ra的诊断及治疗课件

类风湿关节炎的诊断及治疗

类风湿关节炎的诊断及治疗

概述是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。概述概述1.HarrisEDJr,etal.

TransAssocAmPhysicians.1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollarcost.Durgtoxicity.Death.Rheumatoidarthritisischaracterizedbychronicsynovialinflammationandjointdestruction.概述1.HarrisEDJr,etal.Tran2022/12/184流行病学发病率：0.32%－0.36%.发病高峰：35-60岁.女:男=2-3:12022/12/124流行病学发病率：0.32%－0.36%2022/12/185病因病因不明.基因：感染因素：mycoplasmamycobacteriaenterobacteriaEBvirusretrovirusHLA-DR42022/12/125病因病因不明.mycoplasmaHra的诊断及治疗课件2022/12/187病理病理改变－滑膜炎炎症细胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可发生在关节外的任何组织。类风湿结节：常位于伸侧受压部位的皮下组织，是RA最具特征性的关节外病理损害。2022/12/127病理病理改变－滑膜炎2022/12/188临床表现关节表现关节外表现2022/12/128临床表现关节表现早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改变Symmetricalsynovitis:Wrist,梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重不断进展加重Baker’scyst腘窝囊肿Baker’scyst腘窝囊肿2022/12/1814RA关节外表现2022/12/1214关节外表现

类风湿结节关节外表现

类风湿结节2022/12/1816RA关节外表现血管炎肺部病变胸膜炎肺内结节肺间质病变2022/12/1216RA关节外表现血管炎ra的诊断及治疗课件2022/12/1818累及眼累及血液系统肾损害心血管并发症RA关节外表现2022/12/1218累及眼RA关节外表现2022/12/1819RA关节外表现2022/12/1219RA关节外表现2022/12/1820RA实验室检查2022/12/12202022/12/1821贫血血小板增多ESR增快

CRP增高嗜酸性粒细胞增加一般实验室检查2022/12/1221贫血一般实验室检查类风湿因子（RF）RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原决定簇的特异性抗体。IgM、IgG、IgA、IgE四型。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，骨质破坏多见而且严重，且常有较严重的关节外表现。类风湿因子（RF）RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原RF升高见于下列疾病CTD病毒感染细菌感染寄生虫感染血液系统肿瘤高球蛋白血症正常人RF升高见于下列疾病CTDRF阳性能否诊断RA？如何评价类风湿因子RF阳性能否诊断RA？如何评价类风湿因子RF阴性能否排除RA？如何评价类风湿因子RF阴性能否排除RA？如何评价类风湿因子如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性多种结缔组织病可阳性感染疾病可阳性肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等可阳性高滴度易出现关节外表现，持续高滴度RF预示预后差如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非R抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与病情严重及预后不良有关抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,其他RA血清学指标抗Sa抗体抗RA33/36抗体不特异，稳定性差。其他RA血清学指标抗Sa抗体RA的影像学诊断X线：B超：明确关节积液，滑膜炎症。CT：显示骨侵蚀、破坏。RA的影像学诊断X线：12/18/2022ra的诊断及治疗课件RA的影像学诊断MRI

对显示关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度RA的影像学诊断MRIra的诊断及治疗课件1.晨僵>1小时，持续至少6周2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周3.手关节炎，持续至少6周4.对称性关节炎，持续至少6周5.类风湿皮下结节6.类风湿因子阳性7.X线提示关节骨质破坏等改变ACR-87标准市场是由两种海洋所组成符合以上7项中4项可诊断为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-241.晨僵>1小时，持续至少6周2.多关节炎，14个区域中至少X识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准目的：

正常/无症状未分化关节炎期RA临床症状期

RA新标准建立X识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始D受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2

RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)

<6周06周1急性期反应物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR2010RA分类标准受累关节数(0-5)1中3无放射学典型RA骨破坏改变者进行RA分类评分，总评分大于6分则提示为确定的RA。3当一个或一个以上关节肿，排除其他疾病后，影像学有典型RA骨侵蚀可诊断为RA；ACR/EULAR2009RA分类标准诊断：3无放射学典型RA骨破坏改变者进行RA分类评分，总评分大于62009RA分类标准

