肝硬化病人的护理查房课件

老年病三科肝硬化腹水病人的护理查房1老年病三科肝硬化腹水病人的护理查房1疾病介绍护理程序内容病例导入健康教育42疾病介绍护理程序内容病例导入健康教育42

一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征

临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。概念3一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥营养障碍药物中毒血吸虫病代谢障碍循环障碍胆汁淤积慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化我国最常见病因4营养障碍药物中毒血吸虫病代谢障碍循环障碍胆汁淤积慢性酒精中毒各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压发病机制5各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织代偿期2失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退门静脉高压6代偿期2失代偿期1肝硬化有哪些6（一）肝功能代偿期

早期症状较轻，缺乏特异性症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常7（一）肝功能代偿期症状乏力、纳差、恶心体征消瘦实验室检查（二）肝功失代偿期1.肝功能减退（1）全身症状：肝病面容（2）消化道症状食欲减退消瘦乏力肝病病容厌食黄疸8（二）肝功失代偿期1.肝功能减退消瘦乏力肝病病容厌食黄疸8（二）肝功失代偿期1.肝功能减退（3）

出血、贫血：

凝血因子减少

脾功能亢进

毛细血管脆性增加有关

营养不良

肠道吸收障碍

胃肠失血

脾功能亢进出血贫血胃肠道紫癜9（二）肝功失代偿期1.肝功能减退出血贫血胃肠道紫癜9（二）肝功失代偿期1.肝功能减退（4）内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素肾上腺皮质功能醛固酮

抗利尿激素

10（二）肝功失代偿期1.肝功能减退蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉（1）脾大、脾功能亢进：

全血细胞减少

RBCWBCPC2.门脉高压症112.门脉高压症11（2）侧支循环的建立与开放食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张12（2）侧支循环的建立与开放食管胃底静脉曲张：破裂出血12（3）腹水：是最突出的临床表现腹水、脐疝形成蛙腹行走困难呼吸困难脐疝、胸水13腹水、脐疝形成蛙腹13患者，女性，88岁，主因腹胀、纳差1年，加重1周于2016-12-01-10:19入院。病例导入14患者，女性，88岁，主因腹胀、纳差1年，加重1周于2016-病例导入现病史：患者1年前无诱因出现腹部憋胀、膨隆，伴双下肢浮肿，未系统诊治。今年7月患者因腹胀、纳差就诊太钢医院，诊断肝硬化、腹腔积液、低蛋白血症、电解质紊乱，给予静点人血白蛋白、营养支持、纠正电解质紊乱治疗。病情好转后出院。院外腹胀逐渐加重，1周前在太钢医院门诊给予腹腔穿刺，抽取出650ml积液。近1周患者因腹部憋胀，影响进食，活动后气短入住我科，自发病以来精神、食欲差，小便少，大便正常。

既往史：否认肝炎、结合病史。否认高血压、糖尿病史。无外伤、手术史。有血浆输注史过敏史：对磺胺类药物过敏。心理和社会支持情况：患者神清，精神差，社会支持情况一般，担心治疗效果。自理能力评分：50分压疮评分：12分跌倒评分：4分15病例导入现病史：患者1年前无诱因出现腹部憋胀、膨隆，伴双下查体：入院时查体：体温36.2℃，呼吸20次/分，血压118/73mmhg，血氧饱和度91%，神志清楚，言语流利，回答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，咽无充血，双肺呼吸音弱，未闻及湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音，心率84次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，腹部膨隆，全腹无压痛，反跳痛，肝、脾触诊不理想，双下肢中毒浮肿。于2016-12-01-19：00，患者皮肤弹性差，血管质量差，与家属沟通同意后给予中心静脉置管术，于19:30患者腹腔大量积液，腹部憋胀难忍，协助患者取平卧位，左下腹部为穿刺点，给予行腹腔穿刺置管引流术，引出淡黄色腹水约1100ml。病例导入16病例导入16病例导入实验室检查：2016-12-01查：生化全套示：总胆红素15.66umol/L，直接胆红素9.06umol/L，白蛋白28.86g/L，球蛋白34.15g/L，血常规示：白细胞计数4.00x10·9/L，中性粒细胞百分率65.70% ，血红蛋白99.0g/L，血小板计数62.00x10^9/L。腹部彩超示：1.肝脏弥漫性病变（肝硬化）2.胆壁增厚型改变-考虑：继发性改变3.慢性胆囊炎伴胆结石4.腹水大量全胸片示：两肺纹理增粗、胸腔积液心电图示：窦性动过速，平均心室率134次/分，平均心房率134次/分，室性早搏。17病例导入实验室检查：17入院诊断：肝硬化腹水、肝癌？低蛋白血症、低钠血症病例导入18病例导入18护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3、活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.4、有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。5、气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。6、焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。7、潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.19护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲护理目标1.病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入。2.能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加。3.监测各项指征，病人无并发症的发生。

