消化系统疾病临床治疗及常用药物课件

消化系统疾病临床治疗及常用药物46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔消化系统疾病临床治疗及常用药物消化系统疾病临床治疗及常用药物46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔治疗胃肠道疾病药物 消化系统最常见病有： 慢性胃炎、消化性溃疡、和消化系肿瘤。 肠易激综合征和功能性消化不良越来越受到关注。 另外，肝胆系统疾病也是很常见疾病。 近年在消化性溃疡的发病机制和治疗的研究都有了显著进展。幽门螺杆菌在胃部疾病发病中的作用有了进一步的认识。 消化性溃疡（pepticulcer）为消化系统最常见疾病，发病率约8%~10%。为一种慢性疾病，可反复发作，病情持续数年至数十年，可发生于消化道任何部位，最多见于胃和十二指肠溃疡。胃溃疡多位于胃小弯近幽门处，十二指肠溃疡一般位于球部。消化性溃疡消化系统疾病临床治疗及常用药物46、法律有权打破平静。——马1消化系统疾病临床治疗及常用药物课件2消化系统疾病临床治疗及常用药物课件3消化系统疾病临床治疗及常用药物课件4消化系统疾病临床治疗及常用药物课件5防御因子（抗溃疡因素）粘膜屏障：粘液-碳酸氢盐屏障（胃腔中pH常<2，粘液下为7），粘膜上皮的紧密连接。局部血液循环：胃肠激素及细胞保护因子：前列腺素，表皮生长因子幽门括约肌功能：十二指肠逆蠕动及幽门松弛防御因子（抗溃疡因素）6Theacid-pepticdiseasesTheacid-pepticdiseasesarethosedisordersinwhichgastricacidandpepsinarenecessary,butusuallynotsufficient,pathogenicfactors.Whileinherentlycaustic,acidandpepsininthestomachnormallydonotproducedamageorsymptomsbecauseofintrinsicdefensemechanisms.Barrierstotherefluxofgastriccontentsintotheesophaguscomprisetheprimaryesophagealdefense.Iftheseprotectivebarriersfailandrefluxoccurs,dyspepsiaand/orerosiveesophagitismayresult.Theacid-pepticdiseasesTheac7消化系统疾病临床治疗及常用药物课件8Enterochromaffin-Like(ECL)CellsEnterochromaffin-Like(ECL)Ce9Enterochromaffin-Like(ECL)CellsEnterochromaffin-likeorECLcellsareadistinctivetypeofneuroendocrinecellinthegastricmucosaunderlyingtheepithelium.Theyaremostprevalentintheacid-secretingregionsofthestomach.ECLcellssynthesizeandsecretehistamineinresponsetostimulationbythehormonesgastrinandpituitaryadenylylcyclase-activatingpeptide.Together,histamineandgastrinareprimarypositiveregulatorsofacidsecretionfromtheparietalcell.Enterochromaffin-Like(ECL)Ce10二、主要临床表现

周期性上腹部疼痛，返酸、嗳气、烧心、腹胀等。 疼痛有规律性，其特点为：周期性：疼痛发生和缓解交替，疼痛数天至数周，缓解数月。多发生在春秋季反复性：反复发作，不易痊愈。节律性：十二指肠溃疡——饥饿痛，两餐之间，饭前，夜间痛（上半夜） 胃溃疡——饭后半—1小时左右二、主要临床表现 周期性上腹部疼痛，返酸、嗳气、烧心11二、诊断依据 典型的临床表现只作为诊断的参考，确诊依赖于纤维胃镜和上消化道钡餐检查。钡餐造影：直接征象：龛影、浓钡点。 间接征象：变形、激惹等。胃镜：溃疡、周围粘膜肿胀、出血点。查幽门螺杆菌二、诊断依据 典型的临床表现只作为诊断的参考，确诊依赖于纤12三、主要并发症出血：主要由溃疡边缘及基底部血管被侵蚀出血。轻者大便潜血，重者大出血危及生命。穿孔：急性穿孔可产生休克、腹膜炎，为腹部外科急症，大多需手术治疗。慢性穿孔可在局部形成炎症包裹（常见于后壁）。幽门梗阻：因炎症水肿及幽门痉挛或瘢痕狭窄而至。癌变：只发生在胃溃疡，十二指肠溃疡一般不会发生恶变。三、主要并发症出血：主要由溃疡边缘及基底部血管被侵蚀出血。轻13Left:Anelderlypatientpresentswithmelenaandhypotension.Right:35-year-oldwomanpresentswithtarrystoolsandahemoglobinof75g/L.Left:Anelderlypatientpres14

Gastriculcerwithpunched-outulcerbasewithwhitishfibrinoidexudates.

Gastriculcerwithpun15

Thisimageshowsabenigngastriculcerasseenwithabariumstudy.Notethetypicallocation(lessercurvature),withtheulcerprojectingbeyondthecontourofthestomach.

