痛风诊疗指南课件

中国痛风诊疗指南1中国痛风诊疗指南1背景与目的方法结果(12条推荐意见)总结主要内容2背景与目的主要内容2目前中国痛风的患病率在1%~3%之间，并呈逐年上升趋势。背景与目的——不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统计3背景与目的——不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统截止到2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者有效病例发现，我国的痛风患者平均年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁），逐步趋年轻化，男女比例约为15：1。超过50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性为516μmol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发（25.5%），其次为高嘌呤饮食（22.9%）和剧烈运动（6.2%），女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发（17.0%），其次为突然受冷（11.2%）和剧烈运动（9.6%）。国家风湿病数据中心CRDC网络注册及随访研究背景与目的4截止到2016年2月，基于全国27个省、市、自治我国临床医生关注的诊疗问题不同国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国诊疗医生不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，前期调研显示该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题国外指南未引用我国高质量研究国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表国内外临床实践中痛风治疗药物不完全相符国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐丙磺舒，但我国临床实践中的药物主要为苯溴马隆近年来我国专业学会制定的指南尚未更新痛风分类标准、新型影像诊断技术应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析5我国临床医生关注的诊疗问题不同5方法2016中国痛风诊疗指南由中华医学会风湿病学分会发起和负责制定由GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心

提供方法学与证据支持（GRADE：GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation，方法对证据体和推荐意见进行分级6方法2016中国痛风诊疗指南6结果(12条推荐意见)1～3痛风的诊断4～7急性发作期的治疗12生活方式的管理8～10慢性期或间歇期的降尿酸治疗11急性发作的预防7结果(12条推荐意见)1～3痛风的诊断4～7急性发作期痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。

母义明、李长贵等，实用痛风病学.8痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU)沉推荐意见12015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准（2B）9推荐意见12015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿1977年ACR痛风分类标准101977年ACR痛风分类标准102015ACR/EULAR痛风分类标准112015ACR/EULAR痛风分类标准112015ACR/EULAR痛风分类标准（续）AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.注：总分之和最大为23分，总分之和≥8分即可诊断为痛风122015ACR/EULAR痛风分类标准（续）AnnRhe对临床表现不典型的痛风疑似患者，

可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B）推荐意见2尿酸盐结晶在不同组织中的超声表现[A：箭头示股骨髁软骨的双轨征；B：箭头示髌腱内部的聚集体（t为髌腱）；C：箭头示第一跖趾关节内的痛风石；D：箭头示第一跖骨骨皮质表面的不连续即侵蚀]。13对临床表现不典型的痛风疑似患者，

可考虑使用超声检查受累关节对于血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断（2B）根据痛风患者临床特征和影像学检查仍然无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。推荐意见314对于血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况双能CT（Dual-energyCT，DECT）利用不同原子序数的物质对不同能量X-线产生的衰减变化不同而成像，用特殊的软件对组织进行彩色编码，借此区分尿酸盐（绿色）及钙化组织（蓝色）。双能CT下很小的痛风石15双能CT（Dual-energyCT，DECT）利用不同原不同部位尿酸盐结晶的沉积分布16不同部位尿酸盐结晶的沉积分布16痛风的治疗原则迅速有效地控制痛风急性发作。

预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风。治疗其他伴发的相关疾病。2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.17痛风的治疗原则2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共推荐意见4秋水仙碱非甾体类消炎镇痛药糖皮质激素痛风镇痛药物痛风急性发作期，推荐及早(一般应在24h内)进行抗炎止痛治疗(2B)。18推荐意见4秋水仙碱非甾体类消炎镇痛药糖皮质激素痛风镇痛药物痛痛风急性发作期，

推荐首先使用NSAIDs缓解症状（1B）痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性NSAID治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性COX-2抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可应用于有消化道高危因素的患者。推荐意见519痛风急性发作期，

推荐首先使用NSAIDs缓解症状（1镇痛药物：常用NSAIDs类药物及其副作用20镇痛药物：常用NSAIDs类药物及其副作用20痛风急性发作期，

对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量（1.5~1.8mg/d）秋水仙碱（2B）推荐意见6低剂量秋水仙碱（1.5~1.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。48h内用药效果更好。21痛风急性发作期，

对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低痛风急性发作期，

短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似（2B）对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者，短期单用糖皮质激素（如，泼尼松龙30mg/d,

