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文档简介

1血液净化技术和肾脏替代治疗

福建省立医院重症内科王丽明1血液净化技术和肾脏替代治疗福建省立医院重症内科王丽明2目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用2目录概述3

血液净化(BloodPufffication)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)

Continuous连续性

Renal肾/肾功能

Replacement替代

Therapy治疗连续性肾替代治疗定义3定义4

1977年–Kramer医生第一次描述

•没有血泵–依赖于动脉血压

1994年-Gambro-Hospal制造了第一台完全一体化的CRRT系统

1996年–R.Mehta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议CRRT的历史41977年–Kramer医生第一次描述CRRT的历史5CRRT在全世界的应用情况5CRRT在全世界的应用情况6

CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能血液动力学稳定:具有持续、缓慢、稳定的特点,对血浆渗透压和有效循环血量影响小持续稳定地调整内环境:CRRT不是单纯代替肾脏,也不是单纯的从循环中清除有害物质,而是综合了清除炎性介质、调节内环境、置换组织间隙液的特点维持水电解质酸碱平衡CRRT的优势6CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功7有效地消除组织水肿提供充分的营养支持:行CRRT时可以持续充分营养供给,不必限制液体入量,可达正氮平衡改善组织氧代谢:CRRT

能有效地改善氧利用度(VO2),改善机制可能是减轻间质水肿,微循环改善,使组织细胞吸收氧增加7有效地消除组织水肿8设备可繁可简,适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要只要掌握要点几乎所有医院均能开展,是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域CRRT的优越性8设备可繁可简,适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要9单位时间内效率低治疗时间长、间断性治疗会降低疗效需要连续抗凝、出血危险性高、循环内凝血发生率高等滤过可以丢失有益物质,如营养物质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高CRRT的缺点9单位时间内效率低CRRT的缺点10目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用10目录概述11CRRT系统的组件11CRRT系统的组件121213131414151516目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用16目录概述17工作原理CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的清除效率溶质分子量的大小是影响其清除难易及清除方式的重要因素17工作原理CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多18清除水清除溶质水和溶质清除的机制18清除水清除溶质水和溶质清除的机制1919202021溶质的分子21溶质的分子22小分子物质分子量氯化钠SodiumChloide58.5

尿素Urea60

磷酸PhosphateAcid96

肌酐Creatinine113

尿酸UricAcid168

葡萄糖Glucose1802223中分子物质分子量多肽PeptideA778

维生素B12VitaminB121355

菊糖Inulin5200

微球蛋白β2-microglobulin11800

肝素Heparin11200

肌球蛋白Myoglobin17000D因子FactorD24000

白介素1Interleukin-131000

蛋白酶Pepsin35000

肿瘤坏死因子TumorNecrosisFact39000-22500023中分子物质22500024大分子物质分子量前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)45000024大分子物质25主要清除小分子物质25主要清除小分子物质26主要清除中分子物质26主要清除中分子物质27主要清除大分子物质27主要清除大分子物质28目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用28目录概述29CRRT的模式

中文英文缩写连续性动静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltraionCAVH连续性动静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过continuousvenovenoushemofiltrationCVVH连续性静脉静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD连续性血浆滤过吸附continuousplasmafiltrationadsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过highvolumehemodiafiltration

HVHF日间连续性肾脏替代治疗day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT29CRRT的模式

中文英文缩写连续性动静脉30目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤

SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration30目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤31313232333334343535363637CRRT常有治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有废液(超滤液)泵有有有有透析液无无有有置换液无有无有主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散液体和溶质清除脱水脱水小分子中分子脱水小分子脱水小分子中分子37CRRT常有治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVV38治疗模式的选择治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分,推荐选择SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH以清除炎症介质等中、大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择CVVH或CPFA38治疗模式的选择治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分,39目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用39目录概述40中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。临时血管通路的建立应满足下述要求:有充足的血流量以保障预设治疗剂量的完成;操作简便,置管成功率高;并发症少;方便护理导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉40中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。临时血管通41不同部位置管的优劣

