活性维生素D在CKD继发性甲旁亢中的合理应用培训课件

活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用内容活性维生素D的代谢和生理功能内容活性维生素D在CKD继发性甲旁亢中的合理应用培训课件佝偻病：O形畸形佝偻病：O形畸形活性维生素D在CKD继发性甲旁亢中的合理应用培训课件活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用内容活性维生素D的代谢和生理功能内容CKD活性维生素D缺乏的原因抑制1a-羟化酶活性；1a-羟化酶活性↓高磷紫外线照射不足高龄摄入不足和蛋白尿CKD

1,25（OH)2D3↓肾功能不全高尿酸代谢性酸中毒CKD活性维生素D缺乏的原因抑制1a-羟化酶活性；1a-羟化活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用内容活性维生素D的代谢和生理功能内容怀疑铝或者其它金属过量或者中毒；但无动力性骨病不但不能用骨化三醇，它还是滥用骨化三醇导致甲状旁腺功能低下形成的严重后果。活性维生素D的代谢和生理功能取部分腺体移植在前臂肱桡肌、胸锁乳突肌等处对骨骼等其他靶器官具有活性维生素D的代谢和生理功能当出现持续的高磷血症或校正血钙水平>10.未将血磷水平及钙磷乘积达许可范围，就开始治疗CKD活性维生素D缺乏的原因合理应用活性维生素D;当血清25(OH)D3<30ng/ml需补充维生素D;治疗4-8周后iPTH仍无下降或未达到目标范围若能使iPTH降至目标范围低转运行骨病包括软骨病及无动力性骨病。（三）活性维生素D的应用不知道不同CKD分期，血清iPTH指标及治疗目标值不同目标范围不同CKD分期，血清iPTH指标及治疗目标值不同3月内≥1次/月；最常见的副作用：高钙血症、转移性钙化《活性维生素D的合理应用》专家协作组|中国2

2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）”

卜磊,etal.,ChinJNephrol,January2010,Vol.26,No.1.KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.CKD-MBD是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现2钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管或其他软组织钙化。1.CKD矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)怀疑铝或者其它金属过量或者中毒；2005年KDIGO建2.肾性骨病：又称肾性骨营养不良

（RenalOsteodystrophy，ROD)特指与CKD相关的骨病理学改变，是长期代谢紊乱导致的一系列骨重塑异常的复杂结果。当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可出现ROD；当进入透析阶段，几乎100%患者均有ROD。2.肾性骨病：又称肾性骨营养不良

（RenalOsteod3.ROD的分型1)

高转运性骨病(Hightumoverbonedisease)（囊性纤维性骨炎Osteitisfibrosa)，即甲状旁腺功能亢进性骨病和纤维性骨炎，是CKD经典的骨组织异常，以破骨细胞数量和活性增加，骨髓纤维化和骨转化速率增加为特征2)低转运性骨病(Lowtumoverbonedisease)3)混合性骨营养不良(Mixrenalosteodystrophy)4)β2-微球蛋白淀粉样变(β2-microglobulinamyloidosis)3.ROD的分型1)高转运性骨病(Hightumover4.CKD继发性甲旁亢(SHPT)的发病机理肾内分泌功能下降肾外分泌功能下降

1-ɑ羟化酶抑制高磷血症肾骨化三醇合成减少骨对PTH反应下降钙磷乘积增加肠钙吸收减少骨外钙化低钙血症

PTH分泌增加骨转换增加

继发性甲旁亢（SHPT）骨吸收增加骨软化肾性骨营养不良（ROD）

4.CKD继发性甲旁亢(SHPT)的发病机理肾内分泌功能下SHPT的促发因素：维生素D缺乏；钙、磷代谢异常；甲状旁腺钙敏感受体(CaSR)表达减少；骨对PTH抵抗。SHPT的促发因素：维生素D缺乏；活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用活性维生素D的代谢和生理功能1.SHPT的临床表现(1)*肌肉骨骼症状骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等，表现为深部剧痛。自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时。骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者。关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛。1.SHPT的临床表现(1)*肌肉骨骼症状*皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致*皮肤溃疡和组织坏死，少见，发于手指，足趾，股和踝部等*软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等*内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化SHPT的临床表现(2)*皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致SHPT的临床表现动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)慢性肾衰骨骼外钙化——肺钙化慢性肾衰骨骼外钙化——肺钙化慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)皮肤活检示：血管钙化，血栓形成动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)

2.SHPT的诊断

CKD病史;甲旁亢临床表现;低钙、高磷、高镁;血清PTH;血浆1,25(OH)2D3水平

骨形成的生物学标记物,血清碱性磷酸酶(TAB)总活力

骨吸收的生物学标记物,血清胶原分解产物的酸性磷酸酶;甲状旁腺影相学，B超﹥1cm;