Thisimageshowsaben16PepticUlcerDiseasePepticulcerdiseaseaffects10%ofmenand4%ofwomenintheUnitedStatesatsometimeintheirlives.Apepticulcerisamucosalbreakof>/=3mminsizewithdepth,thatcaninvolvethestomach(gastriculcer)orduodenum(duodenalulcer).ThemostimportantcontributingfactorsareHelicobacterpylori,nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs),acid,andpepsin.PepticUlcerDiseasePepticulc17Althoughpepticulcersproduceavarietyofsymptoms,noneisspecificforthedisease.Severepainorarapidincreaseinpainsuggestsanulcercomplicationoranotherdiagnosis;associateddyspepsiasymptomsincludenausea,bloating,heartburn,andbelching.Indeed,pepticulcersarethemostcommoncauseofacuteupperGIbleedingAlthoughpepticulcersproduce18Hpylorieradicationand/orantisecretorytherapiesarethemainstayoftoday'streatmentstrategies.Hpylorieradicationand/oran19四、治疗溃疡病药物分类（一）治疗溃疡病药物的评价 治疗溃疡病主要有4个有目的：（1）控制症状；（2）促进溃疡愈合；（3）防止并发症发生；（4）防止溃疡复发。 现今的所有抗溃疡药物均能达到（1）和（2）的目的，有的还可减少并发症，如出血，穿孔等。但现有的抗溃疡药物都不能彻底根治溃疡病，而杀灭幽门螺旋杆菌的药物能大大降低复发率。四、治疗溃疡病药物分类（一）治疗溃疡病药物的评价20抗酸剂：氢氧化铝，三硅酸镁，碳酸钙等，起中和胃酸作用，现已很少用。抑制胃酸分泌：H2受体阻断剂：西咪替西，雷尼替丁，法莫替丁H+-K+-ATP酶抑制剂（质子泵抑制剂）：奥美拉唑，兰索拉唑其他还有M受体阻断剂和胃泌素受体阻断剂胃粘膜保护剂：

前列腺素E，枸橼酸铋钾，硫糖铝杀灭幽门螺杆菌： 三联疗法：枸橼酸铋、甲硝唑、羟氨苄青霉素 二联疗法：奥美拉唑、甲红霉素，或加羟氨苄青霉素三联疗法抗酸剂：氢氧化铝，三硅酸镁，碳酸钙等，起中和胃酸作用，现已很21AcidPepticDiseasesPharmacologicalApproachtoTreatmentmedscape/viewarticle/705418AcidPepticDiseasesPharmacol22DrugsModulatingGastricAcid抗酸药物的发展Beginningwithantacids,histaminetype-2receptorantagonists(H2RAs),andsucralfate,therehasbeenasteadydevelopmentofeffectivetherapiesfortheseconditions,culminatingwiththeproton-pumpinhibitors(PPIs)DrugsModulatingGastricAcid抗23Antacids现已用得越来越少了，大多被H2RAs和PPIs取代。特点：Theyareinexpensive,readilyavailable,andsafeinmostpopulations.Antacidsworknearlyinstantaneouslyandfindutilityforrapidreliefofmildorsporadicsymptoms.Theeffectivetimeforantacidstoreducestomachacidityisrelativelyshortonanemptystomach.calciumcarbonate,sodiumbicarbonate,magnesiumhydroxideandaluminumhydroxide.hydrotalcite铝碳酸镁Antacids现已用得越来越少了，大多被H2RAs和PPI24H2-receptorAntagonistsTheH2RAsarereversiblestructuralanalogsofhistaminethatcauseadecreaseinthetonicactivationrateofthereceptor,thus,theseagentsactasinverseagonistswithafunctionalantagonismofhistamineactivity.Cimetidine,ranitidine,famotidineandnizatidine.（西咪替丁为肝药酶抑制剂，有抗雄激素作用）H2-receptorAntagonistsTheH2R25特点：H2RAsmainlyinhibitbasalrateofacidreleaseduringnonfeedingperiods.Thisisofparticularimportanceduringthenocturnalperiodsoffasting,whichistherationalfortheuseofH2RAdosingatbedtime.TheH2RAsareoftenadministeredonceadaypriortobedtimetomaximallyimpactnocturnalbasalacidsecretion.Allagentshavelinearpharmacokineticsandareeliminatedprimarilybyrenalmechanisms.Doseadjustmentsareneededforpatientswithrenalimpairment.特点：26H2RAsaresuperiortoplacebo,butinferiortoPPIsforthetreatmentofesophagealrefluxdisease.Histaminereceptorantagonistshavemodestefficacyinnonulcerdyspepsia,however,theyarenotaseffectiveasPPIs.消化系统疾病临床治疗及常用药物课件27ProtonPumpInhibitorsPPIsareweakbasesthatactasprodrugsandneedanacidicenvironmentinordertoinhibittheH+K+-ATPase.PPIsaccumulateinthesecretorycanaliculusoftheparietalcell.ThePPIbecomesprotonatedandconvertedintotheactivesulfenamidespecies,whichformsdisulfidebondswithcysteineresiduesintheα-subunitoftheH+K+-ATPase.ProtonPumpInhibitorsPPIsare28Bycontrast,withH2RAs,PPIsalsodecreasepepsinsecretion,whichservestoreducemucosaldamage.MorningdosingofPPIsisassociatedwithsignificantlyimprovedacidsuppression.PPIsshouldbeadministeredbeforebreakfast.TheeffectsofthePPIsincreasewithrepeatedadministrationand,generallybythethirdday.消化系统疾病临床治疗及常用药物课件29PPIsundergometabolismviahepaticCYP2C19.OfthePPIs,rabeprazoleisuniqueasonly15-20%ofitsmetabolisminvolvestheCYPsystem.Thereisdifferentialmetabolismbetweenindividualsduetopharmacogeneticvariation.Possibleassociationswithhipfractures,renalcomplicationsandcommunity-acquiredpneumoniahavealsobeendemonstrated.Thelong-termsafetyoftheclassincludeprolongedhypergastrinemia,thepossibleassociationofPPIswithgastricatrophyandchronichypochlorhydria.消化系统疾病临床治疗及常用药物课件30PPIsshouldnotbeadministeredconcomitantlywithH2-antagonists,prostaglandinsorotherantisecretoryagentsowingtothemarkedreductionintheiracidinhibitoryeffectswhenadministeredsimultaneously.消化系统疾病临床治疗及常用药物课件31MucosalProtectiveAgentsSucralfateItisanonabsorbablemedicationthatbindstogastricmucosaandulceratedtissue.Thesepropertiesfavorhealingandprovidecytoprotectiveeffects.SucralfatehassimilarefficacyinhealingofduodenalulcerandgastriculcerswhencomparedwithH2RAs.Theprimaryutilityisintheprophylaxisofstressulcerationincriticallyillpatients.sucralfateisbestavoidedinpatientswithkidneyfailureMucosalProtectiveAgentsSucra32PPIs抗泌酸作用强，