与ACR87标准区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件2009RA分类标准

与ACR87标准区别排除其它疾病为前提诊断RA必备条件关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）诊断RA必备条件关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压其他注意事项受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节大关节：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节：掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节、腕关节其他注意事项受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间鉴别诊断OAPsAAS痛风风湿性多肌痛反应性关节炎链球菌感染后关节炎鉴别诊断OA鉴别诊断RS3PE系统性红斑狼疮干燥综合征皮肌炎/多肌炎近端指间关节胶原蛋白沉积症进行性假性类风湿软骨发育不良鉴别诊断RS3PE2022/12/1842OA2022/12/1242OA2022/12/18432022/12/12431、银屑病或银屑病指甲病变2、血清阴性关节炎3、类型：

A、少关节型

B、多关节型

C、远端指间关节型

D、残毁型

E、脊柱型银屑病关节炎(PsA)1、银屑病或银屑病指甲病变银屑病关节炎(PsA)ra的诊断及治疗课件强直性脊柱炎(AS)强直性脊柱炎(AS)2022/12/18痛风2022/12/12痛风2022/12/18痛风石2022/12/12痛风石2022/12/1849RS3PERemittingSeronegativeSymmetricSynovitisPittingEdema2022/12/1249RS3PERemitting2022/12/1850复发性风湿症反复急性发作的关节炎发作间期完全正常2022/12/1250复发性风湿症反复急性发作的关节炎2022/12/1851近端指间关节胶原蛋白沉积症无关节疼痛近端指间关节两侧软组织增生无特殊治疗2022/12/1251近端指间关节胶原蛋白沉积症无关节疼痛ra的诊断及治疗课件ra的诊断及治疗课件ra的诊断及治疗课件2022/12/1855RA特殊类型未分化型关节炎老年性类风湿关节炎Felty综合征AOSD健壮型类风湿关节炎大颗粒淋巴细胞综合征2022/12/1255RA特殊类型未分化型关节炎

年青女性，男性>50岁受累关节>20个关节外表现跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀关节功能丧失早（1年内）骨侵蚀早高滴度RF预后不良因素年青女性，男性>50岁预后不良因素RA的治疗原则早期治疗联合用药方案个体化功能锻炼病人教育RA的治疗原则早期治疗治疗时机:越早越好治疗时机:越早越好RA需要早治疗JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279平均SHARP评分月012362448024681012早治疗n＝97，SSZ或CQ延缓5个月治疗n＝109，NSAIDs6个月RA需要早治疗JuanAkenetalAnnRhe类风湿关节炎药物治疗NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程抗风湿药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targetedtherapy)植物药及其他药物类风湿关节炎药物治疗NSAIDs常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

双氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸类

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸类

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂每次剂量半衰期常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性类

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康类

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸类

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布类

塞来昔布

celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂量（mg)每NSAIDs的不良反应胃肠道肾毒性凝血障碍其他:肝功能过敏心脑血管NSAIDs的不良反应胃肠道NSAIDs的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用，严格控制剂量疗效差及时换药严格掌握适应证NSAIDs的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情糖皮质激素观念转变:不主张用早期小剂量维持(2年)作用机制:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症:1、早期RA(小剂量<7.5~10mg/d)，2、RA合并血管炎等关节外表现3、单关节炎（关节腔注射）4、颞颏关节受累糖皮质激素观念转变:不主张用早期小剂量维持(2年)改变病程抗风湿药(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶来氟米特霉酚酸酯反应停改变病程抗风湿药(DMARDs)氨甲喋呤环孢素A改变病程抗风湿药(DMARDs)改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。早期诊断并应用慢作用药治疗方案和用药剂量的个体化；风险／疗效比；经济负担改变病程抗风湿药(DMARDs)改善症状，控制病情发展，阻止改变病程抗风湿药(DMARDs)并不一定能改变病情，也许应用太晚有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药，几乎可以和所有的DMARDs合用CsA见效快，适用于急性或难治性病例改变病程抗风湿药(DMARDs)并不一定能改变病情，也许应用改变病程抗风湿药(DMARDs)2-3种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不增加因人而异选择联合用药MTX为基础改变病程抗风湿药(DMARDs)2-3种以上的二线药抗疟药羟氯喹400mg/d2-3月起效氯喹250-500mg/d1-2月起效适应症病程短、病情轻不良反应视网膜损害

