脑卒中后偏瘫的康复(同名921)课件

脑卒中偏瘫的康复湘雅博爱康复医院神经康复中心脑卒中偏瘫的康复湘雅博爱康复医院神经康复中心1图片风图片风2图片图片3列宁1922年5月，列宁第一次中风，右侧部分瘫痪，同年12月第二次发生中风后，他停止政治活动。1923年3月，他第三次中风后，直到去世一直卧床不起，也不能说话。1924年1月21日莫斯科时间18时50分，列宁在戈尔基村去世，终年53岁。列宁1922年5月，列宁第一次中风，右侧部分瘫痪，同年12月4图片图片5刘海若2008新年伊始，凤凰卫视精心打造的全新栏目将缤纷登场电视荧屏.其中新节目《海若心出发》取自节目主持人刘海若之名，自从2002年遭遇火车出轨意外后奇迹康复，海若就致力于各项慈善活动，展现着她顽强的斗志和积极的人生态度。如今，海若重新回到主持台前的梦想终于实现。在《海若心出发》中，刘海若将每周讲述一个与慈善有关的话题。

刘海若2008新年伊始，凤凰卫视精心打造的全新栏目将缤纷登场6脑卒中--概述

脑卒中,是一组急性脑血管疾病。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群（WHO)分类：缺血性卒中(IschemicStroke):又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；出血性卒中(HemorrhagicStroke)：包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑卒中--概述脑卒中,是一组急性脑血管疾7脑卒中--概述

流行病学----五高高发病率200/10万/年高患病率720/10万高死亡率60---100/10万高致残率70---80%高复发率5年内复发率高达41％死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600~700万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知、感觉障碍等。脑卒中--概述流行病学----五高8脑卒中--概述危险因素与生俱来的不可改变的因素（年龄、种族、家族史）疾病（高血压、高脂血症、糖尿病、心脏疾病）个人生活方式（吸烟，饮酒等）脑卒中--概述危险因素9脑卒中康复--主要功能障碍身体功能和结构方面脑卒中直接引起的障碍运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡）言语功能障碍（失语、构音）吞咽功能障碍感觉功能障碍（普通及特殊感觉）认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）心理-精神障碍（抑郁、焦虑等）二便功能障碍病后处理不当而继发的障碍废用综合征误用及过用综合征活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍）社会参与能力障碍脑卒中康复--主要功能障碍身体功能和结构方面10脑卒中后偏瘫的康复(同名921)课件11几个基本概念

几个重要的概念1、联合反应定义：患肢无随意运动时，由健侧肢体的运动引起患侧的肌肉收缩时间：偏瘫早期（软瘫期）特点：上肢：内收、外展、屈曲对称性出现。下肢：内收、外展对称性出现，屈曲伸展为相反的表现。优点：早期诱发患侧肢体的运动出现2、共同运动3、姿势反射几个基本概念几个重要的概念1、联合反应2、共同运动3、姿势12一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念2、共同运动定义：由意志引起，但只能按一定的模式进行的活动。时间：偏瘫中期（痉挛期）特点：一般而言，呈现上肢屈曲，下肢伸展模式。缺点：对功能恢复不利，治疗中要避免强化这一种模式1、联合反应3、姿势反射一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念2、共同运动1、联合13第二节脑血管疾病的临床康复

一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念2、共同运动1、联合反应3、姿势反射定义：体位改变引起四肢屈肌、伸肌的张力按一定模式改变，称姿势反射，太瘫痪早期出现。分四类，下面详细介绍第二节脑血管疾病的临床康复一、脑血管疾病后的功能障碍几14姿势反射的分类紧张性颈反射

对称性颈反射

紧张性迷路反射（青蛙）

紧张性腰反射1.特点：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势2.表现：CVD患者表现为面向健侧。1.特点：颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势2.治疗：CVD患者不适宜采用仰卧位，应尽量采用侧卧位。1.特点：仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势2.治疗：根据患者情况进行体位选择1.特点：上半身向右扭转时：右侧上肢屈肌优势，左侧上肢伸肌优势。2.治疗：CVD患者卧位时上半身应扭向健侧。姿势反射的分类紧张性颈反射对称性颈反射紧张性迷路反射（青15脑卒中康复--偏瘫的本质脑卒中康复--偏瘫的本质16上运动神经元低级中枢下运动神经元失去控制异常原始的运动反射释放、运动模式异常痉挛异常姿势反射紧张性反射抓握反射感觉障碍平衡障碍共同运动联合反应上运动神经元低级中枢下运动神经元异常原始的运动痉挛异常姿势反17异常运动模式---痉挛异常运动模式---痉挛18异常运动模式---痉挛异常运动模式---痉挛19异常运动模式---痉挛异常运动模式---痉挛20异常运动模式---联合反应异常运动模式---联合反应21异常运动模式---共同运动异常运动模式---共同运动22异常运动模式---共同运动异常运动模式---共同运动23异常运动模式---共同运动异常运动模式---共同运动24

过去认为：中枢性瘫痪—痉挛性瘫痪周围性瘫痪—弛缓性瘫痪

两者在本质上有差别瑞典学者：

Brunnstrom（1970s）中枢性瘫痪—质的变化周围性瘫痪—量的变化过去认为：中枢性瘫痪—痉挛性瘫痪25周围性瘫痪中枢性瘫痪012345I迟缓期II痉挛期III共同运动IV部分分离运动V分离运动VI正常治疗的目标周围性瘫痪中枢性瘫痪0I迟缓期II痉挛期III共同运动I26说明：

阶段Ⅰ：为脑卒中急性期，为发病后数日至2周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系休克所至。阶段Ⅱ：为发病后约2周后，出现联合运动，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。阶段Ⅲ：痉挛加重，可随意进行共同运动，阶段Ⅳ：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。阶段Ⅴ：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。Ⅳ、Ⅴ阶段相当于病后第五周至3个月。阶段Ⅵ：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。

