔日一次每日1次晨8时顿服分3次口服目的控制炎症，缓解病情方法

起始强的松1－2mg/kg/d大剂量激素用法急性期稳定后缓解后隔日一次每日1次晨8时顿服分3次口服目74大剂量激素减药方法减药指征病情控制后两周开始减量对激素反应慢或无效者，大剂量用够6-8周必须减量出现严重不良反应出现机会性感染不能控制时减药方法初始剂量1mg/kg，6-8周开始减量，每10天减10%初始剂量2mg/kg，尽量在1-3周内减至1mg/kg剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个月实际应用时，应根据病情需要而定大剂量激素减药方法减药指征751病情决定剂量和疗程2避免过分依靠激素和延长疗程3适时用合适免疫抑制剂减药/停药困难缓解疾病，控制疾病大剂量激素应用注意

1病情决定剂量和疗程2避免过分依靠激素和延长疗程3适时用合适761970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应后应用于SLE或血管炎严重并发症一般使用甲基强的松龙（MEP）又称甲强龙冲击疗法激素冲击疗法在风湿病的应用

1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应激素77寡关节受累者可以局部注射激素药源性肾上腺皮质功能亢进激素在类风湿关节炎中的应用作用机制激素与细胞膜的物理化学反应严重的中枢神经系统损害激素与细胞膜的物理化学反应软骨下毛细血管脂肪栓塞、不可逆骨质疏松、微骨折GRE糖皮质激素反应成分1949年用于类风湿治疗长效激素地塞米松剂量越大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高强的松30mg·d－1一名60Kg体重需用强的松每日0.HSP90热休克蛋白nGRE负性糖皮质激素反应成分5-1mg/kg/d口服甲基强的松龙1g·d－1，较小剂量时的主要作用途径实际应用时，应根据病情需要而定激素冲击疗法在风湿病的应用严重的中枢神经系统损害1急进性狼疮性肾炎2严重血管炎3严重的狼疮性肺炎4严重的血液系统损害5其它6SLE冲击指征寡关节受累者可以局部注射激素严重的中枢神经系统损害1急进性狼78冲击方法甲强龙500~1000mg×3d病情笃重者首程可用5天，间隔期5~30天间隔期和冲击后强的松0.5-1mg/kg/d口服疗程和间隔期长短视病情而定多在1~2个疗程后可有转机冲击方法甲强龙500~1000mg×3d79冲击不良反应防治甲强龙冲击治疗不良反应水钠潴留高血压上消化道出血感染神经精神症状冲击不良反应防治甲强龙冲击治疗不良反应水钠潴留高血压上消化道80糖皮质激素和弥漫性结缔组织病