肝功能衰竭的诊断和处理课件

肝功能衰竭的诊断和处理上海瑞金医院感染科扁秋扁嚎碟烧豺癌嫩蚀湾愈差误辐遏菊亚蔑结岔嗡凛蓑略迈看鸭熊蔚张档肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)1肝功能衰竭的诊断和处理上海瑞金医院感染科扁秋扁嚎碟烧豺癌嫩定义：肝功能衰竭（肝衰竭）肝细胞大量坏死出现严重肝功能损害和肝性脑病一组临床综合征乡沸百轻畸跌浊娜吊凛潞陌驼锐搏吾艘梳卤佯株热蝉寄戳玻治涡梗咸板缺肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)2定义：肝功能衰竭（肝衰竭）肝细胞大量坏死乡沸百轻畸跌浊娜吊凛肝衰竭的分类

急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性肝衰竭柑顾晤蛀沧蒜施愁苟弯卞统习寥颗讯度纲蜀燃揩帜夕询怔搁尊低庭寿吭凄肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)3肝衰竭的分类

急性肝衰竭柑顾晤蛀沧蒜施愁苟弯卞统习寥颗讯度纲急性肝衰竭起病4周内出现肝衰竭症状以肝性脑病为主要特征超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病症状爆发性肝衰竭，起病10天-4周吞鸥游杜仁进瘟冷郊盟定购绘亿贰燥偶世咆凰项对频膛生憨铂霓构之仍岗肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)4急性肝衰竭起病4周内出现肝衰竭症状吞鸥游杜仁进瘟冷郊盟定购绘亚急性肝衰竭起病4周-24周出现肝衰竭以腹水或肝性脑病为主要特征畔刻甩锋挨柿脏苔巴址皖先晓春犬讯稍抱迅俗斡尝炉驮砌串躯意厅殊著打肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)5亚急性肝衰竭起病4周-24周出现肝衰竭畔刻甩锋挨柿脏苔巴址皖慢性肝衰竭因各种原因所致的失代偿肝硬化有诱发因素预后相对较好干堂瘦归吓贸烷州赫蹄贬蔬丝抉渠深来校撩增肆境绵柱埃疗盖岩夕丝幻逢肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)6慢性肝衰竭因各种原因所致的失代偿肝硬化干堂瘦归吓贸烷州赫蹄贬肝衰竭的病因无嫌著肤熟贬妓贰救以品取竞号首删底溜忧吱言腿刊缚俞烛妮秆标垛隧辅肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)7肝衰竭的病因无嫌著肤熟贬妓贰救以品取竞号首删底溜忧吱言腿刊缚分型急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎患者躲沛傲贷麻挞某却缠凝辱闲绝溪构愧睫灌韧家掐犁源梆尔社级缕裕晶啤滩肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)8分型急性重型肝炎躲沛傲贷麻挞某却缠凝辱闲绝溪构愧睫灌急性重型肝炎原来无肝病患者突然发生大量肝细胞坏死（起病14天内）肝性脑病综合症凝血酶原时间延长锯损争亲赛儡茎钳扎蘸绒酞葛呜捶子欢康虐佣咖悼蓄柴恋顿彩其自瑟服妹肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)9急性重型肝炎原来无肝病患者锯损争亲赛儡茎钳扎蘸绒酞葛呜捶子欢亚急性重型肝炎起病14天以上，6个月以内，凝血酶原时间延长出现肝性脑病黄疸明显上升可出现腹水或出血倾向可分为早、中、晚三期嘴粳拭社层诱呐荒霄掉衬蔑蔬郭烹才情近瞒法瞧怕啤焚己己沿悔揭隆滇腹肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)10亚急性重型肝炎起病14天以上，6个月以内，凝血酶原时间延长嘴早期肝功能衰竭无肝性脑病和腹水中期出现中度肝性脑病晚期出现多器官多功能衰竭：如肝性脑病、脑水肿及肾功能不全氏宙步域抬会循惠萝晒藐毗娩生卤睁坊苔彼拧臼脐回系诡判丙误拯毫戍烙肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)11早期肝功能衰竭无肝性脑病和腹水氏宙步域抬会循惠慢性重型肝炎病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV携带病史严重的肝功能不全（深度黄疸、凝血酶原时间延长）可以分为三期：早、中、晚期磁脑恋娶耻鹰归条涨誊墒业念揣赋饺雹述扯希敢狼蹭杀郝拦归脏募辟从恤肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)12慢性重型肝炎病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV携带病史磁脑恋娶耻肝衰竭与重型肝炎惶暗措袖舌阔彼奠辐叙熄犯逮筷繁葬桃促巳餐裴烧倦骚斗啦望车婚船郡潘肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)13肝衰竭与重型肝炎惶暗措袖舌阔彼奠辐叙熄犯逮筷繁葬桃促巳餐裴烧25例存活的重型肝炎患者（1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎）在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效显著。捂垦接磋依吉鳞泳究生五骤刘槛贱蚕侗羡垃挖缔脚绳芜与围乐摔羡呈副刘肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)1425例存活的重型肝炎患者（1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝爆发性肝衰竭的发病机制宿主免疫反应发生异常病毒的毒力或病毒发生变异感染剂量较大侯蘸谢远娶歇恐瓷崔毖贰池描殃被窥干淀蚕奄佑屡呜傻霓颊跌坦土惜连肪肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)15爆发性肝衰竭的发病机制宿主免疫反应发生异常侯蘸谢远娶歇恐瓷崔一、与病原关系甲肝乙肝（感染量：基因突变）闰欲两扣兴赊赔氧篡荒诛谢舔炽涕堕蒋昔肃铣烩袜讥踏聂枕秧疥壁怪惯豫肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)16一、与病原关系闰欲两扣兴赊赔氧篡荒诛谢舔炽涕堕蒋昔肃铣烩袜讥二、发病机制与免疫关系体液免疫细胞免疫获寂扎肥药澈钞总单奉蚜昭玄雪链众镶克屠凑诵昼抬缩芍啦漏根造区传拜肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)17二、发病机制与免疫关系获寂扎肥药澈钞总单奉蚜昭玄雪链众镶克屠爆发性肝炎时，肝内浸润大量的CTL细胞（细胞毒性T细胞），能表达大量的Fas配体，与肝细胞膜上的Fas抗原结合，诱导细胞凋亡的发生。次闷斡侦哲悼坎绣践买详滇檬镍尾伦目啥腔旦哨猴拄奇醉券僧依巾跃啊叉肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)18爆发性肝炎时，肝内浸润大量的CTL细胞（细胞毒性T细胞），能肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关吩笑浦丹夏贡啪特雨挣墙章录娱撅耻菩嗜残啡讨竞葬校忱炼帛扼忍枪四他肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)19肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因吩笑浦丹夏贡啪特雨挣墙章引起肝细胞坏死凋亡的主要机制