置管部位优点缺点股静脉操作简单、安全致命性并发症罕见易污染保留时间短导管易折下肢体活动相对受限。锁骨下静脉舒适,耐受性好留置时间长不易感染血流量较高操作难度大可能发生致命性并发症中心静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长中心静脉狭窄发生率低致命性并发症罕见不易固定舒适度差意识障碍者易感染,易折管41不同部位置管的优劣置管部位优点缺点股静脉操作简单、42重症患者的置管部位选择近期重症医学推荐意见:重症患者行CRRT首选股静脉,研究表明其血肿发生率低于颈内静脉,导管相关性感染亦不高于颈内静脉。颈内静脉:患者头部易受限,导管相关性感染发生率高锁骨下静脉:中心静脉狭窄发生率高,出血难压迫,导管相关性感染发生率低42重症患者的置管部位选择近期重症医学推荐意见:重症患者行C43导管选择主要有单腔、双腔和三腔导管,各种不同类型导管各有其优缺点。目前双腔导管最常用导管放置的正确尺寸右颈内静脉:15cm

股静脉:20-25cm43导管选择44目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用44目录概述45CRRT的置换液主要有两大类乳酸盐缓冲液配方优点:性质稳定,可以较长时间存储;缺点:乳酸代谢能力下降或乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积碳酸盐缓冲液配方优点:提高心血管的稳定性,不适应状态显著减少,避免了低氧血症,纠正代谢性酸中毒较快;缺点:现用现配,不宜放置

45CRRT的置换液主要有两大类46

碳酸氢盐置换液成分及浓度要求

原则上应接近血浆成分,适当调整46碳酸氢盐置换液成分及浓度要求原则上应接近血浆成分,适47目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用47目录概述48理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血状态,无出血、血栓的风险目前所采用的抗凝策略主要包括三种:全身抗凝、局部抗凝和无抗凝48理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又49全身抗凝:对于无出血风险的重症患者可采用全身抗凝策略,可选用普通肝素、低分子肝素,以前者最常用。注意监测APTT局部抗凝:对高出血风险的重症患者,如对于有活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60秒或24小时内曾发生出血者,在接受血液净化治疗时可采用局部抗凝无抗凝策略:对于活动性出血或近期发生大出血者等高出血风险患者,在不具备局部抗凝条件时,可以采用无抗凝策略目前如何进行有效、安全的抗凝是一个技术难题49全身抗凝:对于无出血风险的重症患者可采用全身抗凝策略,可505051目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用51目录概述5252532010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐>354μmol/L,或尿量<0.3ml/(kg.h),持续24小时以上,或无尿达12小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2~3倍,或尿量<0.5ml/(kg.h),时间达12小时,即可行CRRT532010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机急性单纯54对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时,立即给予治疗:严重并发症经药物治疗等不能有效控制者,如容量过多包括急性心力衰竭,电解质紊乱,代谢性酸中毒等54对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重55目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用55目录概述56CRRT的适应症肾脏适应症重症急性肾损伤(AKI)伴血流动力学不稳定和需要清除过多水或毒性物质,如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等

56CRRT的适应症肾脏适应症57非肾脏疾病

MODS、脓毒血症或败血症性休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等57非肾脏疾病58CRRT的禁忌症58CRRT的禁忌症59临床并发症血流动力学不稳定电解质紊乱导管导致的感染血栓-栓塞事件(凝血)出血(管路断开、抗凝血剂)不必要的病人液体清除/增加生物相容性和过敏反应低温营养丢失59临床并发症血流动力学不稳定60技术并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失60技术并发症血管通路不畅61目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用61目录概述62急性肾功能衰竭血液净化治疗作用治疗时机:合并ARF的重症患者早期宜接受血液净化,即“RIFLE”分级标准为肾损伤阶段治疗模式:CVVH62急性肾功能衰竭血液净化治疗作用63非肾性疾病