骨病理活检（金标准）是唯一可靠的诊断依据.2.SHPT的诊断

CKD病史;甲旁亢临床表

血清iPTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因其水平的显著增高或降低能预测潜在的骨转化水平。1、iPTH﹤100pg/ml,发生无动力性骨病概率为84%2、有转移性钙化的病人要疑为低转运3、用活性维生素D时症状加重要疑为低转运4、iPTH增高提示高转运。血清iPTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因其水25(OH)D＜30ng/ml，则应开始VitD治疗5-33pmol/L)肾性骨营养不良（ROD）目标范围中重度SHPT（维持期)(CKD3,4期)取部分腺体移植在前臂肱桡肌、胸锁乳突肌等处活性维生素D在CKDSHPT中合理应用的专家共识Osteoprotegerin目前多用含钙的磷结合剂，限制了活性维生素D的应用；动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)不同的CKD分期，目标范围不同37mmol/l：口服碳酸钙500mgBid无法解释的高钙血症或低磷血症；JSDT：日本透析治疗协会；肠钙吸收减少骨外钙化活性维生素D的代谢和生理功能血清25(OH)D3低于30ng/ml钙保持正常范围的低限，使活性维生素D可以应用但要注意少部分人低钙透析可引起PTH增高要注意监测。4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，肾骨化三醇合成减少骨对PTH反应下降钙磷乘积增加3、用活性维生素D时症状加重要疑为低转运骨活检是诊断SHPT的金标准通常取材部位选髂前上棘，用四环素双标记法，适应证有：骨代谢相关生化指标不平行，无法进行诊断；无法解释的骨痛和骨折；严重的、进展的血管钙化；无法解释的高钙血症或低磷血症；怀疑铝或者其它金属过量或者中毒；给予双磷酸盐治疗前。25(OH)D＜30ng/ml，则应开始VitD治疗骨活活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用活性维生素D的代谢和生理功能新认识传统观念认为，SHPT的发病机理主要与钙、磷的变化，与活性维生素D代谢异常有关。晚近研究发现很多的细胞因子、生长因子在SHPT的发生、发展中起重要作用。然而细胞因子、生长因子对SHPT发病的确切作用和复杂的调控，以及对诊治的指导意义等问题，尚处于研究阶段，不少问题尚待阐明，尚待我们大家共同关注，加深新认识。新认识传统观念认为，SHPT的发病机理主要与钙、磷的变化，破骨细胞生成抑制因子破骨细胞分化因子TNF相关活化因子OPG的配体破骨细胞分化和激活受体OCIFODFTRANCEOPGLODAR同义词Osteoprotegerin骨保护素NF-B活化受体的配体NF-B的活化受体定义OPGRANKLRANK缩写调控着破骨细胞的产生与功能发挥;调节着肾性骨病的发生

RANK-RANKL-OPG系统在SHPT骨重塑中的作用破骨细胞生破骨细胞分化因子破骨细胞分化和激活受体OCIFOD

RANK-RANKL-OPG系统的调控IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a与破骨细胞关系密切IGF-I、II、BP5、EGF、TGF-与成骨细胞关系密切它们的异常都与骨的重塑明确有关。

成纤维细胞生长因子23（FGF-23）:

FGF-23属于成纤维细胞生长因子家族,主要在成骨细胞中产生,作用的靶器官主要有肾脏、甲状旁腺、脉络丛。它可以抑制1-羟化酶的活性，导致活性维生素D的生成减少，从而降低血磷。已有研究证实，FGF-23水平和CKD患者CVD患病率和死亡率有关（A级）。

在CKD中,高磷血症、1,25(OH)2D3降低,可以引起PTH升高及甲状旁腺的增生,由于FGF-23降低血磷作用,可以降低PTH水平,对继发性甲状旁腺功能亢进起到抑制作用。研究发现,FGF-23水平可以预测2年后患者患顽固性甲状旁腺功能亢进的机会。在体内及体外试验中发现,FGF-23可以降低PTH的表达,减少其分泌。在CKD中,高磷血症、1,25(OH)2D3降低活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用活性维生素D的代谢和生理功能1,25（OH)2D3↓52mmol2/L2)对骨骼等其他靶器官具有中华肾脏病杂志2005年11月第21卷第11期。血清25(OH)D3低于30ng/ml是一种含阳离子的多聚体（盐酸多聚丙烯酰胺）；无法解释的高钙血症或低磷血症；CKD活性维生素D缺乏的原因治疗4-8周后iPTH仍无下降或未达到目标范围d+1Tab开同/5kg.（六）经皮无水酒精注射2、司维拉姆(Sevelamer),磷能解(Renagel)自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时。破骨细胞分化和激活受体肾骨化三醇合成减少骨对PTH反应下降钙磷乘积增加SHPT的临床表现(1)此危害是：诱发无动力性骨病，致成软组织钙化骨活检是诊断SHPT的金标准骨化三醇服用后直接与小肠上的1,25(OH)2D3受体结合，从而激发钙吸收，伴随潜在的高钙危险，应避免同时服用过多钙剂。骨软化关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南《活性维生素D的合理应用》专家协作组|中国2活性维生素D在CKDSHPT中合理应用的专家共识K/DOQI|美国1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT|日本3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO|国际性4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用VitD、控制异常iPTH水平提出了建议。K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会；KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。1,25（OH)2D3↓关于CKD-MBD患者SHPT治疗SHPT的治疗治疗的时机:宜早:在CKD3期时即开始，能显著改善肾衰患者的高iPTH水平和骨内纤维化，改善骨病减轻骨痛，并对血钙没有影响。治疗的原则:降磷、调整血钙、降低PTH!

早监测、早治疗、防止过度治疗！

减少心血管事件发生，减低死亡率SHPT的治疗治疗的时机:宜早:在CKD3DOPPS研究显示CKD患者Ca、P、PTH达标不理想，直接导致心血管事件增加每增加心血管死亡风险增加血钙1mg/dl14%血磷1mg/dl9%血钙磷乘积5mg2/dl25%PTH100pg/ml2%TheDOPPSReportDOPPS研究显示CKD患者Ca、P、PTH达标不理想，直接13控制高磷2SHPT的治疗45调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂手术治疗6甲状旁腺酒精注射术13控制高磷2SHPT的治疗45调整血钙应用活性维生素D钙敏（一）积极控制高血磷