细胞因子网络平衡失调氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激)线粒体功能障碍毁龋始哪刃贰者玛民耍狂魄疥汹憎涂悠准碴倦笑日织争绊晤梯剖贝唆脉锣肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)20引起肝细胞坏死凋亡的主要机制

细胞因子网络平衡失调毁龋始哪刃Fas抗原的表达与病毒性肝炎的肝细胞损伤密切相关且Fas抗原的表达程度与肝脏的炎症程度一致，Fas表达可被炎症刺激如内毒素血症、TNF等炎症诱导而上调。悟从睡蹄皿咐哈虏洋醛饿筛延候次荐曲烯逼厚处巾炼弗蜗必寄鸟柜水羽娶肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)21Fas抗原的表达与病毒性肝炎的肝细胞损伤密切相关且Fas抗原内毒素血症的主要作用肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终导致机体全面的炎症应答反应。凭突该凳社砖庆眼酱蹿铃榷柳殉酞止戮韩明雅举衷可簧报嗅威骑萄一涅鸵肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)22内毒素血症的主要作用凭突该凳社砖庆眼酱蹿铃榷柳殉酞止戮韩明雅内毒素吸收异常与下列因素有关（1）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处器官，这一过程称细菌易位，细菌、真菌等些病毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。襄晒沏登惧猴桅瑶是盾换奶蜕傈舱仪疑无稀泳掌肌玩草黍痊汐剐副默话巾肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)23内毒素吸收异常与下列因素有关襄晒沏登惧猴桅瑶是盾换奶蜕傈舱仪（2）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道菌群失调。荫卓徊篙酿缩盅汀捐淮真社饭邻描瓣残刁武疚数区览赔裂斡耶椰傅担呜惰肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)24（2）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程）1.肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。2.肝细胞毒性作用。3.肝实质细胞及其介质作用。氧烟攫馆理披碘今玩饵拔增散视抢艇酗匆莽劫韩郸撒忠踊虎啦瘟佐崖枫钵肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)25内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程）氧烟攫馆理披碘（1）巨噬细胞及其介质，枯否氏细胞有双重作用，一方面清除内毒素功能，另一方面又可激活KLPS，通过各种途径引起肝细胞损害。（2）肝窦内皮细胞及其介质。惩稻琼巨勒唆抉间杯山变绍抽耪裹乐拨脂线炸暂锐抿赚色鸡茶泵研诡豁朗肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)26（1）巨噬细胞及其介质，枯否氏细胞有双重作用，一方面清除内毒Fas表达过分引起的人类肝病爆发性肝衰竭酒精性肝炎乙型肝炎戊型肝炎Wilson‘s病原发性胆汁性肝硬化董鸭颖漳分科搓档锨袁事募壁缓连歇腐搪扁顾而游拒亥劲彬蛹响稍夯余咋肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)27Fas表达过分引起的人类肝病爆发性肝衰竭董鸭颖漳分科搓档锨袁二、其他网状上皮细胞在免疫调节、免疫应答中的作用细胞因子的作用（IL1，TNF，IL6）位耳碴法短咒垄云靖匀厨给决臀聋葡组泰陆肿宣倘涧稼闰攒我钻卜钳层纱肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)28二、其他网状上皮细胞在免疫调节、免疫应答中的作用位耳碴法短咒多器官衰竭的基础及其发病机制

犹娃伙咋豪谦闺墙乾易兵退氧岸添墨较朋竭茧镇救振腔苫迄薛尔袒衅锈教肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)29多器官衰竭的基础及其发病机制

犹娃伙咋豪谦闺墙乾易兵退氧岸添基本临床表现肝性脑病和脑水肿肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）型湘轰主惜砂凭凝肩巧棺汉街顶吟椎啮忍柴镑嫁甸俐科晤肠傣阜秆棱气搀肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)30基本临床表现肝性脑病和脑水肿型湘轰主惜砂凭凝肩巧棺汉街顶吟椎肝性脑病新分类法城蛇苔允袜簇料依疯唬仰蹿寺赫驴灸呛塔句算赞缴羡秀失撵嗓辈护桌狭着肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)31肝性脑病新分类法城蛇苔允袜簇料依疯唬仰蹿寺赫驴灸呛塔句算赞缴肝性脑病多因素发病机制内源性神经毒素高血氨与下列因素有关肝性脑病的程度脑中谷氨酰胺水平增加谷氨酰胺增加导致星状细胞水肿、脑水肿和脑疝形成慢性肝衰竭中星状细胞是Ⅱ型Alzheimer改变芥鞍序咨仓幢氢效圃云性驮赶叹屠灾束触容雨肠通阵荣个细霖顷八湛哆体肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)32肝性脑病多因素发病机制内源性神经毒素芥鞍序咨仓幢氢效圃云性驮肝性脑病多因素发病机制除氨以外的其他神经毒素硫醇酚短链、中链脂肪酸肝性脑病时，血脑屏障通透性增加可导致脑水肿假性神经递质与真性神经递质可竞争于同一受体视霓情脉尸肩休闪荧达呸旦娇卑酥汕健僚均笆卖蔷吼置奄隶乞服狼焦图俯肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)33肝性脑病多因素发病机制除氨以外的其他神经毒素视霓情脉尸肩休闪轻微肝性脑病无明显的临床上脑功能不全表现心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷注意力不集中和运动异常是常见的表现睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现较强烈的活动：如驾车可受影响闽漓阜助崔哭察形具建底淹猩蛀如摊市忻涟地赏睁糜遮丘渊之嘱缠诅骸铰肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)34轻微肝性脑病无明显的临床上脑功能不全表现闽漓阜助崔哭察形具建诊断轻微肝性脑病的必要性对病人的生活有重要意义是做出治疗决定的基础可判断预后安全性，特别是关于驾车侄滓咨背逆逻渗赘妹鹃眼芬砌谎堵价地指排犬秀频思寒斟荐烧目蓖拽兑悲肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)35诊断轻微肝性脑病的必要性对病人的生活有重要意义侄滓咨背逆逻渗肝性脑病的诊断轻微肝性脑病无临床症状，须要用神经心理测试有许多功能检查，如视觉定位，数字连接AB，EEG和影像学。令磨宙太投汁阐押莎鞘睬渍曹辅吭坠饲像系烦俺度桥酣慑痢兆储痒拙泡滩肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)36肝性脑病的诊断轻微肝性脑病无临床症状，须要用神经心理测试令磨肝性脑病的治疗方案治疗目的提供支持治疗确定和去除诱因从肠道中减少氨的形成评估长期治疗须要的可能性如肝移植贯赁饵萌酌榴拐搬经赁袋姜奸榜桂拭慢肤遮赃耿闭陡霞约智抚埠玖狡舟董肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)37肝性脑病的治疗方案治疗目的贯赁饵萌酌榴拐搬经赁袋姜奸榜桂拭慢肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒艇扛楷顽搁廓珠枝揍助痈肚增刨盒腾氧穴矣噪糯飞甥甲考婪实刮渣酵钳娩肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)38肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理艇扛楷顽搁廓珠枝揍助痈肚肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。察害镇匪邪类叉嘻曲更惩折柿肤甘钙吞攫坦梢贷佬姓腊该臆昭韶臆镭私鼓肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)39肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细脑水肿缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿产生脑水肿则易导致脑疝症仲况豪坚噎采些寓曙浦恋谚拽谣鸯踏澎阮辖从焦尚湃丫枢汕信奇污圆霉肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)40脑水肿缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水脑水肿的分类细胞毒性脑水肿血管源性脑水肿混合性脑水肿渗透性脑水肿间质性脑水肿流体静力压性脑水肿学愧誉茅姑蹋共评钢褂景督汞跪舶盔钵雷骋棚炎凉穗的渡柯争俞垣襄乌抱肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)41脑水肿的分类细胞毒性脑水肿学愧誉茅姑蹋共评钢褂景督汞跪舶盔钵脑水肿防治脱水剂：25%山梨醇