3d）可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好全身用药患者停药后易反跳，可合用秋水仙碱0.5mgbid反复使用增加痛风石发病机会，尽可能短期用推荐意见722痛风急性发作期，

短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSA对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）

降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L（6mg/dL）以下，有助于缓解症状，控制病情。推荐意见823对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎arthritisrheumatism.2002:47(4):356-360血尿酸越低，痛风石溶解速度越快0.99±0.524arthritisrheumatism.2002:47(4降尿酸药物起始治疗及治疗目标59876痛风最终治疗目标痛风初始治疗目标所有对象开始药物治疗有心血管疾病或心血管危险因素或代谢性疾病，开始药物治疗单位：mg/dl

有痛风，开始治疗2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.300μmol/L360μmol/L420μmol/L480μmol/L540μmol/L1mg/dl≈60μmol/L25降尿酸药物起始治疗及治疗目标59876痛痛风患者在进行降尿酸治疗时，

抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）；

促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B）推荐意见926痛风患者在进行降尿酸治疗时，

抑制尿酸生成的药物，建议使用对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为0.1g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。27对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更对于合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。（2C）推荐意见1028对于合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄的药物（苯溴马隆）均可降低肾小球尿酸负荷。别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐增加剂量，密切监测有无超敏反应发生。非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，不需要调整剂量。促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。29慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代痛风患者在降尿酸治疗初期，

建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发。（2B）痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少3~6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好。推荐意见1130痛风患者在降尿酸治疗初期，

建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。(1B)(1)限酒；

(2)减少高嘌呤食物的摄入；

(3)防止剧烈运动或突然受凉；(4)减少富含果糖饮料的摄入；

(5)大量饮水（每日2000ml以上）；

痛风患者应遵循下述原则:推荐意见12(6)控制体重；

(7)增加新鲜蔬菜的摄入；

(8)规律饮食和作息；

(9)规律运动；

(10)禁烟。31调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。(1B)(1)限酒；

总结痛风分类新标准，无创诊断新方法

2015ACR/EULAR痛风分类标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，推荐超声检查和双源CT两种无创关节检查在诊断中的应用急性发作期首选NSAIDs，二线选择低剂量秋水仙碱和短期应用糖皮质激素

痛风急性发作期及早(24h内)抗炎止痛，首选NSAIDs，低剂量秋水仙碱疗效相似不良反应更低，短期应用糖皮质激素(30mg/d,3d)镇痛作用与NSAIDs相似且安全性良好降尿酸治疗指征清晰，血尿酸目标＜6mg/dl（300umol/L）对于急性痛风关节炎发作＞2次/年，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者进行降尿酸治疗，血尿酸水平稳定控制在＜360μmol/L（6mg/dl）生活方式调整新增防止剧烈运动和受凉、规律饮食运动和作息、禁烟

来自国家风湿病数据中心及国内其他基于中国人群的高质量研究，既适用国人又接地气32总结痛风分类新标准，无创诊断新方法32谢谢聆听3333中国痛风诊疗指南34中国痛风诊疗指南1背景与目的方法结果(12条推荐意见)总结主要内容35背景与目的主要内容2目前中国痛风的患病率在1%~3%之间，并呈逐年上升趋势。背景与目的——不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统计36背景与目的——不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统截止到2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者有效病例发现，我国的痛风患者平均年龄为48.28岁（男性47.95岁，女性53.14岁），逐步趋年轻化，男女比例约为15：1。超过50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性为516μmol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发（25.5%），其次为高嘌呤饮食（22.9%）和剧烈运动（6.2%），女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发（17.0%），其次为突然受冷（11.2%）和剧烈运动（9.6%）。国家风湿病数据中心CRDC网络注册及随访研究背景与目的37截止到2016年2月，基于全国27个省、市、自治我国临床医生关注的诊疗问题不同国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国诊疗医生不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，前期调研显示该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题国外指南未引用我国高质量研究国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表国内外临床实践中痛风治疗药物不完全相符国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐丙磺舒，但我国临床实践中的药物主要为苯溴马隆近年来我国专业学会制定的指南尚未更新痛风分类标准、新型影像诊断技术应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析38我国临床医生关注的诊疗问题不同5方法2016中国痛风诊疗指南由中华医学会风湿病学分会发起和负责制定由GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心

