骨盆手术入路应用解剖课件

骨盆骨折是骨科常见的严重损伤，不稳定骨盆骨折早期常合并严重出血、休克、盆内脏器损伤，后期易出现骨不连结、畸形愈合及慢性疼痛等后遗症。

骨折患者病情凶险，尽快恢复骨盆正常形态结构，对提高骨盆创伤治愈率、患者生活质量均具有十分重要的意义。骨盆骨折是骨科常见的严重损伤，不稳定骨盆骨折早期常合并严1

骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周围结构的正常形态和各种手术入路的解剖学基础，能有效提高骨盆手术复位的成功率和减少手术并发症的发生。骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、2内容一、盆部解剖二、腹前外侧壁解剖三、股前区解剖四、臀区解剖五、骨盆手术入路内容一、盆部解剖3一、盆部解剖一、盆部解剖41.骨盆(1)骨盆组成及分部DivisionandCompositionofPelvis

左右髋骨＋骶骨、尾骨＋耻骨联合＋骶髂关节大骨盆界线小骨盆盆部解剖1.骨盆大骨盆界线小骨盆盆部解剖5(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis盆部解剖构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带前方：耻骨联合—骨盆的支撑结构后方：骶髂关节—骨盆的主要稳定性结构(2)骨盆稳定性结构StabilityStructure6

1)前方—耻骨联合pubicsymphysis

纤维软骨耻骨联合腔耻骨弓状韧带盆部解剖(2)骨盆稳定性结构

StabilityStructuresofPelvis1)前方—耻骨联合pubicsymphysis盆部解剖7异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）旋股内侧动脉后柱骨折时，或在松解股方肌时将阔筋膜张肌牵向外侧，显露股直肌后方Kocher-Langenbeck入路股神经损伤分离、牵拉髂腰肌时耻骨后隙retropubicspace异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞术是一种控制骨盆大出血的方法。腹膜外骨盆填塞手术入路将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方髂嵴后上缘→髂嵴→髂前上棘→大腿前外侧延伸15～20cm切开皮肤、浅筋膜(5)骶前静脉丛

(6)骶正中静脉膀胱直肠陷凹（男性）耻骨联合

髋臼

骶髂关节周围

髂骨翼浅层：Camper筋膜转移肌皮瓣坏死若损伤臀上血管所致腹膜外骨盆填塞手术入路Töttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞术(EPP)后方Kocher-Langenbeck入路阴部神经损伤粗暴切除或在坐骨棘处放置撑开器不当时(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresof

Pelvis

2)后方

a.骶髂关节

骶髂骨间韧带骶髂前韧带骶髂后韧带

b.连接韧带

骶结节韧带骶棘韧带髂腰韧带腰骶外侧韧带盆部解剖异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）(2)骨盆8(3)骨盆的薄弱部位耻骨联合

髋臼

骶髂关节周围

髂骨翼盆部解剖(3)骨盆的薄弱部位耻骨联合

髋臼

骶髂关节周围

髂骨翼盆部92.盆部肌

MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌

尾骨肌

盆底肌

耻骨直肠肌耻尾肌髂尾肌盆膈裂孔闭孔内肌梨状肌盆部解剖闭孔内肌梨状肌2.盆部肌MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌10闭孔内肌梨状肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌闭孔内肌与梨状肌坐骨小孔梨状肌下孔梨状肌上孔盆部解剖闭孔内肌梨状肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌闭孔内肌与梨状肌坐骨小孔11尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm

会阴深横肌＋尿生殖隔上、下筋膜盆膈坐骨结节闭孔内肌盆部解剖★盆膈

Pelvicdiaphragm

肛提肌、尾骨肌＋盆膈上、下筋膜尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm12消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器中间：内生殖器后方：直肠前方：膀胱及尿道上部男：输精管、精囊腺、前列腺女：卵巢、输卵管、子宫及阴道3.盆内器官OrgansinthePelvicCavity盆部解剖消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器中间：内生殖器后方：直肠前方13膀胱直肠精囊输精管输精管壶腹前列腺输尿管男性盆腔器官盆部解剖尿道膀胱直肠精囊输精管输精管壶腹前列腺输尿管男性盆腔器官盆部解剖14肛管输卵管卵巢膀胱阴道尿道子宫骶骨直肠耻骨联合肛门盆部解剖女性盆腔器官肛管输卵管卵巢膀胱阴道尿道子宫骶骨直肠耻骨联合肛门盆部解剖女154.盆部腹膜

PelvicPeriotium盆部解剖腹膜从骨盆边缘下降，覆盖骨盆外侧壁、后壁。与骨盆前壁之间有膀胱相隔；与骨盆后壁之间有直肠相隔；与盆底之间为骨盆直肠间隙：

内有盆内脏下部、血管神经等。

膀胱直肠陷凹（男性）陷凹

膀胱子宫陷凹

直肠子宫陷凹（女性）4.盆部腹膜PelvicPeriotium盆部解剖腹膜从16

盆壁筋膜盆脏筋膜闭孔內肌筋膜梨状肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜筋膜鞘及韧带直肠侧韧带耻骨前列腺韧带（耻骨膀胱韧带）子宫主韧带骶子宫韧带直肠膀胱隔(男)尿道阴道隔直肠阴道隔盆部解剖5.盆筋膜Pelvicfascia