20护理目标20体液过多：与肝功能减退引起水钠潴留有关护理措施：1.体位：平卧位，腹胀明显时取半卧位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，以利水肿消退。2.避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。3.用药护理：使用利尿剂（螺内酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd）时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等要及时通知医生。推注利尿剂（托拉塞米10mg）时速度宜慢。并注意观察药效反应。4.病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量。遵医嘱应用利尿剂或放腹水后更应密切观察。检测血清电解质和酸碱度的变化，以及及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。21体液过多：与肝功能减退引起水钠潴留有关护理措施：21营养失调：低于机体需要量

与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关护理措施：1)饮食护理：原则：高热量、高蛋白质、高维生素、清淡易消化

能量来源：以碳水化合物为主，戒除烟酒，避免刺激性食物

①蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）血氨升高时限制或禁食蛋白质，选择植物蛋白

②维生素：多食蔬菜、水果，如：西红柿、柑橘等富含VitC③限制水钠：水：1000ml/天钠每天500~800mg

氯化钠1.2~2.0g少食用高钠食品：咸肉、酱油、酱菜、含钠味精、罐头食品

多食用低钠食品：粮谷类、瓜茄类、水果等可添加柠檬汁、食醋等改善食品调味，增加食欲。22营养失调：低于机体需要量与肝功能减退引起食欲减退、消咸肉罐头酱油含钠味精23咸肉罐头酱油含钠味精23活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.护理措施：1.嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠，调节室温、整理床单位、营造舒适环境，提供更佳的睡眠环境。2.协助病人日常基本活动。3.与病人一起制定活动计划，注意循序渐进，适应个体活动量，以病人耐受为主。24活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.护理措施：24有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。1、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁干燥。

2、遵医嘱合理应用抗生素2、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染

3、加强营养支持25有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。1、做好生活护理气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。1、提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度适宜。2、保持呼吸道通畅：遵医嘱予以低流量给氧（3L/min）,指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以雾化吸入。（布地奈德1mg+沙丁胺醇10mg雾化bid）3用药护理：遵医嘱给与抗生素（22/4—24/4哌拉西林他唑巴坦3.375g静滴bid,25/4至今拉氧头孢1.0+vitk15mg静滴bid）；止咳、祛痰药物（氨溴索60mg静推bid,复方甘草口服液10ml口服tid）,掌握药物的疗效和不良反应。26气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。1、提供安静舒适、空焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。护理措施：1.耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者，消除患者的心理顾虑，保持心情舒畅，将使病情进展缓慢甚至病变趋于静止，从而帮助病人树立起战胜疾病的信心和勇气。2.经常巡视病房，态度和蔼，充满自信，增加于病人的交谈时间，一起讨论其可能面对的问题，对所提疑问应耐心给以解答，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，在交谈中要防止无意间伤害病人。3.鼓励患者讲出内心的感受和忧虑,了解不良情绪产生的起因。4.引导病人亲属从情感上多关心病人。27焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。护理措施：27潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.护理措施：1.上消化道出血是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期间，患者要绝对卧床休息，头偏向一侧、保持呼吸道通畅、清除口腔内积血、预防口腔感染；做好皮肤护理、保持皮肤清洁、干燥、经常更换卧位。应按时为患者翻身、最长不超过4小时，对大小便失禁者尤应注意保持皮肤和床褥干燥，按摩骨突出部位，促进局部血液循环，预防褥疮的发生，出现呕血黑便时，应禁食24-72小时，待病情稳定。出血停止，且无呕血症状可给予温凉流质饮食，逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐，不易过饱。2.肝性脑病是肝硬化腹水最严重的并发症，死亡率极高。患者保持大便通畅，遵医嘱使用导泻药，如：乳果糖，开塞露，减少肠内毒素的吸收。3.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血氨、血红蛋白、血细胞比容等指标。4.密切观察病人意识状态，生命体征、和呕吐及排泄物的情况；最好有专人陪护，做好安全防护措施；做好消毒隔离制度防止交叉感染。28潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.283.用药护理