提供方法学与证据支持（GRADE：GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation，方法对证据体和推荐意见进行分级39方法2016中国痛风诊疗指南6结果(12条推荐意见)1～3痛风的诊断4～7急性发作期的治疗12生活方式的管理8～10慢性期或间歇期的降尿酸治疗11急性发作的预防40结果(12条推荐意见)1～3痛风的诊断4～7急性发作期痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU)沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。

母义明、李长贵等，实用痛风病学.41痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU)沉推荐意见12015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准（2B）42推荐意见12015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿1977年ACR痛风分类标准431977年ACR痛风分类标准102015ACR/EULAR痛风分类标准442015ACR/EULAR痛风分类标准112015ACR/EULAR痛风分类标准（续）AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.注：总分之和最大为23分，总分之和≥8分即可诊断为痛风452015ACR/EULAR痛风分类标准（续）AnnRhe对临床表现不典型的痛风疑似患者，

可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B）推荐意见2尿酸盐结晶在不同组织中的超声表现[A：箭头示股骨髁软骨的双轨征；B：箭头示髌腱内部的聚集体（t为髌腱）；C：箭头示第一跖趾关节内的痛风石；D：箭头示第一跖骨骨皮质表面的不连续即侵蚀]。46对临床表现不典型的痛风疑似患者，

可考虑使用超声检查受累关节对于血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断（2B）根据痛风患者临床特征和影像学检查仍然无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。推荐意见347对于血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况双能CT（Dual-energyCT，DECT）利用不同原子序数的物质对不同能量X-线产生的衰减变化不同而成像，用特殊的软件对组织进行彩色编码，借此区分尿酸盐（绿色）及钙化组织（蓝色）。双能CT下很小的痛风石48双能CT（Dual-energyCT，DECT）利用不同原不同部位尿酸盐结晶的沉积分布49不同部位尿酸盐结晶的沉积分布16痛风的治疗原则迅速有效地控制痛风急性发作。

预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风。治疗其他伴发的相关疾病。2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.50痛风的治疗原则2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共推荐意见4秋水仙碱非甾体类消炎镇痛药糖皮质激素痛风镇痛药物痛风急性发作期，推荐及早(一般应在24h内)进行抗炎止痛治疗(2B)。51推荐意见4秋水仙碱非甾体类消炎镇痛药糖皮质激素痛风镇痛药物痛痛风急性发作期，

推荐首先使用NSAIDs缓解症状（1B）痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性NSAID治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性COX-2抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可应用于有消化道高危因素的患者。推荐意见552痛风急性发作期，

推荐首先使用NSAIDs缓解症状（1镇痛药物：常用NSAIDs类药物及其副作用53镇痛药物：常用NSAIDs类药物及其副作用20痛风急性发作期，

对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量（1.5~1.8mg/d）秋水仙碱（2B）推荐意见6低剂量秋水仙碱（1.5~1.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。48h内用药效果更好。54痛风急性发作期，

对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低痛风急性发作期，

短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似（2B）对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者，短期单用糖皮质激素（如，泼尼松龙30mg/d,

3d）可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好全身用药患者停药后易反跳，可合用秋水仙碱0.5mgbid反复使用增加痛风石发病机会，尽可能短期用推荐意见755痛风急性发作期，

短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSA对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）

降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L（6mg/dL）以下，有助于缓解症状，控制病情。推荐意见856对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎arthritisrheumatism.2002:47(4):356-360血尿酸越低，痛风石溶解速度越快0.99±0.557arthritisrheumatism.2002:47(4降尿酸药物起始治疗及治疗目标59876痛风最终治疗目标痛风初始治疗目标所有对象开始药物治疗有心血管疾病或心血管危险因素或代谢性疾病，开始药物治疗单位：mg/dl

有痛风，开始治疗2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.300μmol/L360μmol/L420μmol/L480μmol/L540μmol/L1mg/dl≈60μmol/L58降尿酸药物起始治疗及治疗目标59876痛痛风患者在进行降尿酸治疗时，

抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）；

促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B）推荐意见959痛风患者在进行降尿酸治疗时，

抑制尿酸生成的药物，建议使用对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为0.1g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。60对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更对于合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。（2C）推荐意见1061对于合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进