并可用于上消化道出血等PPIinfusionandhigh-doseoraltherapyinthesettingofbleedingPUDhavebeencommonpracticesforthelastseveralyears.TheuseofintravenousformulationsofPPIspriortoendoscopyinpatientswithbleedingPUD.PPIs抗泌酸作用强，

并可用于上消化道出血等33PPI抑制夜间泌酸改善症状After1.4monthsofpantoprazole(40mgdaily)therapy,anysleepdisturbanceshadimprovedinmorethan75%ofpatients,withresolutionofnighttimeheartburnandnighttimeregurgitationin73%and84%ofpatients,respectively.PPI抑制夜间泌酸改善症状After1.4months34PPI新剂型增强药效AGN,theenteric-coatednovelPPI,wasshowntoprovidefasterandmoreprofoundacidsuppressionthanesomeprazoleonday1andalsoatday5,thetimepointthatbothmedicationsshouldhavereachedsteadystate.Bothmedicationswerewelltoleratedandnoadverseeventswerereported.Nocturnalacidsuppressionwasalsogreaterby>2pHunitsafter5daysPPI新剂型增强药效AGN,theenteric-coa35长期使用PPIs的不良反就应AdverseEffectsofProtonPumpInhibitorDrugs:CluesandConclusionsmedscape/viewarticle/730747骨折：髋部、腕、前臂肠道菌群失调：肠营养吸收不良：缺铁性贫血高胃泌素血症：长期使用PPIs的不良反就应AdverseEffects36根除Hp方案的药物组成原则合用不同机制的抗菌药物如：阿莫西林，克拉霉素，甲硝唑采用抗泌酸药物影响Hp的生长环境如：PPI,H2抑制剂和铋剂根除Hp方案的药物组成原则合用不同机制的抗菌药物37RecommendationsforTreatingPepticUlcerDiseaseHelicobacterpyloriinfectionbeeradicatedandantisecretorytherapy,preferablywithaprotonpumpinhibitor(PPI),begivenfor4weeks;patientswithpersistentsymptomsshouldundergoendoscopy.RecommendationsforTreatingP38根除Hp有助于病愈及防止复发Tofacilitatehealingandtodecreasetheriskforrecurrenceofgastricandduodenalulcers,Hpylorishouldbeeradicatedinpatientswithpepticulcerdisease.根除Hp有助于病愈及防止复发Tofacilitatehe39PPIs抗酸效果较其它药好PPIsoffersuppressionofacidsecretion,healing,andsymptomreliefinpatientswithpepticulcersthataresuperiortothoseassociatedwithotherantisecretorytherapiesPPIs抗酸效果较其它药好PPIsoffersuppre40溃疡出血应用PPIsPatientswithbleedingpepticulcersshouldbetreatedwithaPPItodecreasetheneedfortransfusionsorsurgeryandtoreducethedurationofhospitalstay.ThosewithbleedingpepticulcersandpositiveHpyloritestingshouldhaveeradicationtherapyprescribed溃疡出血应用PPIsPatientswithbleedi41穿孔性溃疡也应根除HpPatientswithperforatedulcersshouldundergoeradicationofcoexistingHpyloriinfection.Successfuleradicationshouldreducetheneedforlong-termantisecretorytherapyandadditionalsurgery穿孔性溃疡也应根除HpPatientswithperfo42Patientswithpepticulcerswhoareolderthan55years,havealarmsymptoms,orhaveulcersthatfailtorespondtotreatmentshouldpromptlyundergoupperendoscopy注意恶变注意恶变43肠易激综合征