筋膜隔(女)盆壁筋膜盆脏筋膜闭孔內肌筋膜筋膜鞘直肠侧韧带直肠膀胱17盆筋膜间隙

Spacesofpelvicfascia盆部解剖耻骨后隙

retropubicspace

耻骨与膀胱之间

耻骨骨折合并膀胱损伤时，常引起耻骨后隙出血、尿外渗等，可做耻骨上切口，在腹膜外进行处理骨盆直肠间隙

pelvirectalspace

盆腹膜与盆膈之间直肠后隙

retrorectalspace

直肠筋膜与骶前筋膜之间

下至盆膈，向上与腹膜后隙相通血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延后方与骶骨之间有骶前静脉丛盆筋膜间隙

Spacesofpelvicfascia盆18膀胱上动脉膀胱下动脉子宫动脉直肠下动脉阴部内动脉脏支壁支臀上A臀下A阴部内A闭孔A膀胱下A直肠下A髂内A

脐A(1)髂内动脉及分支盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis闭孔动脉臀上动脉臀下动脉(2)骶正中动脉(3)直肠上动脉膀胱上动脉脏支壁支臀上A臀下A阴部内A闭孔A膀胱下A直肠下A19异常闭孔静脉髂外静脉闭孔静脉膀胱静脉丛髂内静脉耻骨联合骶骨盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis

(4)髂内静脉及其属支异常闭孔动脉臀上静脉臀下静脉阴部内静脉膀胱(5)骶前静脉丛

(6)骶正中静脉异常闭孔静脉髂外静脉闭孔静脉膀胱静脉丛髂内静脉耻骨联合骶骨盆20下腹下丛闭孔神经、腰骶干、骶丛及分支骶交感干骶副交感神经(2)内脏神经盆内脏盆壁、臀部、会阴和下肢骶丛下腹下丛（盆丛）骶交感干上腹下丛盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelvis

(1)腰、骶神经盆内脏神经下腹下丛闭孔神经、腰骶干、骶丛及分支骶交感干(2)内脏神经盆21腹外斜肌及其腱膜由Letournel于20世纪60年代提出的术式耻骨与膀胱之间盆部的神经NervesofPelvis

(1)腰、骶神经腹膜外骨盆填塞手术入路由Letournel于1974年提出的术式膀胱直肠陷凹（男性）(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis耻骨联合

髋臼

骶髂关节周围

髂骨翼骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。浅层：Camper筋膜(1)骨盆组成及分部DivisionandCompositionofPelvis耻骨后隙retropubicspace与盆底之间为骨盆直肠间隙：近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）分离、剪开髂耻筋膜游离、保护股鞘内结构盆部腹膜PelvicPeriotium盆腹膜与盆膈之间坐骨神经损伤显示后柱时位于股、坐骨神经支配的肌肉之间盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelvis腹外斜肌及其腱膜盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经Nerves22盆部的神经腰丛骶丛腰骶干闭孔神经交感干腰大肌股神经生殖股神经股外侧皮神经腰大肌盆部解剖盆部的神经腰丛骶丛腰骶干闭孔神经交感干腰大肌股神经生殖股神经23盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelvis盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelv24二、腹前外侧壁解剖二、腹前外侧壁解剖251.皮肤2.浅筋膜

浅层：Camper筋膜深层：Scarpa筋膜腹前外侧壁的层次结构浅血管、皮神经1.皮肤腹前外侧壁的层次结构浅血管、皮神经261.皮肤2.浅筋膜

浅层：Camper筋膜深层：Scarpa筋膜腹前外侧壁的层次结构浅血管、皮神经1.皮肤腹前外侧壁的层次结构浅血管、皮神经273.肌层

腹外斜肌及其腱膜

腹内斜肌腹横肌腹前外侧壁的层次结构3.肌层腹前外侧壁的层次结构28腹膜外骨盆填塞手术入路显露坐骨至坐骨大切迹，包括髋臼后壁骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。CothrenCC,etal.直肠后隙retrorectalspace浅层：Camper筋膜由Letournel于20世纪60年代提出的术式★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm膀胱直肠陷凹（男性）前方：耻骨联合—骨盆的支撑结构分离、剪开髂耻筋膜游离、保护股鞘内结构前方：耻骨联合—骨盆的支撑结构近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌，翻向内侧，显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经后方Kocher-Langenbeck入路与骨盆前壁之间有膀胱相隔；左右髋骨＋骶骨、尾骨＋耻骨联合＋骶髂关节股外侧皮神经损伤分离腹橫肌或在髂前上棘游离腹外斜肌时浅层：Camper筋膜浅层：Camper筋膜JTrauma,2007,62:834-842.3.肌层

腹外斜肌及其腱膜

腹内斜肌及其腱膜腹横肌及其腱膜腹前外侧壁的层次结构腹膜外骨盆填塞手术入路3.肌层腹前外侧壁的层次结构294.腹直肌鞘

腹直肌鞘前层腹直肌、锥状肌腹直肌鞘后层腹前外侧壁的层次结构4.腹直肌鞘腹前外侧壁的层次结构305.腹横筋膜6.腹膜外脂肪7.壁腹膜腹前外侧壁的层次结构脐以下腹壁层次结构5.腹横筋膜腹前外侧壁的层次结构脐以下腹壁层次结构31腹股沟管位置结构