临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能停留在上述的某一阶段上不再进展。说明：27脑卒中后偏瘫的康复(同名921)课件28Brunnstrom6阶段评定表阶段上肢手下肢Ⅰ无任何运动

无任何运动

无任何运动

Ⅱ仅出现协（共）同运动模式

仅有极细屈伸

仅有极少的随意运动

Ⅲ可随意发起协（共）同运动

可作钩状抓握，但不能伸指

在坐和站位上，有髋、膝、踝协同性屈曲

Ⅳ出现脱离协（共）同运动的活动：肩00肘90下前臂旋前旋后肘伸直肩可屈90手背可触及腰骶部

能侧捏及松开拇指手指有半随意的小范围伸展活动

坐位屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下能使踝背屈

Ⅴ出现相对独立的分离运动活动：肘伸直肩外展90；肘伸直肩前屈30~90时前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头

可作球状和圆柱状抓握手指同时伸展，但不能单独伸展

健腿站，病腿可先屈膝后伸髋站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈Ⅵ运动协调近于正常：手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（<5s）

所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差

在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能同时完成足的内外翻

Brunnstrom6阶段评定表阶段上肢手下肢Ⅰ无任何运动29脑卒中康复基础--恢复过程卒中运动功能降低或丧失肌肉和神经元继发性改变—挛缩、痉挛废用改变病人期望运动通过训练促进肌肉活动及运动控制创造环境、激励学习“代偿”病人陷入无效的刻板的协运动恢复有效的各种运动+脑卒中康复基础--恢复过程卒中运动功能降低或丧失肌肉和神经元30脑卒中康复基础--脑可塑性→CNS损伤后功能恢复的主要理论

脑可塑性是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。脑卒中康复基础--脑可塑性→CNS损伤后功能恢复的主要理论31脑卒中康复基础--脑可塑性→CNS损伤后功能恢复的主要理论

19世纪创立了神经系统的功能定位学说。功能定位是指脑的某一部分具有一定功能，该部分损害即发生特定的障碍。而当时动物实验所得的结果认为脑的组织不能再生，因此脑某一部位损伤后所丧失的功能就不能恢复。结构与功能定位学说将脑的功能限定于脑的特定区域，排除了脑其他部分的参与，而脑神经组织又不能再生，一旦患有脑的疾病就成为不可治的宿命论。神经康复的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”和“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了新局面。脑卒中康复基础--脑可塑性→CNS损伤后功能恢复的主要理论32脑卒中康复基础--不能恢复概念的转变奇怪的是，脑损伤患者家人，由于不知道脑损伤后“不能恢复”理论而继续积极给患者进行治疗，结果却得到出人意料的恢复。其后一些学者也相继证实脑损伤后确能恢复。脑卒中康复基础--不能恢复概念的转变奇怪的是，脑损伤患者家人33早期一些解释功能恢复的假说一、功能在神经系不同等级上再现说二、替代说三、功能与形态联系不能说早期一些解释功能恢复的假说34功能在不同等级上再现说Jackson(杰克逊)1884年提出神经系结构由高至低分为不同等级，功能并不唯一地存在于某一等级之中一种功能往往在神经系不同水平上再现几次。神经系较高等级的部分发展较晚，易于兴奋，对功能起精细调节作用，对较低级的部分有抑制性影响。当较高级的部分损伤以后，较低级的部分就从抑制中释放，并尽力去完成失去的功能。功能在不同等级上再现说Jackson(杰克逊)1884年提出35替代说Munk(芒克）1881年提出认为未受损皮质区能承担损伤区由于损伤而丧失的功能Munk假说成为以后功能重组理论的前驱替代说Munk(芒克）1881年提出36功能与形态联系不能说Monakow（莫拉科）1914年提出脑的一部分损伤后，使其他完好的脑组织丧失了来自损伤区的正常传入冲动，这种突然丧失会引起特殊类型的“休克”，它是一种功能与形态暂时脱节的状态，因此完好的脑组织也不能正常地发生作用而出现症状。随着这种“休克”的消失，完好区将重新恢复其功能，后来仅留下直接与损伤区有关的症状。功能与形态联系不能说Monakow（莫拉科）1914年提出37脑可塑性--理论的提出1930年，Bethe(贝蒂)首先提出CNS可塑性概念。认为可塑性是指生命机体适应发生了变化和应付生活中的危险的能力，并认为这也是CNS在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。他在实验中观察了两栖动物被去除1-3个肢体后的功能恢复，发现动物可以通过重新调整，以新的方式继续运动。他依据研究得出结论：人和高等脊椎动物之所以具有高度可塑性，不是由于再生，而是由于动态功能重新组织或适应的结果，并认为CNS损伤后功能恢复是通过残留部分功能重组的结果。脑可塑性--理论的提出1930年，Bethe(贝蒂)首先提38脑损伤后的功能恢复--脑可塑性1.自然恢复2.脑功能重组及其影响因素脑损伤后的功能恢复--脑可塑性39自然恢复(1)病灶周围水肿的消退：病灶周围水肿可阻断附近神经元功能。水肿消退后，神经元功能可以恢复。(2)血管的自发再沟通、侧支循环的形成：尤其半暗带区血液循环的恢复，如果血流能早期恢复，半暗带区脑组织功能是可以恢复的。(3)远隔神经功能抑制的恢复：大脑受到突然打击后，远离病灶的脑组织处于反应性降低或抑制状态，处于脑休克状态。远隔脑组织的功能可以恢复主要发生于皮质损害后的皮质下组织。