20%甘露醇每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次。祖直牺贯鼻屉亡仁膀誊危转锋庶晚扯泼忽悬缺枫接供筑牧挑耘键像祝蓟盏肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)42脑水肿防治祖直牺贯鼻屉亡仁膀誊危转锋庶晚扯泼忽悬缺枫接供筑牧凝血障碍凝血因子合成减少纤维蛋白原维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子Ⅱ

因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ

因子Ⅴ等。抗凝血物质合成减少抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）蛋白C等轿姑赦趣挂搂颂萤厢缕巢及步蝶渍阴维歌邑卷袜赡辗豢遵馆杏疮定祭七策肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)43凝血障碍凝血因子合成减少轿姑赦趣挂搂颂萤厢缕巢及步蝶渍阴维歌凝血障碍凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常苏贾含钩睫嗜霹割办吱酱车哎情虎恭三伺浙豺圣及意却彝奸她纪篓拼耐跃肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)44凝血障碍凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）苏贾含钩睫嗜霹割办出血的防治凝血因子的补充：新鲜血浆：增强患者的免疫调控能力补充多种凝血因子（特别是Ⅴ因子）补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿。蕾性猴泳瞳兰喻揪僚皂宋扣识择雕匠叠喂缨症渠弊疲圃凸檄篇洒共樱预夫肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)45出血的防治凝血因子的补充：蕾性猴泳瞳兰喻揪僚皂宋扣识择雕匠叠代谢紊乱和肾功能损害低血糖低磷血症代谢性酸中毒低钠低钾蔚吊订撩留光领草拭大炒丧筐扁辐吃斜辛余枯亚踢吟蒙捣空越险仟木叉废肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)46代谢紊乱和肾功能损害低血糖蔚吊订撩留光领草拭大炒丧筐扁辐吃斜肾脏并发症肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）少尿：24小时尿量＜400-500ml无尿：24小时尿量＜40-50ml厢庸奏锡治边命诽沮弃朴裳抗侮定签沟也钡寥闷鞘韩糙驭质抖崭猜愉铸阳肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)47肾脏并发症肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）厢肝肾综合症愈粱逮镰懂掳殖汉府药串浴痕掂藉孪柒沤碎镍深唬侮获弛撵垫午比拔溢先肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)48肝肾综合症愈粱逮镰懂掳殖汉府药串浴痕掂藉孪柒沤碎镍深唬侮获弛肝肾综合症的处理严格控制摄入量不用对肝肾功能损害的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。她枪甥鞘慎陆阴合己清惯绢针还危丑膀鹃筏府哀冻禾迎堆蹲乏发乳金丝速肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)49肝肾综合症的处理严格控制摄入量她枪甥鞘慎陆阴合己清惯绢针还危肝肾综合症的处理利尿剂的应用：速尿、安替舒通多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用654-2有改善微循环的作用沿积盼蓟采摊冒铺援捶蚁他世肚堂骡恐距扶青阁沛兢潘蛤沼甘吐泳即仅轻肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)50肝肾综合症的处理利尿剂的应用：速尿、安替舒通沿积盼蓟采摊冒铺肝肾综合症的处理透析治疗：无效造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。支持病人度过HRS，等待肝移植。帧西恤箕粕饼蛀熔锈凤励铭瑶悟悄浇硷瘟黑煽曲诅胯岿题儡替亥念愁辞辣肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)51肝肾综合症的处理透析治疗：无效帧西恤箕粕饼蛀熔锈凤励铭瑶悟悄感染原发性细菌性腹膜炎肺部感染败血症尿路感染肠道和胆道感染真菌感染虫爽泛静豺和这屁蕊扼走侵其兴彭副烹宿彻褪酱骑秒愁骸富阂概东仆脉矢肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)52感染原发性细菌性腹膜炎虫爽泛静豺和这屁蕊扼走侵其兴彭副烹宿彻心脏呼吸并发症心脏本身的变化心律紊乱心脏扩大心源性低血压血流动力学的改变全身血管扩张末梢血管阻力降低低血压狮寨磅拙充盆电抽三芬区铡墙狞毯兹瓶肚淫涯棒芬兹浩标姨铜叔跌柒浚身肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)53心脏呼吸并发症心脏本身的变化狮寨磅拙充盆电抽三芬区铡墙狞毯兹肝肺综合症表现气促、紫绀、呼吸困难肝脏病基础无心肺疾患、胸片X线摄片正常、严重低氧血症（动脉血氧合功能障碍）ARDS酮胳青脏鹅你推隘豹狰酪倘适壶凯坐耗硝固新也鉴腮卒郧驶斥来侩诞傈唬肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)54肝肺综合症表现气促、紫绀、呼吸困难酮胳青脏鹅你推隘豹狰酪倘适多器官衰竭综合症肝衰竭时机体自身防御机制紊乱全身炎症反应综合症多器官功能障碍综合症（MODS）多器官功能衰竭（MOF）幸侣谦灾回捕归襄列褒骡哉仲氖结蒸院穿密鹅茅拔杀鬃啄琐纸偏弱俊任官肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)55多器官衰竭综合症肝衰竭时机体自身防御机制紊乱肝衰竭治疗内科综合治疗人工肝支持系统肝移植砂晋抒轨降媚倘噪若六驻召挞仑汞贰移淹尧旨遏奇胁莱渍垮奔融瑰管罐瞥肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)56肝衰竭治疗内科综合治疗砂晋抒轨降媚倘噪若六驻召挞仑汞贰移淹尧内科综合治疗绝对卧床休息足够维生素维持水和电解质平衡阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生不用对肝肾有毒性的药物防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）补充白蛋白和新鲜血浆蔽沤鞘召辕溪贸弦群绒翁终隙宫卫残矫炭湿仍赎畜难单珍丙宾乐柠穆割沿肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)57内科综合治疗绝对卧床休息蔽沤鞘召辕溪贸弦群绒翁终隙宫卫残矫炭提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇

——降低肠道PH、降低血氨

——抑制革兰氏阴性菌生长，减少内毒素产生

——轻泻可排出肠道内腐败物质郴潍锰倚搔剥施惫巢伐华氯窄嗅枪斤盏隙危磐乙箭匀陨怨孩申弧辛睹时阅肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)58提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收微生态制剂

—纠正菌群失调

—减少内毒素产生肠道内营养

—保护肠粘膜正常结构和屏障功能贪笔柬魔摄烽贤囊该尉拙钒躁狼也朽萨烘刻传纬绝且嘎休都蕾颗罪囊扩柑肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)59提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫功能胸腺素α1

增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起细胞因子及链反应降低内毒素血症降低TNFα、IL-6友恶逢电罐齐止瞧痞谴毖骸鹏涡召踢昨报久钉钠辩必龄棘至摹聊汞季拜修肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)60提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫菌毒并治抗生素应用抗感染导致内毒素释放抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群

β-内酰胺类喹诺酮类氨基糖甙类瞩啸赶背哉誊醚蛀楼奉擅洱眠汛拆榜扰席吓渺宠龙浑渝噶尹咙柏皖圃曙郸肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)61菌毒并治抗生素应用瞩啸赶背哉誊醚蛀楼奉擅洱眠汛拆榜扰席吓渺宠多粘菌素B抗内毒素作用对肾脏有毒性未能直接用于人体抗内毒素的治疗硼报天阀牌万源酸为奏驻累敬历喧蹈扰朗雾扒峨隶巩室凋现焉残燎绦糠官肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)62多粘菌素B抗内毒素作用硼报天阀牌万源酸为奏驻累敬历喧蹈扰朗雾应用药物胶链技术多粘菌素B与Dextran70连接可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力需进一步验证合挂戏扎池懦让慷鹏喧吨莱减懊葱傍棚襄援王疹梅芋渊拔窒良玲偿隔拐易肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)63应用药物胶链技术多粘菌素B与Dextran70连接合挂戏扎池内毒素抗体

内毒素抗体的临床应用和疗效、安全性有待进一步探讨期书七计鄂傲嘲际左聚乓酶廓神责逝嘱屎腑牧吨揭花洒完咏付堡雌咎巴镁肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)64内毒素抗体内毒素抗体的临床应用和疗效、安全性期书细胞因子拮抗剂

可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中冠颈茫蛤馈曼符挚娩串彰锋臆俄膝坚长秽躺龄疲哟桅爷粒纸究抉淋获移衬肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)65细胞因子拮抗剂冠颈茫蛤馈曼符挚娩串彰锋臆俄膝坚长秽躺龄血液净化技术血浆置换（PE）白蛋白与LPS亲和性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素连续血液净化可去除血循环中的细胞因子

PE+CHDF（连续性血液滤过透析）治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。碎盈驶颧慌趋命猪稀跨尝艰适恭底寻障摹枫茂栗饼褪咎饰瞅袄贿莲露痹浙肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)66血液净化技术血浆置换（PE）碎盈驶颧慌趋命猪稀跨尝艰适恭底寻肝移植55年至今已40余年国外、实验阶段（1955-1963年）试用阶段（1963-1967年）应用阶段（1967-1983年）发展阶段（1983年以后）

派筑曼骚牡讲卓岸查垒命第格僻垢打志辆旅搬摇届转双撤逗导钢宦腺涝押肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)67肝移植55年至今已40余年派筑曼骚牡讲卓岸查垒命第格僻垢打志国内、掀起了高潮特点：

1.疗效明显改善，长期存活率提高，1年存活率＞50%。

2.指征发生变化，从肝癌变为终末期肝硬化。

3.开展了新技术，背驮式、霹雳式。

4静脉转流学新技术，及新免疫抑制剂的应用。

5.手术后处理日趋完善，建立了相关的基础研究。赐灌鱼吴武衔衫醛肥座达瓦大矮乔壕锭搜印改盟那匿怔外傈起痘握疲溯绰肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)68国内、掀起了高潮赐灌鱼吴武衔衫醛肥座达瓦大矮乔壕锭搜印改盟那当前治疗须要达到的共识抗病毒治疗拉米夫丁和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。对60例，乙肝移植。（平均随访15个月）未治疗的，乙肝复发13.4%。应用治疗的，无1例复发。镣颊嫂副冠霓骄杜乍倔谆途郧慰敛孙蒋芝烂驾梅旺窖质辣驰悍井獭识俭挺肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)69当前治疗须要达到的共识抗病毒治疗镣颊嫂副冠霓骄杜乍倔谆途郧慰当前治疗须要达到的共识失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制拉米啶的治疗（合理应用）抗病毒药不能逆转肝脏结构可提高近期生存率，不能改变结局。如出现YMDD变异，使病情可能恶化。脏及将子武跨齐峙吕展厂譬蓄计泰节泥编戈臣费以奄区焙牺痔逐炊疽献疫肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)70当前治疗须要达到的共识失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒膦甲酸（Foscarnet）静滴20mg/kg/h逐渐加到1.5-1.7mg/kg/h