2口、4壁内容

精索子宫圆韧带腹股沟三角腹股沟区

腹壁解剖腹股沟管位置腹股沟三角腹股沟区腹壁解剖32三、股前区解剖三、股前区解剖331.皮肤2.浅筋膜

股外侧皮神经大隐静脉及属支

旋髂浅动脉腹壁浅动脉阴部外动脉股前部解剖股前区解剖1.皮肤股前部解剖股前区解剖34浅层：Camper筋膜后方Kocher-Langenbeck入路★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm下至盆膈，向上与腹膜后隙相通臀内侧皮神经与骨盆后壁之间有直肠相隔；腹膜外骨盆填塞手术入路股部血管束损伤位于切口的内侧后方Kocher-Langenbeck入路由Letournel于1974年提出的术式盆壁、臀部、会阴和下肢与盆底之间为骨盆直肠间隙：近大转子处切断梨状肌腱，并将其翻向内上方与盆底之间为骨盆直肠间隙：CothrenCC,etal.切口，在腹膜外进行处理盆腹膜与盆膈之间(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带3.阔筋膜

隐静脉裂孔

股前部解剖股前区解剖浅层：Camper筋膜3.阔筋膜股前部解剖股前区解剖354.股三角★股鞘

股神经

股动脉股静脉

股管5.股外侧皮神经

股前部解剖股前区解剖4.股三角股前部解剖股前区解剖36★肌腔隙股外侧皮神经

髂腰肌

股神经★血管腔隙

股动脉股静脉

股管髂耻筋膜腹股沟韧带股前部解剖耻骨肌股前区解剖★肌腔隙髂耻筋膜腹股沟韧带股前部解剖耻骨肌股前区解剖37股血管和神经

股前部解剖股血管和神经股前部解剖38四、臀区解剖四、臀区解剖39臀区解剖◆皮肤◆浅筋膜

臀上皮神经臀内侧皮神经臀下皮神经◆臀筋膜◆臀大肌臀区解剖臀区解剖◆皮肤臀区解剖40臀区解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨状肌◆闭孔内肌◆股方肌◆梨状肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨状肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

闭孔内肌N.

阴部内A.、V.

阴部N.臀区解剖臀区解剖◆臀中肌臀区解剖41臀区解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨状肌◆闭孔内肌◆股方肌◆梨状肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨状肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

闭孔内肌N.

阴部内A.、V.

阴部N.臀区解剖臀区解剖◆臀中肌臀区解剖42臀区解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨状肌◆闭孔内肌◆股方肌◆梨状肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨状肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

闭孔内肌N.

阴部内A.、V.

阴部N.臀区解剖臀区解剖◆臀中肌臀区解剖4360.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％臀区解剖坐骨神经出骨盆腔的类型60.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％44★盆膈Pelvicdiaphragm耻骨与膀胱之间向外侧牵拉股血管，显露耻骨支、耻骨联合-内侧窗口后方Kocher-Langenbeck入路腹外斜肌及其腱膜JTrauma,2005,59:1510-1514.由Letournel于1974年提出的术式近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。坐骨神经损伤显示后柱时盆部的神经NervesofPelvis

(1)腰、骶神经清理筋膜组织，显露臀小肌、梨状肌和坐骨神经构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方近大转子处切断闭孔内肌腱和上、下孖肌，并将其包裹坐骨神经翻向内侧，显露髋臼后柱、坐骨大切迹和髋关节囊后部(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis解剖浅环、游离保护精索由Letournel于20世纪60年代提出的术式血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延髋关节(后面)髂股韧带坐股韧带股骨颈臀区解剖臀区解剖★盆膈Pelvicdiaphragm髋关节(后面)髂股韧45五、手术入路1.腹膜外骨盆填塞手术入路2.髂腹股沟入路3.扩大的髂股入路4.后方（K-L）入路五、手术入路1.腹膜外骨盆填塞手术入路46Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞术是一种控制骨盆大出血的方法。Smith

etal(2005)报道盆腔腹膜后填塞术成功救治2例骨盆骨折出血患者Cothrenetal(2007)提出腹膜前骨盆填塞术(PPP)能快速控制骨盆出血。Töttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞术(EPP)能挽救致命性盆骨出血创伤患者的生命。腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路腹膜外骨盆填塞术适用于不稳定性骨盆骨折并发严重血液动力学不稳定患者。Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞术是47

耻骨联合上方沿前正中线切开皮肤，切口长约8cm。依次切开皮肤、

浅筋膜，直达腹白线。腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路耻骨联合上方沿前腹膜外骨盆填塞手术入路48切开腹白线、腹横筋膜，显露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路切开腹白线、腹横筋膜，显露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆49沿骨盆边缘由前向后将腹膜推向内上方，直至骶髂关节探查耻骨后隙、膀胱侧隙、直肠后隙腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路沿骨盆边缘由前向后将腹膜推向内上方，直至骶髂关节腹膜外骨盆填50将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方