自然恢复40脑功能重组(脑可塑性)系统内的功能重组系统间的功能重组脑功能重组(脑可塑性)系统内的功能重组41脑功能重组--系统内功能重组系统内功能重组:指在功能相近的系统内，通过重新组织，由原来的系统或损伤部分以外的系统来承担丧失了的功能。(1)轴突长芽再生长芽：是从损伤轴突断端向损伤区生长，由于速度慢、距离长，往往尚未长到损伤区而该区已被生长迅速的神经胶质包围而形成神经胶质疤，以致无法进人损伤区侧枝长芽：是从最靠近损伤区的正常轴突向侧方伸出分支去支配损伤的区域。由于轴突本身正常，再加上距离近，因此能够迅速达到而恢复支配的目的。已证实在单侧视皮层损伤后，在外侧膝状体和顶盖前核中出现侧枝长芽，并使相应的功能得到恢复脑功能重组--系统内功能重组系统内功能重组:指在功能相近的42脑功能重组--系统内功能重组(2)突触更新是通过突触后膜的致密部(PSD)进行的，常见的形式是由呈小扁盘状、无孔的PSD的直径逐步增大，达到阈值时穿孔、成沟、分裂而形成新的轴突脑功能重组--系统内功能重组(2)突触更新43脑功能重组--系统内功能重组(3)突触效率的改变方式有：①侧枝长芽时使突触的前端扩大，增加信息传输的面积和效率；②侧枝长芽时使单突触变为双突触，使原有的效率增加一倍；③使新生的突触更靠近细胞体；④增加突触间隙的宽度；⑤增加神经递质的数量，并使之出现在以前不可能有的区域上；⑥使破坏和灭活神经递质的机制失效；⑦改变细胞膜的通透性，从而改变细胞的兴奋性；⑧改变突触间隙内神经递质的浓度和回吸收的速度；⑨改变突触后膜的敏感性；⑩改变树突膜的通透性等。脑功能重组--系统内功能重组(3)突触效率的改变方式有44脑功能重组--系统内功能重组与突触效率改变有关的现象有：①失神经过敏②潜伏通路和／或突触的启用③病灶周围组织的代偿脑功能重组--系统内功能重组与突触效率改变有关的现象有：45系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象失神经过敏失神经后经过一定时间，局部兴奋性反而增高的现象。在一侧黑质损伤的旋转鼠中证实：正常时黑质两侧对称，当一侧的兴奋性大于对侧时，动物向对侧旋转。系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象失神经过敏46系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象潜伏通路和／或突触的启用

通过头-眼协调控制试验证明，头-眼协调控制是由迷路和颈本体感受器控制的。在灵长类动物中若在其头的前右方放一食物，动物的眼睛先转向它，然后头随之转动。但当头转到正对食物前，眼睛应当回转少许，否则当头正对食物时，眼睛将向右超出。这种协调即头-眼协调。当破坏动物的迷路时头-眼协调丧失。意味着此协调仅由迷路控制。但经过数周后此协调恢复，亦即在迷路功能丧失的情况下恢复，其原因是以前潜伏的、没有生效的颈本体感受器通路发生作用而取代迷路的作用。系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象潜伏通路和／或突触的47系统内功能重组--与突触效率改变有关的现象病灶周围组织的代偿病灶周围组织通过突触效率的提高可以代偿损伤局部。在猴的实验中证明：开颅后用诱发电位的方法找出负责屈拇运动的皮层并加以切除，猴的屈拇能力立即丧失。术后通过训练，大约10天，猴的屈拇能力恢复到以前的90％左右。开颅证实。此时负责屈拇的皮层出现在以前的区域周围；再次切除，重复以上的实验，结果仍发现损伤的局部仍由其周围的组织代偿。系统内功能重组--与突触效率改变有关的现象病灶周围组织的代偿48脑功能重组--系统间功能重组由在功能上不完全相同的另一系统来承担损伤的系统的功能.(1)古旧脑的代偿(2)对侧半球的代偿(3)由在功能上几乎完全不相干的系统代偿脑功能重组--系统间功能重组由在功能上不完全相同的另一系统来49脑功能重组--系统间功能重组古旧脑的代偿哺乳类动物的脑部在发育上可分为古、旧和新3个部分。新的部分在人脑的最外层，占人脑的大部，位置外露，由终末血管支配，难于形成侧枝循环，容易受到损伤。而且不易修复；但古、旧部分在内层，血运丰富，双侧支配明显，因此在新脑的部分损伤以后，其较粗糙和较低级的功能即可由这些部分承担。脑功能重组--系统间功能重组古旧脑的代偿50脑功能重组--系统间功能重组对侧半球的代偿一侧半球损伤后其功能常可由对侧半球代偿的事实已有许多例证。一些患者因癫痫严重发作于成年后进行了大脑半球切除术，但仍能大学毕业，从事管理工作。在我国亦有半球切除后康复成功的例子。脑功能重组--系统间功能重组对侧半球的代偿51脑功能重组--系统间功能重组由在功能上几乎完全不相干的系统代偿美国研究成功的触觉取代视觉的触视取代系统是很有说服力的。在先天盲的患者身上将微型摄像机装在眼镜框上接受视觉刺激，然后将这些刺激的电信号通过连线放大并传输到胸前的皮肤刺激版上，后者为有1000余个点的点阵刺激器。因此可在其上形成患者由摄像机取得的图像，经过足够的训练后，患者能够掌握特有的视觉分析法，不但能够自由的行走。而且能够从事用类似于注射器针头的细管向试管内注入溶液的工作。这充分证明利用脑的可塑性，通过充分的训练，可以让在正常情况下完全不相干的系统承担某种功能。脑功能重组--系统间功能重组由在功能上几乎完全不相干的系统代52功能训练促进脑功能重组理由：a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段