(1)PCa++

PTH耐受骨化三醇抵抗骨化三醇

PTH分泌增加甲状旁腺细胞增生转移性钙化

死亡率

高血磷是引起与加重SHPT的重要原因纠正高血磷是VD治疗的前提（基础）高血磷是引起骨外异位钙化的重要因素高血磷是CKD心血管并发症发生与死亡率上升的危险重要性：（一）积极控制高血磷(1)PCa++PTH耐受骨化三（1）含钙的磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)（2）不含钙的磷结合剂(Renagel碳酸镧)（3）含铝的磷结合剂每日磷摄入量控制在800-1000mg以内增加透析频率和时间;血透每次清除磷800mg;HF和HDF对P的清除优于HD;腹透每次清除磷300mg二乙氨乙基膜(DEAE膜)有利于磷的清除低磷饮食磷结合剂充分透析（1）含钙的磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)每日磷摄入量控制在80JSDT：日本透析治疗协会；强调：高钙------转移性钙化---心血管钙化---死亡率增加骨代谢相关生化指标不平行，无法进行诊断；JSDT：日本透析治疗协会；动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)8×(4-白蛋白浓度g/dl)关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南治疗4-8周后iPTH仍无下降或未达到目标范围血钙应以矫正钙浓度为标准:矫正钙＝血清总Ca＋0.对骨骼等其他靶器官具有70-110pg/ml中重度SHPT（维持期)(CKD3,4期)在CKD中,高磷血症、1,25(OH)2D3降低,可以引起PTH升高及甲状旁腺的增生,由于FGF-23降低血磷作用,可以降低PTH水平,对继发性甲状旁腺功能亢进起到抑制作用。高血磷是引起与加重SHPT的重要原因5mmol/L),P<4.5mmol/L),P<4.未将血磷水平及钙磷乘积达许可范围，就开始治疗活性维生素D的代谢和生理功能25mmol/L)，停用活性维生素D，血钙正常后再用。CKD活性维生素D缺乏的原因

目标范围分期

GFR(ml/min)PTH目标范围钙、磷维持水平CaP3期59-3035-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.55mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期29-1570-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期<15150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)血钙应以矫正钙浓度为标准:矫正钙＝血清总Ca＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)

JSDT：日本透析治疗协会；目标范围降磷的新办法：是一种含阳离子的多聚体（盐酸多聚丙烯酰胺）；第一个被用于血透病员中既不含钙，又不含铝的磷结合剂；口服后不被吸收，不进入血液，但可结合进入肠道饮食中的磷，减少磷的吸收，从而降低病人的血磷1、低蛋白（低磷）饮食＋开同0.5-0.6克蛋白/Kg.d+1Tab开同/5kg.d2、司维拉姆(Sevelamer),

磷能解(Renagel)降磷的新办法：是一种含阳离子的多聚体（盐酸多聚丙烯酰胺）；3、其他在研制中的新型磷结合剂：稳态多核氢氧化铁(StabilizedpolynuclearIronhydroxide)

；碳酸镧(LanthanumCarbonate)；烟酸前体(Nicertrol)4、一种处理高血磷的简便可行的方法低钙透析液+口服碳酸钙

方法：-低钙透析液之浓度1.25mmol/l-碳酸钙的补充：血钙>2.37mmol/l：口服碳酸钙500mgBid

血钙<2.37mmol/l： ①口服碳酸钙500mgBid ②血透当日再加服500mgBid3、其他在研制中的新型磷结合剂：低钙透析液+口服碳酸钙方法分期

GFR(ml/min)PTH目标范围钙、磷维持水平CaP3期59-3035-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.55mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期29-1570-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期<15150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)低蛋白血症时需校正钙值校正公式：钙=总钙mg/dl+0.8(4-血清蛋白g/dl)强调：高钙------转移性钙化---心血管钙化---死亡率增加当血Ca>10.5mg/dl(2.62mmol/L)即诊断为高血钙症（二）调整血钙：纠正低血钙，防止高血钙分期GFRPTH目标范围钙、磷维持水平CaP3期59-303（三）活性维生素D的应用根据CKD的不同分期及iPTH水平选用不同的治疗方法；合理应用活性维生素D;当血清25(OH)D3<30ng/ml需补充维生素D;原则：以最小的活性维生素D剂量，维持血PTH、Ca、P

在合适的目标范围，避免不良反应。（三）活性维生素D的应用

1－羟化酶抑制PTH过度分泌抑制骨吸收、促进骨形成、增加骨量，防止骨折骨吸收过度分泌血钙促进肠道对钙的吸收,间接抑制PTH25－羟化酶、、、促进肾小管对钙的重吸收VitaminD3阿法骨化醇肝25-OH-D3肾1,25(OH)2D3低血钙小肠骨PTH甲状旁腺活性维生素D作用机制1－羟化酶抑制PTH过度分泌抑制骨吸收、促进骨形成、增维生素D（VitD）水平的监测

K/DOQI指南与KDIGO指南的比较观察性研究显示VitD水平低与临床预后不良有关，因此K/DOQI指南和KDIGO指南均提及VitD的监测。K/DOQIKDIGO监测范围iPTH水平升高的CKD3-4期患者CKD3-5D期患者监测频率首次发现血iPTH水平升高时开始检测，如VitD正常则每年复查一次根据基线水平和治疗干预措施决定复查的频率VitD不足/缺乏定义（以25(OH)D为指标）VitD严重缺乏＜5ng/ml（12nmol/L）—VitD缺乏5~15ng/ml（12~37nmol/L）＜10ng/mlVitD不足16~30ng/ml（40~75nmol/L）10ng/ml~20-32ng/mlVitD不足/缺乏的处理25(OH)D＜30ng/ml，则应开始VitD治疗建议按照普通人群的治疗方案纠正CKD患者的VitD缺乏和不足维生素D（VitD）水平的监测