SmithWD,etal.JTrauma,2005,59:1510-1514.CothrenCC,etal.JTrauma,2007,62:834-842.腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方S51分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:1.髂外血管2.输精管（男性）子宫圆韧带（女性）3.闭孔血管和神经4.异常的闭孔血管腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:腹膜外骨盆填塞手术入路52分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:1.髂外血管2.输精管或子宫圆韧带3.闭孔血管和神经4.异常的闭孔血管5.输尿管6.髂内动脉前干7.膀胱腹下筋膜腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:腹膜外骨盆填塞手术入路53髂腹股沟手术入路由Letournel于20世纪60年代提出的术式可显露骨盆和髋臼的前面和内面由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股沟韧带上方→耻骨联合上方，切开皮肤、浅筋膜，显露腹外斜肌及其腱膜髂腹股沟手术入路由Letournel于20世纪60年代提出的54髂腹股沟手术入路自髂前上棘沿髂嵴切开腹壁肌；骨膜下剥离髂肌后至骶髂关节、下至坐骨大切迹髂腹股沟手术入路自髂前上棘沿髂嵴切开腹壁肌；骨膜下剥离髂肌55髂腹股沟手术入路用纱布垫填塞髂窝解剖浅环、游离保护精索髂腹股沟手术入路用纱布垫填塞髂窝解剖浅环、游离保护精索56髂腹股沟手术入路切开腹外斜肌腱膜，打开腹股沟管切开腹股沟韧带髂腹股沟手术入路切开腹外斜肌腱膜，切开腹股沟韧带57髂腹股沟手术入路游离、保护股外侧皮神经游离、保护股神经和髂腰肌髂腹股沟手术入路游离、保护股外侧皮神经游离、保护股神经和髂腰58髂腹股沟手术入路分离、剪开髂耻筋膜游离、保护股鞘内结构髂腹股沟手术入路分离、剪开髂耻筋膜游离、59髂腹股沟手术入路向内侧牵拉髂腰肌和股血管，显露髂窝、骶髂关节前面-外侧窗口向外侧牵拉，显露骨盆缘、四方块和后柱-中间窗口向外侧牵拉股血管，显露耻骨支、耻骨联合-内侧窗口髂腹股沟手术入路向内侧牵拉髂腰肌和股血管，显露髂窝、骶髂关节60髂腹股沟手术入路易于损伤的结构股外侧皮神经损伤分离腹橫肌或在髂前上棘游离腹外斜肌时2.股神经损伤分离、牵拉髂腰肌时3.股血管损伤游离髂耻筋膜时4.死亡冠-异常闭孔血管剥离骨盆边缘时5.精索损伤显露腹股沟管外环时6.腹股沟管术后缝合不好，易发腹股沟疝髂腹股沟手术入路股外侧皮神经损伤分离腹橫肌或在髂前上棘61由Letournel于1974年提出的术式位于股、坐骨神经支配的肌肉之间广泛显露骨盆后外侧面、后柱和髋关节髂嵴后上缘→髂嵴→髂前上棘→大腿前外侧延伸15～20cm切开皮肤、浅筋膜扩大的髂股手术入路由Letournel于1974年提出的术式髂嵴后上缘→髂嵴62盆部的神经NervesofPelvis会阴深横肌＋尿生殖隔上、下筋膜(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis下至盆膈，向上与腹膜后隙相通近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌，翻向内侧，显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束腹膜外骨盆填塞手术入路后方Kocher-Langenbeck入路与骨盆前壁之间有膀胱相隔；腹膜外骨盆填塞手术入路臀上血管束损伤像K-L入路一样(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis耻骨联合

髋臼

骶髂关节周围

髂骨翼前方：耻骨联合—骨盆的支撑结构由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股沟韧带上方→耻骨联合上方，切开皮肤、浅筋膜，显露腹外斜肌及其腱膜将阔筋膜张肌牵向外侧，显露股直肌切口长约8cm。直肠子宫陷凹腹膜外骨盆填塞手术入路(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis扩大的髂股手术入路髂嵴外板处骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀中肌，将阔筋膜张肌牵向外侧，显露股直肌盆部的神经NervesofPelvis扩大的髂股手术入63扩大的髂股手术入路近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束扩大的髂股手术入路近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二64扩大的髂股手术入路近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌，翻向内侧，显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经扩大的髂股手术入路近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌65扩大的髂股手术入路易于损伤的结构1.股外侧皮神经损伤在髂前上棘内侧解剖时2.股部血管束损伤位于切口的内侧3.臀上血管束损伤像K-L入路一样4.坐骨神经损伤显示后柱时5.转移肌皮瓣坏死若损伤臀上血管所致扩大的髂股手术入路1.股外侧皮神经损伤在髂前上棘内侧解剖66后方Kocher-Langenbeck入路髂后上棘下外方5cm至大转子尖远侧5cm弧形切开皮肤、浅筋膜JudetandLagreange(1958)对Kocher(1907)、Langenbeck(1874)提出的髋关节入路改良术式显露坐骨至坐骨大切迹，包括髋臼后壁后方Kocher-Langenbeck入路髂后上棘下外方5c67后方Kocher-Langenbeck入路切开臀大肌，钝性分离臀大肌深面，显露臀中肌、大转子等后方Kocher-Langenbeck入路切开臀大肌，钝性分68后方Kocher-Langenbeck入路清理筋膜组织，显露臀小肌、梨状肌和坐骨神经近大转子处切断梨状肌腱，并将其翻向内上方后方Kocher-Langenbeck入路清理筋膜组织，显露69后方Kocher-Langenbeck入路近大转子处切断闭孔内肌腱和上、下孖肌，并将其包裹坐骨神经翻向内侧，显露髋臼后柱、坐骨大切迹和髋关节囊后部后方Kocher-Langenbeck入路近大转子处切断闭孔70后方Kocher-Langenbeck入路切开关节囊，显露髋臼和股骨头后方Kocher-Langenbeck入路切开关节囊，显露髋711.臀上血管神经束损伤显露髂骨翼和坐骨大切迹时2.坐骨神经损伤此入路，坐骨神经永远处于危险状态3.阴部神经损伤粗暴切除或在坐骨棘处放置撑开器不当时4.旋股内侧动脉后柱骨折时，或在松解股方肌时5.髋外展无力损伤臀上神经所致6.异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）后方Kocher-Langenbeck入路易于损伤的结构1.臀上血管神经束损伤显露髂骨翼和坐骨大切迹时后方Ko72骨盆手术入路应用解剖课件73谢谢！谢谢！74

骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周围结构的正常形态和各种手术入路的解剖学基础，能有效提高骨盆手术复位的成功率和减少手术并发症的发生。骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、75闭孔内肌梨状肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌闭孔内肌与梨状肌坐骨小孔梨状肌下孔梨状肌上孔盆部解剖闭孔内肌梨状肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌闭孔内肌与梨状肌坐骨小孔76尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm

会阴深横肌＋尿生殖隔上、下筋膜盆膈坐骨结节闭孔内肌盆部解剖★盆膈

Pelvicdiaphragm

肛提肌、尾骨肌＋盆膈上、下筋膜尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm773.肌层

腹外斜肌及其腱膜

腹内斜肌及其腱膜腹横肌及其腱膜腹前外侧壁的层次结构3.肌层腹前外侧壁的层次结构78

耻骨联合上方沿前正中线切开皮肤，切口长约8cm。依次切开皮肤、

浅筋膜，直达腹白线。腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路耻骨联合上方沿前腹膜外骨盆填塞手术入路79髂腹股沟手术入路由Letournel于20世纪60年代提出的术式可显露骨盆和髋臼的前面和内面由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股沟韧带上方→耻骨联合上方，切开皮肤、浅筋膜，显露腹外斜肌及其腱膜髂腹股沟手术入路由Letournel于20世纪60年代提出的80扩大的髂股手术入路近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束扩大的髂股手术入路近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二81扩大的髂股手术入路近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌，翻向内侧，显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经扩大的髂股手术入路近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌82

骨盆骨折是骨科常见的严重损伤，不稳定骨盆骨折早期常合并严重出血、休克、盆内脏器损伤，后期易出现骨不连结、畸形愈合及慢性疼痛等后遗症。

骨折患者病情凶险，尽快恢复骨盆正常形态结构，对提高骨盆创伤治愈率、患者生活质量均具有十分重要的意义。骨盆骨折是骨科常见的严重损伤，不稳定骨盆骨折早期常合并严83

骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周围结构的正常形态和各种手术入路的解剖学基础，能有效提高骨盆手术复位的成功率和减少手术并发症的发生。骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、84内容一、盆部解剖二、腹前外侧壁解剖三、股前区解剖四、臀区解剖五、骨盆手术入路内容一、盆部解剖85一、盆部解剖一、盆部解剖861.骨盆(1)骨盆组成及分部DivisionandCompositionofPelvis

左右髋骨＋骶骨、尾骨＋耻骨联合＋骶髂关节大骨盆界线小骨盆盆部解剖1.骨盆大骨盆界线小骨盆盆部解剖87(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis盆部解剖构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带前方：耻骨联合—骨盆的支撑结构后方：骶髂关节—骨盆的主要稳定性结构(2)骨盆稳定性结构StabilityStructure88

1)前方—耻骨联合pubicsymphysis

纤维软骨耻骨联合腔耻骨弓状韧带盆部解剖(2)骨盆稳定性结构

StabilityStructuresofPelvis1)前方—耻骨联合pubicsymphysis盆部解剖89异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）旋股内侧动脉后柱骨折时，或在松解股方肌时将阔筋膜张肌牵向外侧，显露股直肌后方Kocher-Langenbeck入路股神经损伤分离、牵拉髂腰肌时耻骨后隙retropubicspace异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞术是一种控制骨盆大出血的方法。腹膜外骨盆填塞手术入路将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方髂嵴后上缘→髂嵴→髂前上棘→大腿前外侧延伸15～20cm切开皮肤、浅筋膜(5)骶前静脉丛

(6)骶正中静脉膀胱直肠陷凹（男性）耻骨联合

髋臼

骶髂关节周围

髂骨翼浅层：Camper筋膜转移肌皮瓣坏死若损伤臀上血管所致腹膜外骨盆填塞手术入路Töttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞术(EPP)后方Kocher-Langenbeck入路阴部神经损伤粗暴切除或在坐骨棘处放置撑开器不当时(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresof

Pelvis

2)后方

a.骶髂关节

骶髂骨间韧带骶髂前韧带骶髂后韧带

b.连接韧带

骶结节韧带骶棘韧带髂腰韧带腰骶外侧韧带盆部解剖异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）(2)骨盆90(3)骨盆的薄弱部位耻骨联合

髋臼

骶髂关节周围

髂骨翼盆部解剖(3)骨盆的薄弱部位耻骨联合

髋臼

骶髂关节周围

髂骨翼盆部912.盆部肌

MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌

尾骨肌

盆底肌

耻骨直肠肌耻尾肌髂尾肌盆膈裂孔闭孔内肌梨状肌盆部解剖闭孔内肌梨状肌2.盆部肌MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌92闭孔内肌梨状肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌闭孔内肌与梨状肌坐骨小孔梨状肌下孔梨状肌上孔盆部解剖闭孔内肌梨状肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌闭孔内肌与梨状肌坐骨小孔93尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm

会阴深横肌＋尿生殖隔上、下筋膜盆膈坐骨结节闭孔内肌盆部解剖★盆膈

Pelvicdiaphragm

肛提肌、尾骨肌＋盆膈上、下筋膜尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm94消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器中间：内生殖器后方：直肠前方：膀胱及尿道上部男：输精管、精囊腺、前列腺女：卵巢、输卵管、子宫及阴道3.盆内器官OrgansinthePelvicCavity盆部解剖消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器中间：内生殖器后方：直肠前方95膀胱直肠精囊输精管输精管壶腹前列腺输尿管男性盆腔器官盆部解剖尿道膀胱直肠精囊输精管输精管壶腹前列腺输尿管男性盆腔器官盆部解剖96肛管输卵管卵巢膀胱阴道尿道子宫骶骨直肠耻骨联合肛门盆部解剖女性盆腔器官肛管输卵管卵巢膀胱阴道尿道子宫骶骨直肠耻骨联合肛门盆部解剖女974.盆部腹膜

PelvicPeriotium盆部解剖腹膜从骨盆边缘下降，覆盖骨盆外侧壁、后壁。与骨盆前壁之间有膀胱相隔；与骨盆后壁之间有直肠相隔；与盆底之间为骨盆直肠间隙：

内有盆内脏下部、血管神经等。

膀胱直肠陷凹（男性）陷凹

膀胱子宫陷凹

直肠子宫陷凹（女性）4.盆部腹膜PelvicPeriotium盆部解剖腹膜从98

盆壁筋膜盆脏筋膜闭孔內肌筋膜梨状肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜筋膜鞘及韧带直肠侧韧带耻骨前列腺韧带（耻骨膀胱韧带）子宫主韧带骶子宫韧带直肠膀胱隔(男)尿道阴道隔直肠阴道隔盆部解剖5.盆筋膜Pelvicfascia

筋膜隔(女)盆壁筋膜盆脏筋膜闭孔內肌筋膜筋膜鞘直肠侧韧带直肠膀胱99盆筋膜间隙

Spacesofpelvicfascia盆部解剖耻骨后隙

retropubicspace

耻骨与膀胱之间

耻骨骨折合并膀胱损伤时，常引起耻骨后隙出血、尿外渗等，可做耻骨上切口，在腹膜外进行处理骨盆直肠间隙

pelvirectalspace

盆腹膜与盆膈之间直肠后隙

retrorectalspace

直肠筋膜与骶前筋膜之间

下至盆膈，向上与腹膜后隙相通血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延后方与骶骨之间有骶前静脉丛盆筋膜间隙

Spacesofpelvicfascia盆100膀胱上动脉膀胱下动脉子宫动脉直肠下动脉阴部内动脉脏支壁支臀上A臀下A阴部内A闭孔A膀胱下A直肠下A髂内A

脐A(1)髂内动脉及分支盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis闭孔动脉臀上动脉臀下动脉(2)骶正中动脉(3)直肠上动脉膀胱上动脉脏支壁支臀上A臀下A阴部内A闭孔A膀胱下A直肠下A101异常闭孔静脉髂外静脉闭孔静脉膀胱静脉丛髂内静脉耻骨联合骶骨盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis

(4)髂内静脉及其属支异常闭孔动脉臀上静脉臀下静脉阴部内静脉膀胱(5)骶前静脉丛

(6)骶正中静脉异常闭孔静脉髂外静脉闭孔静脉膀胱静脉丛髂内静脉耻骨联合骶骨盆102下腹下丛闭孔神经、腰骶干、骶丛及分支骶交感干骶副交感神经(2)内脏神经盆内脏盆壁、臀部、会阴和下肢骶丛下腹下丛（盆丛）骶交感干上腹下丛盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelvis

(1)腰、骶神经盆内脏神经下腹下丛闭孔神经、腰骶干、骶丛及分支骶交感干(2)内脏神经盆103腹外斜肌及其腱膜由Letournel于20世纪60年代提出的术式耻骨与膀胱之间盆部的神经NervesofPelvis

(1)腰、骶神经腹膜外骨盆填塞手术入路由Letournel于1974年提出的术式膀胱直肠陷凹（男性）(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis耻骨联合

髋臼

骶髂关节周围

髂骨翼骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。浅层：Camper筋膜(1)骨盆组成及分部DivisionandCompositionofPelvis耻骨后隙retropubicspace与盆底之间为骨盆直肠间隙：近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）分离、剪开髂耻筋膜游离、保护股鞘内结构盆部腹膜PelvicPeriotium盆腹膜与盆膈之间坐骨神经损伤显示后柱时位于股、坐骨神经支配的肌肉之间盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelvis腹外斜肌及其腱膜盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经Nerves104盆部的神经腰丛骶丛腰骶干闭孔神经交感干腰大肌股神经生殖股神经股外侧皮神经腰大肌盆部解剖盆部的神经腰丛骶丛腰骶干闭孔神经交感干腰大肌股神经生殖股神经105盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelvis盆部解剖盆部解剖7.盆部的神经NervesofPelv106二、腹前外侧壁解剖二、腹前外侧壁解剖1071.皮肤2.浅筋膜