全身感染血液净化治疗作用:清除过多的炎症因子造成的损害。通过对流和吸附清除中分子到大分子脓毒血症介素,包括TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8;清除过多的液体和废弃物;酸碱平衡的维持;改善心血管血流动力学→清除心血管抑制物(由炎症介质引起);体温调节治疗模式:CVVH或CVVHDF63非肾性疾病全身感染64创伤挤压综合征早期行CVVH治疗

重症急性胰腺炎

血液净化治疗作用:减轻炎症反应程度,维持液体平衡和内环境稳定治疗时机:早期SAP患者,72小时内接受治疗模式:HF64创伤挤压综合征65中毒应用:有机磷农药和毒鼠强中毒,以及抗癫痫药、镇静催眠药、抗生素类、洋地黄类及抗肿瘤化疗等药物治疗模式:HD、HF、血液灌流(HP)、血浆置换(HE)等多脏器功能障碍综合征血液净化治疗作用:清除小分子毒素物质及中、大分子促炎细胞因子,维持内环境稳定,为病因治疗赢得时机治疗模式:高治疗剂量的HF或HDF,宜采用连续性治疗模式65中毒66急性呼吸窘迫综合征

血液净化治疗作用:清除炎症介质,减轻肺水肿;CRRT时的低温有利于ARDS患者CO2的产生减少,降低通气量,从而减少机械通气诱发的肺损伤;间接的治疗作用:如改善血流动力学、清除心肌抑制因子、增加心肌收缩力、增强右室功能治疗模式:高治疗剂量的HF或HDF66急性呼吸窘迫综合征67一位经过高容量CVVH治疗的患者有明显的氧合指数(PaO2/FiO2)的改善ApatienttreatedwithhighvolumeCVVHimprovessignificantlythePaO2/FiO2ratio67一位经过高容量CVVH治疗的患者有明显的氧合指数(PaO68维持内环境稳定:HD或HDF

横纹肌溶解综合征血液净化治疗作用:尽早给予血液净化治疗不但能稳定内环境、清除过度释放的炎症介质,还可有效清除血液中的肌红蛋白治疗模式:高流量HF或HDF,选择高通透性滤膜,或采用血浆吸附治疗68维持内环境稳定:HD或HDF69

CRRT在横纹肌溶解时的作用案例:在3天的治疗中可以看到滤出液中的颜色一天一天的变淡69CRRT在横纹肌溶解时的作用70707171727273思考题1.名词解释:CRRT(要求写出英文全称)2.简答题(1)CRRT的水和溶质清除机制(2)CRRT常用模式及各自特点(3)CRRT模式的选择(4)CRRT的血管通路建立的原则及方法(5)CRRT适应症73思考题1.名词解释:CRRT(要求写出英文全称)743.病例分析:患者,男,55岁,以”突发中上腹痛2天”为主诉入院。患者于2天前饮酒后突发中上腹持续性绞痛,疼痛向腰背部放射,伴恶心呕吐,畏冷。既往有高血压、冠心病、胆囊炎病史。查体:T38℃,R30次/分,BP90/50mmHg,神清,痛苦面容,强迫前倾位,双肺可闻及少许湿性罗音。HR120次/分,律齐,未闻及杂音。腹肌稍紧,中上腹压痛、反跳痛明显。肝脾肋下未及。肠鸣音1次/分。实验室检查:血常规:WBC12×109,N80%,血淀粉酶425U(80-125u),血生化:Cr288μmol/L,Bs14.8mmol/L,Ca1.5mmol/L,动脉血气分析(鼻导管吸氧8L/分):PH7.30,PO260mmHg,PCO232mmHg,胸片可见双肺磨玻璃改变。问题:最可能诊断,治疗原则。743.病例分析:75谢谢!75谢谢!后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考,实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营:课件设计,文档制作,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意!致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面,打造全网一站式需求主要经营:课件设计,文档制作,网络软件设计、图文设计制作、发感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr79血液净化技术和肾脏替代治疗