功能训练是CNS可塑性促进功能重组的必要条件急性期溶栓治疗中风单元

康复治疗功能训练促进脑功能重组理由：a.突触的效率取决于使用频率，53功能训练促进脑功能重组许多动物实验表明，功能训练可对脑功能重组产生影响。训练大鼠的复杂技能研究发现重复的活动可以刺激血管及突触再生。训练大鼠的特异性活动如及物练习，可以选择性增加前肢运动及感觉皮质代表区树突的分支，单侧及双侧及物分别可出现单侧或双侧皮质改变。增加对动物的训练强度可以促进功能恢复。通过给予或不给予奖赏对大鼠进行生动的训练可以观察到行为的恢复及伴随的神经改变。物理治疗师训练神经功能损伤的病人显示人类技能学习同样可以出现与动物类似的神经系统变化。通过增加身体某一部分的使用及促通该部位的感觉反馈可以引起正常大脑与其相关部位的功能改变，尤其是当这种使用新获得一定功能时更易出现。手指主动学习复杂的运动可以引起相应皮质活动改变及小脑局部脑血流量增加。功能训练促进脑功能重组许多动物实验表明，功能训练可对脑功能重54功能训练促进脑功能重组

美国康复医学教授Bach-y-Rita曾介绍他父亲脑卒中后功能恢复的例子。

他父亲66岁患脑梗死，急性期后接受每日3h的物理疗法，并积极参与家庭治疗。如每日自己洗碗，手有痉挛就在温水中洗，起初完成此动作要花费几个小时，另外即使健手能写字但也坚持用病手打字，起初很难将手指放在所需的键上，以后虽能达到但动作粗糙、慢，而且错误很多，但通过不懈的努力，终于能够完成。后来能恢复全日工作3年，一直活到72岁，最后于步行登山时死于心肌梗死。死后尸检发现锥体束大约只有3%保留完好。但在完好部分如此少的条件下生前他却能恢复全日工作，可见脑组织的代偿能力是何等的巨大。功能训练促进脑功能重组美国康复医学教授Bach-y-55功能训练促进脑功能重组对功能训练与脑功能重组目前得出以下结论：

动物实验表明，功能训练可明显影响脑卒中后功能，即使脑损伤较长时何后进行也会出现。脑损伤后最令人感兴趣的是剩余脑组织的繁茂生长，产生特异性的新连接(即突触，这对于脑功能重组非常重要)。然而这些连接需要有物理治疗来引导，促进产生有用的功能连接，避免出现错误的通路。功能训练促进脑功能重组对功能训练与脑功能重组目前得出以下结论56对功能训练与脑功能重组目前得出以下结论：

脑损伤后，许多生长因子产生增多，如成纤维细胞生长因子。外部环境决定脑组织能否产生有益的功能连接。因此在神经生长因子表达期间进行物理治疗很重要，而生长因子在早期表达最明显。动物实验表明，如果没有物理治疗、生长因子表达下降，剩余脑细胞丧失了产生新连接的能力。研究提示，康复训练应早期进行，但开始时必须小心，治疗应针对功能缺失来进行，逐渐增加治疗强度。对功能训练与脑功能重组目前得出以下结论：

脑损伤后，许多生长57脑卒中康复的目的1、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知、以及其他受损的功能（身体水平上）2、尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量——与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）脑卒中康复的目的1、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知58脑卒中康复治疗原则早期开始病情稳定48小时后急性期开始介入ICU循序渐进运动功能→日常生活活动（ADL)→生活质量全面康复除运动康复外,应注意各种功能障碍同时康复.主动参与病人及其家属脑卒中康复治疗原则早期开始59康复治疗--易化技术刺激→运动通路上的神经元→兴奋性调整→获取正确的运动输出易化或促进处于阈下兴奋状态的神经元(A)只表现为兴奋性的增高并不发生兴奋，但对其他处于阈下兴奋的神经元(B)的传入冲动比较敏感，A、B单独存在时并不能引起兴奋，但当它们在时间和空间上发生综合时，就能使A、B易于达到兴奋阈而产生兴奋，康复治疗--易化技术刺激→运动通路上的神经元60例如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态(相当于A)，再由治疗师操纵此肌肉使另一些神经元(相当于B)亦处于阈下兴奋状态，若A、B同时发生，则可由于易化效应而引起肌肉收缩。易化技术多用于促进神经损伤后难于兴奋的组织进入兴奋状态。另一方面，常与抑制配合，以抑制兴奋性过高的组织。例如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态(相当于A61ABC促进作用原理图促通技术包括两个方面1、促进\易化\兴奋2、抑制促进正常的抑制异常的ABC促进作用原理图促通技术包括两个方面62

目前沿用的易化技术有Bobath疗法Brunnstrom疗法PNF疗法Rood疗法以前三种应用较多目前沿用的易化技术有63康复评定---运动功能评定1、Brunnstrom偏瘫功能评定法2、简化Fugl-Meyer运动功能评定法3、上田敏偏瘫功能评定法4、运动功能评定量表5、改良Ashworth分级法评定标准康复评定---运动功能评定1、Brunnstrom偏瘫功能评64康复治疗---急性期脑卒中急性期持续时间一般为2-4周，待病情稳定后康复治疗即可与临床诊治同时进行。脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行。康复治疗---急性期脑卒中急性期持续时间一般为2-4周，待病65康复目标

预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动，为主动活动训练创造条件；尽早开始床上的生活自理，为恢复期功能训练做准备。康复目标预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节66急性期康复内容1床上正确的体位摆放2患肢关节的被动活动3翻身训练4准备坐起和站立5准备做无划圈运动的步行6上肢训练7从仰卧位到床沿8坐位平衡训练急性期康复内容1床上正确的体位摆放67床上正确的体位摆放