浅层：Camper筋膜深层：Scarpa筋膜腹前外侧壁的层次结构浅血管、皮神经1.皮肤腹前外侧壁的层次结构浅血管、皮神经1081.皮肤2.浅筋膜

浅层：Camper筋膜深层：Scarpa筋膜腹前外侧壁的层次结构浅血管、皮神经1.皮肤腹前外侧壁的层次结构浅血管、皮神经1093.肌层

腹外斜肌及其腱膜

腹内斜肌腹横肌腹前外侧壁的层次结构3.肌层腹前外侧壁的层次结构110腹膜外骨盆填塞手术入路显露坐骨至坐骨大切迹，包括髋臼后壁骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。CothrenCC,etal.直肠后隙retrorectalspace浅层：Camper筋膜由Letournel于20世纪60年代提出的术式★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm膀胱直肠陷凹（男性）前方：耻骨联合—骨盆的支撑结构分离、剪开髂耻筋膜游离、保护股鞘内结构前方：耻骨联合—骨盆的支撑结构近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌，翻向内侧，显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经后方Kocher-Langenbeck入路与骨盆前壁之间有膀胱相隔；左右髋骨＋骶骨、尾骨＋耻骨联合＋骶髂关节股外侧皮神经损伤分离腹橫肌或在髂前上棘游离腹外斜肌时浅层：Camper筋膜浅层：Camper筋膜JTrauma,2007,62:834-842.3.肌层

腹外斜肌及其腱膜

腹内斜肌及其腱膜腹横肌及其腱膜腹前外侧壁的层次结构腹膜外骨盆填塞手术入路3.肌层腹前外侧壁的层次结构1114.腹直肌鞘

腹直肌鞘前层腹直肌、锥状肌腹直肌鞘后层腹前外侧壁的层次结构4.腹直肌鞘腹前外侧壁的层次结构1125.腹横筋膜6.腹膜外脂肪7.壁腹膜腹前外侧壁的层次结构脐以下腹壁层次结构5.腹横筋膜腹前外侧壁的层次结构脐以下腹壁层次结构113腹股沟管位置结构

2口、4壁内容

精索子宫圆韧带腹股沟三角腹股沟区

腹壁解剖腹股沟管位置腹股沟三角腹股沟区腹壁解剖114三、股前区解剖三、股前区解剖1151.皮肤2.浅筋膜

股外侧皮神经大隐静脉及属支

旋髂浅动脉腹壁浅动脉阴部外动脉股前部解剖股前区解剖1.皮肤股前部解剖股前区解剖116浅层：Camper筋膜后方Kocher-Langenbeck入路★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm下至盆膈，向上与腹膜后隙相通臀内侧皮神经与骨盆后壁之间有直肠相隔；腹膜外骨盆填塞手术入路股部血管束损伤位于切口的内侧后方Kocher-Langenbeck入路由Letournel于1974年提出的术式盆壁、臀部、会阴和下肢与盆底之间为骨盆直肠间隙：近大转子处切断梨状肌腱，并将其翻向内上方与盆底之间为骨盆直肠间隙：CothrenCC,etal.切口，在腹膜外进行处理盆腹膜与盆膈之间(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带3.阔筋膜

隐静脉裂孔

股前部解剖股前区解剖浅层：Camper筋膜3.阔筋膜股前部解剖股前区解剖1174.股三角★股鞘

股神经

股动脉股静脉

股管5.股外侧皮神经

股前部解剖股前区解剖4.股三角股前部解剖股前区解剖118★肌腔隙股外侧皮神经

髂腰肌

股神经★血管腔隙

股动脉股静脉

股管髂耻筋膜腹股沟韧带股前部解剖耻骨肌股前区解剖★肌腔隙髂耻筋膜腹股沟韧带股前部解剖耻骨肌股前区解剖119股血管和神经

股前部解剖股血管和神经股前部解剖120四、臀区解剖四、臀区解剖121臀区解剖◆皮肤◆浅筋膜

臀上皮神经臀内侧皮神经臀下皮神经◆臀筋膜◆臀大肌臀区解剖臀区解剖◆皮肤臀区解剖122臀区解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨状肌◆闭孔内肌◆股方肌◆梨状肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨状肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

闭孔内肌N.

阴部内A.、V.

阴部N.臀区解剖臀区解剖◆臀中肌臀区解剖123臀区解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨状肌◆闭孔内肌◆股方肌◆梨状肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨状肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

闭孔内肌N.

阴部内A.、V.

阴部N.臀区解剖臀区解剖◆臀中肌臀区解剖124臀区解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨状肌◆闭孔内肌◆股方肌◆梨状肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨状肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

闭孔内肌N.

阴部内A.、V.