抗疟药羟氯喹400mg/d2-3月起柳氮磺吡啶剂量250-500mg始3/日，可渐增至750mg3/日

4-8周起效适应症可单用于病程较短及轻症联合其他DMARDs治疗病程长、中度及重症不良反应胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白细胞、血小板减少禁忌磺胺过敏者禁用柳氮磺吡啶剂量250-500mg始3/日，可渐作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等释放小剂量（7.5-20mg/w）：长期、有效、安全大剂量（20－30mg/w）：细胞毒、个体差异快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用PincusT,NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.MTX作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和R锚定药物（AnchorDrug）

初始治疗可单用MTXMTX可以阻断部分未分化关节炎演为RA

在DMARDs中，MTX应作为标准治疗药物首选MTX锚定药物初始治疗可单用MTXMTX来氟米特剂量10~20mg/d作用机理抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸合成，抑制IL-2产生，减少抗体产生适应症病程长、病情重及有预后不良因素不良反应腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等禁忌孕妇禁用ACR白皮书推荐联合MTX治疗RA，疗效肯定。来氟米特剂量10~20mg/d植物药正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙植物药正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙Januskinase(JAK)spleentyrosinekinase(SyK)inhibitorSyK抑制剂：直接作用于滑膜纤维母细胞，尤为关注。JAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T和B细胞等）激酶合成。均作用于细胞核内，抑制炎症分子合成最后环节。副作用不同以往药物，安全性有待观察。新治疗靶点Januskinase(JAK)新治疗靶点TNFα抑制剂

抗CD20单抗IL-6受体拮抗剂IL-1抑制剂生物制剂CTLA-4抗体生物制剂分类TNFα抗CD20IL-6受体IL-1生物制剂CTLA-4生物制剂疗效快抗炎阻止骨质破坏疗效生物制剂疗效快抗炎阻止疗效注射部位静注反应

感染恶性肿瘤

血液系统损害

副作用类狼疮样综合征副作用其他注射部位感染恶性肿瘤血液系统副作用类狼疮样综合征副作用药物名称（商品名）作用机制用法用量起效时间益赛普重组可溶性TNF受体皮下注射，25mg，每周两次或50mg每周一次几天至12周依那西普etanercept重组可溶性TNF受体皮下注射，25mg，每周两次或50mg每周一次几天至12周英夫利昔单抗infliximab人鼠嵌合TNF拮抗剂静脉注射，初用时分别于第0、2、6周，以后每8周注射一次。几天至4个月阿达木单抗adalimumab纯人TNF拮抗剂皮下注射，40mg，两周一次。几天至4个月阿那白滞素anakinraIL-1拮抗剂皮下注射：100～150mg，每天一次12周内起效，持续至24周利妥昔单抗Rituximab抗人CD20单抗静脉注射：500～1000mg，每周一次。连用2～3次。12～24周tocilizumabIL-6受体拮抗剂？RA常用生物制剂药物名称作用机制用法用量起效时间益赛普重组可溶性TNF受体皮安全性问题个体化方案问题靶向治疗瓶颈问题存在问题安全性问题个体化方案问题靶向治疗瓶颈问题存在问题生物制剂安全性问题：（1）感染方面：TNF拮抗剂患者相比于传统DMARDs药物发生结核等感染的风险两者间无统计学差异。（2）肿瘤方面：大多临床证据表明TNF拮抗剂治疗并未增加肿瘤发生的整体风险。

（3）妊娠方面：有报道生物制剂可能对受孕率有影响，英夫利昔和阿达木在怀孕时应停用。生物制剂安全性问题：（1）感染方面：TNF拮抗剂患者相（1）遗留单关节肿痛。（2）JIA

（3)生物制剂在其他疾病的应用（1）遗留单关节肿痛。先减或停用糖皮质激素其次生物制剂最后考虑减停MTX或其它传统DMARDs长期缓解可减停药物先减或停用糖皮质激素长期缓解可减停药物RA外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术RA外科治疗滑膜切除术谢谢！谢谢！后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用后面内容直接删除就行主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr类风湿关节炎的诊断及治疗

类风湿关节炎的诊断及治疗

概述是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。概述概述1.HarrisEDJr,etal.