患侧卧位床上正确的体位摆放

患侧卧位68床上正确的体位摆放

健侧卧位床上正确的体位摆放

健侧卧位69床上正确的体位摆放仰卧位床上正确的体位摆放仰卧位70康复治疗---恢复期康复目标：(远期目标)包括改善步态，恢复步行能力；增强肢体协调性和精细运动；提高和恢复日常生活活动能力；适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。康复治疗---恢复期康复目标：(远期目标)71友情提醒错误坐位友情提醒错误坐位72友情提醒正确坐位友情提醒正确坐位73友情提醒软瘫期护理应保护患肩，勿牵拉，坐位时应有支撑。静脉输液应避免患肢。友情提醒软瘫期护理应保护患肩，勿牵拉，坐位时应有支撑。74远离中风由于卒中是心血管疾病的一种类型，所有保持心脏和血管健康状态的措施都能够有效地降低卒中的危险性。下面是能够控制卒中危险性的一些最重要的措施。1.定期体检：一些危险因素如心脏病、高血压、胆固醇和血脂水平升高可以通过定期体检来发现。2.控制血压：高血压是卒中最重要的一个危险因素。高血压患者发生卒中的危险性是正常人的4~6倍。但是应该注意，对于老年人来说，血压的突然降低也可以导致卒中发作。3.戒烟：研究证实，吸烟可以使卒中危险性升高50%，而在戒烟2年以后危险性会大幅度降低。远离中风由于卒中是心血管疾病的一种类型，所有保持心脏和血管健75远离中风4.治疗心脏病：许多心脏病都能够使心脏不能正常的排出血液，导致血流速度减慢，更容易形成血栓。5.改变饮食习惯：避免过多的脂肪，避免过多的盐，限制饮酒。6.保持体重：肥胖使心脏和血管的负担加重，肥胖者也容易患糖尿病，两者都会使卒中的危险性增加。7.经常运动：体育锻炼和动脉粥样硬化之间有相反的关系，大量的运动可以降低动脉粥样硬化水平。8.精神放松：由于长期精神紧张能够使血压升高，所以也间接和卒中危险相联系。9.口服避孕药：口服避孕药，特别是雌激素含量较高的口服避孕药，能够增加血栓形成的危险性，从而使卒中的危险性增加。远离中风4.治疗心脏病：许多心脏病都能够使心脏不能正常的排出76祝大家都站着生活！生活幸福！

谢谢！祝大家都站着生活！生活幸福！77PPT制作思路及技巧78PPT制作思路及技巧7878调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题79调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑79学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现80学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明80PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式81PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理81PPT的逻81PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案82PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案82PPT的逻82讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。83PPT的逻辑性讨论：小要求：83PPT的逻辑性83PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？84PPT的逻辑性PPT：84PPT的逻辑性84目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考85PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解85PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122386PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员86工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况87PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况387金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴88PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C88金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具89PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三89时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！90PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看90地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！91举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！91举91三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！92举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！92举92PPT内容完整的基本格式总分总93PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总93PPT的逻辑性93小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲94PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲994PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版95PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计95PPT的美观性95关键页设计封面目录页过渡页正文页封底96PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底96PPT的美观性96关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫97PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作97封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。98关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；98关键98①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123499关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123499关键页设计封面PPT的美观性99100关键页设计封面PPT的美观性100关键页设计封面PPT的美观性100人力资源部1致谢2作者信息101关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息101关101封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。102关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；102关键页1024①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123103关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123103关键页设计封底PPT的美观性1033页码2页面标识1目录104关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录104关键页设计目录页PPT的美104传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录105关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录105关键页设计105传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。106关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。106关键页设计106图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。107关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。107关键页设计107图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。108关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。108关键页设计108创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。109关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。109关键页设计109目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。110关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标110方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。111关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。111关键页设计111方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。112关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。112关键页设计112PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。113关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1131142章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1142章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过114115一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性115一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过115116123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性116123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1161171一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1171一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标117118标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性118标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1181191传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1191传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页119120关键页设计

标题栏PPT的美观性120关键页设计标题栏PPT的美观性120121请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏121请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页121122如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性122如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素122123如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性123如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；123124边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性124边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性124125模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性125模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素125126左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性126左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP126127PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计127PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1271.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1281.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1291.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1301.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用131另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1322.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1332.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩134弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为135不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过136137请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。137请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。137要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大138要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少138脑卒中偏瘫的康复湘雅博爱康复医院神经康复中心脑卒中偏瘫的康复湘雅博爱康复医院神经康复中心139图片风图片风140图片图片141列宁1922年5月，列宁第一次中风，右侧部分瘫痪，同年12月第二次发生中风后，他停止政治活动。1923年3月，他第三次中风后，直到去世一直卧床不起，也不能说话。1924年1月21日莫斯科时间18时50分，列宁在戈尔基村去世，终年53岁。列宁1922年5月，列宁第一次中风，右侧部分瘫痪，同年12月142图片图片143刘海若2008新年伊始，凤凰卫视精心打造的全新栏目将缤纷登场电视荧屏.其中新节目《海若心出发》取自节目主持人刘海若之名，自从2002年遭遇火车出轨意外后奇迹康复，海若就致力于各项慈善活动，展现着她顽强的斗志和积极的人生态度。如今，海若重新回到主持台前的梦想终于实现。在《海若心出发》中，刘海若将每周讲述一个与慈善有关的话题。

刘海若2008新年伊始，凤凰卫视精心打造的全新栏目将缤纷登场144脑卒中--概述

脑卒中,是一组急性脑血管疾病。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群（WHO)分类：缺血性卒中(IschemicStroke):又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；出血性卒中(HemorrhagicStroke)：包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑卒中--概述脑卒中,是一组急性脑血管疾145脑卒中--概述

