危重病人的护理评估及安全管理

关于危重病人的护理评估及安全管理第一页，共八十六页，2022年，8月28日主要内容早期识别危重病人

护理评估的内容（病人的护理评估）

危重病人安全管理第二页，共八十六页，2022年，8月28日什么样的病人算是危重病人？存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复第三页，共八十六页，2022年，8月28日危重病人护理特点病人病情重------治疗护理任务重病情变化快------观察必须仔细抢救频率高------各种急救物品、器械准备齐全管道线路多------了解管道位置、作用、维持功能状态写的多------------做所写的，写所做的，真实、全面

第四页，共八十六页，2022年，8月28日早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛、止血。为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。第五页，共八十六页，2022年，8月28日正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆生理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度：动态地监测纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液协助精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查为修正治疗提供依据。第六页，共八十六页，2022年，8月28日主要内容早期识别危重病人评估内容危重病人安全管理第七页，共八十六页，2022年，8月28日评估的内容：危重病人的初期

初时的接触－最初的数分钟内主要的问题是什么？根本原因是什么？案例一患者：男65岁，18:20就诊于县医院急诊，诉：胸闷、胃部不适、疼痛......法莫替丁vc静脉输液，19:00患者呕吐一次，予以胃复安10mg肌注:测血压130/85mmhg，19：50，患者胸痛加重，伴面色苍白，出冷汗......急送icu......22:15患者死亡。第八页，共八十六页，2022年，8月28日危重症患者进行评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖(快速）评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）第九页，共八十六页，2022年，8月28日神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—桥脑损伤第十页，共八十六页，2022年，8月28日神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱第十一页，共八十六页，2022年，8月28日意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍

一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识

第十二页，共八十六页，2022年，8月28日Glasgow昏迷分级法

反应记分

反应记分

反应记分

睁眼反应

语言反应运动反应自发睁眼4

回答正确5

按吩咐动作6呼唤睁眼3

回答错乱4

刺痛时能定位5刺痛睁眼2

词句不清3

刺痛时肢体回缩4无反应1

只能发音2

刺痛时肢体屈曲3无反应

1

刺痛时肢体伸直2无反应1第十三页，共八十六页，2022年，8月28日全身检查

表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠第十四页，共八十六页，2022年，8月28日皮肤与黏膜皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。第十五页，共八十六页，2022年，8月28日呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或血性(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。第十六页，共八十六页，2022年，8月28日呕吐物的观察(5)颜色：

鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。第十七页，共八十六页，2022年，8月28日特别关注---容易得到的资料生命体征T、P、R、BP、SpO2得到资料的准确性和资料的意义提示第十八页，共八十六页，2022年，8月28日体温监测正常体温：口腔 36.3~37.2℃腋温 36~37℃直肠温度 36~37.5℃昼夜有波动，一般不超过1℃第十九页，共八十六页，2022年，8月28日体温监测--T监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。核心温度与皮肤温度差第二十页，共八十六页，2022年，8月28日临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2℃温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善第二十一页，共八十六页，2022年，8月28日

HR、P监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧正常值：60~100次/分第二十二页，共八十六页，2022年，8月28日对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢﹤50次/分，CO减少CO（每分钟搏出量）=SV×HR进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏第二十三页，共八十六页，2022年，8月28日血压监测的意义收缩压：收缩压反映博出量，保证血供舒张压：舒张压反映外周阻力，维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关第二十四页，共八十六页，2022年，8月28日BP<90/60mmHg，MAP（平均动脉压）<60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg第二十五页，共八十六页，2022年，8月28日例：休克病人观察—神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注第二十六页，共八十六页，2022年，8月28日例：休克代偿期神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少第二十七页，共八十六页，2022年，8月28日休克代偿期脉搏：<100次/分，有力血压：SBP正常或升高DBP升高脉压差减低周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少第二十八页，共八十六页，2022年，8月28日休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿第二十九页，共八十六页，2022年，8月28日休克抑制期脉搏：>100次/分，细速或摸不清血压：SBP<90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿第三十页，共八十六页，2022年，8月28日