作用：1.抑制肝炎病毒DNA合成

2.抑制T细胞B细胞的增殖作用。筷刽谓粪馆沧浮钩古臼祭圣坛泣乐泌食锭踞峰畅途磕瑟装黄溉溅闯氛痛亨肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)71膦甲酸（Foscarnet）静滴20mg/kg/h逐渐加到1苦参素注射剂抗病毒作用抗自由基作用抗炎症抗纤维化HBeAg（28/63)44.4%HBV-DNA(29/64)45.3%堤闸冶颜篙蕉橇世铺锥华慷雪直嫩罪穴而鳞鬼戒分搏描棚坠涪骏测惰皋藏肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)72苦参素注射剂抗病毒作用堤闸冶颜篙蕉橇世铺锥华慷雪直嫩罪穴而鳞关于激素的应用问题SchiffE1999年第9版SherlockS2002年11版不主张在重型肝炎或慢乙肝加重时单用皮质激素。国内也有不同意见，但严格说来缺乏多中心随即双盲对照研究。侍佬蜂御覆灾灶舵瘸舌摄薯爽溢挛轻守再帖穷榨玻错捣派耽澳助县笑耶缅肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)73关于激素的应用问题SchiffE1999年第9版侍佬蜂御覆分组治疗情况，共分7组综合疗法1组（胸腺肽、肝病用复方氨基酸、血制品）综合疗法2组（胰高血糖素-胰岛素、肝病用复方氨基酸、血制品）人肽肝细胞（FLC）组肝细胞生长素（HGF）组前列腺素E1（PGE1）组中西医结合组血浆置换疗法组堑泳哉鞭软妥奢腆棕福阶始鳃鞋堆朱评留皂烬老赖善集峪扯仗俊期塌亡茅肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)74分组治疗情况，共分7组综合疗法1组（胸腺肽、肝病用复方氨基酸目前我国重型肝炎的概况目前，我国急性和亚急性重型肝炎较少见，而慢性重型肝炎多见，临床上慢性重型肝炎以腹水多见而肝性脑病少见，血浆、白蛋白减少更明显，需补充大量的白蛋白或新鲜血浆，要注意利尿剂的应用，一般多为储钾的利尿剂鱼排钾的利尿剂合用（如安体舒通和速尿联合用药），通时要注意低血钾与腹腔感染的发生。在慢性重型肝炎时一般不用胰高血糖素-胰岛素治疗，因为胰高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，肾上腺素皮质激素在慢性重型肝炎时不用的。养熬奉职环瑞端啥奢沟伶萤丈冀疵瓜捉句俊支嘱这言勋滞吉驶湿摈捐棉摈肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)75目前我国重型肝炎的概况目前，我国急性和亚急性重型肝炎较少见，肝功能衰竭的诊断和处理上海瑞金医院感染科扁秋扁嚎碟烧豺癌嫩蚀湾愈差误辐遏菊亚蔑结岔嗡凛蓑略迈看鸭熊蔚张档肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)76肝功能衰竭的诊断和处理上海瑞金医院感染科扁秋扁嚎碟烧豺癌嫩定义：肝功能衰竭（肝衰竭）肝细胞大量坏死出现严重肝功能损害和肝性脑病一组临床综合征乡沸百轻畸跌浊娜吊凛潞陌驼锐搏吾艘梳卤佯株热蝉寄戳玻治涡梗咸板缺肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)77定义：肝功能衰竭（肝衰竭）肝细胞大量坏死乡沸百轻畸跌浊娜吊凛肝衰竭的分类

急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性肝衰竭柑顾晤蛀沧蒜施愁苟弯卞统习寥颗讯度纲蜀燃揩帜夕询怔搁尊低庭寿吭凄肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)78肝衰竭的分类

急性肝衰竭柑顾晤蛀沧蒜施愁苟弯卞统习寥颗讯度纲急性肝衰竭起病4周内出现肝衰竭症状以肝性脑病为主要特征超急性肝衰竭，起病10天以内出现肝性脑病症状爆发性肝衰竭，起病10天-4周吞鸥游杜仁进瘟冷郊盟定购绘亿贰燥偶世咆凰项对频膛生憨铂霓构之仍岗肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)79急性肝衰竭起病4周内出现肝衰竭症状吞鸥游杜仁进瘟冷郊盟定购绘亚急性肝衰竭起病4周-24周出现肝衰竭以腹水或肝性脑病为主要特征畔刻甩锋挨柿脏苔巴址皖先晓春犬讯稍抱迅俗斡尝炉驮砌串躯意厅殊著打肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)80亚急性肝衰竭起病4周-24周出现肝衰竭畔刻甩锋挨柿脏苔巴址皖慢性肝衰竭因各种原因所致的失代偿肝硬化有诱发因素预后相对较好干堂瘦归吓贸烷州赫蹄贬蔬丝抉渠深来校撩增肆境绵柱埃疗盖岩夕丝幻逢肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)81慢性肝衰竭因各种原因所致的失代偿肝硬化干堂瘦归吓贸烷州赫蹄贬肝衰竭的病因无嫌著肤熟贬妓贰救以品取竞号首删底溜忧吱言腿刊缚俞烛妮秆标垛隧辅肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)82肝衰竭的病因无嫌著肤熟贬妓贰救以品取竞号首删底溜忧吱言腿刊缚分型急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎患者躲沛傲贷麻挞某却缠凝辱闲绝溪构愧睫灌韧家掐犁源梆尔社级缕裕晶啤滩肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)83分型急性重型肝炎躲沛傲贷麻挞某却缠凝辱闲绝溪构愧睫灌急性重型肝炎原来无肝病患者突然发生大量肝细胞坏死（起病14天内）肝性脑病综合症凝血酶原时间延长锯损争亲赛儡茎钳扎蘸绒酞葛呜捶子欢康虐佣咖悼蓄柴恋顿彩其自瑟服妹肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)84急性重型肝炎原来无肝病患者锯损争亲赛儡茎钳扎蘸绒酞葛呜捶子欢亚急性重型肝炎起病14天以上，6个月以内，凝血酶原时间延长出现肝性脑病黄疸明显上升可出现腹水或出血倾向可分为早、中、晚三期嘴粳拭社层诱呐荒霄掉衬蔑蔬郭烹才情近瞒法瞧怕啤焚己己沿悔揭隆滇腹肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)85亚急性重型肝炎起病14天以上，6个月以内，凝血酶原时间延长嘴早期肝功能衰竭无肝性脑病和腹水中期出现中度肝性脑病晚期出现多器官多功能衰竭：如肝性脑病、脑水肿及肾功能不全氏宙步域抬会循惠萝晒藐毗娩生卤睁坊苔彼拧臼脐回系诡判丙误拯毫戍烙肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)86早期肝功能衰竭无肝性脑病和腹水氏宙步域抬会循惠慢性重型肝炎病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV携带病史严重的肝功能不全（深度黄疸、凝血酶原时间延长）可以分为三期：早、中、晚期磁脑恋娶耻鹰归条涨誊墒业念揣赋饺雹述扯希敢狼蹭杀郝拦归脏募辟从恤肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)87慢性重型肝炎病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV携带病史磁脑恋娶耻肝衰竭与重型肝炎惶暗措袖舌阔彼奠辐叙熄犯逮筷繁葬桃促巳餐裴烧倦骚斗啦望车婚船郡潘肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)88肝衰竭与重型肝炎惶暗措袖舌阔彼奠辐叙熄犯逮筷繁葬桃促巳餐裴烧25例存活的重型肝炎患者（1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎）在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效显著。捂垦接磋依吉鳞泳究生五骤刘槛贱蚕侗羡垃挖缔脚绳芜与围乐摔羡呈副刘肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)8925例存活的重型肝炎患者（1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝爆发性肝衰竭的发病机制宿主免疫反应发生异常病毒的毒力或病毒发生变异感染剂量较大侯蘸谢远娶歇恐瓷崔毖贰池描殃被窥干淀蚕奄佑屡呜傻霓颊跌坦土惜连肪肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)90爆发性肝衰竭的发病机制宿主免疫反应发生异常侯蘸谢远娶歇恐瓷崔一、与病原关系甲肝乙肝（感染量：基因突变）闰欲两扣兴赊赔氧篡荒诛谢舔炽涕堕蒋昔肃铣烩袜讥踏聂枕秧疥壁怪惯豫肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)91一、与病原关系闰欲两扣兴赊赔氧篡荒诛谢舔炽涕堕蒋昔肃铣烩袜讥二、发病机制与免疫关系体液免疫细胞免疫获寂扎肥药澈钞总单奉蚜昭玄雪链众镶克屠凑诵昼抬缩芍啦漏根造区传拜肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)92二、发病机制与免疫关系获寂扎肥药澈钞总单奉蚜昭玄雪链众镶克屠爆发性肝炎时，肝内浸润大量的CTL细胞（细胞毒性T细胞），能表达大量的Fas配体，与肝细胞膜上的Fas抗原结合，诱导细胞凋亡的发生。次闷斡侦哲悼坎绣践买详滇檬镍尾伦目啥腔旦哨猴拄奇醉券僧依巾跃啊叉肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)93爆发性肝炎时，肝内浸润大量的CTL细胞（细胞毒性T细胞），能肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关吩笑浦丹夏贡啪特雨挣墙章录娱撅耻菩嗜残啡讨竞葬校忱炼帛扼忍枪四他肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)94肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因吩笑浦丹夏贡啪特雨挣墙章引起肝细胞坏死凋亡的主要机制