流行病学----五高高发病率200/10万/年高患病率720/10万高死亡率60---100/10万高致残率70---80%高复发率5年内复发率高达41％死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600~700万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知、感觉障碍等。脑卒中--概述流行病学----五高146脑卒中--概述危险因素与生俱来的不可改变的因素（年龄、种族、家族史）疾病（高血压、高脂血症、糖尿病、心脏疾病）个人生活方式（吸烟，饮酒等）脑卒中--概述危险因素147脑卒中康复--主要功能障碍身体功能和结构方面脑卒中直接引起的障碍运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡）言语功能障碍（失语、构音）吞咽功能障碍感觉功能障碍（普通及特殊感觉）认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）心理-精神障碍（抑郁、焦虑等）二便功能障碍病后处理不当而继发的障碍废用综合征误用及过用综合征活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍）社会参与能力障碍脑卒中康复--主要功能障碍身体功能和结构方面148脑卒中后偏瘫的康复(同名921)课件149几个基本概念

几个重要的概念1、联合反应定义：患肢无随意运动时，由健侧肢体的运动引起患侧的肌肉收缩时间：偏瘫早期（软瘫期）特点：上肢：内收、外展、屈曲对称性出现。下肢：内收、外展对称性出现，屈曲伸展为相反的表现。优点：早期诱发患侧肢体的运动出现2、共同运动3、姿势反射几个基本概念几个重要的概念1、联合反应2、共同运动3、姿势150一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念2、共同运动定义：由意志引起，但只能按一定的模式进行的活动。时间：偏瘫中期（痉挛期）特点：一般而言，呈现上肢屈曲，下肢伸展模式。缺点：对功能恢复不利，治疗中要避免强化这一种模式1、联合反应3、姿势反射一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念2、共同运动1、联合151第二节脑血管疾病的临床康复

一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念2、共同运动1、联合反应3、姿势反射定义：体位改变引起四肢屈肌、伸肌的张力按一定模式改变，称姿势反射，太瘫痪早期出现。分四类，下面详细介绍第二节脑血管疾病的临床康复一、脑血管疾病后的功能障碍几152姿势反射的分类紧张性颈反射

对称性颈反射

紧张性迷路反射（青蛙）

紧张性腰反射1.特点：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势2.表现：CVD患者表现为面向健侧。1.特点：颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势2.治疗：CVD患者不适宜采用仰卧位，应尽量采用侧卧位。1.特点：仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势2.治疗：根据患者情况进行体位选择1.特点：上半身向右扭转时：右侧上肢屈肌优势，左侧上肢伸肌优势。2.治疗：CVD患者卧位时上半身应扭向健侧。姿势反射的分类紧张性颈反射对称性颈反射紧张性迷路反射（青153脑卒中康复--偏瘫的本质脑卒中康复--偏瘫的本质154上运动神经元低级中枢下运动神经元失去控制异常原始的运动反射释放、运动模式异常痉挛异常姿势反射紧张性反射抓握反射感觉障碍平衡障碍共同运动联合反应上运动神经元低级中枢下运动神经元异常原始的运动痉挛异常姿势反155异常运动模式---痉挛异常运动模式---痉挛156异常运动模式---痉挛异常运动模式---痉挛157异常运动模式---痉挛异常运动模式---痉挛158异常运动模式---联合反应异常运动模式---联合反应159异常运动模式---共同运动异常运动模式---共同运动160异常运动模式---共同运动异常运动模式---共同运动161异常运动模式---共同运动异常运动模式---共同运动162

过去认为：中枢性瘫痪—痉挛性瘫痪周围性瘫痪—弛缓性瘫痪

两者在本质上有差别瑞典学者：

Brunnstrom（1970s）中枢性瘫痪—质的变化周围性瘫痪—量的变化过去认为：中枢性瘫痪—痉挛性瘫痪163周围性瘫痪中枢性瘫痪012345I迟缓期II痉挛期III共同运动IV部分分离运动V分离运动VI正常治疗的目标周围性瘫痪中枢性瘫痪0I迟缓期II痉挛期III共同运动I164说明：

阶段Ⅰ：为脑卒中急性期，为发病后数日至2周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系休克所至。阶段Ⅱ：为发病后约2周后，出现联合运动，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。阶段Ⅲ：痉挛加重，可随意进行共同运动，阶段Ⅳ：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。阶段Ⅴ：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。Ⅳ、Ⅴ阶段相当于病后第五周至3个月。阶段Ⅵ：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。

临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能停留在上述的某一阶段上不再进展。说明：165脑卒中后偏瘫的康复(同名921)课件166Brunnstrom6阶段评定表阶段上肢手下肢Ⅰ无任何运动

无任何运动

无任何运动

Ⅱ仅出现协（共）同运动模式

仅有极细屈伸

仅有极少的随意运动

Ⅲ可随意发起协（共）同运动

可作钩状抓握，但不能伸指

在坐和站位上，有髋、膝、踝协同性屈曲

Ⅳ出现脱离协（共）同运动的活动：肩00肘90下前臂旋前旋后肘伸直肩可屈90手背可触及腰骶部

能侧捏及松开拇指手指有半随意的小范围伸展活动

坐位屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下能使踝背屈

Ⅴ出现相对独立的分离运动活动：肘伸直肩外展90；肘伸直肩前屈30~90时前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头

可作球状和圆柱状抓握手指同时伸展，但不能单独伸展

健腿站，病腿可先屈膝后伸髋站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈Ⅵ运动协调近于正常：手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（<5s）