IrritableBowelSyndrome是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病。肠易激综合征

IrritableBowelSyndrom44临床表现最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。腹泻一般每日3－5次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。部分患者腹泻与便秘交替发生。便秘排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状，表面可附黏液。其他消化道症状多伴腹胀或腹胀感，可有排便不尽感、排便窘迫感。全身症状相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。体征无明显体征，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。临床表现最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。45肠易激综合征类型便秘型：伴有周期性便秘与较频繁的正常大便交替，大便经常有白色黏液，疼痛呈绞榨样，阵发性发作，或持续性隐痛，排便后可缓解。进食常会促发症状，也可以出现腹胀、恶心、消化不良和烧心等症状。腹泻型：特别是在进食刚开始，或结束时出现突发性腹泻。夜间腹泻很少，常有疼痛、腹胀和直肠紧迫感，也可出现大便失禁等情况。肠易激综合征类型便秘型：伴有周期性便秘与较频繁的正常大便交46治疗一般治疗建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，因人而异，一般而言宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当给予镇静药。药物治疗胃肠解痉药：抗胆碱药物，胃动力药，5-HT3拮抗剂止泻药：洛哌丁胺，思密达、药用炭等泻药：对便秘型患者酌情使用泻药，但不宜长期使用。半纤维素或亲水胶体，在肠腔内吸水膨胀增加肠内容物水分及容积，起到促进肠蠕动、软化大便的作用，被认为是治疗IBS便秘比较理想的药物。治疗一般治疗47medscape/viewarticle/723772ProtonPumpInhibitors,IrritableBowelSyndrome,andSmallIntestinalBacterialOvergrowththeroleofantibioticsvs.conventionalpharmacotherapyintreatingsymptomsofirritablebowelsyndrome.AlimentPharmacolTher25,1271–1281;2019medscape/viewarticle/72377248慢性胃炎病因病机：

80%以上的成年人具有不同程度的浅表性胃炎。浅表性胃炎和糜烂性胃炎主要由烟、洒、刺激性食物和药物，胆汁反流和幽门螺杆菌等引起。萎缩性胃炎则还与自身免疫反应，胃粘膜反复受损，胃腺萎缩有关。慢性胃炎病因病机：49主要临床表现：

上腹不适、胃痛、食欲不振、嗳气及腹胀等。一般无明显体征。消化系统疾病临床治疗及常用药物课件50分型：

浅表性胃炎：胃镜下见散在胃粘膜水肿、斑点状出血、糜烂，显示红白相间。腺体与粘膜厚度多数正常，肠上皮化生很少。糜烂性胃炎：病变范围深于浅表性胃炎。粘膜上有多个5-10mm大小的疣或丘疹样隆起，中央糜烂，病变多见于胃窦部。萎缩性胃炎：胃镜下粘膜色泽红白相间，而以白相为主。粘膜萎缩变薄，腺体萎缩，胃酸低下，腺上皮化生多，可能出现恶性贫血perniciousanemia或癌变。消化系统疾病临床治疗及常用药物课件51诊断依据：

依靠胃镜检查和胃粘膜病检。治疗： 保护胃粘膜和对症治疗。幽门螺杆菌感染者杀菌。消化系统疾病临床治疗及常用药物课件52ChronicgastritisassociatedwithHelicobacterpyloriinfectionChronicgastritisassociatedw53

Left:AnantralglandofthestomachwithalargecolonyofHelicobacterpyloriinthelumen(arrow).

Right:Atransversesectionofthegastriclaminapropriaisshown.Inthelowerpart,anantralglandofthestomachispresentwithsomeHelicobacterpyloriinthelumen(red-bluearrow),whileintheupperpartamastcell(yellowarrow)ispresent.

Left:Anantralg54幽门螺杆菌→胃腺萎缩→萎缩性胃炎→肠上皮化生→胃癌幽门螺杆菌→胃窦炎、十二指肠炎→十二指肠溃疡、胃溃疡幽门螺杆菌→胃腺萎缩→萎缩性胃炎→肠上皮化生→胃癌55对幽门螺杆菌若干问题共识意见

（安徽桐城会议2019）Hp感染及其相关疾病

流行病学调查证实Hp在有些国家或地区的人群中，感染率仍很高.胃是Hp在人体内定植的主要部位，我国不同地区、不同民族人群胃内Hp检出率在30-80%之间，有很大差别。1Hp是慢性胃炎和消化性溃疡(PU)的重要致病因子。对幽门螺杆菌若干问题共识意见

（安徽桐城会议2019）Hp感562Hp与胃癌的发生有关:(1)Hp可增加胃癌发生的危险性.(2)Hp根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化的进一步发展，但是否能使两种病变逆转尚需进一步研究.(3)Hp根除后可降低早期胃癌术后的复发率.(4)在亚太地区如日本、韩国和中国，绝大多数Hp菌株均为cagA阳性菌株,其在消化性溃疡、胃癌和慢性胃炎中的阳性率无显著差异。(5)胃癌的发生是一个多步骤过程，从慢性胃炎经过萎缩、肠化生和不典型增生，最后到胃癌.胃癌的发生是Hp感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果.cytotoxin-associatedgene(cag)2Hp与胃癌的发生有关:573Hp是胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤重要的致病因素，Hp感染是MALT淋巴瘤产生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高发区常见、多发.根除Hp可以治愈早期胃MALT淋巴瘤，染色体分析提示胃MALT淋巴瘤的发生可能具有遗传性.