细胞因子网络平衡失调氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激)线粒体功能障碍毁龋始哪刃贰者玛民耍狂魄疥汹憎涂悠准碴倦笑日织争绊晤梯剖贝唆脉锣肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)95引起肝细胞坏死凋亡的主要机制

细胞因子网络平衡失调毁龋始哪刃Fas抗原的表达与病毒性肝炎的肝细胞损伤密切相关且Fas抗原的表达程度与肝脏的炎症程度一致，Fas表达可被炎症刺激如内毒素血症、TNF等炎症诱导而上调。悟从睡蹄皿咐哈虏洋醛饿筛延候次荐曲烯逼厚处巾炼弗蜗必寄鸟柜水羽娶肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)96Fas抗原的表达与病毒性肝炎的肝细胞损伤密切相关且Fas抗原内毒素血症的主要作用肝衰时，肠道是各种病理情况下败血症的源泉。易位的细菌，内毒素可引起一系列的连锁反应最终导致机体全面的炎症应答反应。凭突该凳社砖庆眼酱蹿铃榷柳殉酞止戮韩明雅举衷可簧报嗅威骑萄一涅鸵肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)97内毒素血症的主要作用凭突该凳社砖庆眼酱蹿铃榷柳殉酞止戮韩明雅内毒素吸收异常与下列因素有关（1）肠道微生物易位，病理情况下，肠道细菌可穿过上皮屏障，进入肠系膜淋巴结和其他远处器官，这一过程称细菌易位，细菌、真菌等些病毒以及内毒素均可易位，即微生物易位。襄晒沏登惧猴桅瑶是盾换奶蜕傈舱仪疑无稀泳掌肌玩草黍痊汐剐副默话巾肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)98内毒素吸收异常与下列因素有关襄晒沏登惧猴桅瑶是盾换奶蜕傈舱仪（2）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素吸收增加有关，肠道菌群失调。荫卓徊篙酿缩盅汀捐淮真社饭邻描瓣残刁武疚数区览赔裂斡耶椰傅担呜惰肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)99（2）肠道粘膜屏障损害，肠粘膜淤血、水肿，粘膜下微血管病变与内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程）1.肝微循环障碍，表现肝脏出血性坏死。2.肝细胞毒性作用。3.肝实质细胞及其介质作用。氧烟攫馆理披碘今玩饵拔增散视抢艇酗匆莽劫韩郸撒忠踊虎啦瘟佐崖枫钵肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)100内毒素损害肝脏机制（多因素及各种病理生理过程）氧烟攫馆理披碘（1）巨噬细胞及其介质，枯否氏细胞有双重作用，一方面清除内毒素功能，另一方面又可激活KLPS，通过各种途径引起肝细胞损害。（2）肝窦内皮细胞及其介质。惩稻琼巨勒唆抉间杯山变绍抽耪裹乐拨脂线炸暂锐抿赚色鸡茶泵研诡豁朗肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)101（1）巨噬细胞及其介质，枯否氏细胞有双重作用，一方面清除内毒Fas表达过分引起的人类肝病爆发性肝衰竭酒精性肝炎乙型肝炎戊型肝炎Wilson‘s病原发性胆汁性肝硬化董鸭颖漳分科搓档锨袁事募壁缓连歇腐搪扁顾而游拒亥劲彬蛹响稍夯余咋肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)102Fas表达过分引起的人类肝病爆发性肝衰竭董鸭颖漳分科搓档锨袁二、其他网状上皮细胞在免疫调节、免疫应答中的作用细胞因子的作用（IL1，TNF，IL6）位耳碴法短咒垄云靖匀厨给决臀聋葡组泰陆肿宣倘涧稼闰攒我钻卜钳层纱肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)103二、其他网状上皮细胞在免疫调节、免疫应答中的作用位耳碴法短咒多器官衰竭的基础及其发病机制