所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差

在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能同时完成足的内外翻

Brunnstrom6阶段评定表阶段上肢手下肢Ⅰ无任何运动167脑卒中康复基础--恢复过程卒中运动功能降低或丧失肌肉和神经元继发性改变—挛缩、痉挛废用改变病人期望运动通过训练促进肌肉活动及运动控制创造环境、激励学习“代偿”病人陷入无效的刻板的协运动恢复有效的各种运动+脑卒中康复基础--恢复过程卒中运动功能降低或丧失肌肉和神经元168脑卒中康复基础--脑可塑性→CNS损伤后功能恢复的主要理论

脑可塑性是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。脑卒中康复基础--脑可塑性→CNS损伤后功能恢复的主要理论169脑卒中康复基础--脑可塑性→CNS损伤后功能恢复的主要理论

19世纪创立了神经系统的功能定位学说。功能定位是指脑的某一部分具有一定功能，该部分损害即发生特定的障碍。而当时动物实验所得的结果认为脑的组织不能再生，因此脑某一部位损伤后所丧失的功能就不能恢复。结构与功能定位学说将脑的功能限定于脑的特定区域，排除了脑其他部分的参与，而脑神经组织又不能再生，一旦患有脑的疾病就成为不可治的宿命论。神经康复的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”和“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了新局面。脑卒中康复基础--脑可塑性→CNS损伤后功能恢复的主要理论170脑卒中康复基础--不能恢复概念的转变奇怪的是，脑损伤患者家人，由于不知道脑损伤后“不能恢复”理论而继续积极给患者进行治疗，结果却得到出人意料的恢复。其后一些学者也相继证实脑损伤后确能恢复。脑卒中康复基础--不能恢复概念的转变奇怪的是，脑损伤患者家人171早期一些解释功能恢复的假说一、功能在神经系不同等级上再现说二、替代说三、功能与形态联系不能说早期一些解释功能恢复的假说172功能在不同等级上再现说Jackson(杰克逊)1884年提出神经系结构由高至低分为不同等级，功能并不唯一地存在于某一等级之中一种功能往往在神经系不同水平上再现几次。神经系较高等级的部分发展较晚，易于兴奋，对功能起精细调节作用，对较低级的部分有抑制性影响。当较高级的部分损伤以后，较低级的部分就从抑制中释放，并尽力去完成失去的功能。功能在不同等级上再现说Jackson(杰克逊)1884年提出173替代说Munk(芒克）1881年提出认为未受损皮质区能承担损伤区由于损伤而丧失的功能Munk假说成为以后功能重组理论的前驱替代说Munk(芒克）1881年提出174功能与形态联系不能说Monakow（莫拉科）1914年提出脑的一部分损伤后，使其他完好的脑组织丧失了来自损伤区的正常传入冲动，这种突然丧失会引起特殊类型的“休克”，它是一种功能与形态暂时脱节的状态，因此完好的脑组织也不能正常地发生作用而出现症状。随着这种“休克”的消失，完好区将重新恢复其功能，后来仅留下直接与损伤区有关的症状。功能与形态联系不能说Monakow（莫拉科）1914年提出175脑可塑性--理论的提出1930年，Bethe(贝蒂)首先提出CNS可塑性概念。认为可塑性是指生命机体适应发生了变化和应付生活中的危险的能力，并认为这也是CNS在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。他在实验中观察了两栖动物被去除1-3个肢体后的功能恢复，发现动物可以通过重新调整，以新的方式继续运动。他依据研究得出结论：人和高等脊椎动物之所以具有高度可塑性，不是由于再生，而是由于动态功能重新组织或适应的结果，并认为CNS损伤后功能恢复是通过残留部分功能重组的结果。脑可塑性--理论的提出1930年，Bethe(贝蒂)首先提176脑损伤后的功能恢复--脑可塑性1.自然恢复2.脑功能重组及其影响因素脑损伤后的功能恢复--脑可塑性177自然恢复(1)病灶周围水肿的消退：病灶周围水肿可阻断附近神经元功能。水肿消退后，神经元功能可以恢复。(2)血管的自发再沟通、侧支循环的形成：尤其半暗带区血液循环的恢复，如果血流能早期恢复，半暗带区脑组织功能是可以恢复的。(3)远隔神经功能抑制的恢复：大脑受到突然打击后，远离病灶的脑组织处于反应性降低或抑制状态，处于脑休克状态。远隔脑组织的功能可以恢复主要发生于皮质损害后的皮质下组织。

自然恢复178脑功能重组(脑可塑性)系统内的功能重组系统间的功能重组脑功能重组(脑可塑性)系统内的功能重组179脑功能重组--系统内功能重组系统内功能重组:指在功能相近的系统内，通过重新组织，由原来的系统或损伤部分以外的系统来承担丧失了的功能。(1)轴突长芽再生长芽：是从损伤轴突断端向损伤区生长，由于速度慢、距离长，往往尚未长到损伤区而该区已被生长迅速的神经胶质包围而形成神经胶质疤，以致无法进人损伤区侧枝长芽：是从最靠近损伤区的正常轴突向侧方伸出分支去支配损伤的区域。由于轴突本身正常，再加上距离近，因此能够迅速达到而恢复支配的目的。已证实在单侧视皮层损伤后，在外侧膝状体和顶盖前核中出现侧枝长芽，并使相应的功能得到恢复脑功能重组--系统内功能重组系统内功能重组:指在功能相近的180脑功能重组--系统内功能重组(2)突触更新是通过突触后膜的致密部(PSD)进行的，常见的形式是由呈小扁盘状、无孔的PSD的直径逐步增大，达到阈值时穿孔、成沟、分裂而形成新的轴突脑功能重组--系统内功能重组(2)突触更新181脑功能重组--系统内功能重组(3)突触效率的改变方式有：①侧枝长芽时使突触的前端扩大，增加信息传输的面积和效率；②侧枝长芽时使单突触变为双突触，使原有的效率增加一倍；③使新生的突触更靠近细胞体；④增加突触间隙的宽度；⑤增加神经递质的数量，并使之出现在以前不可能有的区域上；⑥使破坏和灭活神经递质的机制失效；⑦改变细胞膜的通透性，从而改变细胞的兴奋性；⑧改变突触间隙内神经递质的浓度和回吸收的速度；⑨改变突触后膜的敏感性；⑩改变树突膜的通透性等。脑功能重组--系统内功能重组(3)突触效率的改变方式有182脑功能重组--系统内功能重组与突触效率改变有关的现象有：①失神经过敏②潜伏通路和／或突触的启用③病灶周围组织的代偿脑功能重组--系统内功能重组与突触效率改变有关的现象有：183系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象失神经过敏失神经后经过一定时间，局部兴奋性反而增高的现象。在一侧黑质损伤的旋转鼠中证实：正常时黑质两侧对称，当一侧的兴奋性大于对侧时，动物向对侧旋转。系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象失神经过敏184系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象潜伏通路和／或突触的启用