4Hp与非甾体类抗炎药(NSAID)是消化性溃疡发生的两个重要独立危险因素，单纯根除Hp不足以预防NSAID溃疡，初次使用NSAID前根除Hp可降低NSAID溃疡的发生率，使用NSAID过程中根除Hp不能加速NSAID溃疡的愈合.5Hp与胃食管反流性疾病(GERD)的关系尚无肯定结论.6Hp感染和功能性消化不良(FD)的关系仍未明确.3Hp是胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤重要的致病因素58Hp感染的治疗一线方案:(1)PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0)+C(0.5)，Bid×7d;(2)PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4)+C(0.5)，Bid×7d;(3)PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0)+F(0.1)/M(0.4)，Bid×7d;Hp感染的治疗59(4)B(标准剂量)+F(0.1)/M(0.4)+C(0.5)，Bid×7d;(5)B(标准剂量)+M(0.4)+T(0.75-1.0)，Bid×14d;(6)B(标准剂量)+M(0.4)+A(0.5)Bid×14d.代号说明:PPI(质子泵抑制剂):目前有埃索米拉唑(E)、雷贝拉唑(R)、兰索拉唑(L)、奥美拉唑(O);RBC(枸椽酸铋雷尼替丁);A阿莫西林;C克拉霉素;M甲硝唑;T四环素;B铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等);F呋喃唑酮.也可以H2受体阻断剂(H2RA)替代PPI(如:西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁).但根除率可能会有所降低.(4)B(标准剂量)+F(0.1)/M(0.4)+C60二线方案:(1)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4Tid)+T(0.75-1.0)，Bid×7-14d;(2)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1)+T(0.75-1.0)，Bid×7-14d.

二线方案:(1)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(61Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡1v

早期胃癌术后v

胃MALT淋巴瘤v

明显异常的慢性胃炎2v

计划使用NSAIDs

v

部分FD3

v

GERD3

v

胃癌家族史

v

个人强烈要求治疗者

v胃肠道外疾病

v1PU:无论活动或非活动，无论有无并发症.2明显异常:指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生.重度不典型增生应考虑癌变.3FD和GERD应根除Hp的理由如前所述.表2Hp感染治疗适应证Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡1v早期胃癌术62幽门螺杆菌感染和环氧化酶-2表达在胃癌发生中的作用1Hp感染与胃癌及癌前病变

流行病学资料提示长期Hp感染可导致胃黏膜的萎缩、肠上皮化生及异型增生，最终形成胃癌。

因此，1994年世界卫生组织国际癌症研究机构已正式将Hp列为第一类生物致癌因子。近年来动物实验研究、胃黏膜上皮细胞培养和Hp根除干预实验等均证实了Hp感染致胃癌的危险性

。Hp细胞毒素相关基因A(cagA)阳性菌株具有更强的毒力和危险性，cagA+菌株感染后胃黏膜上皮细胞损害明显并影响壁细胞的分泌功能，导致胃酸分泌减少，胃内细菌过度生长，促使硝酸盐降解为亚硝酸盐和亚硝胺等致癌物。幽门螺杆菌感染和环氧化酶-2表达在胃癌发生中的作用1Hp632Hp感染诱导COX-2的表达

Hp感染和COX-2表达在胃癌的发生、发展中均起重要作用，Hp作为促癌因子诱导COX-2表达，Hp感染者胃黏膜中COX-2表达明显增加。Hp感染相关的急、慢性胃窦炎的胃上皮细胞和单核细胞中COX-2蛋白表达增加.虽然根除Hp减少胃黏膜COX-2表达，但不能逆转肠上皮化生。2Hp感染诱导COX-2的表达643COX-2在胃癌和癌前病变中表达增加

COX-2与细胞增生和肿瘤发生密切相关，正常情况下COX-2几乎不表达或表达甚少，而在炎症因子、生长因子、内毒素和促癌剂等刺激下，COX-2表达迅速增加，并参与炎症过程和肿瘤的发生、发展[16].众多研究显示，COX-2在胃癌和结直肠癌中表达增加。癌组织中COX-2mRNA显著高于癌周正常组织。3COX-2在胃癌和癌前病变中表达增加COX-2与细胞654COX-2的致癌和促癌机制

尽管COX-2与胃癌的发生发展密切相关，但COX-2表达在肿瘤发生、发展中的作用机制尚不明确。COX-2可能经多种途径促进细胞增生、抑制细胞凋亡、调节肿瘤新生血管形成和增加癌细胞的侵袭性等而发生致癌和促癌作用。COX-2表达增加PGE2合成，PGE2可诱导细胞增生并刺激Bcl-2蛋白表达，后者可抑制细胞凋亡。COX-2促进VEGF相关的肿瘤血管生成，可能是其在致癌和促癌中发挥作用的另一重要途径.