阴部N.臀区解剖臀区解剖◆臀中肌臀区解剖12560.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％臀区解剖坐骨神经出骨盆腔的类型60.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％126★盆膈Pelvicdiaphragm耻骨与膀胱之间向外侧牵拉股血管，显露耻骨支、耻骨联合-内侧窗口后方Kocher-Langenbeck入路腹外斜肌及其腱膜JTrauma,2005,59:1510-1514.由Letournel于1974年提出的术式近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。坐骨神经损伤显示后柱时盆部的神经NervesofPelvis

(1)腰、骶神经清理筋膜组织，显露臀小肌、梨状肌和坐骨神经构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带异位骨化见于所有髋骨外侧手术（18％～90％）将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方近大转子处切断闭孔内肌腱和上、下孖肌，并将其包裹坐骨神经翻向内侧，显露髋臼后柱、坐骨大切迹和髋关节囊后部(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis解剖浅环、游离保护精索由Letournel于20世纪60年代提出的术式血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延髋关节(后面)髂股韧带坐股韧带股骨颈臀区解剖臀区解剖★盆膈Pelvicdiaphragm髋关节(后面)髂股韧127五、手术入路1.腹膜外骨盆填塞手术入路2.髂腹股沟入路3.扩大的髂股入路4.后方（K-L）入路五、手术入路1.腹膜外骨盆填塞手术入路128Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞术是一种控制骨盆大出血的方法。Smith

etal(2005)报道盆腔腹膜后填塞术成功救治2例骨盆骨折出血患者Cothrenetal(2007)提出腹膜前骨盆填塞术(PPP)能快速控制骨盆出血。Töttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞术(EPP)能挽救致命性盆骨出血创伤患者的生命。腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路腹膜外骨盆填塞术适用于不稳定性骨盆骨折并发严重血液动力学不稳定患者。Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞术是129

耻骨联合上方沿前正中线切开皮肤，切口长约8cm。依次切开皮肤、

浅筋膜，直达腹白线。腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路耻骨联合上方沿前腹膜外骨盆填塞手术入路130切开腹白线、腹横筋膜，显露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路切开腹白线、腹横筋膜，显露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆131沿骨盆边缘由前向后将腹膜推向内上方，直至骶髂关节探查耻骨后隙、膀胱侧隙、直肠后隙腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路沿骨盆边缘由前向后将腹膜推向内上方，直至骶髂关节腹膜外骨盆填132将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方

SmithWD,etal.JTrauma,2005,59:1510-1514.CothrenCC,etal.JTrauma,2007,62:834-842.腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙、膀胱侧隙和骶髂关节前方S133分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:1.髂外血管2.输精管（男性）子宫圆韧带（女性）3.闭孔血管和神经4.异常的闭孔血管腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:腹膜外骨盆填塞手术入路134分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:1.髂外血管2.输精管或子宫圆韧带3.闭孔血管和神经4.异常的闭孔血管5.输尿管6.髂内动脉前干7.膀胱腹下筋膜腹膜外骨盆填塞手术入路－下腹正中手术入路分离骨盆边缘骨膜时，宜注意:腹膜外骨盆填塞手术入路135髂腹股沟手术入路由Letournel于20世纪60年代提出的术式可显露骨盆和髋臼的前面和内面由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股沟韧带上方→耻骨联合上方，切开皮肤、浅筋膜，显露腹外斜肌及其腱膜髂腹股沟手术入路由Letournel于20世纪60年代提出的136髂腹股沟手术入路自髂前上棘沿髂嵴切开腹壁肌；骨膜下剥离髂肌后至骶髂关节、下至坐骨大切迹髂腹股沟手术入路自髂前上棘沿髂嵴切开腹壁肌；骨膜下剥离髂肌137髂腹股沟手术入路用纱布垫填塞髂窝解剖浅环、游离保护精索髂腹股沟手术入路用纱布垫填塞髂窝解剖浅环、游离保护精索138髂腹股沟手术入路切开腹外斜肌腱膜，打开腹股沟管切开腹股沟韧带髂腹股沟手术入路切开腹外斜肌腱膜，切开腹股沟韧带139髂腹股沟手术入路游离、保护股外侧皮神经游离、保护股神经和髂腰肌髂腹股沟手术入路游离、保护股外侧皮神经游离、保护股神经和髂腰140髂腹股沟手术入路分离、剪开髂耻筋膜游离、保护股鞘内结构髂腹股沟手术入路分离、剪开髂耻筋膜游离、141髂腹股沟手术入路向内侧牵拉髂腰肌和股血管，显露髂窝、骶髂关节前面-外侧窗口向外侧牵拉，显露骨盆缘、四方块和后柱-中间窗口向外侧牵拉股血管，显露耻骨支、耻骨联合-内侧窗口髂腹股沟手术入路向内侧牵拉髂腰肌和股血管，显露髂窝、骶髂关节142髂腹股沟手术入路易于损伤的结构股外侧皮神经损伤分离腹橫肌或在髂前上棘游离腹外斜肌时2.股神经损伤分离、牵拉髂腰肌时3.股血管损伤游离髂耻筋膜时4.死亡冠-异常闭孔血管剥离骨盆边缘时5.精索损伤显露腹股沟管外环时6.腹股沟管术后缝合不好，易发腹股沟疝髂腹股沟手术入路股外侧皮神经损伤分离腹橫肌或在髂前上棘143由Letournel于1974年提出的术式位于股、坐骨神经支配的肌肉之间广泛显露骨盆后外侧面、后柱和髋关节髂嵴后上缘→髂嵴→髂前上棘→大腿前外侧延伸15～20cm切开皮肤、浅筋膜扩大的髂股手术入路由Letournel于1974年提出的术式髂嵴后上缘→髂嵴144盆部的神经NervesofPelvis会阴深横肌＋尿生殖隔上、下筋膜(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis下至盆膈，向上与腹膜后隙相通近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌，翻向内侧，显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经(2)骨盆稳定性结构StabilityStructuresofPelvis近大转子3～5mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束腹膜外骨盆填塞手术入路后方Kocher-Langenbeck入