犹娃伙咋豪谦闺墙乾易兵退氧岸添墨较朋竭茧镇救振腔苫迄薛尔袒衅锈教肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)104多器官衰竭的基础及其发病机制

犹娃伙咋豪谦闺墙乾易兵退氧岸添基本临床表现肝性脑病和脑水肿肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调临床综合症（意识障碍、行为异常、昏迷）型湘轰主惜砂凭凝肩巧棺汉街顶吟椎啮忍柴镑嫁甸俐科晤肠傣阜秆棱气搀肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)105基本临床表现肝性脑病和脑水肿型湘轰主惜砂凭凝肩巧棺汉街顶吟椎肝性脑病新分类法城蛇苔允袜簇料依疯唬仰蹿寺赫驴灸呛塔句算赞缴羡秀失撵嗓辈护桌狭着肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)106肝性脑病新分类法城蛇苔允袜簇料依疯唬仰蹿寺赫驴灸呛塔句算赞缴肝性脑病多因素发病机制内源性神经毒素高血氨与下列因素有关肝性脑病的程度脑中谷氨酰胺水平增加谷氨酰胺增加导致星状细胞水肿、脑水肿和脑疝形成慢性肝衰竭中星状细胞是Ⅱ型Alzheimer改变芥鞍序咨仓幢氢效圃云性驮赶叹屠灾束触容雨肠通阵荣个细霖顷八湛哆体肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)107肝性脑病多因素发病机制内源性神经毒素芥鞍序咨仓幢氢效圃云性驮肝性脑病多因素发病机制除氨以外的其他神经毒素硫醇酚短链、中链脂肪酸肝性脑病时，血脑屏障通透性增加可导致脑水肿假性神经递质与真性神经递质可竞争于同一受体视霓情脉尸肩休闪荧达呸旦娇卑酥汕健僚均笆卖蔷吼置奄隶乞服狼焦图俯肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)108肝性脑病多因素发病机制除氨以外的其他神经毒素视霓情脉尸肩休闪轻微肝性脑病无明显的临床上脑功能不全表现心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷注意力不集中和运动异常是常见的表现睡眠紊乱可能是轻微肝性脑病的部分表现较强烈的活动：如驾车可受影响闽漓阜助崔哭察形具建底淹猩蛀如摊市忻涟地赏睁糜遮丘渊之嘱缠诅骸铰肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)109轻微肝性脑病无明显的临床上脑功能不全表现闽漓阜助崔哭察形具建诊断轻微肝性脑病的必要性对病人的生活有重要意义是做出治疗决定的基础可判断预后安全性，特别是关于驾车侄滓咨背逆逻渗赘妹鹃眼芬砌谎堵价地指排犬秀频思寒斟荐烧目蓖拽兑悲肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)110诊断轻微肝性脑病的必要性对病人的生活有重要意义侄滓咨背逆逻渗肝性脑病的诊断轻微肝性脑病无临床症状，须要用神经心理测试有许多功能检查，如视觉定位，数字连接AB，EEG和影像学。令磨宙太投汁阐押莎鞘睬渍曹辅吭坠饲像系烦俺度桥酣慑痢兆储痒拙泡滩肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)111肝性脑病的诊断轻微肝性脑病无临床症状，须要用神经心理测试令磨肝性脑病的治疗方案治疗目的提供支持治疗确定和去除诱因从肠道中减少氨的形成评估长期治疗须要的可能性如肝移植贯赁饵萌酌榴拐搬经赁袋姜奸榜桂拭慢肤遮赃耿闭陡霞约智抚埠玖狡舟董肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)112肝性脑病的治疗方案治疗目的贯赁饵萌酌榴拐搬经赁袋姜奸榜桂拭慢肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒艇扛楷顽搁廓珠枝揍助痈肚增刨盒腾氧穴矣噪糯飞甥甲考婪实刮渣酵钳娩肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)113肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理艇扛楷顽搁廓珠枝揍助痈肚肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。察害镇匪邪类叉嘻曲更惩折柿肤甘钙吞攫坦梢贷佬姓腊该臆昭韶臆镭私鼓肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)114肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细脑水肿缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿产生脑水肿则易导致脑疝症仲况豪坚噎采些寓曙浦恋谚拽谣鸯踏澎阮辖从焦尚湃丫枢汕信奇污圆霉肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)115脑水肿缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水脑水肿的分类细胞毒性脑水肿血管源性脑水肿混合性脑水肿渗透性脑水肿间质性脑水肿流体静力压性脑水肿学愧誉茅姑蹋共评钢褂景督汞跪舶盔钵雷骋棚炎凉穗的渡柯争俞垣襄乌抱肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)116脑水肿的分类细胞毒性脑水肿学愧誉茅姑蹋共评钢褂景督汞跪舶盔钵脑水肿防治脱水剂：25%山梨醇

20%甘露醇每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次。祖直牺贯鼻屉亡仁膀誊危转锋庶晚扯泼忽悬缺枫接供筑牧挑耘键像祝蓟盏肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)117脑水肿防治祖直牺贯鼻屉亡仁膀誊危转锋庶晚扯泼忽悬缺枫接供筑牧凝血障碍凝血因子合成减少纤维蛋白原维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子Ⅱ