4COX-2的致癌和促癌机制665Hp感染诱导COX-2表达的机制

目前，Hp感染诱导胃黏膜COX-2表达的机制尚待阐明，可能是Hp感染引起胃黏膜损伤刺激COX-2表达，也可能是Hp感染及其毒素直接诱导COX-2表达。国内外研究表明，Hp细菌悬液、超声提取物甚至Hp细菌培养液均可诱导培养细胞的COX-2表达.Hp感染可能通过炎症细胞释放细胞因子的间接作用，亦可能是直接诱导胃黏膜炎症细胞表达COX-2，再通过旁分泌机制和信号传导引起上皮细胞表达COX-2。5Hp感染诱导COX-2表达的机制67有关Hp感染的新进展HelicobacterpyloriInfectionandCurrentClinicalAreasofContentionmedscape/viewarticle/730749肠外疾病：特发性血小板紫癜、缺铁性贫血与过敏性疾病和肥胖的关系。有关Hp感染的新进展Helicobacterpylori68幽门螺杆菌与非甾体抗炎药在上胃肠疾病中的相互作用正在应用NSAID的十二指肠溃疡现患或既往有十二指肠溃疡者，应检测Hp并对阳性者予以根除，因为临床上不能判定溃疡是Hp、或NSAID或二者共同所致.如果患者需继续应用NSAID，则应用PPI或选择性COX-2NSAID以预防溃疡的复发。对现患胃溃疡或既往有胃溃疡病史且正应用NSAID者，应用铋剂为中心的根除Hp的治疗方案较以PPI为中心的根除方案在NSAID相关性胃溃疡的治疗和预防中有更好的疗效。幽门螺杆菌与非甾体抗炎药在上胃肠疾病中的相互作用正在应用NS69对Hp阳性的有胃肠症状的阿司匹林应用者，如果需要继续应用阿司匹林，根除Hp会减少患者溃疡出血的危险性;如果无消化不良症状或无溃疡病史，则没有必要检测Hp或根除Hp治疗.如果患者即将应用NSAID，检测并根除Hp将肯定会减少溃疡的危险性.应用选择性COX-2NSAID的患者，有关Hp根除的建议与未应用NSAID者相同.

在长期应用NSAID者，根除Hp和随后的PPI预防疗法将肯定减少溃疡的发生和复发，促进溃疡的愈合.对Hp阳性的有胃肠症状的阿司匹林应用者，如果需要继续应用阿司70WithdrawalofVioxxCastsaShadowOverCOX-2InhibitorstheCOX-2inhibitorVioxx,offthemarketafteranalarmingpatternsurfacedhalfwaythrougha3-yearcolonpolyppreventionstudy.Heartattacksandstrokeshadoccurredatamuchhigherrateamongtheroughly1300volunteersonVioxx(3.5%)thanamongthe1300takingaplacebo(1.9%)./cgi/content/full/306/5695/384WithdrawalofVioxxCastsaSh71Vioxx'spropensitytotriggerheartattacksandstrokesisn'tfullyunderstood.Butsomeexpertsbelievethatitsvaluedmechanism--specifically,itsabilitytosuppressanarrowsetofmoleculesthatmediateinflammation--mayhavebeenitsdownfall.Anti-inflammatorydrugslikenaproxensuppressbothprostacyclin,whichplaysaroleininflammation,andthromboxane.ButCOX-2inhibitorsblockonlyprostacyclin;thismaytiltthebalanceinfavorofthromboxaneand,potentially,bloodclotting.Sofarthethrombosistheoryhasbeensupportedonlybyanimalstudies.Vioxx'spropensitytotrigger72Astudyshowedthatrofecoxib(Vioxx),comparedheretonaproxen,couldcausecardiovascularproblems.ADAPTEDFROMD.MUKHERJEEETAL.,

