社区获得性肺炎诊断治疗指南课件

社区获得性肺炎的诊断与治疗指南2013中华医学会呼吸病学分会粉我粉我社区获得性肺炎的诊断与治疗指南2013中华医学会呼吸病学分会1目录

流行病学定义诊断评估治疗目录流行病学定义诊断评估治疗2定义请输入您需要的内容请输入您需要的内容请输入您需要的内容社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。发生率:

7~8:1定义请输入您需要的内容请输入您需要的内容请输入您需要的内容社3CAP流行病学CAP是临床常见疾病之一。美国每年约有CAP患者300万～560万例，超过100万人次住院，平均病死率8.8%～15.8%，直接医疗花费在84亿～97亿美元，而重症监护病房（ICU）的重症CAP患者死亡率高达50%，居所有疾病死因的第6位。CAP流行病学CAP是临床常见疾病之一。美国每年约有CAP患4CAP流行病学呼吸道感染时临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变现状我国人口结构老龄化老年CAP患者常存在误吸抗菌药物广泛使用合并其他疾病的几率增高支原体、衣原体等非典型病原体检出手段的改进

变迁

老年CAP患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多细菌耐药率逐年增多非典型病原体检出率逐年增加CAP流行病学呼吸道感染时临床最常见的感染之一现状变迁5CAP的临床诊断依据5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。以下1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP的临床诊断依据5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴6慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病获得性免疫缺陷综合征(AIDS)脾切除术后吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素器官移植术后近１年内曾因CAP住院慢性酗酒或营养不良精神状态异常长期应用免疫抑制剂CAP住院治疗标准1.年龄≥65岁。2.存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病7CAP住院治疗标准3.存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次/min脉搏≥120次/min动脉收缩压<90mmHg体温≥40℃或<35℃意识障碍存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎CAP住院治疗标准3.存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次8CAP住院治疗标准4.

存在以下实验室和影像学异常之一：呼吸空气时Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHgWBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L血浆白蛋白<25g/L有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液CAP住院治疗标准4.存在以下实验室和影像学异常之一：呼吸9重症肺炎诊断标准出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗意识障碍呼吸频率≥30次/min动脉收缩压<90mmHg并发脓毒性休克Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02（氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度））<300，需行机械通气治疗少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%重症肺炎诊断标准出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，10社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分以下每项记一分意识障碍呼吸频率≥30次/min收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg并发脓毒性休克血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)*CRB-65中无此项适用于没有血液化验结果情况下社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分以下每项记11社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分CURB-65评分死亡率（%）

建议#00.6低危，院外治疗2.76.8短期住院，或密切观察下院外治疗14重症肺炎，住院或ICU治疗4或527.8CRB-65评分死亡率（%）建议#00.9死亡危险极低，一般不需要住院15.2死亡危险增加，可考虑住院治疗2123或431.2高危，需要紧急住院治疗CURB-65评分死亡率（%）

建议#00.6低危，院外治疗2.7低危，院外治疗6.8短期住院，或密切观察下院外治疗14重症肺炎，住院或ICU治疗4或527.8重症肺炎，住院或ICU治疗CRB-65评分死亡率（%）建议#00.9死亡危险极低，一般不需要住院15.2死亡危险增加，可考虑住院治疗212死亡危险增加，可考虑住院治疗3或431.2高危，需要紧急住院治疗社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分CURB-12肺炎严重度指数（pneumoniaseverityindex，PSI）人口学因素年龄与性别男

年龄；女年龄-10

定居于养老院10合并症肿瘤30

脑血管疾病10

充血性心力衰竭10

慢性肾脏疾病10

慢性肝病20体征意识改变20

体温<35或≥4015

脉搏125/min10

呼吸频率≥30/min20

收缩压<90mmHg20辅检pH<7.3530BUN≥11mmol/L20HCT<30%10PaO2<60mmHg10Na+<130mmol/L20Glu>13.9mmol/L10