K/适应证CKD分期GFR（ml/min）iPTH（pg/ml)3期59-30>704期29-15>1105期<15>300

血清25(OH)D3低于30ng/ml

强调用药前必须纠正钙磷水平，使Ca<9.5mg/dl(2.5mmol/L),P<4.6mg/dl(2.26mmol/L),

Ca×P<55mg2/dl2

无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者适应证CKD分期GFR（ml/min）iPTH（pg/ml)CKD3-5期非透析患者：在纠正了可变因素后，血清iPTH仍进行性升高，建议给予活性维生素D或维生素D类似物。当透析患者血清iPTH>300pg/ml,开始应用活性维生素D或维生素D类似物。当出现持续的高磷血症或校正血钙水平>10.2mg/dl,要暂停使用；若血浆iPTH水平下降到靶目标值低限之下，则停止使用活性维生素D。CKD3-5期非透析患者：在纠正了可变因素后，血清iPTH仍常用活性维生素D的种类1a-骨化醇骨化三醇活性VitD3类似物alfacalcidol,1a－羟基维生素D3calcitriol，1,25-羟基维生素D3、二羟维D3、钙化三醇、钙三醇帕立骨化醇(paricalcitol)；度骨化醇(doxercalciferol)；氟骨化醇(falecalcitol)；maxicalcitol;felcecalcitriol血药浓度较持续、平稳脉冲式骨骼浓度高低高钙血症低高比钙三醇对血钙磷影响小代谢途径需经肝脏激活无需肝肾激活价格低高常用活性维生素D的种类1a-骨化醇骨化三醇活性VitD3类似（四）钙敏感受体激动剂（calcimimetics）此危害是：诱发无动力性骨病，致成软组织钙化SHPT的临床表现(1)早监测、早治疗、防止过度治疗！增加透析频率和时间;血透每次清除磷800mg;HF和HDF对P的清除优于HD;腹透每次清除磷300mg5期CKDPTH不宜抑制过低，维持在150－300pg/ml为宜3、其他在研制中的新型磷结合剂：CKD继发性甲旁亢(SHPT)的发病机理CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理3、其他在研制中的新型磷结合剂：第一个被用于血透病员中既不含钙，又不含铝的磷结合剂；特点：高钙、高磷、高钙磷乘积、高PTHalfacalcidol,无法解释的骨痛和骨折；血钙应以矫正钙浓度为标准:矫正钙＝血清总Ca＋0.骨代谢相关生化指标不平行，无法进行诊断；慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南SHPT的临床表现及诊断1,25(OH)2D3骨化三醇和1a-骨化醇骨化三醇服用后直接与小肠上的1,25(OH)2D3受体结合，从而激发钙吸收，伴随潜在的高钙危险，应避免同时服用过多钙剂。1a-骨化醇在肠道没有活性，经肝代谢才具活性，发生高钙危险相对小，在骨中可直接活化，骨组织亲和力强。每天一次服用或者冲击治疗安全、方便，半衰期长，降PTH效果更好（因用量可较大）

（四）钙敏感受体激动剂（calcimimetics）骨化三醇使用方法：晚上睡前服用，可减少高钙发生率

《活性维生素D的合理应用》专家协作组。中华肾脏病杂志2005年11月第21卷第11期。适用人群剂量(口服)频次小剂量持续疗法轻度SHPT（iPTH<300pg/ml）/中重度SHPT（维持期)(CKD3,4期)0.25ug每天一次大剂量间歇疗法(冲击疗法)中重度SHPTiPTH300-500pg/mliPTH500-1000pg/mliPTH>1000pg/ml1-2ug2-4ug4-6ug2-3次/周2-3次/周2-3次/周使用方法：晚上睡前服用，可减少高钙发生率

目标范围分期

GFR(ml/min)PTH目标范围钙、磷维持水平CaP3期59-3035-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.55mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期29-1570-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期<15150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)不同的CKD分期，目标范围不同Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)血钙应以矫正钙浓度为标准:矫正钙＝血清总Ca＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)

目标范围分期GFRPTH目标范围钙、小剂量持续疗法活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.若能使iPTH降至目标范围1.可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。2.同时根据iPTH水平不断调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围若iPTH水平无明显下降增加原来剂量的50%治疗4-8周后iPTH仍无下降或未达到目标范围可试用大剂量间歇疗法小剂量持续疗法活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用大剂量间歇疗法（冲击疗法）治疗4-8周iPTH水平无明显下降每周骨化三醇剂量增加25-50%一旦iPTH水平降至目标范围1.骨化三醇剂量减少25-50%2.同时根据iPTH水平不断调整骨化三醇剂量最终选择最小的骨化三醇剂量间断或持续给药维持iPTH在目标范围以最小的活性VitD维持Ca、P、PTH在目标范围，避免不良反应大剂量间歇疗法（冲击疗法）治疗4-8周iPTH水平血iPTH、钙、磷的监测iPTH3期每12个月1次6月内≥1次/月；6月后1次/3个月—视基线水平和CKD进展情况而定4期每3个月1次—每6-12个月1次5期或透析每3个月1次3月内≥

1次/月；3月后1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO4iPTH低至各期目标值；血清总钙>9.5mg/dl;血清磷>4.6mg/dl停止治疗，待上述各值恢复后，从半量血iPTH、钙、磷的监测iPTH3期每12个月1次6月内≥目前存在的问题不检测血清iPTH，凡CRF即用活性维生素D.此危害是：诱发无动力性骨病，致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积达许可范围，就开始治疗不知道不同CKD分期，血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考iPTH水平。低转运行骨病包括软骨病及无动力性骨病。软骨病系缺乏骨化三醇造成，也需给予骨化三醇。但无动力性骨病不但不能用骨化三醇，它还是滥用骨化三醇导致甲状旁腺功能低下形成的严重后果。

目前存在的问题不检测血清iPTH，凡CRF即用活性维生素D.副作用与对策最常见的副作用：高钙血症、转移性钙化iPTH低于目标值可增加动力缺失型骨病的发生。对策：严密监测钙、磷、甲状旁腺素，血磷高--积极降磷；血钙高--减少或停用含钙的磷结合剂，用低钙透析液(1.25mmol/L)，停用活性维生素D，血钙正常后再用。5期CKDPTH不宜抑制过低，维持在150－300pg/ml为宜建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药副作用与对策最常见的副作用：高钙血症、转移性钙化活性维生素D在透析病人中的应用

