急性白血病01课件

概述概念是原发于造血系统的恶性肿瘤。是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。白血病临床特征贫血出血发热肝、脾、淋巴结肿大病因和发病机制（一）生物因素

主要是病毒和免疫功能异常。①成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由人类T淋巴细胞病毒-1型（HTLV-1）所致。②部分免疫功能异常者白血病危险度会增加。人类白血病的病因尚未完全清楚

（二）物理因素

包括X射线、r射线等电离辐射。1、放射工作者发生白血病最早报道于1911年。2、1929-1942年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的10倍，以后加强防护后明显减少。3、广岛及长崎原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍。多为AL和CML。4、对强直性脊柱炎的放射治疗和真性红细胞增多症32P治疗，发病率较对照组高。病因和发病机制（三）化学因素

1、多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。早年制鞋工人较正常人的发病率高2-3倍。2、药物：氯霉素、保泰松

乙双吗啉（乙亚胺的衍生物）烷化剂和拓扑异构酶II抑制剂化学物质所致的白血病以AML为多病因和发病机制病因和发病机制（五）其他血液病某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发行骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。第二节急性白血病

（一）急性淋巴细胞白血病（acutelymphocyticleukemia,ALL）可分为3个亚型：L1型，细胞分化较好，以小淋巴细胞为主，治疗反应较好；原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，直径≤12um；L2型，以大淋巴细胞为主，有大小不均，治疗反应相对较差；原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，直径＞12um；L3型，以大细胞为主，大小较一致，治疗缓解率很低。（二）急性非淋巴细胞白血病（急粒、急髓）（acutenon-lymphocyticleukemia,ANLL）可分为7个亚型。一、分类急性白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病L2型L1型急性粒细胞白血病未分化型L3型急性早幼粒细胞白血病急性粒细胞白血病部分分化型急性单核细胞白血病急性粒—单核细胞白血病急性巨核细胞白血病红白血病第二节急性白血病

临床表现各型急性白血病的临床表现：主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的造血功能障碍之表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的全身浸润引起脏器的异常表现（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。（二）出血多数患者在病程中均有不同程度之出血，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。M3亚型往往出血较重。出血原因：1、血小板质与量的异常，成熟血小板的减少最主要。2、白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞栓子，使血管破裂。3、感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等。（三）发热：是急性白血病最常见的症状。1、白血病本身可发热，称为非特异性热或肿瘤热，但较高发热，往往提示有继发感染。2、肿瘤热是由于白细胞破坏，释放致热原或白介素Ⅰ，前列腺素E2及肿瘤坏死因子的生成增加有关。淋巴结肿大颈部淋巴结（急白）粒细胞肉瘤（绿色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。

眼部可有牙龈增生、肿胀皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等多见于急非淋M4和M5。口腔、皮肤浸润

原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。是白血病髓外复发的主要根源CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋M4、M5和M2。中枢神经系统白血病CNSL表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年是仅次于CNSL髓外复发的根源。

睾丸浸润实验室检查一、血象红细胞和血红蛋白：大多数患者诊断时两者均减低，严重者血红蛋白可降至30g/L。一般为正细胞、正色素性。白细胞：增高者多见。白血病性、非白血病性。血小板：多减少。二、骨髓象典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多。红系（除红白血病）大多明显减少。巨核细胞明显减少。三、免疫学分型四、细胞遗传学及分子生物学检查五、骨髓细胞培养六、其他检查：（一）溶菌酶白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是溶菌酶唯一来源，血浆或血清中的溶菌酶是从白细胞崩解而来。急单和急粒单白血病显著升高，急粒可正常也可升高。而急淋则常低于正常。故测定溶菌酶有利于鉴别白血病类型。（二）尿酸由于体内大量细胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产生明显增多，大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病。（三）乳酸脱氢酶增高七、脑脊液检查：①压力＞0.02Kpa(200mm水柱)或＞60滴／分。②白细胞＞0.01×109／L。③涂片见到白血病细胞。④蛋白＞450mg/L。

诊断

诊断依据：临床表现、血象、骨髓形态学和组织化学，进一步分型需参考细胞免疫学、细胞遗传学和分子生物学检查。急性白血病：骨髓象白血病性的原始细胞≥30%是诊断最主要的证据。鉴别诊断不典型之病例须与下列疾病鉴别：主要以骨髓象来鉴别一、白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征（MDS）、粒细胞缺乏症相鉴别。骨髓检查有助确诊。粒细胞缺乏症的恢复早期骨髓酷似急性粒细胞白血病，但随着时间的推移则可区别。二、传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病相鉴别。前者一般无贫血及血小板减少，骨髓原始细胞和早期幼稚细胞不增高可资鉴别。三、类白血病反应：有些类白血病反应的原始细胞或异形细胞比例较高，甚至达到急性白血病的诊断标准。需要细致进行形态学及细胞化学检查并积极寻找致病原因作出鉴别。治疗急性白血病的治疗包括两个重要环节：①改善患者一般状况，防治并发症，为抗白血病治疗创造条件。②大量杀灭白血病细胞，促进正常造血功能的恢复。支持治疗一、防治感染卫生防护：采取严密的消毒隔离措施。注重口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生，以防交叉感染。积极查找病原菌：如有感染迹象时，应及时查找感染部位，血尿大便等的培养及药物敏感试验。尽早应用广谱抗生素，待明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。增强机体抗感染能力：如重组人粒系集落刺激因子（G-CSF）或粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）以缩短粒细胞缺乏期。二、纠正贫血严重贫血可输全血或浓缩红细胞，然而积极争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法。支持治疗三、控制出血加强鼻腔、牙龈的护理，避免干燥和损伤，一旦出血可填塞或明胶海绵局部止血。尽量减少肌肉注射和静脉穿刺。血小板<10×109/L可输浓缩血小板，保持血小板>30×109/L。化疗期间还须注意防治DIC。支持治疗四、防治高尿酸血症肾病白血病细胞大量破坏，特别是高细胞性白血病在化疗期间，易发生高尿酸血症肾病，甚至急性肾衰竭。防治:在化疗期间，应鼓励患者多饮水并碱化尿液，给予别嘌呤醇100mgtid。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。支持治疗五、维持营养和水电解质平衡白血病系严重消耗性疾病，特别是化、放疗的副作用引起患者消化道功能紊乱，故应注意营养的补充，给患者高热量、高蛋白、易消化食物。化疗前和化疗期间还应定期作电解质检查，及时发现及时纠正水电解质平衡紊乱。支持治疗化学治疗化学治疗原则：联合应用作用较强的药物诱导缓解；缓解后早期强化及维持治疗；治疗方案个体化。联合化疗原理联合化疗原则：早期、足量、联合、间歇和个体化目的：完全缓解(CR)，并延长生存期措施：诱导缓解治疗缓解后强化维持治疗联合化疗化学药物化疗