影像学表现为胸腔积液10

注：等级划分：＜51为Ⅰ级；51~70为Ⅱ级；71~90为Ⅲ级；91~130为Ⅳ级；＞130为Ⅴ级处理建议：Ⅰ和Ⅱ级的患者门诊治疗，Ⅲ级需要入住观察病房或短期住院治疗，Ⅳ和Ⅴ级必须住院治疗肺炎严重度指数（pneumoniaseverityind13CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性14本院抗生素大全阿莫西林克拉维酸钾一代头孢：无二代头孢：无三代头孢：头孢克肟四代头孢：无大环内酯：罗红霉素、阿奇霉素喹诺酮类：左氧氟沙星氨基糖苷类：无硝咪唑类：甲硝唑青霉素一代头孢：头孢硫脒二代头孢：无三代头孢：头孢唑肟*头孢曲松（罗氏芬）自费四代头孢：无大环内酯：阿奇霉素喹诺酮类：左氧氟沙星氨基糖苷类：依替米星硝咪唑类：奥硝唑本院抗生素大全青霉素15“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输16“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原体仍有良好疗效。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输17“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输18“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输19“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间<2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输20“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后４h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输21“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输22“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程建议为10～21d。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输23“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字2003年美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48～72小时，或疗程7～10天，对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素如阿奇霉素最短疗程为5～7天，可引起肺实质坏死的细菌（如金葡菌、铜绿假单胞菌）所致肺炎其疗程应>2周，非典型病原体肺炎疗程为10～14天。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输24“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要!“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输25CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性26美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南门诊治疗1·既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素：

A.大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）（强烈推荐；Ⅰ级证据）

B.多西环素（一般推荐；Ⅲ级证据）

2·存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物（此种情需要改变原来的抗菌药物类型）或具有其他耐药肺炎链球菌感染危险

A.呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）（强烈推荐；Ⅰ级证据）；

B.β-内酰胺类联合大环内酯类（强力推荐；一级证据）（高剂量阿莫西林[如1g

tid]或者首选阿莫西林/克拉维酸钾[2g

Bid]；其他可选药物包括头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋新[500mg

Bid]；多西环素可替换大环内酯类

[Ⅱ级证据]）

高水平（MIC≥16ug/ml）耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区(>25%)

，对任何病人，包括没有合并症患者，考虑使用2所推荐的方案。（中等推荐；Ⅲ级证据）美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南门诊治27美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南非ICU治疗住院患者

1·呼吸喹诺酮类（强烈推荐；Ⅰ级证据）

2·β-内酰胺类联合大环内酯类药物（强烈推荐；一级证据）（首选β-内酰胺类药物包括头孢噻肟，头孢曲松和氨苄西林；厄他培南用于选择性的病人；多西环素可替代大环内酯类选择（三级证据），呼吸喹诺酮类可以用于青霉素过敏患者）

越来越高的耐药率表明使用单一大环内酯类药物经验性治疗只能用于病情不严重、没有耐药菌感染危险因素的选择性住院病人。但是，这种单一疗法不常规推荐。美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南非IC28美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南ICU住院病人

1.β-内酰胺类药物（头孢噻肟，头孢曲松或氨比西林/舒巴坦）联合阿奇霉素（二级证据）或氟喹诺酮类药物（一级证据）（强烈推荐）（对青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和安曲南）

2·对假单胞菌属感染，使用抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或者美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg剂量）

或者

上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和阿奇霉素

或者

上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代上述β-内酰胺类药物）（中等推荐，Ⅲ级证据）

22.对社区获得性耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，加用万古霉素或利奈唑胺。（中等推荐，Ⅲ级证据）