特点：高钙、高磷、高钙磷乘积、高PTH目前多用含钙的磷结合剂，限制了活性维生素D的应用；透析液多为高钙（1.75mmol/L)建议：低钙透析加含钙的磷结合剂，使磷下降至正常；钙保持正常范围的低限，使活性维生素D可以应用但要注意少部分人低钙透析可引起PTH增高要注意监测。活性维生素D在透析病人中的应用

特点：高钙、高磷、高钙磷乘积

2009年KDIGO临床指南(新观点)为防止血管钙化摄入钙从＜2000mg/日降至1400mg/日不同CKD分期，血清iPTH指标及治疗目标值不同血钙＜8.5mg/dl死亡率反而上升低血磷＜7mg/dl时都能安全使用活性维生素D(既往为3.5—5.5mg/dl）钙磷乘积40—75mg2/dl2时应用活性维生素D是安全的活性维生素D可以降低CKD患者的死亡率，却独立于甲状旁腺激素的水平。2009年KDIGO临床指南(新观点)为防止血管骨化三醇和阿法骨化醇的非传统作用肾脏保护作用心血管效应(防止心血管钙化、抗血栓、防止心室肥大、改善心功能免疫调控调节血糖，改善胰岛素抵抗抑制RAS系统；减轻间质纤维化；改善肾小球硬化、肥大和炎症；降低蛋白尿；骨化三醇和阿法骨化醇的非传统作用抑制RAS系统；减轻间质纤维（四）钙敏感受体激动剂（calcimimetics）

PTHPTHCaR

Ca2＋Ca2＋Ca2＋Calcimimetics

抑制增加降低循环中的PTH水平；降低钙磷乘积水平；抑制甲状旁腺细胞的增生；无升高血钙作用，可与VitD联用；对骨骼等其他靶器官具有保护作用。1998年由美国NPS公司首先研制成功第一代钙敏感受体激动剂，为苯烷基胺类化合物，以NPSR-467及NPSR-568为代表。2002年，美国安进公司又研制出第二代钙受体激动剂—AMG073。西那卡塞（四）钙敏感受体激动剂（calcimimetics）PTHC（五）手术治疗经过规范治疗仍不能控制高钙、高磷、高甲状旁腺素（持续﹥1000-2000pg/ml);顽固性瘙痒，透析和一般治疗无效;进行性骨外钙化;严重和进行性骨痛和骨折;缺血性软组织溃疡和坏死经超声波证实甲状旁腺结节---可手术治疗次全切全切+自体移植全切不伴自体移植切除3个甲状旁腺和第4个甲状旁腺的一半取部分腺体移植在前臂肱桡肌、胸锁乳突肌等处可能发生永久性甲状旁腺功能低下和低钙血症（五）手术治疗经过规范治疗仍不能控制高钙、高磷、高甲状旁腺素（六）经皮无水酒精注射药物治疗无效且不能耐受甲状旁腺切除术甲状旁腺次全切术后复发经皮无水酒精注射大多数患者耐受良好术后常见:局部疼痛（六）经皮无水酒精注射药物治疗无效且不能耐受甲状旁腺切除术甲小结早：早期应用大或小：小量开始、维持，大量冲击准：紧盯目标值范围防：过度治疗治疗的是SHPT,调节的是Ca、P、PTH,影响的是全身脏器活性维生素D当前SHPT的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高小结早：早期应用大或小：小量开始、维持，大量冲击准：紧盯谢谢谢谢动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)

2.SHPT的诊断

CKD病史;甲旁亢临床表现;低钙、高磷、高镁;血清PTH;血浆1,25(OH)2D3水平

骨形成的生物学标记物,血清碱性磷酸酶(TAB)总活力

骨吸收的生物学标记物,血清胶原分解产物的酸性磷酸酶;甲状旁腺影相学，B超﹥1cm;

骨病理活检（金标准）是唯一可靠的诊断依据.2.SHPT的诊断

CKD病史;甲旁亢临床表中重度SHPT（维持期)(CKD3,4期)CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南经过规范治疗仍不能控制高钙、高磷、高甲状旁腺素（持续﹥1000-2000pg/ml);顽固性瘙痒，透析和一般治疗无效;进行性骨外钙化;严重和进行性骨痛和骨折;缺血性软组织溃疡和坏死经超声波证实甲状旁腺结节---可手术治疗根据CKD的不同分期及iPTH水平选用不同的治疗方法；强调：高钙------转移性钙化---心血管钙化---死亡率增加怀疑铝或者其它金属过量或者中毒；慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死大剂量间歇疗法(冲击疗法)肾骨化三醇合成减少骨对PTH反应下降钙磷乘积增加活性维生素D在SHPT中的合理应用高血磷是引起与加重SHPT的重要原因不知道冲击治疗剂量要参考iPTH水平。5mg/dl;血清磷>4.CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南骨吸收的生物学标记物,血清胶原分解产物的酸性磷酸5期CKDPTH不宜抑制过低，维持在150－300pg/ml为宜怀疑铝或者其它金属过量或者中毒；2mg/dl,要暂停使用；RANK-RANKL-OPG系统的调控活性维生素D在SHPT中的合理应用钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨活检是诊断SHPT的金标准通常取材部位选髂前上棘，用四环素双标记法，适应证有：骨代谢相关生化指标不平行，无法进行诊断；无法解释的骨痛和骨折；严重的、进展的血管钙化；无法解释的高钙血症或低磷血症；怀疑铝或者其它金属过量或者中毒；给予双磷酸盐治疗前。中重度SHPT（维持期)(CKD3,4期)骨活检是诊断SHP活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用活性维生素D的代谢和生理功能（三）活性维生素D的应用根据CKD的不同分期及iPTH水平选用不同的治疗方法；合理应用活性维生素D;当血清25(OH)D3<30ng/ml需补充维生素D;原则：以最小的活性维生素D剂量，维持血PTH、Ca、P