1.完全缓解、部分缓解、未缓解

完全缓解（CR）：临床上浸润症状和体征消失；血象恢复正常，无白血病细胞；骨髓象增生程度和粒、红、巨核三系细胞比例均正常，原始粒细胞（原始+幼稚淋巴细胞或原始+幼稚单核细胞）≤5%。急性白血病的预后

1.完全缓解、部分缓解、未缓解部分缓解(PR)：临床表现和血象已有明显改善，但没有达到完全缓解。5%＜原始粒细胞（原始+幼稚淋巴细胞或原始+幼稚单核细胞）≤20%。

未缓解（NR)：血象、骨髓象及临床症状均未到部分缓解者。急性白血病化疗药物的用法和毒性药名给药途径常用剂量（mg）给药期毒性作用环磷酰胺口服静注1001次/天BM抑制肝功能损害出血性膀胱炎巯嘌呤口服200-4002次/WBM抑制肝损害硫鸟嘌呤口服100-1501次/天BM抑制肝损害甲氨蝶呤口服、静注、鞘注5、10-20、5-101次/天、1次/3-5天、1次/3-5天、口腔溃疡骨髓抑制巨幼样变阿糖胞苷静滴或皮下鞘注100-150、502次/天×5-7天、1次/3-5天口腔溃疡骨髓抑制巨幼样变长春新碱静注1-21次/W末梢神经炎高三尖杉酯碱静滴、肌注1-4、1-21次/天×5-7天造血抑制心脏毒性柔红霉素静注20-401次/天×3天BM抑制心脏毒性局部刺激急性白血病化疗药物的用法和毒性药名给药途径常用剂量（mg）给药期毒性作用多柔比星静注20-401次/天×3天BM抑制心脏毒性胃肠道反应阿克拉霉素静注20-401次/天×3天BM抑制心脏毒性胃肠道反应米托蒽醌静滴10-151次/天×3天BM抑制期前收缩肝损害泼尼松口服40-60每天分次类库欣综合征高血压糖尿病天冬酰胺酶静滴5000-10000Uqd或qod过敏肝损害低蛋白血症高血糖依托泊苷静注100-1501次/天×5-7天BM抑制胃肠道反应安丫啶静滴75-1001次/天×5-7天BM抑制胃肠道反应肝损害羟基脲口服60002g/次，tid×2天用于白细胞异常增高的ANLL急性淋巴细胞白血病的治疗诱导缓解常用长春新碱＋泼尼松（VP方案）VCR1.5-2mgiv每周1次，2-3次P40-60mgpoqd成人缓解率仅50％，而且易复发。

VP方案+门冬酰胺酶（VLP方案）或柔红霉素（VDP方案）或VLDP方案，可使CR提高到72％～77.8％。缓解后治疗；强化与维持治疗早期巩固强化治疗，3～6个月，方案:柔红霉素＋阿糖胞苷、环磷酰胺＋阿糖胞苷以及依托泊苷＋阿糖胞苷等。有条件者骨髓移植。维持治疗：甲氨蝶呤联合巯嘌呤，3.0～3.5年，定期再以上述方案进行强化，以求得较长期的无病生存。急性粒细胞白血病的治疗诱导缓解DA或MA、AA等方案，缓解率60-80%。缓解后治疗诱导方案强化2-3疗程，再与MA、AA、EA等其他方案交替治疗。复发与难治大剂量阿糖胞苷或联合较新的药物治疗，如IDA（CR率60-70%）、AA（36-70%）、MA（59-66%）、EA（27-52%）等。中枢神经系统白血病的防治同ALL。白血病细胞侵犯肋骨形成绿色瘤急性早幼粒细胞白血病的治疗诱导缓解：全反式维甲酸60-80mg/天，分次口服。30天左右缓解，完全缓解率85%以上。缓解后治疗：维甲酸与HA、DA、MA等方案交替治疗。复发与难治：用亚砷酸、三氧化二砷、白血康、复方青黛片再诱导，缓解后用联合化疗。干细胞移植：CR1期和CR2后。中药治疗有效药物是雄黄、青黛等。中枢神经