。美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南ICU29具体方案青壮年、无基础疾病患者单用左氧氟沙星0.4gqd单用头孢唑肟一次1～2g，每8～12小时1次；严重感染者的剂量可增至一次3～4g，每8小时一次。6个月及6个月以上的婴儿和儿童常用量：按体重一次50mg/kg，每6～8小时一次。单用阿奇霉素(考虑非典型病原体感染时)成人一次0.5g，一日1次，至少连续用药2日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日0.5g，7～10日为一个疗程。转为口服治疗时间应由医师根据临床治疗反应确定具体方案青壮年、无基础疾病患者单用左氧氟沙星0.4gqd30具体方案老年人或有基础疾病患者单用左氧氟沙星0.4gqd单用头孢唑肟或联用阿奇霉素具体方案老年人或有基础疾病患者单用左氧氟沙星0.4gqd31具体方案需入院治疗、但不必收住ICU的患者单用左氧氟沙星0.4gqd单用头孢唑肟、头孢曲松或联用阿奇霉素。（头孢曲松成人每24小时1～2g或每12小时0.5～1g。最高剂量一日4g。疗程7～14日。小儿常用量静脉滴注，按体重一日20～80mg／kg。12岁以上小儿用成人剂量）具体方案需入院治疗、但不必收住ICU的患者单用左氧氟沙星032具体方案A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素。

（结构性肺疾病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)；应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L）左氧氟沙星0.4gqd联合依替米星0.3gqd头孢曲松或头孢唑肟联合大环内酯类具体方案A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素。

（结构性肺疾病(33具体方案B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素左氧氟沙星0.4gqd联合依替米星0.3gqd左氧氟沙星0.4gqd联用阿奇霉素0.5qd。

具体方案B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素左氧氟沙星0.4g34具体方案B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素我院没有方案具体方案B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素我院没有方案35现状抗生素品种较少，三代头孢当二代用，急需一种耐酶的青霉素及一种二代头孢

现状抗生素品种较少，三代头孢当二代用，36CAP初始治疗后评价初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。CAP初始治疗后评价初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行37CAP初始治疗后评价初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因如下：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病CAP诊断有误CAP初始治疗后评价初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶38出院标准体温正常超过24h。平静时心率≤100次/min经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院平静时呼吸≤24次/min收缩压≥90mmHg不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况出院标准体温正常平静时心率≤100次/min经有效治疗后，患39“

”请输入您要的标题请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字THANKYOU!“”请输入您要的标题请输入您想要的文字请输入您想要的文字T40社区获得性肺炎的诊断与治疗指南2013中华医学会呼吸病学分会粉我粉我社区获得性肺炎的诊断与治疗指南2013中华医学会呼吸病学分会41目录

流行病学定义诊断评估治疗目录流行病学定义诊断评估治疗42定义请输入您需要的内容请输入您需要的内容请输入您需要的内容社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。发生率:

7~8:1定义请输入您需要的内容请输入您需要的内容请输入您需要的内容社43CAP流行病学CAP是临床常见疾病之一。美国每年约有CAP患者300万～560万例，超过100万人次住院，平均病死率8.8%～15.8%，直接医疗花费在84亿～97亿美元，而重症监护病房（ICU）的重症CAP患者死亡率高达50%，居所有疾病死因的第6位。CAP流行病学CAP是临床常见疾病之一。美国每年约有CAP患44CAP流行病学呼吸道感染时临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及流行病学发生显著改变现状我国人口结构老龄化老年CAP患者常存在误吸抗菌药物广泛使用合并其他疾病的几率增高支原体、衣原体等非典型病原体检出手段的改进

变迁

老年CAP患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多细菌耐药率逐年增多非典型病原体检出率逐年增加CAP流行病学呼吸道感染时临床最常见的感染之一现状变迁45CAP的临床诊断依据5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。以下1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP的临床诊断依据5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴46慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病获得性免疫缺陷综合征(AIDS)脾切除术后吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素器官移植术后近１年内曾因CAP住院慢性酗酒或营养不良精神状态异常长期应用免疫抑制剂CAP住院治疗标准1.年龄≥65岁。2.存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病47CAP住院治疗标准3.存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次/min脉搏≥120次/min动脉收缩压<90mmHg体温≥40℃或<35℃意识障碍存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎CAP住院治疗标准3.存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次48CAP住院治疗标准4.