JAMA

286,8(2019)Astudyshowedthatrofecoxib73消化系统疾病临床治疗及常用药物课件74消化系统疾病临床治疗及常用药物课件75消化系统疾病临床治疗及常用药物课件76谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷77消化系统疾病临床治疗及常用药物46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔消化系统疾病临床治疗及常用药物消化系统疾病临床治疗及常用药物46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔治疗胃肠道疾病药物 消化系统最常见病有： 慢性胃炎、消化性溃疡、和消化系肿瘤。 肠易激综合征和功能性消化不良越来越受到关注。 另外，肝胆系统疾病也是很常见疾病。 近年在消化性溃疡的发病机制和治疗的研究都有了显著进展。幽门螺杆菌在胃部疾病发病中的作用有了进一步的认识。 消化性溃疡（pepticulcer）为消化系统最常见疾病，发病率约8%~10%。为一种慢性疾病，可反复发作，病情持续数年至数十年，可发生于消化道任何部位，最多见于胃和十二指肠溃疡。胃溃疡多位于胃小弯近幽门处，十二指肠溃疡一般位于球部。消化性溃疡消化系统疾病临床治疗及常用药物46、法律有权打破平静。——马78消化系统疾病临床治疗及常用药物课件79消化系统疾病临床治疗及常用药物课件80消化系统疾病临床治疗及常用药物课件81消化系统疾病临床治疗及常用药物课件82防御因子（抗溃疡因素）粘膜屏障：粘液-碳酸氢盐屏障（胃腔中pH常<2，粘液下为7），粘膜上皮的紧密连接。局部血液循环：胃肠激素及细胞保护因子：前列腺素，表皮生长因子幽门括约肌功能：十二指肠逆蠕动及幽门松弛防御因子（抗溃疡因素）83Theacid-pepticdiseasesTheacid-pepticdiseasesarethosedisordersinwhichgastricacidandpepsinarenecessary,butusuallynotsufficient,pathogenicfactors.Whileinherentlycaustic,acidandpepsininthestomachnormallydonotproducedamageorsymptomsbecauseofintrinsicdefensemechanisms.Barrierstotherefluxofgastriccontentsintotheesophaguscomprisetheprimaryesophagealdefense.Iftheseprotectivebarriersfailandrefluxoccurs,dyspepsiaand/orerosiveesophagitismayresult.Theacid-pepticdiseasesTheac84消化系统疾病临床治疗及常用药物课件85Enterochromaffin-Like(ECL)CellsEnterochromaffin-Like(ECL)Ce86Enterochromaffin-Like(ECL)CellsEnterochromaffin-likeorECLcellsareadistinctivetypeofneuroendocrinecellinthegastricmucosaunderlyingtheepithelium.Theyaremostprevalentintheacid-secretingregionsofthestomach.ECLcellssynthesizeandsecretehistamineinresponsetostimulationbythehormonesgastrinandpituitaryadenylylcyclase-activatingpeptide.Together,histamineandgastrinareprimarypositiveregulatorsofacidsecretionfromtheparietalcell.Enterochromaffin-Like(ECL)Ce87二、主要临床表现

周期性上腹部疼痛，返酸、嗳气、烧心、腹胀等。 疼痛有规律性，其特点为：周期性：疼痛发生和缓解交替，疼痛数天至数周，缓解数月。多发生在春秋季反复性：反复发作，不易痊愈。节律性：十二指肠溃疡——饥饿痛，两餐之间，饭前，夜间痛（上半夜） 胃溃疡——饭后半—1小时左右二、主要临床表现 周期性上腹部疼痛，返酸、嗳气、烧心88二、诊断依据 典型的临床表现只作为诊断的参考，确诊依赖于纤维胃镜和上消化道钡餐检查。钡餐造影：直接征象：龛影、浓钡点。 间接征象：变形、激惹等。胃镜：溃疡、周围粘膜肿胀、出血点。查幽门螺杆菌二、诊断依据 典型的临床表现只作为诊断的参考，确诊依赖于纤89三、主要并发症出血：主要由溃疡边缘及基底部血管被侵蚀出血。轻者大便潜血，重者大出血危及生命。穿孔：急性穿孔可产生休克、腹膜炎，为腹部外科急症，大多需手术治疗。慢性穿孔可在局部形成炎症包裹（常见于后壁）。幽门梗阻：因炎症水肿及幽门痉挛或瘢痕狭窄而至。癌变：只发生在胃溃疡，十二指肠溃疡一般不会发生恶变。三、主要并发症出血：主要由溃疡边缘及基底部血管被侵蚀出血。轻90Left:Anelderlypatientpresentswithmelenaandhypotension.Right:35-year-oldwomanpresentswithtarrystoolsandahemoglobinof75g/L.Left:Anelderlypatientpres91

Gastriculcerwithpunched-outulcerbasewithwhitishfibrinoidexudates.

Gastriculcerwithpun92

Thisimageshowsabenigngastriculcerasseenwithabariumstudy.Notethetypicallocation(lessercurvature),withtheulcerprojectingbeyondthecontourofthestomach.

Thisimageshowsaben93PepticUlcerDiseasePepticulcerdiseaseaffects10%ofmenand4%ofwomenintheUnitedStatesatsometimeintheirlives.Apepticulcerisamucosalbreakof>/=3mminsizewithdepth,thatcaninvolvethestomach(gastriculcer)orduodenum(duodenalulcer).ThemostimportantcontributingfactorsareHelicobacterpylori,nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs),acid,andpepsin.PepticUlcerDiseasePepticulc94Althoughpepticulcersproduceavarietyofsymptoms,noneisspecificforthedisease.Severepainorarapidincreaseinpainsuggestsanulcercomplicationoranotherdiagnosis;associateddyspepsiasymptomsincludenausea,bloating,heartburn,andbelching.Indeed,pepticulcersarethemostcommoncauseofacuteupperGIbleedingAlthoughpepticulcersproduce95Hpylorieradicationand/orantisecretorytherapiesarethemainstayoftoday'streatmentstrategies.Hpylorieradicationand/oran96四、治疗溃疡病药物分类（一）治疗溃疡病药物的评价 治疗溃疡病主要有4个有目的：（1）控制症状；（2）促进溃疡愈合；（3）防止并发症发生；（4）防止溃疡复发。 现今的所有抗溃疡药物均能达到（1）和（2）的目的，有的还可减少并发症，如出血，穿孔等。但现有的抗溃疡药物都不能彻底根治溃疡病，而杀灭幽门螺旋杆菌的药物能大大降低复发率。四、治疗溃疡病药物分类（一）治疗溃疡病药物的评价97抗酸剂：氢氧化铝，三硅酸镁，碳酸钙等，起中和胃酸作用，现已很少用。抑制胃酸分泌：H2受体阻断剂：西咪替西，雷尼替丁，法莫替丁H+-K+-ATP酶抑制剂（质子泵抑制剂）：奥美拉唑，兰索拉唑其他还有M受体阻断剂和胃泌素受体阻断剂胃粘膜保护剂：