呼吸运动观察

呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：10~18次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常第三十一页，共八十六页，2022年，8月28日脉搏氧饱和度监测原理及正常值根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。正常值：96~100%第三十二页，共八十六页，2022年，8月28日低氧血症轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

PO2(80-100mmhg)第三十三页，共八十六页，2022年，8月28日化验检查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、血小板、APTT。。。第三十四页，共八十六页，2022年，8月28日血糖正常值：3.9~6.1mmol/L高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重第三十五页，共八十六页，2022年，8月28日低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起第三十六页，共八十六页，2022年，8月28日低血糖-症状自主神经过度兴奋症状临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素第三十七页，共八十六页，2022年，8月28日低血糖-症状神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功能障碍第三十八页，共八十六页，2022年，8月28日低血糖发作处理轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗第三十九页，共八十六页，2022年，8月28日钾生理细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L第四十页，共八十六页，2022年，8月28日生理作用必需元素细胞内最主要阳离子维持细胞内液渗透压营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙镁维持心脏正常功能维持酸碱平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢和酶促反应第四十一页，共八十六页，2022年，8月28日钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾<3.5mmol/L钾过多：体内总钾量增多高钾血症：血清钾>5.5mmol/L第四十二页，共八十六页，2022年，8月28日低钾血症-临床表现肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常第四十三页，共八十六页，2022年，8月28日低钾血症-临床表现神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克第四十四页，共八十六页，2022年，8月28日低钾血症-治疗积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L（相当于1000ml液体中含钾最多Kcl3g）速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下（约每小时补钾量应小于Kcl1.5g）第四十五页，共八十六页，2022年，8月28日高钾血症-原因摄入过多排出困难细胞内钾外移细胞外液容积减少或血液浓缩其他:抗癌药或ACEI使用引起的高血钾第四十六页，共八十六页，2022年，8月28日高钾血症-临床表现无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化第四十七页，共八十六页，2022年，8月28日高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L）对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用第四十八页，共八十六页，2022年，8月28日血小板低于50×109/L：会有出血危险低于20×109/L：出血危险加大低于10×109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命

第四十九页，共八十六页，2022年，8月28日主要内容早期识别危重病人评估内容危重病人安全管理第五十页，共八十六页，2022年，8月28日危重病人安全管理第五十一页，共八十六页，2022年，8月28日事中控制事后救济风险转嫁事先防范第五十二页，共八十六页，2022年，8月28日

病人安全管理

是指患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害，主要强调降低医疗护理过程中不安全的设计、操作及其行为，是医疗服务的基本指导思想。第五十三页，共八十六页，2022年，8月28日尽可能减少不能发生、不允许发生的

最重要的是，不要伤害病人无损于患者为先护理安全管理：十项内容第五十四页，共八十六页，2022年，8月28日等级医院患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标五：提高用药安全

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。

目标九：主动报告医疗安全（护理不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全

第五十五页，共八十六页，2022年，8月28日一、预防CVC引发的CRBSI二、提高患者管道安全三、提高转运安全性四、提高护士执行抬高床头≥30度的依从性五、保证危重病人约束安全

第五十六页，共八十六页，2022年，8月28日六、提高人工气道患者吸痰的安全性七、严格执行手卫生八、防范与减少危重患者压疮发生九、提高血管活性药物使用的安全十、执行危重症监护单的使用第五十七页，共八十六页，2022年，8月28日中心静脉插管技术挽救了大量患者的生命,同时也带来了插管感染问题插管感染潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性插管局部皮肤发红，有渗出物插管病人发热、寒战插管病人休克发生率约为总插管数的3.8~12%发生率约为插管感染的10~20%第五十八页，共八十六页，2022年，8月28日提高患者管道安全