因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ

因子Ⅴ等。抗凝血物质合成减少抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）蛋白C等轿姑赦趣挂搂颂萤厢缕巢及步蝶渍阴维歌邑卷袜赡辗豢遵馆杏疮定祭七策肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)118凝血障碍凝血因子合成减少轿姑赦趣挂搂颂萤厢缕巢及步蝶渍阴维歌凝血障碍凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常苏贾含钩睫嗜霹割办吱酱车哎情虎恭三伺浙豺圣及意却彝奸她纪篓拼耐跃肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)119凝血障碍凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）苏贾含钩睫嗜霹割办出血的防治凝血因子的补充：新鲜血浆：增强患者的免疫调控能力补充多种凝血因子（特别是Ⅴ因子）补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿。蕾性猴泳瞳兰喻揪僚皂宋扣识择雕匠叠喂缨症渠弊疲圃凸檄篇洒共樱预夫肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)120出血的防治凝血因子的补充：蕾性猴泳瞳兰喻揪僚皂宋扣识择雕匠叠代谢紊乱和肾功能损害低血糖低磷血症代谢性酸中毒低钠低钾蔚吊订撩留光领草拭大炒丧筐扁辐吃斜辛余枯亚踢吟蒙捣空越险仟木叉废肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)121代谢紊乱和肾功能损害低血糖蔚吊订撩留光领草拭大炒丧筐扁辐吃斜肾脏并发症肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）少尿：24小时尿量＜400-500ml无尿：24小时尿量＜40-50ml厢庸奏锡治边命诽沮弃朴裳抗侮定签沟也钡寥闷鞘韩糙驭质抖崭猜愉铸阳肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)122肾脏并发症肝肾综合症（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）厢肝肾综合症愈粱逮镰懂掳殖汉府药串浴痕掂藉孪柒沤碎镍深唬侮获弛撵垫午比拔溢先肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)123肝肾综合症愈粱逮镰懂掳殖汉府药串浴痕掂藉孪柒沤碎镍深唬侮获弛肝肾综合症的处理严格控制摄入量不用对肝肾功能损害的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。她枪甥鞘慎陆阴合己清惯绢针还危丑膀鹃筏府哀冻禾迎堆蹲乏发乳金丝速肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)124肝肾综合症的处理严格控制摄入量她枪甥鞘慎陆阴合己清惯绢针还危肝肾综合症的处理利尿剂的应用：速尿、安替舒通多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用654-2有改善微循环的作用沿积盼蓟采摊冒铺援捶蚁他世肚堂骡恐距扶青阁沛兢潘蛤沼甘吐泳即仅轻肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)125肝肾综合症的处理利尿剂的应用：速尿、安替舒通沿积盼蓟采摊冒铺肝肾综合症的处理透析治疗：无效造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。支持病人度过HRS，等待肝移植。帧西恤箕粕饼蛀熔锈凤励铭瑶悟悄浇硷瘟黑煽曲诅胯岿题儡替亥念愁辞辣肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)126肝肾综合症的处理透析治疗：无效帧西恤箕粕饼蛀熔锈凤励铭瑶悟悄感染原发性细菌性腹膜炎肺部感染败血症尿路感染肠道和胆道感染真菌感染虫爽泛静豺和这屁蕊扼走侵其兴彭副烹宿彻褪酱骑秒愁骸富阂概东仆脉矢肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)127感染原发性细菌性腹膜炎虫爽泛静豺和这屁蕊扼走侵其兴彭副烹宿彻心脏呼吸并发症心脏本身的变化心律紊乱心脏扩大心源性低血压血流动力学的改变全身血管扩张末梢血管阻力降低低血压狮寨磅拙充盆电抽三芬区铡墙狞毯兹瓶肚淫涯棒芬兹浩标姨铜叔跌柒浚身肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)128心脏呼吸并发症心脏本身的变化狮寨磅拙充盆电抽三芬区铡墙狞毯兹肝肺综合症表现气促、紫绀、呼吸困难肝脏病基础无心肺疾患、胸片X线摄片正常、严重低氧血症（动脉血氧合功能障碍）ARDS酮胳青脏鹅你推隘豹狰酪倘适壶凯坐耗硝固新也鉴腮卒郧驶斥来侩诞傈唬肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)129肝肺综合症表现气促、紫绀、呼吸困难酮胳青脏鹅你推隘豹狰酪倘适多器官衰竭综合症肝衰竭时机体自身防御机制紊乱全身炎症反应综合症多器官功能障碍综合症（MODS）多器官功能衰竭（MOF）幸侣谦灾回捕归襄列褒骡哉仲氖结蒸院穿密鹅茅拔杀鬃啄琐纸偏弱俊任官肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)130多器官衰竭综合症肝衰竭时机体自身防御机制紊乱肝衰竭治疗内科综合治疗人工肝支持系统肝移植砂晋抒轨降媚倘噪若六驻召挞仑汞贰移淹尧旨遏奇胁莱渍垮奔融瑰管罐瞥肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)131肝衰竭治疗内科综合治疗砂晋抒轨降媚倘噪若六驻召挞仑汞贰移淹尧内科综合治疗绝对卧床休息足够维生素维持水和电解质平衡阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生不用对肝肾有毒性的药物防治并发症的处理（肝性脑病、出血、感染、肝肾综合症等）补充白蛋白和新鲜血浆蔽沤鞘召辕溪贸弦群绒翁终隙宫卫残矫炭湿仍赎畜难单珍丙宾乐柠穆割沿肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)132内科综合治疗绝对卧床休息蔽沤鞘召辕溪贸弦群绒翁终隙宫卫残矫炭提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇

——降低肠道PH、降低血氨

——抑制革兰氏阴性菌生长，减少内毒素产生

——轻泻可排出肠道内腐败物质郴潍锰倚搔剥施惫巢伐华氯窄嗅枪斤盏隙危磐乙箭匀陨怨孩申弧辛睹时阅肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)133提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收微生态制剂

—纠正菌群失调

—减少内毒素产生肠道内营养

—保护肠粘膜正常结构和屏障功能贪笔柬魔摄烽贤囊该尉拙钒躁狼也朽萨烘刻传纬绝且嘎休都蕾颗罪囊扩柑肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)134提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫功能胸腺素α1

增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起细胞因子及链反应降低内毒素血症降低TNFα、IL-6友恶逢电罐齐止瞧痞谴毖骸鹏涡召踢昨报久钉钠辩必龄棘至摹聊汞季拜修肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)135提高对全身炎症反应综合症（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫菌毒并治抗生素应用抗感染导致内毒素释放抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群

β-内酰胺类喹诺酮类氨基糖甙类瞩啸赶背哉誊醚蛀楼奉擅洱眠汛拆榜扰席吓渺宠龙浑渝噶尹咙柏皖圃曙郸肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)136菌毒并治抗生素应用瞩啸赶背哉誊醚蛀楼奉擅洱眠汛拆榜扰席吓渺宠多粘菌素B抗内毒素作用对肾脏有毒性未能直接用于人体抗内毒素的治疗硼报天阀牌万源酸为奏驻累敬历喧蹈扰朗雾扒峨隶巩室凋现焉残燎绦糠官肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)137多粘菌素B抗内毒素作用硼报天阀牌万源酸为奏驻累敬历喧蹈扰朗雾应用药物胶链技术多粘菌素B与Dextran70连接可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力需进一步验证合挂戏扎池懦让慷鹏喧吨莱减懊葱傍棚襄援王疹梅芋渊拔窒良玲偿隔拐易肝功能衰竭的诊断和处理(1)肝功能衰竭的诊断和处理(1)138应用药物胶链技术多粘菌素B与Dextran70连接合挂戏扎池内毒素抗体