静脉滴注：阿莫西林克拉维酸钾1.2gTid抗炎抗感染；10%葡萄糖补液；人血白蛋白qd补充白蛋白；口服药物：枸橼酸钾2g口服qid补钾利尿消肿：托拉塞米10mg静推bid；293.用药护理

294.皮肤护理保持清洁卫生，防止压疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）保持皮肤清洁干燥，患者消瘦，受压部位皮肤给予透明贴贴膜保护，定时协助患者更换体位清洁皮肤可使用性质柔和的润肤品。必要时给予约束以防抓挠皮肤，致感染。保持床单元的整洁、干燥、无渣屑，及时更换床单。304.皮肤护理305、管路的护理腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，测量体重、腹围和生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不良反应；术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，有积液可用明胶海棉。术毕束紧腹带，以免腹内压骤然下降；记录腹水量、性状、颜色，腹水培养接种应在床旁进行，每个培养瓶至少接种10ml腹水，标本及时送检。315、管路的护理腹腔穿刺放腹水的护理：31效果评价①.

1天后腹胀有所减轻，仍有双下肢水肿，能陈述减轻水钠潴留的有关措施，正确测量和记录出入量和腹围和体重，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适有所减轻。②.未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。③.病人恐惧焦虑减轻，能配合治疗。病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物，保证每天所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。32效果评价①.1天后腹胀有所减轻，仍有双下肢水肿，能陈述减2016-12-03：复查血

白细胞计数5.57x10^9/L,中性粒细胞百分率58.2%， 血红蛋白99.0g/L，红细胞计数2.69x10·9/L。332016-12-03：复查血331、疾病知识指导①心理调适：树立信心，保持愉快心情②饮食调理：遵循饮食治疗原则和计划，忌酒烟③预防感染：注意保暖和个人卫生2、休息与活动睡眠应充足，生活起居有规律视病情适当活动，以不加重疲劳感和其他症状为度。健康教育34健康教育343、用药指导避免服用加重肝功能损害的药物介绍药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物的疗效和不良反应如：服用利尿剂者，应记录尿量，出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。4、观察病情：

让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。如：出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时，应及时就诊。健康教育35健康教育35疼惜自己从肝脏开始谢谢聆听36疼惜自己谢谢聆听36

优质护理服务37

优质护理服务37上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！38383939护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意40护理改革的紧迫性病人不满意40优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战41优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战41“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。42“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。431、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。44什么是优质护理服务？44优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。45优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。46优质护理服务的内涵46FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。4747FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡4848HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人49如何做好优质护理？492、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验502、提升服务质量，提供优质护理503、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。513、责任护士主要职责：51责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通5252责任护士与小组包干相结合模式：5252做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。53做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感54实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式5优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全55优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制55优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循56优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

57优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：57优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。58优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）59优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：59优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施60优质护理核心六：健康教育敢说会说

一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配61一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”62优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：优点