在合适的目标范围，避免不良反应。（三）活性维生素D的应用目前存在的问题不检测血清iPTH，凡CRF即用活性维生素D.此危害是：诱发无动力性骨病，致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积达许可范围，就开始治疗不知道不同CKD分期，血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考iPTH水平。低转运行骨病包括软骨病及无动力性骨病。软骨病系缺乏骨化三醇造成，也需给予骨化三醇。但无动力性骨病不但不能用骨化三醇，它还是滥用骨化三醇导致甲状旁腺功能低下形成的严重后果。

目前存在的问题不检测血清iPTH，凡CRF即用活性维生素D.（四）钙敏感受体激动剂（calcimimetics）

PTHPTHCaR

Ca2＋Ca2＋Ca2＋Calcimimetics

抑制增加降低循环中的PTH水平；降低钙磷乘积水平；抑制甲状旁腺细胞的增生；无升高血钙作用，可与VitD联用；对骨骼等其他靶器官具有保护作用。1998年由美国NPS公司首先研制成功第一代钙敏感受体激动剂，为苯烷基胺类化合物，以NPSR-467及NPSR-568为代表。2002年，美国安进公司又研制出第二代钙受体激动剂—AMG073。西那卡塞（四）钙敏感受体激动剂（calcimimetics）PTHC（五）手术治疗经过规范治疗仍不能控制高钙、高磷、高甲状旁腺素（持续﹥1000-2000pg/ml);顽固性瘙痒，透析和一般治疗无效;进行性骨外钙化;严重和进行性骨痛和骨折;缺血性软组织溃疡和坏死经超声波证实甲状旁腺结节---可手术治疗次全切全切+自体移植全切不伴自体移植切除3个甲状旁腺和第4个甲状旁腺的一半取部分腺体移植在前臂肱桡肌、胸锁乳突肌等处可能发生永久性甲状旁腺功能低下和低钙血症（五）手术治疗经过规范治疗仍不能控制高钙、高磷、高甲状旁腺素活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用内容活性维生素D的代谢和生理功能内容活性维生素D在CKD继发性甲旁亢中的合理应用培训课件佝偻病：O形畸形佝偻病：O形畸形活性维生素D在CKD继发性甲旁亢中的合理应用培训课件活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用内容活性维生素D的代谢和生理功能内容CKD活性维生素D缺乏的原因抑制1a-羟化酶活性；1a-羟化酶活性↓高磷紫外线照射不足高龄摄入不足和蛋白尿CKD

1,25（OH)2D3↓肾功能不全高尿酸代谢性酸中毒CKD活性维生素D缺乏的原因抑制1a-羟化酶活性；1a-羟化活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用内容活性维生素D的代谢和生理功能内容怀疑铝或者其它金属过量或者中毒；但无动力性骨病不但不能用骨化三醇，它还是滥用骨化三醇导致甲状旁腺功能低下形成的严重后果。活性维生素D的代谢和生理功能取部分腺体移植在前臂肱桡肌、胸锁乳突肌等处对骨骼等其他靶器官具有活性维生素D的代谢和生理功能当出现持续的高磷血症或校正血钙水平>10.未将血磷水平及钙磷乘积达许可范围，就开始治疗CKD活性维生素D缺乏的原因合理应用活性维生素D;当血清25(OH)D3<30ng/ml需补充维生素D;治疗4-8周后iPTH仍无下降或未达到目标范围若能使iPTH降至目标范围低转运行骨病包括软骨病及无动力性骨病。（三）活性维生素D的应用不知道不同CKD分期，血清iPTH指标及治疗目标值不同目标范围不同CKD分期，血清iPTH指标及治疗目标值不同3月内≥1次/月；最常见的副作用：高钙血症、转移性钙化《活性维生素D的合理应用》专家协作组|中国2

2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）”

卜磊,etal.,ChinJNephrol,January2010,Vol.26,No.1.KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.CKD-MBD是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现2钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管或其他软组织钙化。1.CKD矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)怀疑铝或者其它金属过量或者中毒；2005年KDIGO建2.肾性骨病：又称肾性骨营养不良

（RenalOsteodystrophy，ROD)特指与CKD相关的骨病理学改变，是长期代谢紊乱导致的一系列骨重塑异常的复杂结果。当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可出现ROD；当进入透析阶段，几乎100%患者均有ROD。2.肾性骨病：又称肾性骨营养不良

（RenalOsteod3.ROD的分型1)

高转运性骨病(Hightumoverbonedisease)（囊性纤维性骨炎Osteitisfibrosa)，即甲状旁腺功能亢进性骨病和纤维性骨炎，是CKD经典的骨组织异常，以破骨细胞数量和活性增加，骨髓纤维化和骨转化速率增加为特征2)低转运性骨病(Lowtumoverbonedisease)3)混合性骨营养不良(Mixrenalosteodystrophy)4)β2-微球蛋白淀粉样变(β2-microglobulinamyloidosis)3.ROD的分型1)高转运性骨病(Hightumover4.CKD继发性甲旁亢(SHPT)的发病机理肾内分泌功能下降肾外分泌功能下降