TransAssocAmPhysicians.1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollarcost.Durgtoxicity.Death.Rheumatoidarthritisischaracterizedbychronicsynovialinflammationandjointdestruction.概述1.HarrisEDJr,etal.Tran2022/12/1894流行病学发病率：0.32%－0.36%.发病高峰：35-60岁.女:男=2-3:12022/12/124流行病学发病率：0.32%－0.36%2022/12/1895病因病因不明.基因：感染因素：mycoplasmamycobacteriaenterobacteriaEBvirusretrovirusHLA-DR42022/12/125病因病因不明.mycoplasmaHra的诊断及治疗课件2022/12/1897病理病理改变－滑膜炎炎症细胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可发生在关节外的任何组织。类风湿结节：常位于伸侧受压部位的皮下组织，是RA最具特征性的关节外病理损害。2022/12/127病理病理改变－滑膜炎2022/12/1898临床表现关节表现关节外表现2022/12/128临床表现关节表现早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改变Symmetricalsynovitis:Wrist,梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重不断进展加重Baker’scyst腘窝囊肿Baker’scyst腘窝囊肿2022/12/18104RA关节外表现2022/12/1214关节外表现

类风湿结节关节外表现

类风湿结节2022/12/18106RA关节外表现血管炎肺部病变胸膜炎肺内结节肺间质病变2022/12/1216RA关节外表现血管炎ra的诊断及治疗课件2022/12/18108累及眼累及血液系统肾损害心血管并发症RA关节外表现2022/12/1218累及眼RA关节外表现2022/12/18109RA关节外表现2022/12/1219RA关节外表现2022/12/18110RA实验室检查2022/12/12202022/12/18111贫血血小板增多ESR增快

CRP增高嗜酸性粒细胞增加一般实验室检查2022/12/1221贫血一般实验室检查类风湿因子（RF）RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原决定簇的特异性抗体。IgM、IgG、IgA、IgE四型。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，骨质破坏多见而且严重，且常有较严重的关节外表现。类风湿因子（RF）RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原RF升高见于下列疾病CTD病毒感染细菌感染寄生虫感染血液系统肿瘤高球蛋白血症正常人RF升高见于下列疾病CTDRF阳性能否诊断RA？如何评价类风湿因子RF阳性能否诊断RA？如何评价类风湿因子RF阴性能否排除RA？如何评价类风湿因子RF阴性能否排除RA？如何评价类风湿因子如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性多种结缔组织病可阳性感染疾病可阳性肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等可阳性高滴度易出现关节外表现，持续高滴度RF预示预后差如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非R抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与病情严重及预后不良有关抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,其他RA血清学指标抗Sa抗体抗RA33/36抗体不特异，稳定性差。其他RA血清学指标抗Sa抗体RA的影像学诊断X线：B超：明确关节积液，滑膜炎症。CT：显示骨侵蚀、破坏。RA的影像学诊断X线：12/18/2022ra的诊断及治疗课件RA的影像学诊断MRI

对显示关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度RA的影像学诊断MRIra的诊断及治疗课件1.晨僵>1小时，持续至少6周2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周3.手关节炎，持续至少6周4.对称性关节炎，持续至少6周5.类风湿皮下结节6.类风湿因子阳性7.X线提示关节骨质破坏等改变ACR-87标准市场是由两种海洋所组成符合以上7项中4项可诊断为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-241.晨僵>1小时，持续至少6周2.多关节炎，14个区域中至少X识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准目的：

正常/无症状未分化关节炎期RA临床症状期

RA新标准建立X识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始D受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2

RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)

<6周06周1急性期反应物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR2010RA分类标准受累关节数(0-5)1中3无放射学典型RA骨破坏改变者进行RA分类评分，总评分大于6分则提示为确定的RA。3当一个或一个以上关节肿，排除其他疾病后，影像学有典型RA骨侵蚀可诊断为RA；ACR/EULAR2009RA分类标准诊断：3无放射学典型RA骨破坏改变者进行RA分类评分，总评分大于62009RA分类标准

与ACR87标准区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件2009RA分类标准

与ACR87标准区别排除其它疾病为前提诊断RA必备条件关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）诊断RA必备条件关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压其他注意事项受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节大关节：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节：掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节、腕关节其他注意事项受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间鉴别诊断OAPsAAS痛风风湿性多肌痛反应性关节炎链球菌感染后关节炎鉴别诊断OA鉴别诊断RS3PE系统性红斑狼疮干燥综合征皮肌炎/多肌炎近端指间关节胶原蛋白沉积症进行性假性类风湿软骨发育不良鉴别诊断RS3PE2022/12/18132OA2022/12/1242OA2022/12/181332022/12/12431、银屑病或银屑病指甲病变2、血清阴性关节炎3、类型：