包病人护理医师满意度病人满意度63护士责任感护士价值感63优点包病人护理医师满意度病人满意度63护士责任感护士价值存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。64存在的问题：64在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。65在以后的工作中，我们应该做到：65愉快工作幸福生活营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会66愉快工作幸福生活营造良好的工作环境66优质服务护患和谐以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复67优质服务护患和谐以患者需求为工作导向67在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。68在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的ThankYou!69ThankYou!69老年病三科肝硬化腹水病人的护理查房70老年病三科肝硬化腹水病人的护理查房1疾病介绍护理程序内容病例导入健康教育471疾病介绍护理程序内容病例导入健康教育42

一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征

临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。概念72一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥营养障碍药物中毒血吸虫病代谢障碍循环障碍胆汁淤积慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化我国最常见病因73营养障碍药物中毒血吸虫病代谢障碍循环障碍胆汁淤积慢性酒精中毒各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压发病机制74各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织代偿期2失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退门静脉高压75代偿期2失代偿期1肝硬化有哪些6（一）肝功能代偿期

早期症状较轻，缺乏特异性症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常76（一）肝功能代偿期症状乏力、纳差、恶心体征消瘦实验室检查（二）肝功失代偿期1.肝功能减退（1）全身症状：肝病面容（2）消化道症状食欲减退消瘦乏力肝病病容厌食黄疸77（二）肝功失代偿期1.肝功能减退消瘦乏力肝病病容厌食黄疸8（二）肝功失代偿期1.肝功能减退（3）

出血、贫血：

凝血因子减少

脾功能亢进

毛细血管脆性增加有关

营养不良

肠道吸收障碍

胃肠失血

脾功能亢进出血贫血胃肠道紫癜78（二）肝功失代偿期1.肝功能减退出血贫血胃肠道紫癜9（二）肝功失代偿期1.肝功能减退（4）内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素肾上腺皮质功能醛固酮

抗利尿激素

79（二）肝功失代偿期1.肝功能减退蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉（1）脾大、脾功能亢进：

全血细胞减少

RBCWBCPC2.门脉高压症802.门脉高压症11（2）侧支循环的建立与开放食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张81（2）侧支循环的建立与开放食管胃底静脉曲张：破裂出血12（3）腹水：是最突出的临床表现腹水、脐疝形成蛙腹行走困难呼吸困难脐疝、胸水82腹水、脐疝形成蛙腹13患者，女性，88岁，主因腹胀、纳差1年，加重1周于2016-12-01-10:19入院。病例导入83患者，女性，88岁，主因腹胀、纳差1年，加重1周于2016-病例导入现病史：患者1年前无诱因出现腹部憋胀、膨隆，伴双下肢浮肿，未系统诊治。今年7月患者因腹胀、纳差就诊太钢医院，诊断肝硬化、腹腔积液、低蛋白血症、电解质紊乱，给予静点人血白蛋白、营养支持、纠正电解质紊乱治疗。病情好转后出院。院外腹胀逐渐加重，1周前在太钢医院门诊给予腹腔穿刺，抽取出650ml积液。近1周患者因腹部憋胀，影响进食，活动后气短入住我科，自发病以来精神、食欲差，小便少，大便正常。

既往史：否认肝炎、结合病史。否认高血压、糖尿病史。无外伤、手术史。有血浆输注史过敏史：对磺胺类药物过敏。心理和社会支持情况：患者神清，精神差，社会支持情况一般，担心治疗效果。自理能力评分：50分压疮评分：12分跌倒评分：4分84病例导入现病史：患者1年前无诱因出现腹部憋胀、膨隆，伴双下查体：入院时查体：体温36.2℃，呼吸20次/分，血压118/73mmhg，血氧饱和度91%，神志清楚，言语流利，回答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，咽无充血，双肺呼吸音弱，未闻及湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音，心率84次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，腹部膨隆，全腹无压痛，反跳痛，肝、脾触诊不理想，双下肢中毒浮肿。于2016-12-01-19：00，患者皮肤弹性差，血管质量差，与家属沟通同意后给予中心静脉置管术，于19:30患者腹腔大量积液，腹部憋胀难忍，协助患者取平卧位，左下腹部为穿刺点，给予行腹腔穿刺置管引流术，引出淡黄色腹水约1100ml。病例导入85病例导入16病例导入实验室检查：2016-12-01查：生化全套示：总胆红素15.66umol/L，直接胆红素9.06umol/L，白蛋白28.86g/L，球蛋白34.15g/L，血常规示：白细胞计数4.00x10·9/L，中性粒细胞百分率65.70% ，血红蛋白99.0g/L，血小板计数62.00x10^9/L。腹部彩超示：1.肝脏弥漫性病变（肝硬化）2.胆壁增厚型改变-考虑：继发性改变3.慢性胆囊炎伴胆结石4.腹水大量全胸片示：两肺纹理增粗、胸腔积液心电图示：窦性动过速，平均心室率134次/分，平均心房率134次/分，室性早搏。86病例导入实验室检查：17入院诊断：肝硬化腹水、肝癌？低蛋白血症、低钠血症病例导入87病例导入18护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3、活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.4、有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。5、气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。6、焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。7、潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.88护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲护理目标1.病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入。2.能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加。3.监测各项指征，病人无并发症的发生。