1-ɑ羟化酶抑制高磷血症肾骨化三醇合成减少骨对PTH反应下降钙磷乘积增加肠钙吸收减少骨外钙化低钙血症

PTH分泌增加骨转换增加

继发性甲旁亢（SHPT）骨吸收增加骨软化肾性骨营养不良（ROD）

4.CKD继发性甲旁亢(SHPT)的发病机理肾内分泌功能下SHPT的促发因素：维生素D缺乏；钙、磷代谢异常；甲状旁腺钙敏感受体(CaSR)表达减少；骨对PTH抵抗。SHPT的促发因素：维生素D缺乏；活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用活性维生素D的代谢和生理功能1.SHPT的临床表现(1)*肌肉骨骼症状骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等，表现为深部剧痛。自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时。骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者。关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛。1.SHPT的临床表现(1)*肌肉骨骼症状*皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致*皮肤溃疡和组织坏死，少见，发于手指，足趾，股和踝部等*软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等*内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化SHPT的临床表现(2)*皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致SHPT的临床表现动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)慢性肾衰骨骼外钙化——肺钙化慢性肾衰骨骼外钙化——肺钙化慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)皮肤活检示：血管钙化，血栓形成动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)

2.SHPT的诊断

CKD病史;甲旁亢临床表现;低钙、高磷、高镁;血清PTH;血浆1,25(OH)2D3水平

骨形成的生物学标记物,血清碱性磷酸酶(TAB)总活力

骨吸收的生物学标记物,血清胶原分解产物的酸性磷酸酶;甲状旁腺影相学，B超﹥1cm;

骨病理活检（金标准）是唯一可靠的诊断依据.2.SHPT的诊断

CKD病史;甲旁亢临床表

血清iPTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因其水平的显著增高或降低能预测潜在的骨转化水平。1、iPTH﹤100pg/ml,发生无动力性骨病概率为84%2、有转移性钙化的病人要疑为低转运3、用活性维生素D时症状加重要疑为低转运4、iPTH增高提示高转运。血清iPTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因其水25(OH)D＜30ng/ml，则应开始VitD治疗5-33pmol/L)肾性骨营养不良（ROD）目标范围中重度SHPT（维持期)(CKD3,4期)取部分腺体移植在前臂肱桡肌、胸锁乳突肌等处活性维生素D在CKDSHPT中合理应用的专家共识Osteoprotegerin目前多用含钙的磷结合剂，限制了活性维生素D的应用；动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)不同的CKD分期，目标范围不同37mmol/l：口服碳酸钙500mgBid无法解释的高钙血症或低磷血症；JSDT：日本透析治疗协会；肠钙吸收减少骨外钙化活性维生素D的代谢和生理功能血清25(OH)D3低于30ng/ml钙保持正常范围的低限，使活性维生素D可以应用但要注意少部分人低钙透析可引起PTH增高要注意监测。4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，肾骨化三醇合成减少骨对PTH反应下降钙磷乘积增加3、用活性维生素D时症状加重要疑为低转运骨活检是诊断SHPT的金标准通常取材部位选髂前上棘，用四环素双标记法，适应证有：骨代谢相关生化指标不平行，无法进行诊断；无法解释的骨痛和骨折；严重的、进展的血管钙化；无法解释的高钙血症或低磷血症；怀疑铝或者其它金属过量或者中毒；给予双磷酸盐治疗前。25(OH)D＜30ng/ml，则应开始VitD治疗骨活活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用活性维生素D的代谢和生理功能新认识传统观念认为，SHPT的发病机理主要与钙、磷的变化，与活性维生素D代谢异常有关。晚近研究发现很多的细胞因子、生长因子在SHPT的发生、发展中起重要作用。然而细胞因子、生长因子对SHPT发病的确切作用和复杂的调控，以及对诊治的指导意义等问题，尚处于研究阶段，不少问题尚待阐明，尚待我们大家共同关注，加深新认识。新认识传统观念认为，SHPT的发病机理主要与钙、磷的变化，破骨细胞生成抑制因子破骨细胞分化因子TNF相关活化因子OPG的配体破骨细胞分化和激活受体OCIFODFTRANCEOPGLODAR同义词Osteoprotegerin骨保护素NF-B活化受体的配体NF-B的活化受体定义OPGRANKLRANK缩写调控着破骨细胞的产生与功能发挥;调节着肾性骨病的发生

RANK-RANKL-OPG系统在SHPT骨重塑中的作用破骨细胞生破骨细胞分化因子破骨细胞分化和激活受体OCIFOD

RANK-RANKL-OPG系统的调控IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a与破骨细胞关系密切IGF-I、II、BP5、EGF、TGF-与成骨细胞关系密切它们的异常都与骨的重塑明确有关。

成纤维细胞生长因子23（FGF-23）:

FGF-23属于成纤维细胞生长因子家族,主要在成骨细胞中产生,作用的靶器官主要有肾脏、甲状旁腺、脉络丛。它可以抑制1-羟化酶的活性，导致活性维生素D的生成减少，从而降低血磷。已有研究证实，FGF-23水平和CKD患者CVD患病率和死亡率有关（A级）。