存在以下实验室和影像学异常之一：呼吸空气时Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHgWBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L血浆白蛋白<25g/L有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液CAP住院治疗标准4.存在以下实验室和影像学异常之一：呼吸49重症肺炎诊断标准出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗意识障碍呼吸频率≥30次/min动脉收缩压<90mmHg并发脓毒性休克Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02（氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度））<300，需行机械通气治疗少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%重症肺炎诊断标准出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，50社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分以下每项记一分意识障碍呼吸频率≥30次/min收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg并发脓毒性休克血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)*CRB-65中无此项适用于没有血液化验结果情况下社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分以下每项记51社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分CURB-65评分死亡率（%）

建议#00.6低危，院外治疗2.76.8短期住院，或密切观察下院外治疗14重症肺炎，住院或ICU治疗4或527.8CRB-65评分死亡率（%）建议#00.9死亡危险极低，一般不需要住院15.2死亡危险增加，可考虑住院治疗2123或431.2高危，需要紧急住院治疗CURB-65评分死亡率（%）

建议#00.6低危，院外治疗2.7低危，院外治疗6.8短期住院，或密切观察下院外治疗14重症肺炎，住院或ICU治疗4或527.8重症肺炎，住院或ICU治疗CRB-65评分死亡率（%）建议#00.9死亡危险极低，一般不需要住院15.2死亡危险增加，可考虑住院治疗212死亡危险增加，可考虑住院治疗3或431.2高危，需要紧急住院治疗社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分CURB-52肺炎严重度指数（pneumoniaseverityindex，PSI）人口学因素年龄与性别男

年龄；女年龄-10

定居于养老院10合并症肿瘤30

脑血管疾病10

充血性心力衰竭10

慢性肾脏疾病10

慢性肝病20体征意识改变20

体温<35或≥4015

脉搏125/min10

呼吸频率≥30/min20

收缩压<90mmHg20辅检pH<7.3530BUN≥11mmol/L20HCT<30%10PaO2<60mmHg10Na+<130mmol/L20Glu>13.9mmol/L10

影像学表现为胸腔积液10

注：等级划分：＜51为Ⅰ级；51~70为Ⅱ级；71~90为Ⅲ级；91~130为Ⅳ级；＞130为Ⅴ级处理建议：Ⅰ和Ⅱ级的患者门诊治疗，Ⅲ级需要入住观察病房或短期住院治疗，Ⅳ和Ⅴ级必须住院治疗肺炎严重度指数（pneumoniaseverityind53CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性54本院抗生素大全阿莫西林克拉维酸钾一代头孢：无二代头孢：无三代头孢：头孢克肟四代头孢：无大环内酯：罗红霉素、阿奇霉素喹诺酮类：左氧氟沙星氨基糖苷类：无硝咪唑类：甲硝唑青霉素一代头孢：头孢硫脒二代头孢：无三代头孢：头孢唑肟*头孢曲松（罗氏芬）自费四代头孢：无大环内酯：阿奇霉素喹诺酮类：左氧氟沙星氨基糖苷类：依替米星硝咪唑类：奥硝唑本院抗生素大全青霉素55“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输56“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原体仍有良好疗效。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输57“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输58“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输59“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间<2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输60“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后４h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输61“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输62“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程建议为10～21d。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输63“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字2003年美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48～72小时，或疗程7～10天，对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素如阿奇霉素最短疗程为5～7天，可引起肺实质坏死的细菌（如金葡菌、铜绿假单胞菌）所致肺炎其疗程应>2周，非典型病原体肺炎疗程为10～14天。“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输64“

”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字请输入您想要的文字重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要!“”CAP初始经验性抗感染治疗的建议请输入您想要的文字请输65CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性66美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)指南门诊治疗1·既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素：

A.大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）（强烈推荐；Ⅰ级证据）

B.多西环素（一般推荐；Ⅲ级证据）

2·存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物（此种情需要改变原来的抗菌药物类型）或具有其他耐药肺炎链球菌感染危险

A.呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）（强烈推荐；Ⅰ级证据）；

B.β-内酰胺类联合大环内酯类（