福建省立医院重症内科王丽明1血液净化技术和肾脏替代治疗福建省立医院重症内科王丽明80目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用2目录概述81

血液净化(BloodPufffication)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)

Continuous连续性

Renal肾/肾功能

Replacement替代

Therapy治疗连续性肾替代治疗定义3定义82

1977年–Kramer医生第一次描述

•没有血泵–依赖于动脉血压

1994年-Gambro-Hospal制造了第一台完全一体化的CRRT系统

1996年–R.Mehta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议CRRT的历史41977年–Kramer医生第一次描述CRRT的历史83CRRT在全世界的应用情况5CRRT在全世界的应用情况84

CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能血液动力学稳定:具有持续、缓慢、稳定的特点,对血浆渗透压和有效循环血量影响小持续稳定地调整内环境:CRRT不是单纯代替肾脏,也不是单纯的从循环中清除有害物质,而是综合了清除炎性介质、调节内环境、置换组织间隙液的特点维持水电解质酸碱平衡CRRT的优势6CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功85有效地消除组织水肿提供充分的营养支持:行CRRT时可以持续充分营养供给,不必限制液体入量,可达正氮平衡改善组织氧代谢:CRRT

能有效地改善氧利用度(VO2),改善机制可能是减轻间质水肿,微循环改善,使组织细胞吸收氧增加7有效地消除组织水肿86设备可繁可简,适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要只要掌握要点几乎所有医院均能开展,是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域CRRT的优越性8设备可繁可简,适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗需要87单位时间内效率低治疗时间长、间断性治疗会降低疗效需要连续抗凝、出血危险性高、循环内凝血发生率高等滤过可以丢失有益物质,如营养物质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高CRRT的缺点9单位时间内效率低CRRT的缺点88目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用10目录概述89CRRT系统的组件11CRRT系统的组件901291139214931594目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用16目录概述95工作原理CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的清除效率溶质分子量的大小是影响其清除难易及清除方式的重要因素17工作原理CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多96清除水清除溶质水和溶质清除的机制18清除水清除溶质水和溶质清除的机制9719982099溶质的分子21溶质的分子100小分子物质分子量氯化钠SodiumChloide58.5

尿素Urea60

磷酸PhosphateAcid96

肌酐Creatinine113

尿酸UricAcid168

葡萄糖Glucose18022101中分子物质分子量多肽PeptideA778

维生素B12VitaminB121355

菊糖Inulin5200

微球蛋白β2-microglobulin11800

肝素Heparin11200

肌球蛋白Myoglobin17000D因子FactorD24000

白介素1Interleukin-131000

蛋白酶Pepsin35000

肿瘤坏死因子TumorNecrosisFact39000-22500023中分子物质225000102大分子物质分子量前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)45000024大分子物质103主要清除小分子物质25主要清除小分子物质104主要清除中分子物质26主要清除中分子物质105主要清除大分子物质27主要清除大分子物质106目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用28目录概述107CRRT的模式

中文英文缩写连续性动静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltraionCAVH连续性动静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过continuousvenovenoushemofiltrationCVVH连续性静脉静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD连续性血浆滤过吸附continuousplasmafiltrationadsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过highvolumehemodiafiltration

HVHF日间连续性肾脏替代治疗day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT29CRRT的模式

中文英文缩写连续性动静脉108目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤

SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration30目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤109311103211133112341133511436115CRRT常有治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有废液(超滤液)泵有有有有透析液无无有有置换液无有无有主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散液体和溶质清除脱水脱水小分子中分子脱水小分子脱水小分子中分子37CRRT常有治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVV116治疗模式的选择治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分,推荐选择SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH以清除炎症介质等中、大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择CVVH或CPFA38治疗模式的选择治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分,117目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用39目录概述118中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。临时血管通路的建立应满足下述要求:有充足的血流量以保障预设治疗剂量的完成;操作简便,置管成功率高;并发症少;方便护理导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉40中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。临时血管通119不同部位置管的优劣