通过头-眼协调控制试验证明，头-眼协调控制是由迷路和颈本体感受器控制的。在灵长类动物中若在其头的前右方放一食物，动物的眼睛先转向它，然后头随之转动。但当头转到正对食物前，眼睛应当回转少许，否则当头正对食物时，眼睛将向右超出。这种协调即头-眼协调。当破坏动物的迷路时头-眼协调丧失。意味着此协调仅由迷路控制。但经过数周后此协调恢复，亦即在迷路功能丧失的情况下恢复，其原因是以前潜伏的、没有生效的颈本体感受器通路发生作用而取代迷路的作用。系统内功能重组-与突触效率改变有关的现象潜伏通路和／或突触的185系统内功能重组--与突触效率改变有关的现象病灶周围组织的代偿病灶周围组织通过突触效率的提高可以代偿损伤局部。在猴的实验中证明：开颅后用诱发电位的方法找出负责屈拇运动的皮层并加以切除，猴的屈拇能力立即丧失。术后通过训练，大约10天，猴的屈拇能力恢复到以前的90％左右。开颅证实。此时负责屈拇的皮层出现在以前的区域周围；再次切除，重复以上的实验，结果仍发现损伤的局部仍由其周围的组织代偿。系统内功能重组--与突触效率改变有关的现象病灶周围组织的代偿186脑功能重组--系统间功能重组由在功能上不完全相同的另一系统来承担损伤的系统的功能.(1)古旧脑的代偿(2)对侧半球的代偿(3)由在功能上几乎完全不相干的系统代偿脑功能重组--系统间功能重组由在功能上不完全相同的另一系统来187脑功能重组--系统间功能重组古旧脑的代偿哺乳类动物的脑部在发育上可分为古、旧和新3个部分。新的部分在人脑的最外层，占人脑的大部，位置外露，由终末血管支配，难于形成侧枝循环，容易受到损伤。而且不易修复；但古、旧部分在内层，血运丰富，双侧支配明显，因此在新脑的部分损伤以后，其较粗糙和较低级的功能即可由这些部分承担。脑功能重组--系统间功能重组古旧脑的代偿188脑功能重组--系统间功能重组对侧半球的代偿一侧半球损伤后其功能常可由对侧半球代偿的事实已有许多例证。一些患者因癫痫严重发作于成年后进行了大脑半球切除术，但仍能大学毕业，从事管理工作。在我国亦有半球切除后康复成功的例子。脑功能重组--系统间功能重组对侧半球的代偿189脑功能重组--系统间功能重组由在功能上几乎完全不相干的系统代偿美国研究成功的触觉取代视觉的触视取代系统是很有说服力的。在先天盲的患者身上将微型摄像机装在眼镜框上接受视觉刺激，然后将这些刺激的电信号通过连线放大并传输到胸前的皮肤刺激版上，后者为有1000余个点的点阵刺激器。因此可在其上形成患者由摄像机取得的图像，经过足够的训练后，患者能够掌握特有的视觉分析法，不但能够自由的行走。而且能够从事用类似于注射器针头的细管向试管内注入溶液的工作。这充分证明利用脑的可塑性，通过充分的训练，可以让在正常情况下完全不相干的系统承担某种功能。脑功能重组--系统间功能重组由在功能上几乎完全不相干的系统代190功能训练促进脑功能重组理由：a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段

功能训练是CNS可塑性促进功能重组的必要条件急性期溶栓治疗中风单元

康复治疗功能训练促进脑功能重组理由：a.突触的效率取决于使用频率，191功能训练促进脑功能重组许多动物实验表明，功能训练可对脑功能重组产生影响。训练大鼠的复杂技能研究发现重复的活动可以刺激血管及突触再生。训练大鼠的特异性活动如及物练习，可以选择性增加前肢运动及感觉皮质代表区树突的分支，单侧及双侧及物分别可出现单侧或双侧皮质改变。增加对动物的训练强度可以促进功能恢复。通过给予或不给予奖赏对大鼠进行生动的训练可以观察到行为的恢复及伴随的神经改变。物理治疗师训练神经功能损伤的病人显示人类技能学习同样可以出现与动物类似的神经系统变化。通过增加身体某一部分的使用及促通该部位的感觉反馈可以引起正常大脑与其相关部位的功能改变，尤其是当这种使用新获得一定功能时更易出现。手指主动学习复杂的运动可以引起相应皮质活动改变及小脑局部脑血流量增加。功能训练促进脑功能重组许多动物实验表明，功能训练可对脑功能重192功能训练促进脑功能重组

美国康复医学教授Bach-y-R