89护理目标20体液过多：与肝功能减退引起水钠潴留有关护理措施：1.体位：平卧位，腹胀明显时取半卧位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢，以利水肿消退。2.避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。3.用药护理：使用利尿剂（螺内酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd）时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等要及时通知医生。推注利尿剂（托拉塞米10mg）时速度宜慢。并注意观察药效反应。4.病情观察：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量。遵医嘱应用利尿剂或放腹水后更应密切观察。检测血清电解质和酸碱度的变化，以及及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。90体液过多：与肝功能减退引起水钠潴留有关护理措施：21营养失调：低于机体需要量

与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关护理措施：1)饮食护理：原则：高热量、高蛋白质、高维生素、清淡易消化

能量来源：以碳水化合物为主，戒除烟酒，避免刺激性食物

①蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）血氨升高时限制或禁食蛋白质，选择植物蛋白

②维生素：多食蔬菜、水果，如：西红柿、柑橘等富含VitC③限制水钠：水：1000ml/天钠每天500~800mg

氯化钠1.2~2.0g少食用高钠食品：咸肉、酱油、酱菜、含钠味精、罐头食品

多食用低钠食品：粮谷类、瓜茄类、水果等可添加柠檬汁、食醋等改善食品调味，增加食欲。91营养失调：低于机体需要量与肝功能减退引起食欲减退、消咸肉罐头酱油含钠味精92咸肉罐头酱油含钠味精23活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.护理措施：1.嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠，调节室温、整理床单位、营造舒适环境，提供更佳的睡眠环境。2.协助病人日常基本活动。3.与病人一起制定活动计划，注意循序渐进，适应个体活动量，以病人耐受为主。93活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关.护理措施：24有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。1、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁干燥。