置管部位优点缺点股静脉操作简单、安全致命性并发症罕见易污染保留时间短导管易折下肢体活动相对受限。锁骨下静脉舒适,耐受性好留置时间长不易感染血流量较高操作难度大可能发生致命性并发症中心静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长中心静脉狭窄发生率低致命性并发症罕见不易固定舒适度差意识障碍者易感染,易折管41不同部位置管的优劣置管部位优点缺点股静脉操作简单、120重症患者的置管部位选择近期重症医学推荐意见:重症患者行CRRT首选股静脉,研究表明其血肿发生率低于颈内静脉,导管相关性感染亦不高于颈内静脉。颈内静脉:患者头部易受限,导管相关性感染发生率高锁骨下静脉:中心静脉狭窄发生率高,出血难压迫,导管相关性感染发生率低42重症患者的置管部位选择近期重症医学推荐意见:重症患者行C121导管选择主要有单腔、双腔和三腔导管,各种不同类型导管各有其优缺点。目前双腔导管最常用导管放置的正确尺寸右颈内静脉:15cm

股静脉:20-25cm43导管选择122目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用44目录概述123CRRT的置换液主要有两大类乳酸盐缓冲液配方优点:性质稳定,可以较长时间存储;缺点:乳酸代谢能力下降或乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积碳酸盐缓冲液配方优点:提高心血管的稳定性,不适应状态显著减少,避免了低氧血症,纠正代谢性酸中毒较快;缺点:现用现配,不宜放置

45CRRT的置换液主要有两大类124

碳酸氢盐置换液成分及浓度要求

原则上应接近血浆成分,适当调整46碳酸氢盐置换液成分及浓度要求原则上应接近血浆成分,适125目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用47目录概述126理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血状态,无出血、血栓的风险目前所采用的抗凝策略主要包括三种:全身抗凝、局部抗凝和无抗凝48理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又127全身抗凝:对于无出血风险的重症患者可采用全身抗凝策略,可选用普通肝素、低分子肝素,以前者最常用。注意监测APTT局部抗凝:对高出血风险的重症患者,如对于有活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60秒或24小时内曾发生出血者,在接受血液净化治疗时可采用局部抗凝无抗凝策略:对于活动性出血或近期发生大出血者等高出血风险患者,在不具备局部抗凝条件时,可以采用无抗凝策略目前如何进行有效、安全的抗凝是一个技术难题49全身抗凝:对于无出血风险的重症患者可采用全身抗凝策略,可12850129目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用51目录概述130521312010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐>354μmol/L,或尿量<0.3ml/(kg.h),持续24小时以上,或无尿达12小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2~3倍,或尿量<0.5ml/(kg.h),时间达12小时,即可行CRRT532010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机急性单纯132对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时,立即给予治疗:严重并发症经药物治疗等不能有效控制者,如容量过多包括急性心力衰竭,电解质紊乱,代谢性酸中毒等54对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重133目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用55目录概述134CRRT的适应症肾脏适应症重症急性肾损伤(AKI)伴血流动力学不稳定和需要清除过多水或毒性物质,如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等

56CRRT的适应症肾脏适应症135非肾脏疾病

MODS、脓毒血症或败血症性休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等57非肾脏疾病136CRRT的禁忌症58CRRT的禁忌症137临床并发症血流动力学不稳定电解质紊乱导管导致的感染血栓-栓塞事件(凝血)出血(管路断开、抗凝血剂)不必要的病人液体清除/增加生物相容性和过敏反应低温营养丢失59临床并发症血流动力学不稳定138技术并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失60技术并发症血管通路不畅139目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用61目录概述140急性肾功能衰竭血液净化治疗作用治疗时机:合并ARF的重症患者早期宜接受血液净化,即“RIFLE”分级标准为肾损伤阶段治疗模式:CVVH62急性肾

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