前列腺素E，枸橼酸铋钾，硫糖铝杀灭幽门螺杆菌： 三联疗法：枸橼酸铋、甲硝唑、羟氨苄青霉素 二联疗法：奥美拉唑、甲红霉素，或加羟氨苄青霉素三联疗法抗酸剂：氢氧化铝，三硅酸镁，碳酸钙等，起中和胃酸作用，现已很98AcidPepticDiseasesPharmacologicalApproachtoTreatmentmedscape/viewarticle/705418AcidPepticDiseasesPharmacol99DrugsModulatingGastricAcid抗酸药物的发展Beginningwithantacids,histaminetype-2receptorantagonists(H2RAs),andsucralfate,therehasbeenasteadydevelopmentofeffectivetherapiesfortheseconditions,culminatingwiththeproton-pumpinhibitors(PPIs)DrugsModulatingGastricAcid抗100Antacids现已用得越来越少了，大多被H2RAs和PPIs取代。特点：Theyareinexpensive,readilyavailable,andsafeinmostpopulations.Antacidsworknearlyinstantaneouslyandfindutilityforrapidreliefofmildorsporadicsymptoms.Theeffectivetimeforantacidstoreducestomachacidityisrelativelyshortonanemptystomach.calciumcarbonate,sodiumbicarbonate,magnesiumhydroxideandaluminumhydroxide.hydrotalcite铝碳酸镁Antacids现已用得越来越少了，大多被H2RAs和PPI101H2-receptorAntagonistsTheH2RAsarereversiblestructuralanalogsofhistaminethatcauseadecreaseinthetonicactivationrateofthereceptor,thus,theseagentsactasinverseagonistswithafunctionalantagonismofhistamineactivity.Cimetidine,ranitidine,famotidineandnizatidine.（西咪替丁为肝药酶抑制剂，有抗雄激素作用）H2-receptorAntagonistsTheH2R102特点：H2RAsmainlyinhibitbasalrateofacidreleaseduringnonfeedingperiods.Thisisofparticularimportanceduringthenocturnalperiodsoffasting,whichistherationalfortheuseofH2RAdosingatbedtime.TheH2RAsareoftenadministeredonceadaypriortobedtimetomaximallyimpactnocturnalbasalacidsecretion.Allagentshavelinearpharmacokineticsandareeliminatedprimarilybyrenalmechanisms.Doseadjustmentsareneededforpatientswithrenalimpairment.特点：103H2RAsaresuperiortoplacebo,butinferiortoPPIsforthetreatmentofesophagealrefluxdisease.Histaminereceptorantagonistshavemodestefficacyinnonulcerdyspepsia,however,theyarenotaseffectiveasPPIs.消化系统疾病临床治疗及常用药物课件104ProtonPumpInhibitorsPPIsareweakbasesthatactasprodrugsandneedanacidicenvironmentinordertoinhibittheH+K+-ATPase.PPIsaccumulateinthesecretorycanaliculusoftheparietalcell.ThePPIbecomesprotonatedandconvertedintotheactivesulfenamidespecies,whichformsdisulfidebondswithcysteineresiduesintheα-subunitoftheH+K+-ATPase.ProtonPumpInhibitorsPPIsare105Bycontrast,withH2RAs,PPIsalsodecreasepepsinsecretion,whichservestoreducemucosaldamage.MorningdosingofPPIsisassociatedwithsignificantlyimprovedacidsuppression.PPIsshouldbeadministeredbeforebreakfast.TheeffectsofthePPIsincreasewithrepeatedadministrationand,generallybythethirdday.消化系统疾病临床治疗及常用药物课件106PPIsundergometabolismviahepaticCYP2C19.OfthePPIs,rabeprazoleisuniqueasonly15-20%ofitsmetabolisminvolvestheCYPsystem.Thereisdifferentialmetabolismbetweenindividualsduetopharmacogeneticvariation.Possibleassociationswithhipfractures,renalcomplicationsandcommunity-acquiredpneumoniahavealsobeendemonstrated.Thelong-termsafetyoftheclassincludeprolongedhypergastrinemia,thepossibleassociationofPPIswithgastricatrophyandchronichypochlorhydria.消化系统疾病临床治疗及常用药物课件107PPIsshouldnotbeadministeredconcomitantlywithH2-antagonists,prostaglandinsorotherantisecretoryagentsowingtothemarkedreductionintheiracidinhibitoryeffectswhenadministeredsimultaneously.消化系统疾病临床治疗及常用药物课件108MucosalProtectiveAgentsSucralfateItisanonabsorbablemedicationthatbinds