A、少关节型

B、多关节型

C、远端指间关节型

D、残毁型

E、脊柱型银屑病关节炎(PsA)1、银屑病或银屑病指甲病变银屑病关节炎(PsA)ra的诊断及治疗课件强直性脊柱炎(AS)强直性脊柱炎(AS)2022/12/18痛风2022/12/12痛风2022/12/18痛风石2022/12/12痛风石2022/12/18139RS3PERemittingSeronegativeSymmetricSynovitisPittingEdema2022/12/1249RS3PERemitting2022/12/18140复发性风湿症反复急性发作的关节炎发作间期完全正常2022/12/1250复发性风湿症反复急性发作的关节炎2022/12/18141近端指间关节胶原蛋白沉积症无关节疼痛近端指间关节两侧软组织增生无特殊治疗2022/12/1251近端指间关节胶原蛋白沉积症无关节疼痛ra的诊断及治疗课件ra的诊断及治疗课件ra的诊断及治疗课件2022/12/18145RA特殊类型未分化型关节炎老年性类风湿关节炎Felty综合征AOSD健壮型类风湿关节炎大颗粒淋巴细胞综合征2022/12/1255RA特殊类型未分化型关节炎

年青女性，男性>50岁受累关节>20个关节外表现跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀关节功能丧失早（1年内）骨侵蚀早高滴度RF预后不良因素年青女性，男性>50岁预后不良因素RA的治疗原则早期治疗联合用药方案个体化功能锻炼病人教育RA的治疗原则早期治疗治疗时机:越早越好治疗时机:越早越好RA需要早治疗JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279平均SHARP评分月012362448024681012早治疗n＝97，SSZ或CQ延缓5个月治疗n＝109，NSAIDs6个月RA需要早治疗JuanAkenetalAnnRhe类风湿关节炎药物治疗NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程抗风湿药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targetedtherapy)植物药及其他药物类风湿关节炎药物治疗NSAIDs常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

双氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸类

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸类

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂每次剂量半衰期常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性类

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康类

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸类

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布类

塞来昔布

celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂量（mg)每NSAIDs的不良反应胃肠道肾毒性凝血障碍其他:肝功能过敏心脑血管NSAIDs的不良反应胃肠道NSAIDs的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用，严格控制剂量疗效差及时换药严格掌握适应证NSAIDs的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情糖皮质激素观念转变:不主张用早期小剂量维持(2年)作用机制:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症:1、早期RA(小剂量<7.5~10mg/d)，2、RA合并血管炎等关节外表现3、单关节炎（关节腔注射）4、颞颏关节受累糖皮质激素观念转变:不主张用早期小剂量维持(2年)改变病程抗风湿药(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶来氟米特霉酚酸酯反应停改变病程抗风湿药(DMARDs)氨甲喋呤环孢素A改变病程抗风湿药(DMARDs)改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。早期诊断并应用慢作用药治疗方案和用药剂量的个体化；风险／疗效比；经济负担改变病程抗风湿药(DMARDs)改善症状，控制病情发展，阻止改变病程抗风湿药(DMARDs)并不一定能改变病情，也许应用太晚有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药，几乎可以和所有的DMARDs合用CsA见效快，适用于急性或难治性病例改变病程抗风湿药(DMARDs)并不一定能改变病情，也许应用改变病程抗风湿药(DMARDs)2-3种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不增加因人而异选择联合用药MTX为基础改变病程抗风湿药(DMARDs)2-3种以上的二线药抗疟药羟氯喹400mg/d2-3月起效氯喹250-500mg/d1-2月起效适应症病程短、病情轻不良反应视网膜损害

抗疟药羟氯喹400mg/d2-3月起柳氮磺吡啶剂量250-500mg始3/日，可渐增至750mg3/日

4-8周起效适应症可单用于病程较短及轻症联合其他DMARDs治疗病程长、中度及重症不良反应胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白细胞、血小板减少禁忌磺胺过敏者禁用柳氮磺吡啶剂量250-500mg始3/日，可渐作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等释放小剂量（7.5-20mg/w）：长期、有效、安全大剂量（20－30mg/w）：细胞毒、个体差异快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用PincusT,NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.MTX作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和R锚定药物（AnchorDrug）

初始治疗可单用MTXMTX可以阻断部分未分化关节炎演为RA

在DMARDs中，MTX应作为标准治疗药物首选MTX锚定药物初始治疗可单用MTXMTX来氟米特剂量10~20mg/d作用机理抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸合成，抑制I