在CKD中,高磷血症、1,25(OH)2D3降低,可以引起PTH升高及甲状旁腺的增生,由于FGF-23降低血磷作用,可以降低PTH水平,对继发性甲状旁腺功能亢进起到抑制作用。研究发现,FGF-23水平可以预测2年后患者患顽固性甲状旁腺功能亢进的机会。在体内及体外试验中发现,FGF-23可以降低PTH的表达,减少其分泌。在CKD中,高磷血症、1,25(OH)2D3降低活性维生素D的代谢和生理功能CKD活性维生素D缺乏的原因CKD继发甲状旁腺机能亢进(SHPT)的发病机理SHPT的临床表现及诊断SHPT的新认识活性维生素D在SHPT中的合理应用活性维生素D的代谢和生理功能1,25（OH)2D3↓52mmol2/L2)对骨骼等其他靶器官具有中华肾脏病杂志2005年11月第21卷第11期。血清25(OH)D3低于30ng/ml是一种含阳离子的多聚体（盐酸多聚丙烯酰胺）；无法解释的高钙血症或低磷血症；CKD活性维生素D缺乏的原因治疗4-8周后iPTH仍无下降或未达到目标范围d+1Tab开同/5kg.（六）经皮无水酒精注射2、司维拉姆(Sevelamer),磷能解(Renagel)自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时。破骨细胞分化和激活受体肾骨化三醇合成减少骨对PTH反应下降钙磷乘积增加SHPT的临床表现(1)此危害是：诱发无动力性骨病，致成软组织钙化骨活检是诊断SHPT的金标准骨化三醇服用后直接与小肠上的1,25(OH)2D3受体结合，从而激发钙吸收，伴随潜在的高钙危险，应避免同时服用过多钙剂。骨软化关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南《活性维生素D的合理应用》专家协作组|中国2活性维生素D在CKDSHPT中合理应用的专家共识K/DOQI|美国1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT|日本3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO|国际性4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南20032005200620094份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用VitD、控制异常iPTH水平提出了建议。K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会；KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。1,25（OH)2D3↓关于CKD-MBD患者SHPT治疗SHPT的治疗治疗的时机:宜早:在CKD3期时即开始，能显著改善肾衰患者的高iPTH水平和骨内纤维化，改善骨病减轻骨痛，并对血钙没有影响。治疗的原则:降磷、调整血钙、降低PTH!

早监测、早治疗、防止过度治疗！

减少心血管事件发生，减低死亡率SHPT的治疗治疗的时机:宜早:在CKD3DOPPS研究显示CKD患者Ca、P、PTH达标不理想，直接导致心血管事件增加每增加心血管死亡风险增加血钙1mg/dl14%血磷1mg/dl9%血钙磷乘积5mg2/dl25%PTH100pg/ml2%TheDOPPSReportDOPPS研究显示CKD患者Ca、P、PTH达标不理想，直接13控制高磷2SHPT的治疗45调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂手术治疗6甲状旁腺酒精注射术13控制高磷2SHPT的治疗45调整血钙应用活性维生素D钙敏（一）积极控制高血磷

(1)PCa++

PTH耐受骨化三醇抵抗骨化三醇

PTH分泌增加甲状旁腺细胞增生转移性钙化

死亡率

高血磷是引起与加重SHPT的重要原因纠正高血磷是VD治疗的前提（基础）高血磷是引起骨外异位钙化的重要因素高血磷是CKD心血管并发症发生与死亡率上升的危险重要性：（一）积极控制高血磷(1)PCa++PTH耐受骨化三（1）含钙的磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)（2）不含钙的磷结合剂(Renagel碳酸镧)（3）含铝的磷结合剂每日磷摄入量控制在800-1000mg以内增加透析频率和时间;血透每次清除磷800mg;HF和HDF对P的清除优于HD;腹透每次清除磷300mg二乙氨乙基膜(DEAE膜)有利于磷的清除低磷饮食磷结合剂充分透析（1）含钙的磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)每日磷摄入量控制在80JSDT：日本透析治疗协会；强调：高钙------转移性钙化---心血管钙化---死亡率增加骨代谢相关生化指标不平行，无法进行诊断；JSDT：日本透析治疗协会；动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)8×(4-白蛋白浓度g/dl)关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南治疗4-8周后iPTH仍无下降或未达到目标范围血钙应以矫正钙浓度为标准:矫正钙＝血清总Ca＋0.对骨骼等其他靶器官具有70-110pg/ml中重度SHPT（维持期)(CKD3,4期)在CKD中,高磷血症、1,25(OH)2D3降低,可以引起PTH升高及甲状旁腺的增生,由于FGF-23降低血磷作用,可以降低PTH水平,对继发性甲状旁腺功能亢进起到抑制作用。高血磷是引起与加重SHPT的重要原因5mmol/L),P<4.5mmol/L),P<4.未将血磷水平及钙磷乘积达许可范围，就开始治疗活性维生素D的代谢和生理功能25mmol/L)，停用活性维生素D，血钙正常后再用。CKD活性维生素D缺乏的原因

目标范围分期

GFR(ml/min)PTH目标范围钙、磷维持水平CaP3期59-3035-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.55mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期29-1570-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期<15150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)血钙应以矫正钙浓度为标准:矫正钙＝血清总Ca＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)

JSDT：日本透析治疗协会；目标范围降磷的新办法：是一种含阳离子的多聚体（盐酸多聚丙烯酰胺）；第一个被用于血透病员中既不含钙，又不含铝的磷结合剂；口服后不被吸收，不进入血液，但可结合进入肠道饮食中的磷，减少磷的吸收，从而降低病人的血磷1、低蛋白（低磷）饮食＋开同0.5-0.6克蛋白/Kg.d+1Tab开同/5kg.d2、司维拉姆(Sevelamer),

磷能解(Renagel)降磷的新办法：是一种含阳离子的多聚体（盐酸多聚丙烯酰胺）；3、其他在研制中的新型磷结合剂：稳态多核氢氧化铁(StabilizedpolynuclearIronhydroxide)

；碳酸镧(LanthanumCarbonate)；烟酸前体(Nicertrol)4、一种处理高血磷的简便可行的方法低钙透析液+口服碳酸钙

方法：-低钙透析液之浓度1.25mmol/l-碳酸钙的补充：血钙>2.37mmol/l：口服碳酸钙500mgBid

血钙<2.37mmol/l： ①口服碳酸钙500mgBid ②血透当日再加服500mgBid3、其他在研制中的新型磷结合剂：低钙透析液+口服碳酸钙方法分期

GFR(ml/min)PTH目标范围钙、磷维持水平CaP3期59-3035-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.55mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期29-1570-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期<15150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/L