1.向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。2.各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。3.各种管道必须有清晰的标识，在醒目的位置注明管道的名称。4.烦躁患者要做好手部的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好镇静处理。5.护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。第五十九页，共八十六页，2022年，8月28日

管道安全要谨记！护理规范固定方式清晰标识保护约束定时巡视第六十页，共八十六页，2022年，8月28日

提高危重症患者院内

转运的安全性

1.评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。2．转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。3．确定转入科室是否做好迎接准备第六十一页，共八十六页，2022年，8月28日4．运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。5．确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧气袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。第六十二页，共八十六页，2022年，8月28日

保证危重病人约束安全

1．向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《约束患者知情同意书》。2．评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。第六十三页，共八十六页，2022年，8月28日

3．使用约束带时,使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。4．患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为15～30min。每隔15～30min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。第六十四页，共八十六页，2022年，8月28日提高人工气道患者

吸痰的安全性

1．根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰。2．吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3～5min，待血氧饱和度回升后再吸。3．气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。第六十五页，共八十六页，2022年，8月28日4．建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于①氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；②使用高呼吸末正压机械通气的患者；③呼吸道传染性疾病患者；④痰液多且明显需要反复多次吸痰者。5.吸痰过程中要注意吸痰的压力安全范围、吸痰的时间、吸痰管的大小的选择、吸痰的手法。6.吸痰过程中要密切观察生命体征，特别是氧饱和度、心率、的变化。第六十六页，共八十六页，2022年，8月28日胸部叩击吸痰技巧机械震动体位引流膨肺第六十七页，共八十六页，2022年，8月28日

浅部吸痰

无损伤原则吸痰深度

深部吸痰

肺部感染率第六十八页，共八十六页，2022年，8月28日洗手，这一简单但不费时的举措，可有效降低医院感染率，但医务人员的依从性却很差。手卫生的低依从性可导致医院感染的发病率和病死率明显增加，而提高手卫生依从性，医院感染率可明显下降。一般来讲，医院感染率需限制在8%-10%。严格执行手卫生

第六十九页，共八十六页，2022年，8月28日

手卫生低依从性的常见原因为：

专业职位高、洗手时皮肤刺激、缺乏洗手装置、工作繁忙、不重视洗手程序和因带手套而认为不需洗手等。许多医务人员错误的认为传统洗手方法对皮肤刺激小且更为有效，但事实上，消毒剂能有效对抗病菌，不破坏皮肤脂质层而更温和，且较之用普通肥皂和流动水洗手更方便有效。第七十页，共八十六页，2022年，8月28日洗手与手卫生消毒应遵循以下原则：①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，

应用肥皂（皂液）和流动水洗手。②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。第七十一页，共八十六页，2022年，8月28日

③接触血液、体液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有无戴手套，都要进行手卫生。接触病人，脱手套后应立即进行手卫生，防止病原菌在病人之间或环境中传播。而且，对同一病人进行不同部位操作前后，手卫生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。第七十二页，共八十六页，2022年，8月28日请关注我们的手第七十三页，共八十六页，2022年，8月28日

防范与减少危重症患者压疮发生1．危重症患者在病区内按照危险程度进行评分，转入ICU时需要再进行压疮的风险评估，有病情变化及时评估。2．对患者采用定时翻身、使用翻身枕、充气床垫、等方法预防压疮的发生。3．及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。第七十四页，共八十六页，2022年，8月28日第七十五页，共八十六页，2022年，8月28日Braden压疮预测量表

摩擦力和剪力有问题潜在问题无明显问题需中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动，卧床或坐椅子上，时常会下滑，需极大的协助以时常调整姿势。痉挛或烦躁不安，使个案皮表儿几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。最高23分最低6分12~16分危险<12分高度危险

第七十六页，共八十六页，2022年，8月28日提高血管活性药物

使用的安全

1．使用血管活性药物时注射器或输液袋，要有高危药物标识。2．高浓度的血管活性药物禁止从外周静脉输入。3．定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗。4．密切观察患者心率、血压的变化。