2、遵医嘱合理应用抗生素2、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染

3、加强营养支持94有感染的危险：与机体抵抗力低下等因素有关。1、做好生活护理气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。1、提供安静舒适、空气洁净的环境，温度和湿度适宜。2、保持呼吸道通畅：遵医嘱予以低流量给氧（3L/min）,指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以雾化吸入。（布地奈德1mg+沙丁胺醇10mg雾化bid）3用药护理：遵医嘱给与抗生素（22/4—24/4哌拉西林他唑巴坦3.375g静滴bid,25/4至今拉氧头孢1.0+vitk15mg静滴bid）；止咳、祛痰药物（氨溴索60mg静推bid,复方甘草口服液10ml口服tid）,掌握药物的疗效和不良反应。95气体交换受损：与肺部炎症，咳嗽频繁有关。1、提供安静舒适、空焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。护理措施：1.耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者，消除患者的心理顾虑，保持心情舒畅，将使病情进展缓慢甚至病变趋于静止，从而帮助病人树立起战胜疾病的信心和勇气。2.经常巡视病房，态度和蔼，充满自信，增加于病人的交谈时间，一起讨论其可能面对的问题，对所提疑问应耐心给以解答，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，在交谈中要防止无意间伤害病人。3.鼓励患者讲出内心的感受和忧虑,了解不良情绪产生的起因。4.引导病人亲属从情感上多关心病人。96焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。护理措施：27潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.护理措施：1.上消化道出血是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期间，患者要绝对卧床休息，头偏向一侧、保持呼吸道通畅、清除口腔内积血、预防口腔感染；做好皮肤护理、保持皮肤清洁、干燥、经常更换卧位。应按时为患者翻身、最长不超过4小时，对大小便失禁者尤应注意保持皮肤和床褥干燥，按摩骨突出部位，促进局部血液循环，预防褥疮的发生，出现呕血黑便时，应禁食24-72小时，待病情稳定。出血停止，且无呕血症状可给予温凉流质饮食，逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐，不易过饱。2.肝性脑病是肝硬化腹水最严重的并发症，死亡率极高。患者保持大便通畅，遵医嘱使用导泻药，如：乳果糖，开塞露，减少肠内毒素的吸收。3.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志，监测血氨、血红蛋白、血细胞比容等指标。4.密切观察病人意识状态，生命体征、和呕吐及排泄物的情况；最好有专人陪护，做好安全防护措施；做好消毒隔离制度防止交叉感染。97潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病，肝肾综合征.283.用药护理

静脉滴注：阿莫西林克拉维酸钾1.2gTid抗炎抗感染；10%葡萄糖补液；人血白蛋白qd补充白蛋白；口服药物：枸橼酸钾2g口服qid补钾利尿消肿：托拉塞米10mg静推bid；983.用药护理

294.皮肤护理保持清洁卫生，防止压疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）保持皮肤清洁干燥，患者消瘦，受压部位皮肤给予透明贴贴膜保护，定时协助患者更换体位清洁皮肤可使用性质柔和的润肤品。必要时给予约束以防抓挠皮肤，致感染。保持床单元的整洁、干燥、无渣屑，及时更换床单。994.皮肤护理305、管路的护理腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，测量体重、腹围和生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不良反应；术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，有积液可用明胶海棉。术毕束紧腹带，以免腹内压骤然下降；记录腹水量、性状、颜色，腹水培养接种应在床旁进行，每个培养瓶至少接种10ml腹水，标本及时送检。1005、管路的护理腹腔穿刺放腹水的护理：31效果评价①.

1天后腹胀有所减轻，仍有双下肢水肿，能陈述减轻水钠潴留的有关措施，正确测量和记录出入量和腹围和体重，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适有所减轻。②.未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。③.病人恐惧焦虑减轻，能配合治疗。病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物，保证每天所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。101效果评价①.1天后腹胀有所减轻，仍有双下肢水肿，能陈述减2016-12-03：复查血

白细胞计数5.57x10^9/L,中性粒细胞百分率58.2%， 血红蛋白99.0g/L，红细胞计数2.69x10·9/L。1022016-12-03：复查血331、疾病知识指导①心理调适：树立信心，保持愉快心情②饮食调理：遵循饮食治疗原则和计划，忌酒烟③预防感染：注意保暖和个人卫生2、休息与活动睡眠应充足，生活起居有规律视病情适当活动，以不加重疲劳感和其他症状为度。健康教育103健康教育343、用药指导避免服用加重肝功能损害的药物介绍药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物的疗效和不良反应如：服用利尿剂者，应记录尿量，出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。4、观察病情：

让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。如：出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时，应及时就诊。健康教育104健康教育35疼惜自己从肝脏开始谢谢聆听105疼惜自己谢谢聆听36

优质护理服务106

优质护理服务37上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！1073810839护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意109护理改革的紧迫性病人不满意40优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战110优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战41“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。111“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1121、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。113什么是优质护理服务？44优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。114优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。115优质护理服务的内涵46FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。116116FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡117117HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人118如何做好优质护理？492、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验1192、提升服务质量，提供优质护理503、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。1203、责任护士主要职责：51责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通121121责任护士与小组包干相结合模式：5252做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。122做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感123实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式5优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全124优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制55优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